תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק נגרמת בגלל לחץ על העצב החישור (Radial) במהלך מסלולו באזור הזה. לחץ על עצב החישור במרפק מוביל להתפתחות מגוון של סימנים והתסמינים הכוללים בין היתר כאב בחלק החיצוני של המרפק, מעט מתחת לקו המפרק. חשוב לציין שקיים דמיון בין הכאבים הנגרמים בגלל תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק לבין מרפק טניס. הדמיון הזה הוא הרבה פעמים מקור לאבחון שגוי. התוצאה היא שהאנשים המתלוננים על כאבים בחלק החיצוני של המרפק הנובעים מתסמונת התעלה הרדיאלית יוצאים ממשרדו של הרופא עם אבחון של מרפק טניס.

לא ברור כמה חולים הסובלים מכאבים במרפק בגלל תסמונת התעלה הרדיאלית מאובחנים באופן שגוי. אך אין ספק שחולים לא מקבלים את הטיפול המתאים ולכן גם לא יעיל. במאמר זה נפרט אודות תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק. עוד נפרט על האופן שבו ניתן לאבחן את התסמונת כדי לאפשר טיפול נכון בבעיה.

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – רקע

כאב בחלק החיצוני של המרפק-מעט מתחת לקו המפרק-מתויג לעיתים קרובות כ“מרפק טניס”. לא כל כאב צידי הוא “מרפק טניס”. בפועל, חלק מן המטופלים סובלים מדחיקה/לחץ על העצב החישור (radial) במסלולו דרך התעלה הרדיאלית, מצב המכונה תסמונת התעלה הרדיאלית (RTS). הדמיון הסימפטומטי בין RTS לבין מרפק טניס גורם לא פעם לאבחון יתר של מרפק טניס ולעיכוב בטיפול המתאים (Wolf, 2023; Zhang, 2023).

האבחנה של תסמונת התעלה הרדיאלית היא קלינית והמבוססת על היסטוריה ובדיקה גופנית. המחקרים אלקטרודיאגנוסטיים הם בדרך כלל נורמליים או לא חד-משמעיים. הסיבה לכך היא הקושי שלהם לזהות שינויים עדינים בהולכה העצבית בתוך התעלה הרדיאלית. התסמינים הדומים של הפרעה זאת להפרעות מרפק אחרות כמו מרפק טניס ועוד עלולים להקשות על האבחון. הטיפול ב- RTS הוא שמרני בתחילה, עם מנוחה, שינוי פעילות, קיבוע, כירופרקטיקה, תרופות אנטי דלקתיות. אם אמצעים שמרניים נכשלים, ניתן לשקול הפחתת לחץ כירורגית מעל העצב. מטרת הסקירה היא לחדד את ההבדלים, להציע אלגוריתם אבחוני קצר וברור, ולפרט על גישות טיפול ותוצאותיהן.

אנטומיה רלוונטית של עצב החישור

עצב החישור מקורו בענף האחורי של המקלעת הברכיאלית והוא נושא סיבים C5-T1 לאורך הזרוע, המרפק והאמה. לקראת המרפק הוא מתפצל לשני ענפים עיקריים:

• הענף השטחי (Superficial Radial Nerve) שהוא תחושתי בעיקרו
• והענף העמוק העצב הבין-גרמי האחורי (Posterior Interosseous Nerve, PIN) שהוא מוטורי בעיקרו לשרירי המיישרים של האמה והאצבעות (Levina, 2021).

ה-PIN חולף בתוך “התעלה הרדיאלית”, מעבר צר שאורכו כ-5 ס״מ מהמקטע הפרוקסימלי של ראש הרדיוס ועד היציאה מתחת לראש העמוק של שריר הגבר (Supinator). לאורך התעלה קיימים עד חמישה מוקדי היצרות/לחץ פוטנציאליים, כשהשכיח שבהם הוא הקשת הסיבית של פרושה (Arcade of Frohse) בראש שריר הגבן (Sarhadi, 1998; Węgiel, 2023).

