כאבים במרפק: אבחנה מבדלת

כאבים במרפק: אבחנה מבדלת (Differential Diagnosis) תאפשר לזהות ביתר דיוק את מקור הכאב ולטפל בו ביעילות. כאבי מרפק (Elbow Pain) מהווים תלונה שכיחה במרפאות הרלוונטיות. כאבים אלה נובעים ממגוון רחב של סיבות הכוללות פגיעות גידים, רצועות, עצבים ומפרקים. הגורמים לכאבים הללו הם לרוב פעולות חוזרות (שימוש יתר), פציעות חבלה או מחלות כגון דלקת פרקים ניוונית ועוד. האתגר האבחנתי טמון במורכבות האנטומית של המרפק ובחפיפה הסימפטומטית בין מצבים שונים.

מגוון הגורמים וההפרעות הבריאותיות שעלולות להוביל לתסמינים הללו מחייבים אבחון טוב ואיכותי. בלי אבחון כזה אנו עלולים להעניק טיפול לקוי ולא יעיל. מאמר זה סוקר את האבחנה המבדלת של כאבים במרפק תוך חלוקה לאזורים אנטומיים, ומתמקד בחידושים באבחון קליני מהספרות העדכנית (2020-2025), כולל מבחנים חדשים כגון ה-"Selfie Test" לאפיקונדיליטיס לטרלי, ה-"Rule of Nine" לתסמונת המנהרה הרדיאלית, וממצאים חדשים בנוגע למורפולוגיה של המרפק באוסטאוכונדריטיס דיסקנס.

כאבים במרפק: אבחנה מבדלת – רקע

כאבים במרפק הם תלונה שכיחה ברפואה ראשונית, כירופרקטיקה ספורט אורתופדיה, רפואת ספורט וראומטולוגיה. למרות שהמרפק נראה מפרק פשוט, בפועל מדובר במערכת ביומכנית צפופה: שלושה מפרקים באותה קפסולה (הומרו־אולנרי, הומרו־רדיאלי, רדיו־אולנרי פרוקסימלי), רצועות מייצבות (מדיאליות ולטרליות), גידים רבים, בורסות, ומעבר עצבים מרכזיים (האולנרי, הרדיאלי והמדיאני). לכן, התחושה של כאב במרפק יכולה לייצג מגוון רחב של מצבים – החל מדלקת גידים שפירה ועד זיהום מפרק, שבר סמוי או פגיעה עצבית משמעותית.

אבחנה מבדלת טובה נבנית משילוב של: מיקום הכאב, אופי ההופעה (חריף/כרוני), מנגנון (חבלה/עומס חוזר/סיסטמי), תסמינים נוירולוגיים, וממצאי בדיקה מכוונים (Kane, 2014). המאמר מציג גישה קלינית מעשית ומעמיקה לאבחנה מבדלת של כאבי מרפק, עם דגש על מצבים נפוצים, מצבים מתחזים (mimickers), ומצבי דגל אדום המחייבים בירור דחוף.

1.0 הצעד הראשון באבחנה: מפת הכאב והקשר קליני

א. לפי זמן ומהלך

• כאב חריף לאחר חבלה: שבר (רדיאל הד, אולקרנון, קורונואיד), פריקה/תת־פריקה, קרע גיד (בייספס דיסטלי), פגיעה רצועתית משמעותית.
• כאב תת־חריף/כרוני ללא חבלה ברורה: טנדינופתיות (לטרלית/מדיאלית), תסמונות לכידה עצבית, עומס ספורטיבי, ארתריטיס ניוונית, מחלות דלקתיות או גבישיות.
• כאב אפיזודי עם התקפים: לעיתים מרמז על שיגדון/פסאודו־שיגדון או התלקחות דלקתית מפרקית (Kane, 2014).

ב. לפי גיל ופרופיל פעילות

• מתבגרים/ספורטאים צעירים: דגש על פגיעות לוחיות גדילה, אפופיזיטיס מדיאלי (Little League elbow), וליקויי סחוס־עצם כגון אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (OCD) בקפיטלום (Matković, 2024).
• מבוגרים פעילים/עבודה ידנית: טנדינופתיות (מרפק טניס, מרפק גולף) ולכידות עצביות שכיחות (תסמונת התעלה הקוביטלית).
• פעילות מעל גובה הראש/זורקים (בייסבול, הנדבול, טניס, ג’ודו, קרוספיט): עומסי ולגוס־ביישור יוצרים תסמונות מורכבות (Stevens, 2025).

