כאב מאחורי המרפק: גורמים, אבחון ואבחנה מבדלת

כאב מאחורי המרפק: גורמים, אבחון ואבחנה מבדלת מפורטים במאמר הנוכחי. כאב בחלקו האחורי של המרפק (Posterior Elbow Pain) הוא תלונה קלינית שכיחה בקרב ספורטאים, פועלי בניין ומטופלים המבצעים תנועות יישור חוזרות של הזרוע. אזור אנטומי זה כולל מבנים רגישים כמו גיד השריר התלת-ראשי, עצב הגומד המעביר תחושה לאורך היד, ובורסת האולקראנון – שק נוזלים קטן המגן על העצם מפני חיכוך. פגיעה בכל אחד ממבנים אלו עלולה לייצר כאב מקומי עמוק, נפיחות, ומגבלה תפקודית משמעותית המקשה על פעולות יומיומיות פשוטות כמו הרמת חפצים או דחיפה.

הגורמים המרכזיים לכאב נעים מפגיעות עומס-יתר כרוניות, כמו דלקת בגיד התלת-ראשי או דלקת הבורסה (בורסיטיס), ועד ללכידה עצבית של עצב הגומד בתעלה הקוביטלית. תהליך האבחון דורש מהקלינאי ביצוע אנמנזה מפורטת ובדיקה גופנית מדוקדקת, הכוללת מישוש של נקודות רגישות ומבחני התנגדות לשרירים. שלב האבחנה המבדלת הוא קריטי במיוחד באזור זה, שכן יש לשלול מצבים מורכבים כמו שברי מאמץ בעצם המרפק, שינויים שחיקתיים במפרק, או כאב מוקרן שמקורו בכלל בחוליות הצוואר. אבחון מדויק, הנעזר לעיתים בצילומי רנטגן או אולטרסאונד, הוא המפתח להתאמת פרוטוקול טיפולי יעיל ומניעת נזק כרוני.

כאב מאחורי המרפק: גורמים, אבחון ואבחנה מבדלת – רקע

כאב מאחורי המרפק הוא תלונה שיכולה להופיע אחרי מכה ישירה, עומס באימון, עבודה ממושכת עם הישענות על המרפק, זריקות בספורט, שכיבות סמיכה, הרמות משקל, נפילה או תהליך הדרגתי ללא אירוע ברור. האזור האחורי של המרפק כולל את זיז האולקרנון, גיד הטרייספס, הבורסה האולקרנונית, קפסולת המפרק, עצבים סמוכים, רצועות, סחוס ומבנים גרמיים. לכן כאב באותו מקום יכול לנבוע מבורסיטיס, גיד טרייספס, שבר מאמץ, תסמונת צביטה אחורית, דלקת מפרקית, גוף חופשי במפרק, לחץ עצבי או כאב מוקרן מהצוואר והכתף.

אבחון נכון מתחיל בשאלה פשוטה: האם הכאב הוא שטחי ונפוח, עמוק בתוך המפרק, ממוקד בגיד, עצבי עם נימול, או קשור לתנועה מסוימת? סקירות קליניות מדגישות כי כאב מרפק צריך להיבחן לפי מיקום אנטומי, מנגנון הופעה, בדיקה גופנית ותסמינים נלווים, ולא רק לפי נקודת הכאב עצמה (Kane, 2014; Chung, 2023; Han, 2023).

אנטומיה קצרה: מה נמצא מאחורי המרפק?

מאחורי המרפק נמצא האולקרנון, שהוא החלק העליון־אחורי של עצם האולנה ומורגש כ”שפיץ” המרפק. עליו נאחז גיד הטרייספס, השריר שאחראי ליישור המרפק. מעל האולקרנון נמצאת הבורסה האולקרנונית, שק קטן עם נוזל שמפחית חיכוך בין העור לעצם. עמוק יותר נמצאים מפרק המרפק, הקפסולה, סחוס, זיזים גרמיים אפשריים ותעלות שבהן עוברים עצבים.

המרפק נראה כמו מפרק פשוט, אך הוא משלב כיפוף־יישור עם סיבוב האמה. לכן כאב אחורי יכול להופיע גם בגלל תנועה חוזרת של יישור, זריקה, דחיפה, הרמה או לחץ ישיר. הבנה זו חשובה במיוחד אצל ספורטאים, עובדי כפיים ואנשים שנשענים על המרפקים שעות רבות.