אנטומיה של התעלה הרדיאלית במרפק

התעלה הרדיאלית היא מעבר פוטנציאלי המשמש את העצב האינטרוסאי האחורי (Posterior Interosseous nerve). להלן פרטים על התעלה (Węgiel, 2023):

• מצידה החיצוני תחומה התעלה על ידי שריר הזרוע והחישור (Brachioradialis) והשרירים פושט שורש היד החישורי הקצר והארוך (Extensor Carpi radialis longus and brevis).
• מהצד הפנימי תחומה התעלה על ידי הגיד של השריר הדו ראשי (Biceps tendon) ושריר הזרוע (Brachialis).
• רצפת התעלה נוצרת על ידי קופסית המפרק ראש החישור – עצם הזרוע והראש העמוק של שריר הגבן.
• גג התעלה נוצר על ידי העורק החישורי והראש הרדוד של שרירי הגבן (Supinator).

מורכבות אנטומית זו מסבירה מדוע תנועות של סופינציה/פרונציה, אחיזה וכיפוף-יישור שורש כף היד עלולות להגביר לחץ נקודתי על ההעצב הבין-גרמי האחורי (PIN).

רקע אפידמיולוגי ומה הקשר למרפק טניס

תסמונת התעלה הרדיאלית נחשבת תסמונת נדירה יחסית-לעיתים. השכיחות שלה נאמדת:

• סביב 0.003% באוכלוסייה הכללית, אך בפועל היא כנראה תת-מאובחנת, בין היתר בשל חפיפה קלינית עם מרפק טניס (Zhang, 2023).

מחקר אפידמיולוגי עדכני מצביע על חפיפה לא מבוטלת בין תסמונת התעלה הרדיאלית ללטרל אפיקונדיליטיס (מרפק טניס), ואף על תחלואה נלווית בשני המצבים באותו מטופל (Zhang, 2023). שכיחות גבוהה יותר מדווחת בגברים ובאוכלוסיות בעלות עומסים חוזרניים (ספורט/עבודה), אך התסמונת יכולה להופיע בכל גיל ובשני המינים (Levina, 2021; Wolf, 2023).

פתופיזיולוגיה: לחץ, חיכוך ומיקרוטראומה

תסמונת התעלה הרדיאלית נגרמת מלחץ מכני ומיקרו-טראומה חוזרת על ה-PIN לאורך התעלה. סיבות שכיחות כוללות עומסים חוזרניים-סופינציה נגד התנגדות, אחיזה ממושכת, כיפוף-יישור מהיר/חוזר-ולעתים אירוע חד כמו חבלה ישירה או שבר בראש הרדיוס (Shamrock, 2023). אתרי הלכידה האפשריים כוללים:

• קשת פרוזה (Arcade of Frohse) שהוא האתר השכיח ביותר.
• שולי פושט שורש היד החישורי הקצר (Extensor Carpi radialis brevis) הפרוקסימליים.
• Leash of Henry – רצועה עורקית הצמודה לעצב.
• הקצה הדיסטלי של שריר הגבן (Supinator).
• קפסולת המפרק/רצועות סמוכות (Sarhadi, 1998; Węgiel, 2023).

בדרך-כלל, תסמונת התעלה הרדיאלית מתבטאת בכאב ולחץ ללא חסר מוטורי גס או ירידה בתחושה. הסיבה לכך היא שהסיבים התחושתיים מתפצלים פרוקסימלית לכניסה לתעלה. לעומת זאת, כאשר קיימת פגיעה משמעותית ב-PIN (Posterior Interosseous Nerve Palsy), יופיע חסר מוטורי מובהק (“שמיטת כף יד” חלקית/קושי ביישור האצבעות/אגודל). זהו מצב הנבדל קלינית מתסמונת התעלה הרדיאלית הכואבת (Levina, 2021; Wolf, 2023).

קליניקה: איך זה נראה ומתי לחשוד

תלונות עיקריות:

• כאב עמוק, מפושט-מקומי בצד החיצוני של המרפק, כ-5-7 ס״מ דיסטלית ל-Lateral Epicondyle, לעיתים מקרין במורד האמה או פרוקסימלית לזרוע (Levina, 2021).
• החמרה בעת סופינציה נגד התנגדות, יישור אצבע שלישית נגד התנגדות (מבחן Maudsley), אחיזה חזקה, או כיפוף שורש כף היד (Wolf, 2023).
• רגישות נקודתית לאורך מסלול התעלה, יותר דיסטלית מנקודת החיבור של גיד הפושטים המשותף שאופיינית למרפק טניס (Shamrock, 2023).
• היעדר חוסר תחושה בכף היד/גב היד (כי הענף התחושתי מתפצל פרוקסימלית), והיעדר חולשה גסה-אם הופיעה חולשה, יש לחשוד במעורבות PIN או אבחנה אחרת (Levina, 2021).

