בדיקה של עמוד השדרה המותני

בדיקה של עמוד השדרה המותני נדרשת כאשר מתפתחים תסמינים בגב התחתון. בקרב רוב בני האדם, הגב התחתון הוא אזור פגיע. כאב בגב התחתון הוא לרוב סימן לפגיעה לא משמעותית וצפוי לחלוף במהרה גם ללא טיפול. יש לעתים שהכאב בגב התחתון מהווה תסמין למחלה קשה ומסכנת חיים. במקרים אלו, אבחון מהיר ומדויק המתבסס על בדיקה יסודית של עמוד השדרה המותני הוא קריטי לבחירת הטיפול הנכון.

הגורם העיקרי לכאבי גב תחתון הוא נזק מצטבר בגלל שימוש יתר. עומס חוזרני ונזק מצטבר בגב נוצרים בגלל יציבה לקויה, ישיבה ממושכת, מנחי גוף לקויים וביו מכניקה לקויה. נזקים בגב עלולים להתפתח גם בגלל חבלה, פציעות ספורט ומחלות. נדרשת בדיקה של עמוד השדרה המותני כדי לאתר את הגורם.

בדיקה של עמוד השדרה המותני – רקע

עמוד השדרה המותני מתמודד עם עומס גדול, מגן על חוט השדרה ומאפשר תנועה חופשית יחסית. הגב התחתון מורכב מ-5 חוליות מותן ועצם העצה. כול חוליה יוצרת מפרק עם החולייה מעליה וזו שמתחתיה. החוליות מופרדות על ידי דיסקים בין חולייתיים שתפקידם כולל:

• בלימת הזעזועים
• שימור התנועה

רצועות חזקות תומכות בעמוד השדרה. חוט השדרה ממוקם בתוך תעלת השדרה המצויה בחלק האחורי של החולייה. חרירים קטנים בין החוליות מאפשרות את מעבר שורשי העצבים הבוקעים מחוט השדרה. פגיעה בכול אחת מהרקמות הללו ואחרות עלולה לגרום לכאב. מטרת הבדיקה של עמוד השדרה המותני היא לזהות מה גורם לכאב או האם יש שינוי שעלול ברבות הימים לגרום לכאב כמו עקמת קשה.

שלבי הבדיקה

הבדיקה של עמוד השדרה המותני מתבצעת בשלושה שלבים:

• למידה של ההיסטוריה הרפואית
• בדיקה גופנית
• במידת הצורך בדיקות המעבדה וההדמיה

בשלושת מרכיבי הבדיקה נתייחס, מלבד עמוד השדרה המותני גם, לחלקי גוף אחרים כמו מפרקי העצה והכסל, מפרקי הירך, הברכיים, מפרקי הקרסול וכפות רגליים. בדיקה מקיפה זו נועדה לברר האם הבעיה היא אכן בגב התחתון או שמא יש מעורבות אפשרית של אחד או יותר מהמפרקים האחרים ובכך למנוע אבחון וטיפול שגוי.

היסטוריה רפואית

את האבחון של עמוד השדרה המותני נתחיל באמצעות למידה של ההיסטוריה הרפואית של החולה ומשפחתו. נשאל את החולה:

• האם הוא או מישהו מבני משפחתו סובל או סבלו בעברם ממחלות, פציעות או בעיות מולדות
• נלמד על הרקע המקצועי של החולה ועל עיסוקיו הספורטיביים
• האם יש קשר בינם לבין המיחושים בגב
• ננסה ללמוד כול פרט אודות הסימנים והתסמינים שעליהם מתלונן החולה
• נברר מתי וכיצד החלו התסמינים הללו
• מהו מיקומם ומהו הפיזור שלהם
• נקבל תיאור של הכאבים (כאב קבוע, מופיע לסירוגין, פועם …)
• נברר אלו פעולות ומנחים מחמירים או מפחיתים את הכאבים בגב

נלמד האם מלבד כאבים ישנם סימנים ותסמינים נלווים. הקרנות כאב לאורך הרגל ונימול עלולים להעיד על נזק לדיסק בין חולייתי כולל:

• פריצת דיסק
• או בלט דיסק

ננסה לזהות תסמינים נלווים המהווים דגלים אדומים כמו:

• שיעול
• קשיי נשימה
• חום
• הפרעות שתן
• אובדן שליטה על הסוגרים
• אובדן משקל ועוד

נלמד על המצב הנפשי של החולה. תסמינים המעידים על מצב נפשי ירוד מהווים דגל צהוב. בין התסמינים מסוג זה נציין:

• דיכאון
• חרדות ועוד

תסמינים אלו ישנה השפעה על הכאב בגב ועל הקושי להחלים ממנו.

בדיקה גופנית:

בדיקה פיזית של עמוד השדרה המותני תכלול:

• התבוננות
• מישוש
• בדיקת טווחי תנועה (כולל מפרקי האגן, מפרקי הירך מפרקי הברך, מפרקי הקרסול וכפות רגליים). הבדיקות של טווחי התנועה יתבצעו באופן אקטיבי, פסיבי ומול התנגדות.
• בדיקות מיוחדות, בדיקות נירולוגיות
• ובדיקות מעבדה והדמיה.

התבוננות

נתחיל את הבדיקה הגופנית באמצעות תצפית על האופן שבו החולה הולך ונושא את עצמו. עמידה אנטלגית (מוטה לאחד הצדדים) עלולה להיות תוצאה של נזק לדיסק בין חולייתי. נתבונן על הגוף בכלל ועל אזור הגב התחתון ואזור עמוד השדרה המותני בפרט ונחפש סימנים לנגעים עוריים או פגיעה פיזית אחרת כגון צלקות, דימום, נפיחות, פריחה או שינוי גוון של העור.

נסרוק את הגוף ואת עמוד השדרה המותני במטרה לאתר עיוות (דפורמציה) אפשרי כגון:

• כתפיים שאינם מאוזנות
• עקמת (Scoliosis)
• יתר לורדוזיס
• או יתר קיפוזיס (kyphosis)
• אגן שאינו מאוזן
• ברכי X
• או ברכי O
• קשתות כפות רגליים שטוחות או גבוהות מידי
• ניוון שרירים ועוד

עקמת שנותרת גם לאחר התכופפות של החולה היא עקמת מבנית. לעומת זאת, עקמת שנעלמת עם התכופפות אינה מבנית ונובעת מבעית יציבה. עוד חשוב לשים לב לעקמת שנעלמת בישיבה שעלולה להיגרם מרגל קצרה. יציבה אנטלגית של עמוד השדרה המותני עלולה להיות משנית לנזק לדיסק בין חולייתי וכך גם אובדן הקשת המותנית עלול להצביע על נזק לדיסק בין חולייתי.

ננסה לאתר שינויים בהליכה בהשוואה למעגל ההליכה (Gait Cycle) הנורמלי. פגיעה בחוט השדרה המותני עלולה לגרום גם לבעיות בהליכה (אטקסיה, הליכה עם בסיס רחב, הליכה ספסטית) יחד עם אובדן שליטה על הסוגרים.

מישוש

נמשש את הרקמות השונות באזור של עמוד השדרה המותני וסביב המפרקים הפריפריים. ננסה לאתר רקמות כואבות או שוני מבני. נמשש את השרירים בגב באגן ובגפיים. שרירים אלו מקבלים את העיצבוב שלהם מעמוד השדרה התחתון. ננסה לחוש בנקודות הדק דלקתיות וספאזם שרירי או לחלופין ניוון שרירי.

נבצע מישוש תוך הנעה (Motion Palpation) של כול אחת מחוליות עמוד השדרה המותני. נמשש תוך הנעה את פרקי השטחה ואת הזיזים הגרמיים של כול אחת מהחוליות בחיפוש אחר לקוי מבני, תנועה לקויה או חוסר תנועה. נפעיל לחץ על החולייה על מנת לזהות את מידת הרגישות שלה. הסיבה לחולייה רגישה במיוחד או כואבת למגע עלולה להיות דלקת זיהומית, שבר או התפתחות סרטנית. רגישות של מפרקי האגן (עצה וכסל) עלולים להצביע על מעורבות דלקתית של מפרקים אלו.

