תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק נגרמת בגלל לחץ על העצב החישור (Radial) במהלך מסלולו באזור הזה. לחץ על עצב החישור במרפק מוביל להתפתחות מגוון של סימנים והתסמינים הכוללים בין היתר כאב בחלק החיצוני של המרפק, מעט מתחת לקו המפרק. חשוב לציין שקיים דמיון בין הכאבים הנגרמים בגלל תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק לבין מרפק טניס. הדמיון הזה הוא הרבה פעמים מקור לאבחון שגוי. התוצאה היא שהאנשים המתלוננים על כאבים בחלק החיצוני של המרפק הנובעים מתסמונת התעלה הרדיאלית יוצאים ממשרדו של הרופא עם אבחון של מרפק טניס.

לא ברור כמה חולים הסובלים מכאבים במרפק בגלל תסמונת התעלה הרדיאלית מאובחנים באופן שגוי. אך אין ספק שחולים לא מקבלים את הטיפול המתאים ולכן גם לא יעיל. במאמר זה נפרט אודות תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק. עוד נפרט על האופן שבו ניתן לאבחן את התסמונת כדי לאפשר טיפול נכון בבעיה.

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – רקע

תסמונת התעלה הרדיאלית (RTS) מתפתחת בגלל לחץ על העצב העצב האינטרוסאי האחורי (Posterior Interosseous nerve). ענף זה של העצב הרדיאלי מעצבב את השרירים הפושטים של האמה. הלחץ על העצב גורם:

• לכאב ורגישות באספקט הצידי של המרפק והאמה, אך לא לחולשה או אובדן תחושתי

המיקום המדויק של הלחץ על העצב אינו אחיד ולמעשה ישנם חמישה מיקומים פוטנציאליים ללכידה. עם זאת, ברוב המקרים עצב החישור נלכד באזור אנטומי הקרוי הקשת של פרושה (Arcade of Frohse). מדובר בקשת סיבית בקצה המקורב של שריר הסופינטור. השכיחות של תסמונת התעלה הרדיאלית גבוהה יותר בקרב זכרים מאשר בנקבות והיא מוערכת ב-0.003% באוכלוסייה הכללית.

האבחנה של תסמונת התעלה הרדיאלית היא קלינית והמבוססת על היסטוריה ובדיקה גופנית. המחקרים אלקטרודיאגנוסטיים הם בדרך כלל נורמליים או לא חד-משמעיים. הסיבה לכך היא הקושי שלהם לזהות שינויים עדינים בהולכה העצבית בתוך התעלה הרדיאלית. התסמינים הדומים של הפרעה זאת להפרעות מרפק אחרות כמו מרפק טניס ועוד עלולים להקשות על האבחון.

הטיפול ב- RTS הוא שמרני בתחילה, עם מנוחה, שינוי פעילות, קיבוע, כירופרקטיקה, תרופות אנטי דלקתיות. אם אמצעים שמרניים נכשלים, ניתן לשקול הפחתת לחץ כירורגית מעל העצב.

אנטומיה של עצב החישור

מקורו של עצב החישור מהסתעפות האחורית של המקלעת הברכיאלית בצוואר. עצב החישור הכולל בתוכו סיבים מחמשת שורשי העצבים (C5, 6 ,7 ,8 and T1) נמתח לאורך כל היד. העצב על סעיפיו השונים מעניק:

• יכולת מוטורית לשרירים הפושטים של היד
• תחושה לצד הגבי של היד, גב כף היד ושלוש וחצי האצבעות החיצוניות (הצד של האגודל)

נזק לעצב החישור בתעלה הרדיאלית (Radial tunnel) עלול לגרום לתסמונת התעלה הרדיאלית (Radial tunnel syndrome). תסמונת זאת כוללת, תלוי במיקום הנזק, פגיעה מוטורית ו/או פגיעה תחושתית.