בדיקות פרובוקטיביות שימושיות:

• פשיטה של האצבע האמצעית מול התנגדות (Maudsley Test) מגביר כאב בתעלה בשל הפעלת שריר פושט האצבעות המשותף (EDC) (Wolf, 2023).
• סיבוב כף היד כך שהיא פונה כלפי מעלה, מול התנגדות ועם מרפק מיושר. מעלה לחץ מתחת לקשת פרוזה (Shamrock, 2023).
• כפיפה פסיבית של כף היד עם מרפק מיושר. מותח את יחידת המיישרים ומגביר כאב ממקור התעלה (Levina, 2021).

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – אבחון

תהליך האבחון של תסמונת התעלה הרדיאלית כולל:

• היסטוריה קלינית – התסמינים, כיצד החלו, מה מחמיר אותם ועוד.
• בדיקה גופנית – נמשש את הנקודה הכואבת במרפק, נזהה אלו תנועות מחמירות את הכאב, נבצע בדיקות פרובוקטיביות, בדיקות עצביות.

אלקטרודיאגנוסטיקה (EMG/NCV):

לעיתים קרובות תקינה ב-RTS או לא חד-משמעית, משום שהפגיעה היא דינמית/מינימלית ואינה “תופסת” את רזולוציית ההולכה במנוחה (Levina, 2021; Shamrock, 2023). לכן בדיקות אלו שימושיות בעיקר לשלול PIN Palsy משמעותית או נוירופתיה רחיקת מקום.

הדמיה:

• אולטרה-סאונד דינמי עשוי להדגים עיבוי הקשת של פרושה (Arcade of Frohse) או שריר הגבן (Supinator) כלי הדם של הנרי (Leash of Henry), או גנגליון סמוך. ניתן גם לבצע הזרקה אבחנתית מונחית אולטרה סאונד (Wolf, 2023).
• MRI יכול לשלול טניס אלבו מתקדם (פתולוגיה של ECRB), להדגים בצקת שרירית מדורית (EDC/EI) מרמזת ללחץ כרוני על PIN, או לזהות מסות/ציסטות (Węgiel, 2023).

אמצעי אבחנה קליניים משלימים:

הזרקה אבחנתית של חומר מאלחש לתעלה (למשל ליד ה-Arcade of Frohse) יכולה להקל זמנית על הכאב ולתמוך באבחנה כאשר התמונה אינה בהירה (Wolf, 2023).

אבחנה מבדלת: RTS מול מרפק טניס (ולא רק)

RTS ו“מרפק טניס” (לטרל אפיקונדיליטיס) עשויים להופיע בנפרד או בצירוף. שני הבדלים פרקטיים:

1. מיקום הרגישות: בלטרל אפיקונדיליטיס – רגישות ישירה מעל ה-Lateral Epicondyle וסביב ה-ECRB Origin. ב-RTS – הרגישות נמוכה יותר לאורך התעלה, במרחק מספר סנטימטרים דיסטלית למרפק (Wolf, 2023).
2. סימנים נוירולוגיים: ב-RTS טהור אין חסר תחושתי שכן הסיבים התחושתיים מתפצלים טרם הכניסה לתעלה. חולשה גסה מרמזת יותר על PIN Palsy מאשר על RTS; בלטרל אפיקונדיליטיס אין חולשה נוירוגנית, ואם קיימת חולשה היא לרוב כאובה-ממקור גידי (Levina, 2021).

אבחנה מבדלת נוספת כוללת:

• לכידת הענף התחושתי השטחי (Wartenberg Syndrome).
• נוירופתיה של ה-Lateral Antebrachial Cutaneous.
• תסמונת צווארית.
• פתולוגיה מפרקית/קפסולרית של המרפק.
• שבר/פגיעת רדיוס פרוקסימלי.
• גידולים/גנגליונים מקומיים (Shamrock, 2023; Węgiel, 2023).