טבלת אבחנה מהירה: מה יכול לגרום לכאב מאחורי המרפק?

בורסיטיס אולקרנונית: נפיחות וכאב על שפיץ המרפק

בורסיטיס אולקרנונית היא אחד הגורמים השכיחים ביותר לכאב ונפיחות מאחורי המרפק. היא מתפתחת כאשר הבורסה שמעל האולקרנון מתמלאת נוזל או מתלקחת. הסיבה יכולה להיות מכה ישירה, הישענות חוזרת על המרפק, עבודה משרדית עם לחץ על השולחן, עבודה פיזית, דלקת מפרקים, גאוט או זיהום.

איך מזהים בורסיטיס לא זיהומית?

בבורסיטיס לא זיהומית, הנפיחות לרוב רכה וממוקמת ישירות מעל האולקרנון. לפעמים היא נראית כמו “בלון קטן” בקצה המרפק. ייתכן כאב קל עד בינוני, אך טווח התנועה של המרפק נשמר יחסית. הכאב מחמיר כאשר נשענים על המרפק או מקבלים מכה באזור. טיפול ראשוני בדרך כלל כולל הפחתת לחץ, ריפוד, קומפרסיה, קרח לפי צורך והפחתת פעילות שמגרה את האזור. סקירה שיטתית מצאה שטיפול לא ניתוחי הוא לרוב הקו הראשון בבורסיטיס אולקרנונית לא זיהומית (Sayegh, 2014).

מתי לחשוד בבורסיטיס זיהומית?

כאשר יש אודם ברור, חום מקומי, כאב משמעותי, רגישות חזקה, חום גוף, פצע בעור, הפרשה או תחושת מחלה כללית, יש לחשוד בבורסיטיס זיהומית. זהו מצב שמצריך בדיקה רפואית, ולעיתים ניקור נוזל, תרבית ואנטיביוטיקה. המלצות צרפתיות עדכניות לבורסיטיס זיהומית מדגישות את הצורך להבדיל בין בורסיטיס זיהומית ללא זיהומית, בעיקר לפי קליניקה ולעיתים לפי בדיקות מעבדה, הדמיה או נוזל בורסה (Darrieutort-Laffite, 2024).

גיד הטרייספס: דלקת, עומס או קרע

גיד הטרייספס מתחבר לאולקרנון ומאפשר יישור חזק של המרפק. כאב בגיד מופיע לרוב מעט מעל קצה המרפק, בעיקר בזמן תנועות דחיפה: שכיבות סמיכה, מקבילים, לחיצת חזה, זריקות, טיפוס, עבודת פטיש או הרמת משקל מעל הראש. בתחילה הכאב עשוי להופיע רק אחרי פעילות, ובהמשך גם בזמן הפעילות או במנוחה.

טרייספס טנדינופתיה

טנדינופתיה של השריר התלת ראשי היא עומס כרוני על הגיד. בניגוד למילה “דלקת”, במקרים כרוניים רבים מדובר יותר בשינויי עומס והסתגלות לקויה של הגיד מאשר בדלקת חריפה בלבד. בבדיקה, הכאב בדרך כלל מוחמר ביישור המרפק נגד התנגדות, בדחיפה או בלחיצה על אזור החיבור של הגיד. הטיפול כולל הורדת עומס זמנית, חזרה הדרגתית לתרגול, חיזוק מבוקר של הטרייספס, עבודה על כתף ושכמה, ושיפור טכניקה.

קרע בגיד הטרייספס

קרע חלקי או מלא בגיד הטרייספס פחות שכיח, אך חשוב לא לפספס אותו. הוא יכול להופיע לאחר נפילה על יד מושטת, הרמת משקל כבדה, תנועה פתאומית או עומס ספורטיבי. סימנים מחשידים כוללים כאב חד, נפיחות, שטף דם, חולשה ביישור המרפק, קושי לדחוף, ולעיתים שקע מורגש מעל האולקרנון. סקירות על פגיעות טרייספס מדגישות כי קרעים מלאים או קרעים חלקיים משמעותיים עם חולשת יישור דורשים הערכה אורתופדית מהירה, ולעיתים תיקון ניתוחי (Tom, 2014; Casadei, 2020; Manske, 2025).

