דורבן ברגל אבחנה מבדלת

דורבן ברגל – אבחנה מבדלת הוא הליך חשוב שבעזרתו נוכל לבצע אבחון ברמת וודאות גדולה יותר. דורבן בכף הרגל היא למעשה התגבשות של זיז גרמי הניתן לזיהוי באמצעות צילום רנטגן בחלק התחתון של עקב כף הרגל. עם זאת חשוב לזכור שני דברים:

• לא בכל מקרה שבו אנו מאבחנים דורבן בכף הרגל ניתן לראות זיז גרמי
• קיומו של זיז גרמי אינו כרוך בהכרח בסימנים ותסמינים ובכלל זה כאבים בכף הרגל

כאבי דורבן בכף הרגל מתפתחים רק כאשר מתפתחת פציעה ודלקת ברקמת החיבור בכף הרגל הקרויה חיתולית הכפית (Plantar fascia). הגורם לדורבן בעקב וגם לדלקת בחיתולית הכפית הוא לרוב עומסי יתר חוזרניים. גורמים אפשריים לעומסי יתר על כפות הרגליים כוללים בין היתר:

• עמידה, הליכה או ריצה וקפיצה

עם זאת כאב בכפות הרגליים עלול להתפתח גם מסיבות אחרות. טרם הטיפול חשוב לאבחן שאכן מדובר בדורבן. בכל מקרה של דורבן ברגל אבחנה מבדלת חייבת להתבצע. טיפול באמצעות גלי הלם הוא מהטיפולים היעילים ביותר לדורבן.

דורבן ברגל אבחנה מבדלת – רקע

אבחון מהיר של דורבן ברגל והבנת מנגנון התפתחותו עשויים לאפשר טיפול יעיל וימנעו נזקים כרוניים. התהליך האבחוני כולל לקיחת היסטוריה רפואית של התפתחות הכאב, בדיקה גופנית והדמיה. אם הגורם לכאב בעקב ובכף הרגל הוא דורבן ניתן יהיה לזהותו באמצעות צילום רנטגן פשוט. הזיז הגרמי או הדורבן בעקב יכול להגיע לגודל של יותר מסנטימטר. בלי יכולת לזהות את הזיז בעקב נכנה את הבעיה בשם "תסמונת הזיז בעקב" (Heel spur syndrome). לפני שנרחיב על האבחון נפרט מעט אודות הסימנים והתסמינים שעלולים לנבוע מדורבן בעקב.

דורבן בעקב הרגל – סימנים ותסמינים

כאן המקום לציין שפגיעה בחיתולית הכפית וכאבים בעקב ובכף הרגל יכולים להתפתח גם ללא נוכחות של דורבן ברגל. עוד חשוב לומר שלעתים נזהה דורבן בעקב הרגל בלי שהוא גורם לכאב כלשהו. הכאב בעקב יכול להיות חריף או קהה. ברוב המקרים, הכאב יופיע בבוקר לאחר שנת לילה או לאחר ישיבה ממושכת יהיו הכאבים חריפים יותר ועלולים לגרום אפילו לצליעה ולאחר דקות ספורות תחול רגיעה מסוימת בעוצמת הכאב.

לצורך האבחון יש חשיבות גם לזיהוי תסמינים נוספים שעלולים להתלוות לכאב בעקב. תסמינים נוירולוגיים כגון נימול וחולשה עשויים להצביע על לכידה של עצב פריפרי או בגב, חום עשוי להצביע על דלקת זיהומית, כאבים חריפים שהחלו בסמיכות לטראומה עשויים להצביע על שבר ועוד.

גורמים וגורמי סיכון

רוב המקרים של כאב בעקב נובעים מגורמים מכניים כלומר פציעה של אחת הרקמות בעקב. בין הרקמות שעלולות להיפגע נציין:

• רצועות, שרירים, רקמת חיבור, עצמות, סחוסים ועוד

הגורמים העיקריים לפציעת רקמות בעקב כף הרגל הם:

• נזקים הנגרמים בגלל עומסי יתר
• נזקי טראומה

גורמים אפשריים נוספים כוללים:

• מחלות זיהומיות
• דלקות פרקים
• גידולים סרטניים
• מחלות מערכתיות ועוד

גורמי סיכון לפגיעה ברקמות העקב כוללים:

• מקצועות הכרוכים בעמידה ו/או הליכה ממושכת
• פעילות גופנית כגון ריצה, כדור סל, קפיצה לגובה ועוד

כול אלה חושפים את כפות הרגליים לעומסים גבוהים במיוחד, חבלה מקומית ועוד.

דורבן בעקב הרגל – כיצד נאבחן דורבן?

ברוב המכריע של המקרים הכאב שהתפתח בעקב חולף תוך ימים ספורים גם ללא טיפול. עם זאת ישנם מקרים והם לא מעטים שבהם הכאבים הופכים לכרוניים. מכאן נובעת החשיבות של האבחון. היכולת לאבחן במדויק את מהות הבעיה עשויה למנוע עוגמת נפש הנובעת מטיפול שגוי ומכאבים כרוניים. בדומה לכול בעיה רפואית גם אבחון מקור הכאב בעקב יחל מלקיחת ההיסטוריה הרפואית.

היסטוריה רפואית

ההיסטוריה הרפואית תכלול כל פיסת מידע שעשויה לשפוך אור על מהות הבעיה. בין היתר ישאל החולה מתי החלו הכאבים? כיצד החלו הכאבים? מהו המיקום המדויק של הכאבים? מה מחמיר ומה מפחית את עוצמת הכאבים? האם יש היסטוריה משפחתית של מחלות כגון סוכרת ושיגדון ובעיות ראומטיות ועוד.