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – טיפול

להלן סולם התערבות מהשמרני ועד הכירורגי:

טיפול שמרני – קו ראשון לרוב המטופלים

• הפחתת עומסים ושינוי פעילות: הפחתה הדרגתית של תנועות פרובוקטיביות (סופינציה נגד התנגדות, אחיזה ממושכת), תכנון עומס עבודה/אימון מחדש (Levina, 2021).
• קיבוע יחסי/סד שורש כף יד בניטרלי-אקסטנשן קל: מפחית מתיחות על יחידת המיישרים ועל הלחץ בתעלה (Shamrock, 2023).
• תרופות נוגדות דלקת/כאב: NSAIDs לפרקי זמן קצרים; שיקול של טיפול מקומי (Levina, 2021).

כירופרקטיקה/פיזיותרפיה ממוקדות:

• מוביליזציות עדינות של הרקמות הרכות והתעלה, תרגילי גלישת עצב (nerve-gliding), חיזוק בונה של המייצבים, שליטה נוירומסקולרית של שורש כף היד והאמה, ופרוטוקולי אקצנטריים במידת הצורך (Wolf, 2023).

הזרקות:

• הזרקה פרי-עצבית של חומר מאלחש לצורך אבחנה; הזרקת סטרואיד – בשימוש סלקטיבי כאשר טיפול שמרני אחר נכשל, עדויות יעילות משתנות ודורשות מיומנות כדי להימנע מפגיעה עצבית (Wolf, 2023).

משך התערבות שמרנית סביר: 6-12 שבועות, תוך מדדי התקדמות ברורים (כאב, תפקוד, מבחני פרובוקציה). העדר שיפור משמעותי או הישנות מהירה תחת חזרה הדרגתית לעומס – יביאו לשקילת ניתוח (Levina, 2021; Wolf, 2023).

טיפול כירורגי – דה-קומפרסיה של התעלה

אינדיקציות: כאב עיקש הפוגע בתפקוד/עבודה/ספורט לאחר טיפול שמרני אגרסיבי; עדות הדמיתית/קלינית לאתר לחץ ברור; לעתים נדירות – חולשה נלווה מרמזת על PIN Palsy חלקית (Shamrock, 2023).

עקרונות הניתוח: שחרור שיטתי של כל אתרי הלחץ הפוטנציאליים, כולל הקשת של פרושה (Arcade of Frohse), הקצה הדיסטלי בשריר הגבן (Supinator) כלי הדם של הנרי (Leash of Henry) תוך שמירה על המבנים הווסקולריים והעצביים (Sarhadi, 1998; Węgiel, 2023).

תוצאות: סדרות כירורגיות ותיאורי מקרה מצביעים על שיעורי שיפור טובים בכאב ובתפקוד (לעתים מדווחים 70%-90% שביעות רצון), אם כי החמרה זמנית/רגישות צלקת, המטומה או כאב נוירופתי קלים אינם נדירים (Stanley, 2006; Wolf, 2023). גורמי הצלחה כוללים אבחנה מדויקת טרם ניתוח וזיהוי/שחרור של האתר העיקרי. כאשר קיימת תחלואה נלווית של מרפק טניס, יש לטפל בשני המקורות יחד-שמרני או כירורגי בהתאם לצורך (Zhang, 2023).

שיקום וחזרה לעבודה/ספורט

לאחר טיפול שמרני: התקדמות לפי סימפטומים-הרחבת טווחים ללא כאב, תרגול שליטה נוירומסקולרית של המייצבים, חזרה מדורגת לאחיזה, סופינציה נגד התנגדות נמוכה, ואז העלאת עומסים. דגש על חינוך ארגונומי ושינוי טכניקה בעבודה/ספורט (Wolf, 2023).

לאחר ניתוח:

1. ימים ראשונים: מנוחה יחסית, שליטה בכאב/בצקת, תנועות אצבעות ושורש כף היד בטווח נסבל.
2. שבועות 2-6: הגדלת טווח, חיזוק איזומטרי מתון, גלישת עצב עדינה.
3. שבועות 6-12: חיזוק דינמי מתקדם, הדרגתיות בעומסי אחיזה וסופינציה, חזרה תפקודית לפי מדדי כאב ותפקוד.

לרוב, חזרה לעבודה משרדית תוך שבועות ספורים. עבודת כפיים/ספורט-בהדרגתיות עד חזרה מלאה בהתאם למטופל ולדרישות התפקיד (Stanley, 2006; Wolf, 2023).