טווחי תנועה

נבדוק טווחי תנועה של עמוד השדרה המותני באופן אקטיבי, באופן פסיבי ומול התנגדות. כדי לשלול מעורבות של מפרקים פריפריים נבדוק באותו אופן גם את טווחי התנועה שלהם. האם טווחי התנועה של כול אחד מהמפרקים הפריפריים מלא האם ישנו הבדל בין טווחי התנועה של מפרק אחד לעומת המפרק בצד השני?

טווחי התנועה האקטיביים של עמוד השדרה המותני הנם: כפיפה לפנים: (60°), מתיחה לאחור: (עד 30°), כפיפה לצדדים: (30°), סיבוב: (30°). אם אכן נמצאו הבדלים בטווחי התנועה מה גורם להם? חוסר איזון שרירי, פגיעה ברקמה רכה אחרת או נזק מבני למפרק וגירוי דלקתי?

קושי לכפוף את עמוד השדרה המותני קדימה עלול להצביע על בעיה בדיסק בין חולייתי קושי לכפוף את עמוד השדרה המותני לאחור עלול להצביע על בעיה במפרקי השטחה ובסחוסים. קושי לכופף את עמוד השדרה לפנים ו/או לצדדים עלול להיגרם מנזק לדיסק בין חולייתי כגון בלט דיסק, בקע דיסק או פריצת דיסק.

בדיקות של מפרקים פריפריים

יש לבדוק את המפרקים הפריפריים על מנת לשלול מעורבות שלהם בהתפתחות המיחושים בחלק התחתון של הגב. יתכן מאוד שהמיחושים בחלק התחתון באזור עמוד השדרה המותני לא התפתחו בגלל בעיות בגב. אנשים עם בעיות במפרק הירך או במפרק העצה והכסל עלולים להתלונן על מיחושים בגב התחתון ולהקשות את מלאכת האבחון. נבדוק את טווחי התנועה של המפרקים הפריפריים כולל מפרקי הירך, מפרקי האגן, ברכיים, קרסוליים וכפות רגליים וננסה לאתר סימן לבעיה: טווח תנועה מופחת, טווח תנועה שאינו שווה או כאב במהלך התנועה או בסופה. טווח תנועה מופחת במפרק הירך עלול להעיד על נוכחות של דלקת פרקים ניוונית בירך.

בדיקות מיוחדות לאיתור לחץ על שורש עצב

נבצע מספר בדיקות מיוחדות לצורך אבחון מקור הכאב בגב התחתון. לאיתור פגיעה בשורש עצב מותני (L5, S1) נבצע הרמת רגל ישרה (Straight leg raising). הבדיקה מתבצעת כאשר החולה שוכב על גבו על ידי הרמת רגל ישרה. ניתן לבצע גרסאות אחרות של הבדיקה ובכלל זה:

• הרמת רגל כפופה ולאחר מכן יישורה
• או הרמת רגל ישרה עד הופעת כאבים ואז הורדת הרגל עד להיעלמות הכאבים ופשיטת כף הרגל (Dorsiflexion of the foot)

כאב בחלק התחתון באזור עמוד השדרה המותני, בישבן, לאורך הרגל ו/או שינויים תחושתיים כגון נימול לאורך הרגל עלולים להצביע על גירוי שורש עצב מותני. גירוי כזה מתרחש לרוב בגלל בלט או פריצת דיסק מותני.