• בחזית הזרוע מעניק עצב החישור סיבים מוטוריים. סיב מוטורי לשריר הזרוע והחישור (Barchioradialis) וסיב מוטורי לשריר פושט שורש היד החישורי הארוך (Extensor carpi radialis longus).
• באזור החיצוני של המרפק טרם כניסתו לתעלה הרדיאלית מתפצל העצב לשני ענפים. ענף רדוד (Superficial radial nerve) וענף עמוק – העצב הבין גרמי האחורי (Posterior interosseous nerve).
• הענף העמוק מעצבב מוטורית את שריר הגבן (Supinator), קבוצת השרירים הפושטים הרדודה של כף היד והאצבעות, וקבוצת השרירים המותחים והמרחיקים העמוקה של האגודל.
• באזור בית השחי (Axilla) מוציא עצב החישור סיב מוטורי לשריר התלת ראשי (Triceps) ומוציא סיב תחושתי לזרוע (Posterior cutaneous nerve of the arm).
• בחלק האחורי של הזרוע (Radial groove) מתפצל העצב לענף מוטורי וענף תחושתי. הענף המוטורי מעצבב את השריר התלת ראשי ושריר המרפק (Anconeus). הענף התחושתי מעצבב את הזרוע (Lower lateral cutaneous nerve of the arm) והאמה (Posterior cutaneous nerve of the forearm).

אנטומיה של התעלה הרדיאלית במרפק

התעלה הרדיאלית היא מעבר פוטנציאלי המשמש את העצב האינטרוסאי האחורי (Posterior Interosseous nerve). להלן פרטים על התעלה:

• התעלה מתחילה מהראש של עצם החישור ומסתיימת בשוליים של שריר הגבן (Supinator)
• אורך התעלה כ- 5 סנטימטרים
• מצידה החיצוני תחומה התעלה על ידי שריר הזרוע והחישור (Brachioradialis) והשרירים פושט שורש היד החישורי הקצר והארוך (Extensor Carpi radialis longus and brevis)
• מהצד הפנימי תחומה התעלה על ידי הגיד של השריר הדו ראשי (Biceps tendon) ושריר הברכיאליס (Brachialis)
• רצפת התעלה נוצרת על ידי הקפסולה של מפרק ראש החישור עם עצם הזרוע והראש העמוק של שריר הגבן
• גג התעלה נוצר על ידי העורק החישורי והראש הרדוד של שרירי הגבן (Supinator) ושריר הזרוע והחישור (Brachioradialis).

גורמים לתסמונת התעלה הרדיאלית במרפק

עומסים חוזרים ונשנים הם הגורם העיקרי להתפתחות הלחץ על העצב בתעלה. לעיתים גם מכה ישירה לחלק החיצוני של המרפק יכולה לגרום לתסמונת. גורמי סיכון להתפתחות התסמונת כוללים:

• עיסוק וספורט הכרוך בעומסים חוזרניים
• תעלה צרה מידי
• מבנה כלי הדם במקום
• גידולים סרטניים במקום
• גנגליונים מקומיים

מאמצים חוזרניים אופייניים בין היתר לענפי ספורט מסוימים כגון טניס וגולף ומקצועות מסוימים כמו אנשי תחזוקה, צבעים ועוד. תנועות בעיתיות במיוחד כוללות:

• כפיפה ומתיחה של כף היד
• אחיזה
• סיבובים אינטנסיביים של כף היד והאמה
• שימוש אינטנסיבי בשרירי האמה ועוד

יש מספר נקודות בתוך התעלה הרדיאלית שבהם עלול העצב החישורי או ענף שלו להילחץ:

• נקודת הלחץ השכיחה ביותר נמצאת בקשת של פרושה (Arcade of Frohse) המצוי בשריר הגבן שבה עובר ועלול להילכד העצב הבין גרמי האחורי (Posterior interosseous nerve) ענף של עצב החישור.
• מתחת לשריר מותח (Under Extensor Carpi Radialis Brevis)
• מתחת לרצועה של הנרי (Leash of Henry) – עורקים העוברים בסמיכות לעצב באמה
• בשוליים המרוחקים של שריר הגבן

סימנים ותסמינים

בדומה למרפק טניס גם גירוי של העצב החישורי בתעלה יגרום בעיקר:

