נוירופתיה של עצב הגומד

נוירופתיה של עצב הגומד בעקבות לכידתו היא תופעה שכיחה. עצב הגומד (עצב האולנר) הוא אחד מהעצבים המרכזיים בגפה העליונה. העצב רץ לאורך הצד הפנימי של הגפה ותפקידו לעצבב מוטורית ותחושתית. לכידה של העצב במרפק ו/או בשורש כף היד עלולה לגרום לנזק בעצב ולסימנים ותסמינים שונים. סימנים ותסמינים אלו השתנו בהתאם למיקום הנזק ולחומרתו.

לכידה של עצב הגומד (Ulnar entrapment neuropathy) במהלך מסלולו עלול לגרום בין היתר לכאב בגפה העליונה. ברוב המקרים הכאבים ושאר הסימנים והתסמינים התמקדו, תלוי במקום הנזק, במרפק או בכף היד. כמו בכול תסמונת לכידה של עצב יש חשיבות לאבחון מהיר ומדויק. אבחון כזה יאפשר טיפול יעיל בעצב וימנע נזקים בלתי הפיכים ותסמינים כרוניים.

נוירופתיה של עצב הגומד – רקע אנטומי

עצב הגומד (Ulnar nerve) הוא ענף של מקלעת הזרוע (Brachial plexus) הנוצר משורשי העצבים C8-T1. עצב זה מעניק

• יכולת תחושתית לזרת ולמחצית האצבע הסמוכה
• יכולת מוטורית לשרירים הקטנים המכופפים בשורש כף היד ובכף היד

העצב יוצא ממקלעת הזרוע בצוואר, יורד מטה בחלק הפנימי של העצם הזרוע לכיוון המרפק. במרפק עובר העצב בחלק האחורי פנימי של המרפק ומשם ממשיך לעבר כף היד. באמה שולח עצב הגומד שלוחות מוטוריות אל:

• שריר כופף שורש היד הגומדי (Flexor carpi ulnaris)
• מחציתו של שריר כופף האצבעות העמוק (Flexor digitorum profundus).

בשורש כף היד נכנס עצב הגומד לתעלת הגומד או בשמה האחר – תעלה ע"ש גויון (Guyon). העצב חוצה את התעלה וממשיך את מסעו באמצעות שלוחות עצביות. השלוחות המוטוריות מעצבבות את רוב השרירים העמוקים בכף היד ובכלל זה:

• השרירים בצד של הזרת (Hypothenar muscles)
• השרירים הבין גרמיים

השלוחות התחושתיות מעצבבות את:

• הזרת
• מחצית מהאצבע הטבעת הסמוכה לה בחלק הפנימי של כף היד ובחלק החיצוני של כף היד.

מיקום אנטומי אפשרי ללכידה של העצב

במהלך מסלולו חשוף עצב הגומד ללכידתו ולפציעתו. האזורי האנטומיים הבעייתיים מבחינת העצב כוללים את המרפק ואת שורש כף היד. לכידה ופציעה בכול אחד מהאזורים האנטומיים הללו גורם לתסמונת שונה ולסימנים ותסמינים שונים. להלן הפירוט:

• אזור המרפק בתוך התעלה הקוביטלית (Cubital tunnel). לכידה כאן תגרום להתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital tunnel syndrome).
• אזור שורש כף היד בתוך התעלה על שם גויון (Guyon's canal). לכידה כאן תגרום להתפתחות תסמונת תעלת הגומד (Ulnar entrapment neuropathy) או בשמה האחר תסמונת התעלה ע"ש גויון (Guyon's canal syndrome).

נוירופתיה של עצב הגומד במרפק – תסמונת התעלה הקוביטלית

לכידה של עצב הגומד בתוך התעלה הקוביטלית תוביל להתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital tunnel syndrome). התעלה הקוביטלית שאורכה 3 סנטימטרים מצויה בחלקו הפנימי אחורי של המרפק.

גורמים

פגיעה בתעלה הקוביטלית בחלק הפנימי של המרפק עלולה לגרום ללכידה של עצב הגומד ולהתפתחות דלקתית. בגלל מסלולו השטחי של עצב הגומד בתוך התעלה במרפק הפגיעה שבו תרחש לרוב באופן ישיר. כלומר באמצעות מכה ישירה בתעלה או לחילופין גירוי חוזרני שלה על ידי הישענות על המרפק.