ג. לפי מיקום: לטרלי / מדיאלי / אחורי / קדמי / מפושט

החלוקה הזו יעילה במיוחד כי לכל אזור יש קבוצה חוזרת של אבחנות, ומבחנים ייעודיים בבדיקה (Kane, 2014).

2.0 דגלים אדומים – מתי חייבים בירור דחוף

יש מצבים שבהם האבחנה המבדלת חייבת להתחיל בשלילת סכנה:

• חום, אודם משמעותי, רגישות חריפה, קושי להזיז את המרפק, מצב כללי ירוד – חשד לזיהום מפרקי או בורסיטיס ספטית.
• כאב חריף לאחר נפילה עם מגבלה תנועתית/רגישות גרמית – חשד לשבר גם אם צילום ראשון תקין.
• נימול/חולשה מתקדמים, יד נופלת, או הפרעה תחושתית נרחבת – חשד לפגיעה עצבית משמעותית/לחץ חריף.
• נפיחות מהירה מאוד, כאב לא פרופורציונלי, שינוי צבע/דופק – נדיר אך חשוב: בעיה וסקולרית/תסמונת מדור.

בכל אלה, גישה פרגמטית היא: בדיקה נוירו־וסקולרית מלאה + הדמיה מתאימה + שיקול להפניה דחופה (Kane, 2014).

3.0 כאב לטרלי (צד חיצוני של המרפק): לא תמיד זה טניס אלבו

3.1 מרפק טניס – טנדינופתיה לטרלית (Lateral Epicondylitis)

מרפק טניס היא הסיבה השכיחה ביותר לכאב לטרלי. הפרעה זאת קשורה לעומס חוזר על מיישרי שורש כף היד, בעיקר על השריר פושט שורש היד החישורי הקצר (ECRB – Extensor Carpi Radialis Brevis).

• מוקש אבחנתי חשוב: יש מצבים שמחקים אותה, במיוחד כשהטיפול לא אינו מניב תוצאות.

פתופיזיולוגיה: למרות המינוח ההיסטורי "-itis", המצב מאופיין בטנדינוזיס (Tendinosis) הוא תהליך ניווני של גיד השריר פושט שורש היד החישורי הקצר (Extensor Carpi Radialis Brevis- ECRB). היסטולוגית, נצפית היפרפלזיה אנגיופיברובלסטית, הכוללת שגשוג כלי דם לא תקינים וארגון לקוי של סיבי הקולגן, ללא תאי דלקת אקוטית משמעותיים (Karanasios et al., 2021).

אבחון קליני וחידושים:

הפרעה זאת, מאופיינת בכאב בהאחזות הלטרלית שמוחמר באחיזה, הרמה עם כף יד מטה, או פשיטה נגד התנגדות (Vaquero-Picado, 2016). מבחנים מסורתיים כוללים את Cozen's Test (רגישות ~91%) ו-Mill's Test (רגישות ~76%) (Karanasios et al., 2021). בשנת 2023 תואר מבחן קליני חדש: The Selfie Test. במבחן זה, המטופל מתבקש להחזיק טלפון נייד ביישור מרפק מלא, לבצע כיפוף של שורש כף היד וללחוץ על המסך עם האגודל. פעולה זו יוצרת מתח אקסצנטרי ספציפי על ה-ECRB. מחקר התיקוף הראה רגישות של 93.3% וערך ניבוי חיובי של 93.3%, גבוה יותר מהמבחנים המסורתיים (Factor et al., 2023).

3.2 תסמונת התעלה הרדיאלית – החקיין הגדול של מרפק טניס

תסמונת התעלה הרדיאלית (Radial Tunnel Syndrome) נגרמת מדחיסה של העצב האינטרוסאוס הפוסטריורי (PIN) במנהרה הרדיאלית, לרוב תחת ה-Arcade of Frohse. הביטוי של הפרעה זאת כולל:

כאב לטרלי עמוק יותר, לעיתים מעט דיסטלי מהאפיקונדיל, מוחמר בפרונציה/סופינציה או פשיטת אצבעות כנגד התנגדות. היא נוטה להיות מאובחנת בטעות כטנדינופתיה לטרלית. אבחון שגוי מוביל לטיפול לא ממוקד ולהתמשכות כאב (Engin, 2023).

אבחנה מבדלת:

• בתסמונת התעלה הרדיאלית – הכאב עמוק בשרירי הסופינטור, ממוקם כ-4-5 ס"מ דיסטלית לאפיקונדייל הלטרלי,פחות רגישות נקודתית על האפיקונדיל עצמו. הכאב ב-RTS הוא לרוב עמום ומכרסם, ולעיתים מוחמר בלילה (Loh et al., 2004). לעיתים היעדר שיפור תחת פרוטוקול טיפול טיפוסי למרפק טניס
• במרפק טניס הכאב ממוקם באפיקונדייל עצמו.