תסמונת צביטה אחורית ו־Valgus Extension Overload

אצל זורקים, שחקני בייסבול, כדוריד, טניסאים, מתעמלים ולעיתים גם מתאמני כוח, כאב מאחורי המרפק יכול לנבוע מצביטה אחורית או אחורית־פנימית. במצב זה, עומס חוזר ביישור המרפק, בעיקר בשילוב כוחות סיבוב וולגוס, יוצר לחץ באזור האולקרנון והגומה האחורית של המרפק.

איך זה מרגיש?

הכאב מופיע לרוב בסוף טווח יישור המרפק, בזמן זריקה, נעילה, דחיפה או תנועה מהירה. ייתכנו קליקים, תחושת צביטה עמוקה, ירידה ביכולת לזרוק, אובדן מהירות או כאב שמופיע בשלב מסוים של הזריקה. בספורטאי זריקה, תסמונת Valgus Extension Overload כוללת שילוב של מתיחה בצד הפנימי, דחיסה בצד החיצוני וכוחות גזירה אחוריים־פנימיים (Stevens, 2025).

שבר מאמץ באולקרנון

שבר מאמץ באולקרנון הוא גורם פחות שכיח אך חשוב, בעיקר אצל ספורטאי זריקה ומתבגרים פעילים. הכאב בדרך כלל מתחיל בהדרגה, מוחמר בזריקות או יישור חזק, ולעיתים גורם לירידה בטווח היישור. אם הספורטאי ממשיך לזרוק דרך הכאב, הסיכון להחמרה או אי־איחוי עולה.

בבדיקה עשויה להיות רגישות נקודתית על האולקרנון, כאב בסוף יישור, וכאב בתנועות מאמץ חוזרות. צילום רגיל עשוי להיות תקין בשלבים מוקדמים, ולכן MRI או CT יכולים להיות רלוונטיים כאשר החשד גבוה. סקירה על שברי מאמץ במרפק אצל זורקים מציינת שהמנגנון קשור לעומסים דומים לאלו של צביטה אחורית־פנימית במרפק (Smith, 2018).

אוסטאוארתריטיס, זיזים גרמיים וגופים חופשיים

שחיקת מרפק ראשונית פחות שכיחה משחיקת ברך או ירך, אך היא קיימת, בעיקר אצל אנשים שעבדו שנים בעומס ידני, ספורטאים או אנשים לאחר פציעות קודמות. מאפיין חשוב של אוסטאוארתריטיס במרפק הוא היווצרות זיזים גרמיים וגופים חופשיים, שיכולים לגרום לכאב, נוקשות, קליקים, תפיסות או נעילות.

איך מבדילים משאר הגורמים?

כאב שחיקתי נוטה להיות עמוק יותר, מלווה באובדן הדרגתי של יישור או כיפוף, ולעיתים בתחושת חיכוך. אם יש נעילה אמיתית, כלומר המרפק “נתקע” ולא רק כואב, יש לחשוב על גוף חופשי במפרק. סקירה על אוסטאוארתריטיס ראשונית במרפק מציינת כי המצב מאופיין בזיזים גרמיים, גופים חופשיים, קפסולה נוקשה והגבלת טווח תנועה (Martinez-Catalan, 2021).

תסמונת התעלה הקוביטלית: כאב עצבי ליד החלק האחורי־פנימי

העצב האולנרי עובר בצד הפנימי־אחורי של המרפק, באזור שמוכר כ”עצם המצחיקה”. כאשר העצב נלחץ או נמתח בתעלה הקוביטלית, יכולים להופיע כאב פנימי־אחורי במרפק, נימול באצבע הקטנה ובחצי מהקמיצה, חולשה באחיזה, תחושת זרם או החמרה בכיפוף מרפק ממושך.

מה מחמיר לחץ על העצב?

הישענות על המרפק, שינה עם מרפק מכופף, דיבור בטלפון עם מרפק מכופף, רכיבה ממושכת או עבודה עם מרפקים כפופים יכולים להחמיר תסמינים. סקירה עדכנית על תסמונת התעלה הקוביטלית מתארת אותה כלחץ או מתיחה של העצב האולנרי, עם טיפול שמרני בשלבים קלים וניתוח במקרים מתקדמים או מתמשכים (Graf, 2022).

