תסמונת תעלת הגומד גורמים

תסמונת תעלת הגומד – גורמים אפשריים לפגיעה בעצב הגומד כוללים פציעות ומחלות שונות בשורש כף היד. בין הגורמים נמנה ציסטה מקומית ופציעות הנגרמות בשל עומסים חוזרניים על התעלה או חבלה מקומית. עצב הגומד (Ulnar) הוא אחד משלושת העצבים העיקריים בגפה העליונה. השניים הנוספים כוללים את עצב התווך (Median) ועצב החישור (Radial). עצב הגומד נפגע לעיתים במיקומו בתעלה ע"ש גויון (Guyon's canal) או בתעלת הגומד המצויה בשורש כף היד.

פגיעה בעצב הגומד בתוך התעלה תגרום להתפתחות תסמונת תעלת הגומד. תסמונת זאת נקראת גם תסמונת התעלה ע"ש גויון ( Guyon's canal syndrome). השכיחות המדויקת של הפרעה בריאותית זאת אינה ידועה. ציסטה מקומית מהווה גורם מרכזי להתפתחותה. נשים חשופות להתפתחות הפרעה זאת יותר מגברים. אבחון מדויק וטיפול מהיר עשויים למנוע נזקים כרוניים וכאבים בידיים.

תסמונת תעלת הגומד גורמים – רקע

מקורו של עצב הגומד משורשי העצבים הצווארים C8 – T1 הבוקעים מצמת העצבים הברכיאלית. נזק לעצב הגומד בקצה המרוחק שלו יוביל להתפתחות תסמונת תעלת הגומד (תסמונת התעלה האולנרית). תסמונת תעלת הגומד או האולנרית היא מצב הנגרם על ידי דחיסה של העצב האולנרי בשורש כף היד. כתוצאה מדחיסת העצב מתפתחים חוסר תחושה, עקצוץ וחולשה של האצבעות הקטנות ואצבעות הטבעת.

השכיחות של תסמונת תעלת הגומד באוכלוסייה הכללית אינה מבוססת היטב.  עם זאת, מדובר בנוירופתיה השנייה הנפוצה ביותר של הגפיים העליונות אחרי תסמונת התעלה הקרפלית. התפתחות תסמונת זאת קשורה לגורמים כגון מקצוע, מבנה אנטומי, טראומה, גידולים סרטניים ועוד.  לחץ ישיר על התעלה ועל עצב הגומד בשורש כף היד עלולים להתפתח בגלל מספר סיבות:

• במהלך רכיבה על אופניים (handlebar palsy)
• גנגליון הלוחץ על העצב
• חבלות חוזרניות בתעלת הגומד
• פגיעה בעורק הגומד המובילה לפגיעה בעצב
• דלקת פרקים הגורמת לפגיעה בעצב
• ליקויים מבניים מולדים או נרכשים בשורש כף היד המובילה לפגיעה בעצב

בבואנו לאבחן את ההפרעה הזאת חשוב לבצע אבחנה מבדלת. הליך זה יאפשר להבדיל בין היתר:

• בין לכידה של עצב הגומד בשורש כף היד לבין לכידת העצב הזה במרפק בתעלה הקוביטלית
• להבדיל בין לכידה של עצב הגומד בשורש כף היד לבין נזק לעמוד השדרה הצווארי

מיקום הפגיעה בעצב הגומד יגרום להתפתחות סימנים ותסמינים שונים. סימנים ותסמינים אלו וההבדל ביניהם עשויים להועיל במלאכת האבחון.

כך למשל כאשר הנזק לעצב הוא בתעלה הקוביטלית במרפק:

• האצבעות המעורבות נוטות פחות להתעוות (אצבעות טופר – Ulnar Claw)
• יופיעו חסרים תחושתיים בגב כף היד
• תתפתח חולשה של השרירים העמוקים בכף היד שמקבלים את העיצבוב מעצב הגומד
• יופיעו סימנים ותסמינים מקומיים במרפק ובאמה ועוד

כך למשל כאשר הנזק העצבי נגרם בצוואר:

גם במקרה הזה הסימפטומים עשויים להיות דומים בחלקם אך שונים מספיק כדי שנוכל להבדיל בין התסמונות השונות.