כלי עזר לאבחון RTS – מבחן ה-Rule of Nine:

מחלקים את האמה הקדמית המקורבת לטבלה של 3X3 (תשע ריבועים). רגישות בשני הריבועים הלטרליים המקורבים (המציינים את מהלך העצב הרדיאלי) תומכת באבחנה של RTS, בעוד שרגישות בטורים האמצעיים או המדיאליים משמשת כביקורת לשלילת רגישות יתר כללית (Loh et al., 2004).

3.3 אי יציבות סיבובית פוסטרולטרלית של המרפק

אי יציבות סיבובית פוסטרולטרלית של המרפק (Posterolateral Rotatory Instability – PLRI) – זהו הסוג השכיח ביותר של חוסר יציבות כרוני של המרפק הנובעת מאי-ספיקה של הרצועה הקולטרלית האולנרית הלטרלית (LUCL). כתוצאה מכך ישנה תת-פריקה (subluxation) או פריקה חוזרת של המרפק. PLRI יכולה להתבטא:

• בכאב לטרלי עם קליקים, תחושת בריחה בעת דחיפה מקימה מכיסא/שכיבות סמיכה, או היסטוריה של פריקה/חבלה (Quzli, 2025).

במקרים רבים צילומי רנטגן רגילים תקינים והאבחנה היא קלינית בעיקרה. קיימים מבחנים תפקודיים (chair push-up test, tabletop test) ולעיתים נדרש בירור דינמי (Quzli, 2025). המשמעות האבחנתית: אם יש סימפטומים מכניים וחוסר יציבות, מרפק טניס אינו הסבר מספק. גם טיפול פולשני סביב האפיקונדיל (למשל זריקות חוזרות) עשוי להחמיר יציבות לטרלית במטופלים מסוימים (Quzli, 2025).

מחקר משנת 2025 זיהה את ה-PLRI כאבחנה השגויה השכיחה ביותר בקרב מטופלים שטופלו ללא הצלחה עבור מרפק טניס (Gudada et al., 2025). אבחון קליני דורש רמת חשד גבוהה ומבחנים פרובוקטיביים כמו הדחיפה מקימה מכיסא.

3.4 פתולוגיה אוסטאוכונדרלית

נגעים סחוסיים למשל OCD בקפיטלום שיכולים לחקות מרפק טניס שכיחים בספורטאים צעירים. לרוב, בגילאי 12 עד 20 העוסקים בפעילויות הכרוכות בתנועות חוזרות של המרפק, כמו בייסבול (זריקה), התעמלות, טניס והרמת משקולות. הקפיטלום (Capitellum) הוא החלק המעוגל בקצה החיצוני של עצם הזרוע (humerus), הפוגש את ראש עצם החישור (radius) במפרק המרפק. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (OCD – Osteochondritis Dissecans) היא הפרעה שבה אזור קטן של העצם שמתחת לסחוס המפרקי (subchondral bone) מאבד את אספקת הדם.

חוסר אספקת הדם נובע לרוב מטראומה חוזרת או עומס יתר כרוני על המפרק. כתוצאה מכך, הסחוס והעצם הפגועים עלולים להיסדק, להתפרק, ובמקרים חמורים, חתיכת עצם/סחוס עלולה להשתחרר ולצוף בחלל המפרק (גוף חופשי). הפרעה זאת, יכולה להתבטא בתסמינים דומים בחלקם לאלו של מרפק טניס (Matković, 2024):

• כאב בצד החיצוני של המרפק: הכאב מחמיר בפעילות ומוקל במנוחה.
• הגבלה ביישור מלא של המרפק: זהו סימן אזהרה שכיח.
• תחושת קליק, נקישה או נעילה במפרק, במיוחד אם נוצר גוף חופשי.
• נפיחות או נוקשות במפרק. .

3.5 ארתרוזיס רדיוקפיטלרי (Radiocapitellar Osteoarthritis):

זוהי מחלת מפרקים ניוונית (שחיקת סחוס) של המפרק רדיוקפיטלרי (בין ראש עצם החישור לבין הקפיטלום של עצם הזרוע). המפרק הרדיוקפיטלרי נושא חלק ניכר מהעומס הצירי על המרפק (כ-55%) במנח ניטרלי של האמה, ולכן הוא נוטה להיות הראשון להיפגע במקרים רבים של ארתרוזיס במרפק. גורמים שכיחים כוללים טראומה קודמת, עומס יתר חוזר או שחיקה שמתרחשת ללא טראומה ברורה כחלק מתהליך ההזדקנות הטבעי, לרוב אצל מבוגרים מעל גיל 50.