כאב מוקרן מהצוואר, הכתף או מפרקים סמוכים

לא כל כאב שמורגש מאחורי המרפק מגיע מהמרפק עצמו. שורשי עצב בצוואר, מפרק הכתף, שרירי הזרוע או עצבים היקפיים יכולים להקרין כאב למרפק. כאב כזה חשוד במיוחד כאשר יש כאב צוואר, נימול, חולשה, תחושת שריפה, כאב שמקרין לאורך הזרוע או שינוי תחושה ביד.

בבדיקה צריך לבדוק לא רק את המרפק, אלא גם צוואר, כתף, שורש כף יד, כוח, תחושה ורפלקסים לפי צורך. מאמרים על כאב מרפק מדגישים כי כאב שמקורו באזור אחר, כולל רדיקולופתיה צווארית או כתף, יכול להידמות לכאב מקומי במרפק (Han, 2023).

גורמים דלקתיים, גאוט וזיהומים

כאב מאחורי המרפק יכול להופיע גם בגלל מחלה דלקתית מערכתית או שקיעת גבישים. גאוט יכול לערב את הבורסה האולקרנונית ולגרום לנפיחות, אודם וכאב. דלקת מפרקים שגרונית או ספונדילוארתרופתיות יכולות לגרום כאב, נוקשות ונפיחות במפרקים שונים, כולל המרפק.

סימנים שמכוונים למקור שאינו רק עומס מכני

כאשר יש כאבים במספר מפרקים, נוקשות בוקר ממושכת, חום, ירידה במשקל, התקפי נפיחות חוזרים, אודם חזק או כאב שאינו קשור לתנועה, צריך להרחיב את הבירור. במקרים כאלה הטיפול אינו רק תרגול או טיפול ידני, אלא אבחון רפואי מתאים.

בדיקה קלינית לכאב מאחורי המרפק

בדיקה טובה מתחילה בהיסטוריה: מתי הכאב התחיל, האם הייתה חבלה, האם יש נפיחות, האם הכאב קשור לזריקה או דחיפה, האם יש נימול, האם קיימת חולשה, האם יש חום, ומהן הפעילויות שמחמירות. לאחר מכן בודקים טווחי תנועה, רגישות במישוש, כוח יישור, תפקוד עצבי, יציבות המפרק ותנועות ספציפיות.

הדמיה: מתי צריך צילום, אולטרסאונד או MRI?

לא כל כאב מאחורי המרפק דורש הדמיה. כאב קל לאחר עומס, ללא נפיחות חריגה וללא חולשה, יכול לעיתים להשתפר עם טיפול שמרני. צילום מתאים כאשר יש חבלה, חשד לשבר, כאב עצם ממוקד, ירידה בטווח תנועה או חשד לשחיקה וזיזים. אולטרסאונד יכול לעזור בהערכת בורסה, נוזל, גיד טרייספס, קרעים חלקיים ודלקת שטחית. MRI מתאים כאשר יש חשד לפגיעה עמוקה, שבר מאמץ מוקדם, קרע גיד, גוף חופשי, פגיעה סחוסית או כאב מתמשך שלא מוסבר בבדיקה.

מאמר על טיפול לא ניתוחי בכאב מרפק מציין כי MRI יעיל במיוחד בכאב כרוני לזיהוי בצקת עצם, טנדינופתיה, לכידת עצבים, תפליטים, פגיעות רצועה וגופים חופשיים; אולטרסאונד הוא כלי דינמי וזול יותר, אך תלוי במיומנות הבודק (Han, 2023).

אבחנה מבדלת לפי דפוס הכאב

טיפול שמרני: מה עושים ברוב המקרים?

הטיפול תלוי באבחנה. בבורסיטיס לא זיהומית, הדגש הוא הפחתת לחץ ישיר, ריפוד, קומפרסיה והימנעות מהישענות. בגיד טרייספס, הדגש הוא ניהול עומסים וחיזוק הדרגתי. בצביטה אחורית אצל ספורטאים, נדרש שינוי עומס, בדיקת טכניקה, חיזוק כתף־שכמה־ליבה וחזרה הדרגתית לזריקה. בתעלה קוביטלית, מפחיתים כיפוף ממושך ולחץ ישיר על העצב ולעיתים משתמשים בסד לילה.