גורמי סיכון

כאמור מסלולו השטחי של העצב בתוך התעלה המצויה במרפק חושף אותו לנזקים. נזקים אלו עלולים להיות טראומטיים או נזקים מצטברים. גורמי סיכון שעלולים להוביל להתפתחות דלקתית בעצב כוללים:

• שבר במרפק היא אחת הסיבות השכיחות להתפתחות תסמונת התעלה הקוביטלית
• מאמצי יתר של מפרק המרפק
• חיכוך מתמשך של המרפק הנובע מהתנהלות ארגונומית לקויה
• כיפוף ממושך יום יומי של המרפק
• הנחת המרפק על משטח קשיח (שולחן) באופן מתמשך

סימנים ותסמינים

סימנים ותסמינים אופייניים לתסמונת התעלה הקוביטלית כוללים:

• כאבים מקומיים במרפק שעלולים להיות מושלכים מעלה אל הזרוע ומטה אל האמה ואל כף היד
• נימול והירדמות של האצבע הזרת ומחצית האצבע הסמוכה לה
• חולשת השרירים הפנימיים שאותם מעצבב עצב הגומד

התוצאה עלולה להיות:

• קושי בכפיפת כף היד
• קושי בקירוב (Adduction) והרחקה (Abduction) של כף היד
• קשיים משמעותיים בהנעת הזרת ואצבע הטבעת הסמוכה לה
• תמונה קלינית אופיינית קושי לאחוז דף נייר בין האצבעות

נוירופתיה של עצב הגומד בשורש כף היד – תסמונת התעלה על שם גויון

בשורש כף היד חשוף עצב הגומד להתפתחות נזקי חבלה או לכידה ועקב כך התפתחות תסמונת לכידת עצב הגומד (Ulnar entrapment neuropathy) או בשמה האחר תסמונת התעלה ע"ש גויון (Guyon's canal syndrome).

הגורם

תסמונת זאת מתפתחת בעקבות שינויים מבניים מצטברים בתעלה ע"ש גויון (Guyon) המצויה בין עצמות שורש כף היד. שינויים אלו גורמים להיצרות התעלה ולהתפתחות לחץ על עצב הגומד הנמצא בתוכה. גורם נוסף הוא לחץ ישיר על התעלה ועל העצב בתוכה. בין הגורמים להתפתחות תסמונת ע"ש גויון נמנה:

• חבטה ישירה
• גידולים סרטניים בשורש כף היד
• דלקות פרקים ועוד

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות נוירופתיה של עצב הגומד בשורש כף היד כוללים כול ספורט, עיסוק או מקצוע היוצרים עומס יתר על שורש כף היד. גם חבלה מקומית בשורש כף היד עלולה להוביל לאותה תוצאה. בין גורמי הסיכון נמנה:

• הנחה ממושכת של שורש כף היד על משטח קשה (עבודת עכבר?)
• אחיזה חזקה בידיות האופניים
• אחיזה חזקה בכלי עבודה
• שימוש חוזרני בכלי עבודה
• חבלה מקומית
• מחלות שונות ועוד

סימנים והתסמינים

התסמינים בהפרעה זאת משתנים בהתאם למיקום הנזק בעצב ועלולים לכלול פגיעה תחושתית ו/או פגיעה מוטורית. בין יתר התסמינים נציין:

• להתחיל עם נימול באצבע הקטנה ובאצבע הסמוכה שלה
• להמשיך באובדן תחושה ושיתוק מלא של השרירים העמוקים בכף היד המעוצבבים באמצעות עצב הגומד

התוצאה עלולה להיות:

• קושי או חוסר יכולת להרחיק (Abduction) או לקרב (Adduction) את האצבעות
• קשיים או חוסר יכולת להניע את הזרת ואצבע הטבעת

ברוב המקרים הפגיעה התחושתית תקיף רק את העור בכף היד של הזרת ואצבע הטבעת. העור בגב כף היד מעוצבב על ידי שלוחה שלרוב אינה נפגעת. תמונה קלינית אופיינית קושי לאחוז נייר בין האצבעות ובשלבים מאוחרים יותר יד טופר (Ulnar Claw).

אבחון וטיפול

אבחון נוירופתיה של עצב הגומד מתחילה בלמידה של הסימנים והתסמינים והרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו. כאמור הסימנים והתסמינים במצב של פגיעה בעצב הגומד משתנים בהתאם למיקום המדויק שבו נגרם הנזק. לאחר מכן נעבור לבדיקה הגופנית שבמהלכה נתבונן, נמשש ונניע את המרפק ואת יתר חלקי השרשרת הקינטית שלו החל מהצוואר וכלה בכף היד. הבדיקה הגופנית תכלול בדיקות מיוחדות ובדיקות עצביות. אם ישנם ספקות לגבי האבחון נפנה את החולה לבדיקות מעבדה ודימות כולל בין היתר בדיקת הולכה עצבית (EMG), צילום רנטגן ועוד.

הטיפול המועדף הראשוני בנוירופתיה של עצב הגומד הוא טיפול שמרני. כלומר בלי ניתוח וככל האפשר ללא תרופות. הטיפול השמרני התמקד בהפחתת הדלקת שנגרמה לעצב בתעלה שלו. לצורך זה נשנה את האופן שבו מתנהל החולה בעבודתו. נבקש מהחולה להימנע מפעולות הגורמות לעומסי יתר וגירוי לאורך המסלול של עצב הגומד. במידה הצורך נקבע את האזור הבעיתי. כדי לקדם ריפוי של העצב נעשה שימוש בין היתר בלייזר רך. במקרים קשים במיוחד יופנה החולה לטיפול רפואי הכולל שימוש בתרופות וניתוח לשחרור העצב.