• כאב עמוק ורגישות במרפק בחלקו החיצוני כ- 7 סנטימטרים מתחת לעילית העלי הצדי (Lateral epicondyle)
• הכאב עלול להשליך במורד האמה ובמעלה הזרוע.
• בניגוד למרפק טניס פגיעה בעצב החישורי עלולה לגרום גם לתסמינים נוירולוגיים
• חומרת הלחץ על העצב קובעת את חומרת הסימפטומים. לחץ קל יגרום לכאב מקומי במרפק, לחץ משמעותי יגרום לחולשה של השרירים האחראים על המתיחה של כף היד, האצבעות והאגודל.
• חומרת החולשה של השרירים תלויה ברמת הנזק לעצב

בדיקת הכוח של השרירים ובדיקת התחושה הם מרכיב חשוב בבדיקה הנירולוגית שנערוך לעצב החישור.

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – אבחון

תהליך האבחון של תסמונת התעלה הרדיאלית מתחיל באמצעות לקיחה של היסטוריה רפואית מדוקדקת. בשלב הזה נלמד:

• אודות הכאב ומאפייניו השונים
• אודות עיסוקכם
• על הפעילות הגופנית שלכם
• אודות פציעות מרפק בעבר

לאחר מכן נערוך בדיקה גופנית. בשלב הזה נאתר את הנקודה הכואבת במרפק. נזהה אלו תנועות מחמירות את הכאב:

• מתיחה לאחור מול התנגדות של כף היד או של האצבע האמצעית
• כפיפה פסיבית של כף היד עם מרפק מיושר
• סיבוב מול התנגדות של כף היד כלפי מעלה (סופינציה)
• לחיצת כף יד ועוד.

נערוך בדיקה נוירולוגית וננסה להעריך האם קיימת חולשה של השרירים באמה. יש לזכור שתסמונת התעלה הרדיאלית אינה כוללת הפרעות תחושתיות שכן הסיבים התחושתיים מתפצלים טרם הכניסה לתעלה. במקרים שבהם יש ספק לגבי האבחון ניתן לבצע בדיקות הולכה עצבית באמצעות EMG או NCV. הבדיקה הראשונה בוחנת את הפעילות השרירית והבדיקה השנייה בוחנת את מהירות ההולכה העצבית.

אבחנה מבדלת

לעיתים קרובות מידי נותרת תסמונת התעלה הרדיאלית בלתי מאובחנת או מאובחנת באופן שגוי כמרפק טניס ויש סיבה טובה לכך. חלק גדול מהבדיקות יהיו חיוביות גם במרפק טניס וגם בתסמונת התעלה הרדיאלית. להלן בדיקות שעשויות בכל זאת לעזור באבחנה המבדלת בין שתי התסמונות:

• הבדל אחד הוא במיקום

במרפק טניס הנזק והכאבים ממוקמים בנקודת החיבור של הגיד המשותף של השרירים הפושטים של האמה אל עילית העלי הצדי (Lateral epicondyle). בתסמונת התעלה הרדיאלית הכאב יתמקד סנטימטרים ספורים (כ 7 סנטימטרים) נמוך יותר במורד האמה. בנקודה שבה העצב החישור חולף מתחת לשריר הגבן.

• הבדל בכוח השרירים בגב האמה

הפגיעה העצבית בתסמונת התעלה הרדיאלית עלולה לגרום לחולשת שרירים ואפילו לשמיטה של כף היד. במרפק טניס אין חולשת שרירים. הפגיעה העצבית הכרוכה בתסמונת התעלה הרדיאלית לא כוללת את הסיבים התחושתיים שכן אלו התפצלו לפני הכניסה לתעלה.

תסמונת התעלה הרדיאלית במרפק – טיפול

הטיפול בתסמונת התעלה הרדיאלית יכלול:

• הימנעות מביצוע תנועות ומאמצים חוזרים ושהייה במנחים המגרים את העצב
• תומך ליד שישמר את היד במנח ניטרלי
• עיסוי רקמות עמוק
• מתיחות
• טיפול בלייזר רך

עם השיפור במצב נתחיל בשיקום והגברת העומס באופן הדרגתי על המרפק באמצעות תרגילים ברמת קושי עולה. אנו נעניק הדרכה ארגונומית שמטרתה מניעת הישנות הבעיה. החולה ילמד כיצד להפעיל את היד והמרפק באופן שלא יגרום לבעיה לשוב. אם הטיפולים אינם מועילים ויש סכנה של נזקים בלתי הפיכים לעצב יופנה החולה לשחרור העצב באופן כירורגי.