פעילות גופנית ושיקום

שיקום נכון אינו רק “מנוחה עד שיעבור”. לאחר שהכאב החריף נרגע, צריך לבנות מחדש יכולת עומס. בגיד הטרייספס מתחילים בתרגילים קלים ללא כאב משמעותי, ובהמשך מוסיפים חיזוק איזומטרי, אקסצנטרי וקונצנטרי. אצל ספורטאי זריקה, השיקום חייב לכלול כתף, שכמה, גב עליון, ליבה, ירך וטכניקה, משום שהמרפק הוא חלק משרשרת תנועה מלאה.

בתסמונות גידים סביב המרפק, הספרות העדכנית מדגישה שהעמסה מדורגת של כל הגפה העליונה עדיפה על הסתמכות צרה על תרגיל אחד בלבד, ושיש להתאים את התרגול לשלב הכאב וליכולת המטופל (Stasinopoulos, 2022).

כירופרקטיקה וכאב מאחורי המרפק

כירופרקטיקה יכולה להועיל כאשר כאב מאחורי המרפק קשור להפרעה תפקודית במערכת השריר־שלד: עומס חוזר, מגבלת תנועה במרפק, כתף או צוואר, תבנית דחיפה לא יעילה, כאב מוקרן, או פיצוי לאורך שרשרת התנועה. כירופרקט מיומן יבדוק את המרפק, אך גם את שורש כף היד, הכתף, השכמה, הצוואר והגב העליון.

מה יכול לכלול טיפול כירופרקטי?

טיפול כירופרקטי עשוי לכלול מוביליזציות למפרקי המרפק והאמה, טיפול ברקמות רכות סביב הטרייספס והאמה, תרגילי חיזוק מדורגים, הדרכת עומסים, שיפור תנועת כתף ושכמה, ותרגול עצבי כאשר יש חשד למעורבות עצבית קלה. מחקרי טיפול ידני בכאבי מרפק, בעיקר בכאב צידי, תומכים בכך שמוביליזציה ותרגול יכולים להשתלב בטיפול שמרני, אם כי הראיות הישירות לכאב אחורי ספציפי מוגבלות יותר (Wallis, 2024).

מתי כירופרקט צריך להפנות?

כירופרקטיקה אינה תחליף לבירור רפואי כאשר יש חשד לזיהום, שבר, קרע גיד משמעותי, חולשה מתקדמת, חום, אודם חריף, טראומה משמעותית או נעילה אמיתית. במקרים אלה תפקיד הכירופרקט הוא לזהות סימני אזהרה ולהפנות לרופא, אורתופד או מוקד מתאים.

מתי יש צורך בהתערבות רפואית נוספת?

יש לפנות לבדיקה רפואית בהקדם כאשר הכאב התחיל אחרי נפילה משמעותית, כאשר יש חוסר יכולת ליישר את המרפק, חולשת יישור ברורה, נפיחות גדולה ואדומה, חום, פצע פתוח, הפרשה, כאב עצם נקודתי אצל ספורטאי זריקה, נימול מתקדם או ירידה בכוח היד. במקרים מסוימים יידרשו אנטיביוטיקה, ניקור בורסה, הדמיה מתקדמת, זריקה רפואית, קיבוע זמני או ניתוח.

סיכום: כאב מאחורי המרפק דורש חשיבה לפי מקור הכאב

כאב מאחורי המרפק יכול להיות פשוט וזמני, אך הוא יכול גם לרמז על בעיה שדורשת אבחון מדויק. נפיחות שטחית מכוונת לבורסיטיס; כאב ביישור נגד התנגדות מכוון לגיד הטרייספס; כאב בסוף יישור אצל זורקים מכוון לצביטה אחורית או שבר מאמץ; נעילות וקליקים עמוקים מכוונים למקור תוך־מפרקי; ונימול באצבעות מכוון למעורבות עצבית.

הטיפול ברוב המקרים מתחיל בגישה שמרנית: הפחתת עומס, תרגול מדורג, שינוי הרגלים, טיפול ידני לפי צורך וחזרה הדרגתית לפעילות. כירופרקטיקה יכולה להשתלב בטיפול ובמניעה כאשר היא מבוססת על אבחון, בדיקת שרשרת התנועה, טיפול ידני מותאם, תרגול והפניה בזמן כאשר יש סימני אזהרה. המפתח הוא לא לטפל רק בנקודת הכאב, אלא להבין מה מעמיס על המרפק ומדוע הכאב הופיע.