תסמינים עיקריים שמתחילים בהדרגה ומחמירים עם הזמן ועלולים לדמות מרפק טניס כוללים:

• כאב בצד החיצוני של המרפק, מחמיר בפעילות ומוקל במנוחה בשלבים המוקדמים.
• הגבלה בטווח התנועה: קושי ביישור מלא של המרפק הוא סימן אזהרה שכיח.
• נוקשות: תחושת נוקשות במפרק, במיוחד בבוקר או לאחר מנוחה.
• תחושת חריקה או קליקים: תחושה או שמיעה של חריקות (Crepitus) בעת תנועת המפרק, כתוצאה מהתחככות עצם בעצם.
• גופים חופשיים: לעיתים נוצרות חתיכות סחוס או עצם שמתנתקות וצפות במפרק, ועלולות לגרום לתחושת נעילה פתאומית של המפרק.
• כאב בסיבוב האמה: תנועות סיבוב של האמה (סופינציה ופרונציה) לרוב כואבות.

3.6 כאב מושלך: צוואר/כתף

כאב לטרלי עם נימול/חולשה שאינו תואם לבעיה מקומית בלבד מחייב חשיבה על רדיקולופתיה צווארית או מקור פרוקסימלי אחר. זו נקודה שבה בדיקה כללית של הגפה מונעת טעויות (Kane, 2014).

4.0 כאב מדיאלי: טווח רחב – מגידים ועד עצבים ורצועות

הצד המדיאלי עשיר במקורות כאב: גידי מכופפים־פרונאטורים, הרצועה האולנרית־קולטרלית (UCL), העצב האולנרי, ואף פתולוגיות פחות מוכרות כמו snapping triceps או פגיעה בעצב העורי המדיאלי של האמה (Cho, 2024).

4.1 מרפק גולף – טנדינופתיה מדיאלית

מרפק גולף (Golfer’s elbow) הוא טנדינופתיה של הגיד המשותף של המכופפים (בעיקר Pronator Teres ו-Flexor Carpi Radialis). האבחנה הזו פחות שכיחה ממה שחושבים, ולעיתים קרובות יש אבחנה נוספת/חלופית (Barco, 2017).

• האבחנה היא קלינית: רגישות באפיקונדייל המדיאלי המוחמרת בכיפוף שורש כף יד נגד התנגדות ובפרונציה (Adani et al., 2025).

4.2 פגיעה ב־UCL וספקטרום Thrower’s elbow

פגיעה ברצועה האולנרית הפנימית (Ulnar Collateral Ligament – UCL) ו"מרפק הזורק" (Thrower's Elbow) הם שני מושגים הקשורים זה בזה באופן הדוק, במיוחד אצל ספורטאים העוסקים בזריקה (כמו בייסבול, הטלת כידון, כדוריד). בזורקים, כאב מדיאלי עשוי לנבוע מקרע/מתיחה ב־UCL או מעומסי ולגוס מורכבים. כלי עזר חשוב הוא להבדיל בין:

1. פגיעה ברצועה האולנרית הפנימית (UCL Injury) – כאב ולגוס מדיאלי

ה-UCL (נקראת גם Medial Collateral Ligament – MCL) היא רצועה חזקה הממוקמת בצד הפנימי (מדיאלי) של המרפק. היא המייצב העיקרי כנגד כוחות המתיחה (Valgus stress) הפועלים על המרפק בעת פעולות זריקה. הפגיעה יכולה לנוע ממתיחה קלה (Grade 1), דרך קרע חלקי (Grade 2), ועד קרע מלא (Grade 3). הפגיעה נגרמת לרוב כתוצאה מעומס יתר חוזר (Overuse) ולא מאירוע טראומטי יחיד, עקב אלפי מחזורי זריקה המפעילים לחץ עצום על הרצועה.

• תסמינים: כאב בצד הפנימי של המרפק, במיוחד במהלך שלב ה"האצה" (Acceleration phase) של הזריקה, ולעיתים תחושת חוסר יציבות או "קליק.

מבחן ה-Moving Valgus Stress Test: נחשב למדויק ביותר לאבחון אי-יציבות. הבודק מפעיל עומס וולגוס קבוע תוך כדי יישור וכיפוף המרפק. כאב בטווח ה-Shear Angle (בין 70 ל-120 מעלות כיפוף) הוא אבחנתי עם רגישות של 100% וסגוליות של 75% (O'Driscoll et al., 2005).