איפה עוד יכול להיפגע עצב החישור

עצב החישור יכול להיפגע לא רק בתעלה הרדיאלית אלא בכול נקודה לאורך מסלולו. המקומות השכיחים ביותר לפגיעה בעצב כוללים את אזור בית השחי (Axilla), בזרוע (Radial groove) ובאזור המרפק.

פגיעה בבית השחי

הפגיעה בעצב החישור בבית השחי מתרחשת לרוב מסיבות טראומטיות של:

• פריקת כתף
• שבר בחלק העליון של עצם הזרוע (Humerus)
• לחץ מקומי מוגזם לאורך זמן כמו זה שנוצר לדוגמה משימוש בקביים יכול לפגוע בעצב

נזק לעצב החישור בבית השחי תגרום לפגיעה מוטורית ותחושתית מלאה:

• שיתוק השריר התלת ראשי והשרירים באמה. חוסר יכולת ליישר את המרפק ולמתוח את כף היד לאחור
• אובדן התחושה לאורך החלק האחורי של היד באזור שמתחיל מעט מעל המרפק ועד לגב כף היד ושלוש וחצי האצבעות החיצוניות.

פגיעה בזרוע

נזק לעצב החישור בזרוע תתרחש לרוב עקב שבר במרכז עצם הזרוע. העיצבוב לשריר התלת ראשי נותר שלם. מבחינה מוטורית הפגיעה בעצב החישור במיקום הזה תגרום לסימפטומים הבאים:

•  שיתוק השרירים בגב האמה, חוסר יכולת למתוח את כף היד והאצבעות ושמיטת כף היד (Wrist drop)

מבחינה תחושתית מדובר בפגיעה מוגבלת כאשר רק:

• התחושה של גב כף היד נפגעת וזאת בגלל שהסיבים התחושתיים בוקעים מעצב החישור במיקום גבוה יותר

פגיעה במרפק

פגיעה בסיב העמוק המוטורי של העצב החישור בתעלה הרדיאלית אזור המרפק תיגרם לרוב:

• בגלל עומס יתר
• שבר של ראש עצם החישור (Radius)
• פריקה של עצם החישור

הסימפטומים בפגיעה זאת:

• רוב התפקוד המוטורי ישמר מלבד התפקוד של שריר הגבן ושל השריר פושט שורש היד החישורי הארוך (Extensor carpi radialis longus) שימנע את השמיטה של כף היד
• פגיעה בסיב הרדוד התחושתי של עצב החישור באזור המרפק תתפתח לרוב בגלל חתך מקומי ותגרום לאובדן תחושה בגב כף היד בלבד.

References:

Levina Y, Dantuluri PK. Radial Tunnel Syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med. 2021 Jun;14(3):205-213.

JShamrock AG, M Das J. Radial Tunnel Syndrome. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.

Wolf, Jennifer Moriatis MD, PhD; Patel, Ronak MD; Ghosh, Kanad MD. Radial Tunnel Syndrome: Review and Best Evidence. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 31(15):p 813-819, August 1, 2023.

JJoanne Yula Zhang, Aaditya Manirajan, Jennifer Moriatis Wolf, The Epidemiology of Radial Tunnel Syndrome and Its Overlap With Lateral Epicondylitis,
The Journal of Hand Surgery, Volume 48, Issue 11, 2023, Pages 1172.e1-1172.e7.

John Stanley, MCh Orth, FRCSE, Radial Tunnel Syndrome: A Surgeon's Perspective, Journal of hand therapy, VOLUME 19, ISSUE 2, P180-185, APRIL 2006

Węgiel, A., Karauda, P., Zielinska, N. et al. Radial nerve compression: anatomical perspective and clinical consequences. Neurosurg Rev 46, 53 (2023).

N.S. Sarhadi, S.N. Korday, L.C. Bainbridge, Radial tunnel syndrome: Diagnosis and management, The Journal of Hand Surgery: British & European Volume, Volume 23, Issue 5, 1998, Pages 617-619.