גם זיהוי של גירוי דלקתי בשורש עצב גבוה התבצע על ידי בדיקה שנקראת מתיחה פמורלית (Femoral stretch test). בבדיקה זו החולה שוכב על בטנו עמוד השדרה המותני שלו מול הקלינאי. בעוד הקלינאי מכופף את הברך של החולה אל הישבן. מיחושים חריפים בחלק הקדמי של הירך עלול להעיד על גירוי שורשי עצבים מותניים גבוהים יותר (L2-L4). בדיקת ולסלבה (Valsalva) היא בדיקה נוספת שנועדה לזהות גירוי דלקתי של שורש עצב מותני. החולה נושם עמוק מחזיק את האוויר בריאות ומפעיל לחץ תוך בטני. שחזור של הכאב בחלק התחתון של הגב והתסמינים האחרים מאשר את קיום הלחץ על העצב.

בדיקות מיוחדות נוספות

בדיקות נוספות תתבצענה בהתאם לממצאים. כך למשל נבצע בדיקת יכולת התרחבות של בית החזה אם נחשוד שדלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis) עומדת בבסיס התלונה על המכאובים באזור עמוד השדרה המותני. באופן נורמלי בית חזה של אדם בוגר התרחב בעת נשימה בממוצע 6 סנטימטר. פחות מ2.5 סנטימטר נחשב ללא תקין ומעלה את הסבירות לקיומה של מחלה זו. בדיקות של מערכות לב וכלי דם ובדיקות של הבטן יתבצעו גם הם אם ישנו חשד רלוונטי.

בדיקות נירולוגיות

את הבדיקה הגופנית נסיים עם בדיקה נירולוגית. באמצעות בדיקות חישה, טונוס שרירים, כוח והחזרי גידים (רפלקסים) ננסה להעריך האם קיימת פגיעה עצבית בחלק זה של הגב, אזור עמוד השדרה המותני. במהלך הבדיקה המוטורית של השרירים נמדוד את כוחם ונשווה בין שני הצדדים. את דירוג עוצמת הכוח נתעד בסולם שבין 0-5 (ראה טבלה מספר 1).

 דירוג כוח שרירים (טבלה 1)

את הבדיקה התחושתית נבצע על פי חלוקה לדרמטום – רצועת עור ששורש עצב תחושתי בודד מעצבב אותה (ראה טבלה מספר 2). פגיעה בתחושות עלולה להצביע על פגיעה בגב התחתון באחד מעצבי עמוד השדרה המותני.

עצבים תחושתיים. עמוד השדרה המותני (טבלה 2)

את בדיקת כוח השרירים נבצע על פי חלוקה למיוטום – שרירים או קבוצת שרירים ששורש עצב מוטורי בודד מעצבב אותם (ראה טבלה מספר 3). פגיעה בכוח שרירים עלולה להעיד על נזקים בגב התחתון באחד מעצבי עמוד השדרה המותני.

עצבים מוטוריים. עמוד השדרה המותני (טבלה 3)

נבצע בדיקה של החזרי הגידים (רפלקסים) של גיד הפיקה (L3-4) ושל גיד אכילס (S1) ונדרג אותם בין 0-4 (ראה טבלה מספר 4). פגיעה בהחזרי הגידים עלולה להצביע על פגיעה עצבית בגב התחתון באחד מעצבי עמוד השדרה המותני.

דירוג החזרי גידים (טבלה 4)

בדיקות נוספות כגון בדיקות עצבי גולגלת, בדיקת בבינסקי (Babinski) ובדיקות שיווי משקל כגון רומברג (Romberg) או הליכת טנדם בעיניים עצומות יתבצעו כאשר יש חשד לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ובכלל זה פגיעת שיווי משקל ו/או פגיעה במערכת הווסטיבולרית או בחוש פרופיוספטי.

דגלים צהובים

בגלל ההשפעה שיש לבעיות פסיכולוגיות על כאבים בחלק התחתון של בגב באזור עמוד השדרה המותני, ננסה להעריך את המצב הנפשי של החולה. האם אתה בדיכאון? האם אתם מצויים במשבר נפשי בעקבות גירושין, מוות של קרוב משפחה או כישלון כזה או אחר? ננסה ללמוד על הרקע התעסוקתי של החולה ועל התחביבים שלו וזאת כדי להעריך האם קיים קשר אפשרי בין מקצועו של החולה ו/או תחביביו לבין המיחושים שהחל לחוש בגב התחתון.