2. ספקטרום "מרפק הזורק" (Thrower’s Elbow Spectrum) כאב אחורי־מדיאלי ביישור מרפק

"מרפק הזורק" הוא מונח מטריה רחב יותר המתאר מגוון של פתולוגיות (בעיות רפואיות) המתרחשות במרפק של ספורטאים זורקים, כתוצאה מהעומסים החוזרים של פעולת הזריקה. זהו עומס מתיחה מדיאלי, דחיסה לטרלית, וגזירה אחורית־מדיאלית (Valgus extension overload). הספקטרום כולל מספר מצבים קליניים נפוצים (Stevens, 2025), המופיעים לעיתים קרובות בו זמנית אצל אותו ספורטאי:

• פגיעת UCL (כאמור לעיל): הבעיה המרכזית בצד הפנימי (מדיאלי).
• OCD של הקפיטלום (Capitellum OCD): כפי שתיארנו קודם לכן, פגיעה בעצם/סחוס בצד החיצוני (לטרלי), כתוצאה מכוחות דחיסה חזקים.
• אוסטאופיטים (בליטות עצם): היווצרות בליטות עצם בחלק האחורי של המרפק, כתוצאה מכוחות דחיסה ושחיקה חוזרים ביישור המרפק. אלה עלולים לגרום לכאב בסוף טווח התנועה ואף להוביל להיווצרות גופים חופשיים.
• נויריטיס של העצב האולנרי (Ulnar Neuritis): גירוי או דלקת של העצב העובר בתעלת המרפק (Cubital Tunnel Syndrome), הנגרמים על ידי מתיחה או דחיסה חוזרת של העצב במהלך תנועת הזריקה.

בפועל, מטופל יכול לסבול גם מסימני UCL וגם מאימפינג’מנט אחורי־מדיאלי, ולכן האבחנה המבדלת אינה אחד או השני אלא לעיתים גם וגם.

4.3 תסמונת התעלה הקוביטלית  / לכידת העצב האולנרי

כאב מדיאלי עלולה להתפתח בגלל לכידה של העצב האולנרי בתעלה הקוביטלית (Cubital Tunnel Syndrome). הביטוי הקליני כולל: נימול/שריפה בזרת ובחצי אולנרי של הקמיצה, החמרה בכיפוף מרפק ממושך, ולעיתים חולשת אחיזה. כל אלה מכוונים לעצב האולנרי (Kane, 2014).

• Scratch Collapse Test: מבחן פרובוקטיבי שהוצע כבעל רגישות גבוהה (עד 69%) וסגוליות מצוינת (99%) (Cheng et al., 2008). המבחן מבוסס על תופעת ה-Cutaneous Silent Period: שריטה קלה מעל אזור הלכידה גורמת לעיכוב רפלקסיבי רגעי של שרירים וולונטריים, המתבטא באובדן של כוח הרוטציה החיצונית בכתף בעת בדיקת התנגדות (Cheng et al., 2008).
• אולטרסאונד דינמי יכול להדגים עיבוי עצב, תזוזה/סובלוקסציה, או גורמים מכניים סמוכים (Cho, 2024).

4.4 אבחנות שכיחות פחות אך חשובות בצד המדיאלי

סקירת האולטרסאונד המדיאלית מדגישה אבחנות שקל לפספס (Cho, 2024):

• תסמונת הקפיצה או הנקישה של שריר הזרוע התלת-ראשי (snapping triceps).
• פגיעה בעצב העורי המדיאלי של האמה.
• תהליכים מפרקיים מדיאליים.

המשמעות קלינית: אם יש קליק מוחשי/נשמע עם כיפוף־יישור או תחושת קפיצה מאחורי האפיקונדיל המדיאלי – אל תמהרו להחליט על טנדינופתיה בלבד.

5.0 כאב בחלק האחורי של המרפק

5.1 אולקרנון בורסיטיס  (אספטית/ספטית)

נפיחות ממוקדת על האולקרנון היא רמז חזק להתפתחות אולקרנון בורסיטיס (Olecranon bursitis). אולם ההבחנה הקריטית היא לא זיהומי (אספטי) מול זיהומי (ספטי):

• ספטי ייטה לכלול אודם, חום מקומי, רגישות גבוהה ולעיתים חום גוף. ניקור היא ה-Gold Standard לאבחנה במקרה של חשד לזיהום: ספירת תאים גבוהה (>50,000) ודומיננטיות של פולימורפונוקלארים מאשרים זיהום (Deal et al., 2022).
• בבורסיטיס אספטית, הטיפול הוא שמרני וניקור אינו מומלץ בשגרה מחשש לזיהום יאטרוגני.