• התפתחו גם כאבי צוואר
•  החולה ידווח על מגבלות תנועה בצוואר
• חסרים נוירולוגיים המעידים על פגיעה בשורש עצב צווארי

אנטומיה בסיסית של תעלת הגומד

עצב הגומד מתחיל את מסעו ממקלעת הזרוע ומסיימו בכף היד. העצב עושה את דרכו לאורך הזרוע נכנס לתוך התעלה הקוביטלית המצויה בחלק הפנימי אחורי של המרפק, ממשיך לאורך האמה וחודר לשורש כף היד דרך התעלה על שם גויון. בכף היד עצב הגומד מעצבב את רובם של השרירים הקטנים כולל בין היתר:

•  שרירי הזרת
• השרירים הבין גרמיים
• השרירים התולעיים ועוד

באמה מעצבב עצב הגומד את:

• השריר כופף שורש היד הגומדי
• ואת המחצית התיכונה של השריר כופף האצבעות העמוק

ענפים של עצב הגומד מעניקים:

• יכולת חישה לחלק התיכוני של כף היד
• חישה לזרת ולמחצית התיכונה של האצבע הרביעית

לאורך מסעו במורד הגפה העליונה נותר עצב הגומד בלתי מוגן על ידי עצמות או שרירים. התעלה על שם גויון והתעלה הקוביטלית מהווים נקודות תורפה שבהם עלול העצב להינזק מלחצים חיצוניים או חבלה.

הגבולות האנטומיים של התעלה על שם גויון כוללים:

• הרצועה הוולרית של כף היד (Volar carpal ligament) יוצרת את הגג של התעלה
• את הרצפה של התעלה יוצרת הרצועה הרוחבית של כף היד (Transverse carpal ligament)
• הקיר של התעלה מהצד של האגודל נוצר באמצעות זיז עצם האנקול (Hook of hamate)
• ואילו את הקיר מהצד של הזרת יוצרים עצם העדשה (pisiform), רצועה המחברת את עצם העדשה אל עצם האנקול והשריר מצדיד הזרת (abductor digiti minimi)

ליקוי בכל אחד מהרכיבים הללו עלול להוביל להתפתחות תסמונת תעלת הגומד.

סימנים והתסמינים

באופן כללי, הסימפטומים בגין נזק לעצב הגומד בתעלה ע"ש גויון משתנים בהתאם למיקום המדויק שבו ניזוק העצב. אלה עלולים לכלול פגיעה תחושתית או פגיעה מוטורית או פגיעה משולבת. הסימנים והתסמינים יכללו לרוב:

• נימול
• ומאוחר יותר גם תחושת שריפה באצבע הקטנה ובמחצית התיכונה של האצבע הרביעית הצמודה לזרת
• חולשה של השרירים הקטנים בכף היד, באצבעות הרביעית והחמישית ובקירוב של האגודל
• כאבים בשורש כף היד
• קושי בהפרדת האצבעות
• קושי באחיזה

במקרים קשים:

• השרירים בכף היד מתנוונים ומאבדים נפח
• האצבעות מתעוותות ומתפתח מצב שנקרא אצבעות טופר
• נעשה קשה יותר לפתוח קופסאות
• לאחוז חפצים
• ולשלוט באצבעות במשימות כמו הקלדה, או נגינה.

תסמונת תעלת הגומד – גורמים

נזק בעצב הגומד בתעלה ע"ש גויון תגרום להתפתחות תסמונת תעלת הגומד. הגורמים העיקריים לנזק בעצב הגומד כוללים:

• לחצים חוזרים ונשנים על התעלה
• התפתחות דלקת מקומית
• נזקי חבלה
• פגיעה באספקת הדם אל העצב

על פי הערכות שונות 30% עד 40% מהמקרים של תסמונת תעלת הגומד נגרמים בגלל ציסטה או גנגליון בשורש כף היד. להלן פירוט של הגורמים האפשריים:

גנגליון

אחד הגורמים השכיחים ביותר להתפתחות לחץ על עצב הגומד והתפתחות תסמונת תעלת הגומד הוא כיסת גנגליון – (Ganglion cyst) המופיע בשורש כף היד. שורש כף היד ובכלל זה גיד השריר כופף שורש היד הגומדי (flexor carpi ulnaris) הם אזורים המועדים להתפתחות גנגליונים.

עומסים חוזרניים

עומסים חוזרניים על העצב עלול להתפתח גם בגלל סוגי עבודה או פעילות המחייבת ביצוע תנועות ומטלות חוזרניות עם שורש כף היד. דוגמאות לכך כוללות עבודת הקלדה, לחץ ישיר על עצב הגומד הנובע מהנחת שורש כף היד על משטח קשיח (הקלדה?), עבודת צביעה, הרמת משקולות, רכיבת אופניים הדורשת אחיזה חזקה בכידון (Cyclist's Handlebar external compression) ועוד.