מניעה וניהול עומסים

• כלכלה בתנועה: הפחתת תנועות פרובוקטיביות, תכנון הפסקות, שימוש בעזרים להפחתת אחיזה מאמצת.
• טכניקה וציוד: תיקון טכניקת חבטה/זריקה, התאמת גודל/משקל כלי עבודה/מחבט, מאחזים עבים יותר מפחיתים לחץ אחיזה.
• חיזוק ואלסטיות: אימון מייצבים, כוח מיישרים/מכופפים במאזן, מתיחות מבוקרות ושגרות גיוס עצבי (Levina, 2021; Wolf, 2023).

“צ’ק-ליסט” לאבחון מהיר בקליניקה

• מיקום הכאב: דיסטלי ל-Lateral Epicondyle לאורך התעלה? (RTS) או ממש מעל האפיקונדיל (טניס)? (Wolf, 2023)
• מבחני פרובוקציה: סופינציה נגד התנגדות, הארכת אצבע שלישית, כיפוף שורש כף היד פסיבי עם מרפק ביישור-מגבירים כאב? (Shamrock, 2023)
• נוירולוגיה: חסר תחושתי? לא אופייני ל-RTS. חולשה גסה? שקול PIN Palsy/אבחנה אחרת (Levina, 2021).
• אמצעי עזר: הזרקה אבחנתית מונחית-US יכולה לאשר מקור כאב. EMG/NCV לאשר שיתוק של העצב האינטראוסאי האחורי או תסמונת העצב האינטראוסאי האחורי (PIN Palsy ) (Wolf, 2023).
• תוכנית טיפול: שמרני מובנה 6-12 שבועות. כירורגיה במידה ואין שיפור מספק (Levina, 2021; Wolf, 2023).

סיכום

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק היא מקור שכיח פחות-אך חשוב-לכאב לטרלי במרפק. היא נגרמת מלחץ על ה-PIN במסלולו בתעלה הרדיאלית, לעיתים בעיקר מתחת ל-Arcade of Frohse, ומתבטאת בכאב עמוק המוחמר במבחני סופינציה/הארכה כנגד התנגדות, ללא חסר תחושתי ולרוב ללא חסר מוטורי גס. ההבחנה בינה לבין מרפק טניס נשענת על מיקום הרגישות, מבחני פרובוקציה ותשובה להזרקה אבחנתית.

עיקר הטיפול כולל שינוי עומסים, קיבוע יחסי, כירופרקטיקה/פיזיותרפיה ממוקדת ושינויים ארגונומיים. הזרקות נבחרות עשויות לסייע. כאשר הטיפול השמרני כושל-דה-קומפרסיה כירורגית של אתרי הלחץ מביאה לרוב לשיפור משמעותי בכאב ובתפקוד, במיוחד כאשר האבחנה בוצעה בקפדנות והטיפול מותאם גם לתחלואה נלווית כמו מרפק טניס. כלים אלה מאפשרים להקטין אבחון שגוי, לשפר דיוק טיפולי, ולהחזיר מטופלים לעבודה ולספורט בבטחה (Levina, 2021; Shamrock, 2023; Wolf, 2023; Zhang, 2023; Węgiel, 2023; Sarhadi, 1998; Stanley, 2006). 

References:

Levina, Y., & Dantuluri, P. K. (2021). Radial tunnel syndrome. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 14(3), 205-213.

Shamrock AG, Das JM. Radial Tunnel Syndrome. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555937/

Wolf, J. M., Patel, R., & Ghosh, K. (2023). Radial tunnel syndrome: Review and best evidence. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 31(15), 813-819.

Zhang, J. Y., Manirajan, A., & Wolf, J. M. (2023). The epidemiology of radial tunnel syndrome and its overlap with lateral epicondylitis. Journal of Hand Surgery, 48(11), 1172.e1-1172.e7.

Stanley, J. (2006). Radial tunnel syndrome: A surgeon’s perspective. Journal of Hand Therapy, 19(2), 180-185.

Węgiel, A., Karauda, P., Zielińska, N., et al. (2023). Radial nerve compression: Anatomical perspective and clinical consequences. Neurosurgical Review, 46, 53.

Sarhadi, N. S., Korday, S. N., & Bainbridge, L. C. (1998). Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management. Journal of Hand Surgery (British and European Volume), 23(5), 617-619.