במחקר תצפיתי על כריתת בורסה עקשנית תוארו תוצאות ותופעות לוואי לאחר טיפול ניתוחי במקרים עמידים (Pohl, 2023). מה שמדגיש שבורסיטיס יכולה להפוך לבעיה כרונית משמעותית, ולא רק “נפיחות קטנה”.

5.2 הפרעות בשרירי התלת ראשי – טנדינופתיה/קרע חלקי

כאב אחורי מוחמר בהארכת מרפק כנגד התנגדות, רגישות בגיד הדיסטלי, ולעיתים חולשה. בחבלה אקוטית (למשל נפילה) יש לשלול קרע.

Modified Thompson (Squeeze) Test: בדיקה בה המטופל שוכב על הבטן והבודק לוחץ על שריר הטריספס. היעדר יישור פסיבי של המרפק מעיד על קרע מלא של הגיד ושל ה-Lateral Expansion (Keener & Sethi, 2015). צילום רנטגן עשוי להדגים "Flake Sign" – שבר תלישה מהאולקראנון.

5.3 צביטה פוסטרומדיאלית של המרפק /עומס יתר של פשיטה בואלגוס

המונחים צביטה פוסטרומדיאלית של המרפק (Posteromedial Impingement) ועומס יתר של פשיטה בואלגוס (VEO – Valgus Extension Overload) מתארים תסמונת כאב כרונית במרפק, נפוצה במתאגרפים וזורקים.

עומס יתר של פשיטה בואלגוס

VEO היא תסמונת קלינית המתרחשת עקב עומס יתר חוזר וממושך על המרפק. במיוחד בתנועות זריקה, המרפק נתון לכוחות חזקים מאוד של ואלגוס (Valgus Stress) תוך כדי יישור מהיר וחוזר של המרפק עד סוף טווח התנועה. עומס זה גורם למתיחה בצד הפנימי (מדיאלי) של המרפק ולחץ דחיסה בצד החיצוני (לטרלי). התוצאה:

• כאב, שחיקה, דלקת ושינויים מבניים כרוניים במפרק, במיוחד בצד הפנימי-אחורי (פוסטרומדיאלי) של המרפק.

Posteromedial Impingement – צביטה פוסטרומדיאלית

זהו מצב ספציפי המהווה חלק מתסמונת ה-VEO. כתוצאה מהעומסים החוזרים, נוצרת פגיעה מכנית בחלק האחורי-פנימי של המרפק. בתנועות זריקה ויישור מהירים קצה האולקרנון נדחף לשקע האחורי ביישור מלא. הביטוי הקליני לכך:

• כאב אחורי־מדיאלי, שחיקת סחוס, היווצרות דלקת, ובמקרים רבים, צמיחת זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) בקצה זיז המרפק (Stevens, 2025).

Arm Bar Test: יישור יתר (Hyperextension) של המרפק תוך הפעלת עומס וולגוס. כאב אחורי מאשר את האבחנה (Clark, 2025).

6.0 כאב קדמי: לחשוב על גיד השריר הדו ראשי המרוחק ועל מקור עצבי

החלק הקדמי פחות שכיח אך חשוב לשקול:

דלקת/קרע בגיד המרוחק של השרירי הדו ראשי

פציעה אופיינית לגברים בגיל העמידה לאחר הרמת משקל ("Pop"). הביטוי הקליני: התוצאה: כאב בקדמת המרפק, החמרה בסופינציה כנגד התנגדות, ולעיתים שמיעת רעש אופייני במהלך החבלה.

Hook Test: הבודק מנסה "לדוג" את הגיד עם האצבע בצד הלטרלי של המרפק (בכיפוף 90 מעלות). אם הגיד שלם, ניתן להרים אותו. אם קרוע, אין התנגדות. מחקר משנת 2023 מצא כי ל-Hook Test רגישות של 100% לקרעים מלאים, אך רגישות נמוכה (כ-18-30%) לקרעים חלקיים, ולכן הדמיית MRI או US נדרשת בחשד לקרע חלקי (Lo et al., 2023; Caekebeke et al., 2022).

• תסמונות עצביות נדירות יותר (למשל מעורבות ענף רדיאלי אחורי) יכולות להקרין קדמית/לטרלית.

בכאב קדמי משמעותי אחרי מאמץ, בדיקת כוח סופינציה וכיפוף, ומישוש הדיסטלי של הבייספס הם צעדים קריטיים (Kane, 2014).

תסמונת פרונטור (Pronator Syndrome)

לכידה של העצב המדיאני באמה המקורבת גורמת להתפתחות תסמונת פרונטור. בשונה מתסמונת התעלה הקרפלית (CTS), תסמונת פרונטור גורמת להפרעה תחושתית גם בבסיס כף היד (Thenar eminence). ההבדל נובע מכך שהסעיף העצבי לכף היד יוצא לפני כניסתו לתעלה הקרפלית. כמו כן בהפרעה זאת אין כאבי לילה אופייניים.