References:

Casadei, K., Kiel, J., & Freidl, M. (2020). Triceps tendon injuries. Current Sports Medicine Reports, 19(9), 367-372. DOI: 10.1249/JSR.0000000000000749

Chung, H. J. (2023). Differential diagnosis of elbow pain. Ewha Medical Journal, 46(4), e15. DOI: 10.12771/emj.2023.e15

Darrieutort-Laffite, C., Coiffier, G., Aïm, F., Banal, F., Bart, G., Chazerain, P., Couderc, M., Coquerelle, P., Ducourau Barbary, E., Flipo, R.-M., Faudemer, M., Godot, S., Hoffmann, C., Lecointe, T., Lormeau, C., Mulleman, D., Piot, J.-M., Senneville, E., Seror, R., Voquer, C., Vrignaud, A., Guggenbuhl, P., & Salliot, C. (2024). 2023 French recommendations for diagnosing and managing prepatellar and olecranon septic bursitis. Joint Bone Spine, 91(2), 105664. DOI: 10.1016/j.jbspin.2023.105664

Gliedt, J. A., Daniels, C. J., & Gomez, H. F. (2014). Chiropractic management of elbow tendinopathy following a sports related trauma. Journal of the Canadian Chiropractic Association, 58(1), 52-57.

Graf, A., Ahmed, A. S., O’Connor, D. P., & Hsiao, M. S. (2022). Modern treatment of cubital tunnel syndrome: Evidence and controversy. Journal of Clinical Medicine, 11(13), 3775. DOI: 10.3390/jcm11133775

Han, J. W., & Jeon, Y. D. (2023). Recent nonoperative treatment of elbow pain. Ewha Medical Journal, 46(4), e14. DOI: 10.12771/emj.2023.e14

Kane, S. F., Lynch, J. H., & Taylor, J. C. (2014). Evaluation of elbow pain in adults. American Family Physician, 89(8), 649-657.

Khodaee, M. (2017). Common superficial bursitis. American Family Physician, 95(4), 224-231.

Manske, R. C., Wolfe, C., Page, P., & Voight, M. (2025). Diagnostic musculoskeletal ultrasound in the evaluation of the triceps tendon. International Journal of Sports Physical Therapy, 20(6), 911-917. DOI: 10.26603/001c.138464

Martinez-Catalan, N., Abdelgawad, A. A., & Ramsey, M. L. (2021). Primary elbow osteoarthritis: Evaluation and management. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 19, 67-74. DOI: 10.1016/j.jcot.2021.05.012

Sayegh, E. T., & Strauch, R. J. (2014). Treatment of olecranon bursitis: A systematic review. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 134(11), 1517-1536. DOI: 10.1007/s00402-014-2088-3

Smith, S. R., Patel, N. K., & White, A. E. (2018). Stress fractures of the elbow in the throwing athlete. Orthopedic Clinics of North America, 49(4), 505-514. DOI: 10.1016/j.ocl.2018.05.008

Stasinopoulos, D., Stasinopoulou, K., Johnson, M. I., & Stasinopoulos, I. (2022). Stop using the eccentric exercises as the gold standard treatment for the management of lateral elbow tendinopathy. Journal of Clinical Medicine, 11(7), 1906. DOI: 10.3390/jcm11071906

Stevens, K. J., Tao, M. A., & Chang, E. Y. (2025). Valgus extension overload of the elbow in overhead throwing athletes. Korean Journal of Radiology, 26(9), 822-835. DOI: 10.3348/kjr.2025.0050

Tom, J. A., Kumar, N. S., Cerynik, D. L., Mashru, R., & Parrella, M. S. (2014). Diagnosis and treatment of triceps tendon injuries: A review of the literature. Clinical Journal of Sport Medicine, 24(3), 197-204. DOI: 10.1097/JSM.0000000000000010

Wallis, J. A., Cochrane Musculoskeletal Group, & colleagues. (2024). Manual therapy and exercise for lateral elbow pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024, CD013042. DOI: 10.1002/14651858.CD013042.pub2