מחלות

דלקת בעצב הגומד בתעלה ע"ש גויון עלולה להתפתח גם בגלל נזקי מחלה כמו דלקת פרקים ניוונית בשורש כף היד, גידול סרטני, גידול שומני, מפרצת או פקקת בעורק הגומד (Hypothenar Hammer Syndrome) ועוד

נזקי חבלה

נזקים לעצב בין אם ישירים או עקיפים עלולים להיגרם על רקע טראומטי כמו נפילה על שורש כף היד. נזקי חבלה עלולים לפגוע ישירות בעצב בשורש כף היד או באחד מהרכיבים האנטומיים של התעלה ע"ש גויון (Guyon). דוגמאות לכך כוללות שברים או פריקה של עצמות שורש כף היד זיז עצם האנקול ועצם העדשה או קרעים של הרקמות הרכות סביב התעלה. הנזקים הללו עלולים לגרום בין היתר להיצרות התעלה ולסיכוי גבוה יותר להיווצרות לחץ על העצב.

גורמי סיכון

מגוון גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות תסמונת תעלת הגומד:

• השתתפות בענפי ספורט הכרוכים בעומסים חוזרניים על שורש כף היד כמו במשחק טניס, רכיבת אופניים, התעמלות, הרמת משקולות ועוד.
• מקצועות מסוימים המחייבים שימוש אינטנסיבי בשורש כף היד ובכפות הידיים כגון צביעה, הקלדה, שימוש בכלי עבודה שונים ועוד
• מגדר – על פי מחקרים שונים גם נשים נמצאות ברמת סיכון גבוה יותר מגברים לסבול מהתופעה הזאת
• ליקויים מבניים מולדים או נרכשים בתעלה על שם גויון כמו עודף של רקמה שומנית בתעלה, מבנה לא תקין של שריר מצדיד הזרת, תעלה צרה מידי ועוד

References:

Nobuta S, Okuno H, Hatta T, Sato R, Itoi E. Clinical Features of Ulnar Tunnel Syndrome and the Diagnostic Value of Nerve Conduction Measurements. Prog Rehabil Med. 2021 Feb 13;6:20210010.

Chun-Wei Li, John Chung-Han Wu, Ching-Yu Lan, et al.Prospective outcome analysis of ulnar tunnel syndrome: Comparing traumatic versus non-traumatic etiologies, Asian Journal of Surgery, Volume 46, Issue 1,2023, Pages 180-186, ISSN 1015-9584

Aleksenko D, Varacallo M. Guyon Canal Syndrome. [Updated 2023 Aug 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

Quang VP, Quoc HH, Nguyen B, Quang CN, Chi HN, Nguyen N. Guyon's canal resulting from lipoma: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2022 Jun;95:107182.

HIROOKA T, HASHIZUME H, NAGOSHI M, SHIGEYAMA Y, INOUE H. Guyon’s Canal Syndrome: A different clinical presentation caused by an atypical fibrous band. Journal of Hand Surgery. 1997;22(1):52-53.

João Ribeiro Afonso, João Carvas, Miguel Quesado, João Vasconcelos, José Vidoedo, Daniel Brás Lopes, Clyde Viamonte; Ulnar Nerve Compression in Guyon’s Canal by Ulnar Artery Cystic Adventitial Disease: A Case Report. Case Rep Orthop Res 3 May 2021; 4 (1): 33–38.

akako EGAMI, Yuko NAKAYAMA, Yumiko TOMITA, Kanako SUZUKI, Junko ITO, Satoshi ICHIYAMA, Nerve conduction study of Guyon canal syndrome, Japanese Journal of Medical Technology, 2014, Volume 63, Issue 1, Pages 41-47, Released on J-STAGE February 26, 2015,

Karvelas Kristopher R., Walker Francis O., Clinical and Ultrasonographic Features of Distal Ulnar Neuropathy: A Review Frontiers in Neurology, 10, 2019

Lewańska, M., and Walusiak-Skorupa, J. (2017). Is ulnar nerve entrapment at wrist frequent among patients with carpal tunnel syndrome occupationally exposed to monotype wrist movements? International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 30(6), pp.861-874.