 Pronator Compression Test: לחץ ישיר על שריר הפרונטור למשך 30 שניות עד להופעת נימול, בעל רגישות גבוהה לאבחנה (Gainor, 1982).

7.0 מצבים סיסטמיים ומפרקיים: כשזה לא בעיה מקומית

כאבי מרפק יכולים להיות ביטוי ל:

• דלקת פרקים אוטואימונית (למשל RA), לרוב עם כאב דו־צדדי/מפרקים נוספים/נוקשות בוקר.
• מחלה גבישית (שיגדון/פסאודו־שיגדון) עם התקפים, נפיחות וחום מקומי.
• זיהום מפרקי – דגל אדום כאמור.

גם אם יש כאב באזור הגידים, נפיחות מפרקית והגבלה גלובלית בתנועה צריכות לכוון לחשיבה מפרקית ולא רק טנדינופתית (Kane, 2014).

8.0 תפקיד ההדמיה והבדיקות המשלימות באבחנה מבדלת

כלל אצבע שימושי:

• חבלה חריפה – רנטגן כקו ראשון.
• כאב כרוני/חשד לרקמות רכות – MRI הוא כלי מרכזי (Kane, 2014).
• צורך בהערכה דינמית וזמינות גבוהה – אולטרסאונד מצוין לגידים, עצבים, ותנועה בזמן אמת (Cho, 2024; Konarski, 2022).

סקירת ה־MRI של המרפק מדגישה שה־MRI נותן יתרון גדול בהדגמת פגיעות גידים/רצועות/אוסטאוכונדרליות, עצבים ותבניות אי־יציבות. לכן הוא לעיתים הבדיקה שמסדרת את האבחנה המבדלת כשבדיקה קלינית אינה מספיקה (Lombardi, 2020).

בפגיעות UCL אצל זורקים קיימות גם שיטות סיווג על בסיס MRI שמטרתן לשפר תקשורת קלינית והכוונת טיפול (Joyner, 2016) – דבר שמדגים עד כמה דק הניואנס באבחנה מבדלת במרפק של ספורטאים.

9.0 טעויות שכיחות באבחנה מבדלת – ואיך להימנע מהן

• להדביק תווית של מרפק טניס לכל כאב לטרלי – ולהחמיץ תסמונת התעלה הרדיאלית (RTS) או חוסר יציבות סיבובית פוסטרולטרלית (PLRI) (Engin, 2023; Quzli, 2025).
• להניח שכאב מדיאלי הוא מרפק גולף – ולהחמיץ פגיעה ב- (Ulnar Collateral Ligament) UCL, לכידת אולנר (Ulnar Nerve Entrapment / Cubital Tunnel Syndrome), קפיצות של השריר התלת ראשי (snapping triceps) או פתולוגיה מפרקית (Barco, 2017; Cho, 2024).
• להתעלם מתסמינים מכניים (נעילות, קליקים, תחושת בריחה) – שעשויים לרמז על גופים חופשיים, אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (OCD) או אי־יציבות (Matković, 2024; Quzli, 2025).
• לא לשלב הקשר ספורטיבי־ביומכני: בזורקים, כאב יכול להיות תסמונת ולא נגע יחיד (Stevens, 2025).

סיכום

האבחנה המבדלת של כאבים במרפק אינה רשימה יבשה, אלא תהליך חשיבה: מיקום + זמן + מנגנון + בדיקה ממוקדת + זיהוי דגלים אדומים + שימוש מושכל בהדמיה. מצבים נפוצים כמו טנדינופתיות לטרלית/מדיאלית חשובים, אבל המפתח לאבחון איכותי הוא לזהות את ההפרעות המתחזות (כגון RTS ו־PLRI), להבין את הספקטרום הביומכני בספורט אוברהד (VEO/UCL), ולזכור שמחלות מפרקיות/סיסטמיות וזיהום יכולים להיראות כמו בעיית גיד בתחילת הדרך (Kane, 2014).

References:

Adani, N., Azalia, X., Gani, K. S., Mitchel, M., & Kholinne, E. (2025). Non-traumatic Medial-Sided Elbow Pain: A Comprehensive Review of Etiologies, Diagnostic Strategies, and Treatment Approaches. Cureus, 17(10), e94701.

Barco, R., & Antuña, S. A. (2017). Medial elbow pain. EFORT Open Reviews, 2(8), 362-371.