דגלים אדומים

בכול זמן נתון נהייה דרוכים לזהות דגלים אדומים. דגלים אדומים הם תסמינים המעלים את החשד שיתכן שהתלונות של החולה הופיעו בגלל מחלה אורגנית מערכתית ולא על רקע מכני פשוט. בין התסמינים הללו נמנה:

• כאב שהחל לראשונה לפני גיל 20 או אחרי גיל 50 או בעקבות טראומה חדה
• רקע של סרטן
• שימוש בתרופות סטרואידים
• הזרקת סמים
• שימוש בתרופות המדכאות את המערכת החיסונית
• ירידה בלתי מוסברת במשקל
• חום, צמרמורת
• חסר נוירולוגי מתפתח או סימני UMN

תסמינים אלו ועוד המעלים את החשד שמקור הכאב אינו מכני אלא מערכתי יופנו לחדר מיון להמשך בירור.

אמצעי הדמיה ובדיקות מתקדמות

ברוב המקרים הבדיקות הנ"ל מספיקות לאבחן את הגורם לכאבי גב תחתון ואין צורך לחשוף את החולה לקרינות מיותרות. רק לעיתים רחוקות נדרש, על מנת לשלול גורמים אחרים (דגלים אדומים) או כדי לאשר את האבחנה לבדוק את החולה גם עם אמצעי הדמיה בעיקר על ידי צילום רנטגן, CT או MRI. כאשר יש חשד לנזק גרמי בעמוד השדרה אזי צילום רנטגן, CT או מיפוי עצמות של עמוד השדרה המותני עשוי להועיל. כאשר יש חדש לנזק ברקמות הרכות כולל לדיסק הבין חולייתי MRI מהווה את האמצעי המועדף.

מכשיר EMG עשוי לעזור לנו באבחון הפרעות בהולכה עצבית. בדיקות דם כולל ספירת דם, שקיעת דם, CRP, ובדיקת שתן עשויות להועיל באבחון כאבי גב על רקע של דלקות זיהומיות, דלקות פרקים וסרטן. פוספטאזה בסיסית (Alkaline phosphatase) יהיה גבוה במקרה של גרורות סרטניות בעצמות או במחלת פאג'ט (Paget's Disease) ועוד.

אמצעי עזר נוספים אשר עשויים לעזור לנו לאתר את הגורם לכאבי גב תחתון סביב עמוד השדרה המותני כוללים אולטרה סאונד לזיהוי אבנים בכליות או לזיהוי מצב הלבלב. אולטרה סאונד יכול גם לזהות פגיעה ברקמות רכות באזור הגב שיכולה לגרום לכאבי גב תחתון. אנדוסקופ עשוי להועיל כאשר כאבי הגב מקורם בכיב קיבה או בסרטן המעי.

References:

Nadler SF. Physical examination of the lumbar spine. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2007;18(3):439-458.

Spine Examination – OSCE Guide | Orthopaedics | Geeky Medics. https://geekymedics.com/spine-examination/. Accessed August 1, 2023.

Physical Examination of the Lumbar Spine – Musculoskeletal Key. https://musculoskeletalkey.com/physical-examination-of-the-lumbar-spine/. Accessed August 1, 2023.

Lumbar MRI Scan: Purpose, Procedure, and Risks – Healthline. https://www.healthline.com/health/lumbar-mri-scan. Accessed August 1, 2023.

Deyo RA, Dworkin SF, Amtmann D et al. Report of the NIH Task Force on Research Standards for Chronic Low Back Pain. J Pain. 2014;15(6):569-585.

Fritz JM, Cleland JA, Speckman M et al. Physical therapy for acute low back pain: associations with subsequent healthcare costs. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(16):1800-1805.

Chou R, Qaseem A, Snow V et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491.

Koes BW, van Tulder M, Lin CW et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2010;19(12):2075-2094.

Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017;389(10070):736-747.

van Middelkoop M, Rubinstein SM, Verhagen AP et al. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(2):193-204