Caekebeke, P., Duerinckx, J., & van Riet, R. (2022). Distinguishing a complete from a partial distal biceps tendon rupture: The reliability of physical examination. The American Journal of Sports Medicine, 50(13), 3634-3639.

Cheng, C. J., Mackinnon-Patterson, B., Beck, J. L., & Mackinnon, S. E. (2008). Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome. The Journal of Hand Surgery, 33(9), 1518-1524.

Cho, M. J., Chai, J., Kim, D. H., Kim, H. J., & Seo, J. (2024). Ultrasonographic differential diagnosis of medial elbow pain. Ultrasonography, 43(5), 299-313.

Clark, J. (2025). Posterior Impingement of the Elbow. Retrieved from https://www.drjonathanclark.com

Deal, J. B., Vaslow, A. S., & Bickley, R. J. (2022). Olecranon Bursitis: Diagnosis and Management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 30(4), 167-176.

Engin, M. Ç. (2023). Orthopaedic management of radial tunnel syndrome: A diagnostic and treatment dilemma. Eurasian Journal of Medicine, 55(1), 59-63.

Gudada, S., Pulisetti, S., & Aljeldah, M. (2025). When Lateral Epicondylitis Is Not Lateral Epicondylitis: Analysis of the Risk Factors for the Misdiagnosis of Lateral Elbow Pain. The American Journal of Sports Medicine, 53(2), 415-422.

Joyner, P. W., Bruce, J., Hess, R., Mates, A., Mills, F. B., IV, & Andrews, J. R. (2016). Magnetic resonance imaging-based classification for ulnar collateral ligament injuries of the elbow. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 25(10), 1710-1716.

Kane, S. F., Lynch, J. H., & Taylor, J. C. (2014). Evaluation of elbow pain in adults. American Family Physician, 89(8), 649-657.

Karanasios, S., Korakakis, V., Moutzouri, M., Drakonaki, E., Koci, K., Pantazopoulou, V.,… & Gioftsos, G. (2021). Diagnostic accuracy of examination tests for lateral elbow tendinopathy (LET)-A systematic review. Journal of Hand Therapy, 34(4), 541-551.

Keener, J. D., & Sethi, P. M. (2015). Distal triceps tendon injuries. Hand Clinics, 31(4), 641-650.

Konarski, W., Pobozy, T., Kotela, A., Hordowicz, M., & Pobozy, K. (2022). Ultrasound in the differential diagnosis of medial epicondylalgia and medial elbow pain—Imaging findings and narrative literature review. Healthcare, 10(8), 1529.

Lo, E. Y., Li, J., & Van Thiel, G. S. (2023). Reliability and Validity of the Hook Test for Diagnosis of Distal Biceps Tendon Ruptures. The Journal of Hand Surgery, 48(8), 785-790.

Loh, Y. C., Lam, W. L., Stanley, J. K., & Soames, R. W. (2004). A new clinical test for radial tunnel syndrome—the Rule-of-Nine test: A cadaveric study. Journal of Orthopaedic Surgery, 12(1), 83-86.

Lombardi, A., Ashir, A., Gorbachova, T., Taljanovic, M. S., & Chang, E. Y. (2020). Magnetic resonance imaging of the elbow. Polish Journal of Radiology, 85, e440-e460.

Matković, A., Ferenc, T., Dimnjaković, D., Jurjević, N., Vidjak, V., & Matković, B. R. (2024). Osteochondritis dissecans of the elbow in overhead athletes: A comprehensive narrative review. Diagnostics, 14(9), 916.

O'Driscoll, S. W., Lawton, R. L., & Smith, A. M. (2005). The "moving valgus stress test" for medial collateral ligament tears of the elbow. The American Journal of Sports Medicine, 33(2), 231-239.

Pohl, N. B., Brush, P. L., Toci, G. R., Heinle, J. T., Thomas, A., Hornstein, J., Aita, D., Beredjiklian, P., Katt, B., & Fletcher, D. (2023). Clinical outcomes following open olecranon bursa excision for septic and aseptic olecranon bursitis: An observational study. Cureus, 15(8), e43696.

Quzli, A. A., Elheet, A. M., & Quzali, R. A. (2025). Posterolateral rotatory instability of the elbow: A practice-focused narrative review. Cureus, 17(11), e96151.

Stevens, K. J. (2025). Valgus extension overload of the elbow in overhead throwing athletes. Journal of the Korean Society of Radiology, 86(5), 704-719.

Vaquero-Picado, A., Barco, R., & Antuña, S. A. (2016). Lateral epicondylitis of the elbow. EFORT Open Reviews, 1(11), 391-397.