בדיקה גופנית

לאחר מכן נערוך בדיקה פיזית של כף הרגל. הבדיקה תכלול תצפית לזיהוי שוני במבנה ובגוון של כף הרגל האם כף הרגל נפוחה? האם יש שוני בגוון של העור? נצפה באופן שבו אתם הולכים עומדים וקופצים ונעבור לבדיקת טווחי תנועה של כף הרגל ויתר הגפה. נבצע בדיקות נירולוגיות, ובדיקות אורתופדיות על מנת לאתר את מיקום הנזק ולהעריך את חומרת הנזק.

דימות ומעבדה

במידת הצורך נפנה את החולה לביצוע בדיקות מתקדמות ובכלל זה:

• מכוני הדמיה (אולטרה סאונד, מיפוי עצמות, רנטגן, CT, MRI;)
• בדיקות מעבדה (סוכרת, שיגדון, דלקות פרקים, הולכה עצבית)

דגל אדום

נוכחות של תסמינים כגון חום, אובדן משקל בלתי מוסבר וטראומה קשה מהווים סיבה להפניה לחדר מיון להמשך בירור.

דורבן בעקב הרגל אבחנה מבדלת – התהליך

בגלל מגוון הגורמים שעלולים להוביל להתפתחות כאב בעקב יש לבצע תהליך של אבחנה מבדלת. אבחנה מבדלת תתבסס על ממצאים שיופקו מההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית ובמידת הצורך מבדיקות מתקדמות. בין היתר נתבסס על הימצאות סימנים תסמינים נוספים מלבד הכאבים שעליהם מתלונן החולה.

פלנטר פאשיטיס

פלנטר פאשיטיס או "דורבן" היא הגורם השכיח ביותר לכאבים בעקב. בתחתית כף הרגל ישנה רקמת חיבור המשתרעת בין עצם העקב ועד לאצבעות הקרויה חיתולית הכפית או פאשיה (Fascia). הפאשיה תומכת בקשת כף הרגל ומגינה על העצמות ויתר הרקמות בכף הרגל במהלך הליכה, ריצה ואפילו עמידה. שילוב של ליקוי מבני בכפות הרגליים כגון קשת כף רגל נמוכה או גבוהה ופעילות נושאת משקל כגון הליכה, ריצה או עמידה עלולים לגרום לפציעה של הפאשיה ולגרום לכאבים מקומיים.

הכאבים עלולים להגיע לשיאם דווקא בבוקר לאחר מנוחת הלילה או לאחר ישיבה ממושכת. בשפה מקצועית כל גירוי דלקתי של הפאשיה בכף הרגל נקרא פלנטר פאשיטיס (Plantar fasciitis). רוב האנשים מכירים את הבעיה הזאת כדורבן. לפעמים יכול לצמוח חוד גרמי באזור העקב ולגרום לפציעה פנימית של הפאשיה ובכך לגרום לכאבים. לחץ על האזור הדלוק בכף הרגל יגרום לכאב להחמיר.

נזק לשכבת השומן בעקב

פגיעה או ניוון שכבת השומן בעקב עלולה לגרום לכאבים מקומיים בעקב. גורמי סיכון להתפתחות הפרעות אלה בשכבת השומן כוללות בין היתר השמנה וגיל מבוגר. הכאבים בעקב במקרה של הפרעה בשכבת השומן אינם ממוקדים כמו במקרה של "דורבן ברגל".

תסמונת התעלה הטרסלית

כאבים בעקב יכולים להתפתח בגין לכידה של עצב השוק האחורי (Posterior tibial nerve) בעודו עובר דרך תעלה הקרויה התעלה הטרסלית הממוקמת בחלק הפנימי של מפרק הקרסול. תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal tunnel syndrome) שכיחה בקרב אתלטים אך גם לאחר טראומה או דלקת פרקים ניוונית. מלבד הכאבים בקרסול שעלולים להשליך לכף הרגל עלולים להתפתח גם תסמינים נוירולוגיים בכף הרגל ובכלל זה נימול, אובדן תחושה, תחושת שריפה וחולשה של השרירים הפנימיים בחלק הפנימי של כף הרגל. גם במקרה הזה עומס הנובע מהליכה או ריצה צפוי להחמיר את התסמינים. בדיקה של כף הרגל כולל הקשה (Tinel's sign) ו/או לחיצה על מקום לכידת העצב עשוי להחמיר את התסמינים. גם כפיפה מעלה של כף הרגל עשויה לעורר את התסמינים.

פגיעה בגיד אכילס

כאבים בעקב יכולים להיגרם גם בגלל מתיחה, קרע חלקי או כול נזק אחר שנגרם לגיד אכילס בין אם זה לפני נקודת החיבור של הגיד אל עצם העקב או בסמיכות לנקודת החיבור עצמה. הגדלת העומס על הגיד מטראומה או מפעילות מתמשכת כגון ריצה, הליכה או קפיצה יחמירו את הכאב. גם ניוון עשוי להוות גורם לנזק לגיד אכילס. מישוש של הגיד בנקודת הנזק יגרום לכאב להחמיר. תנועת כפיפה לאחור של כף הרגל עלולה גם היא להחמיר את הכאבים.

ישנם מצבים שבהם הסיבים בגיד מתקשים ומסתיידים ואז ניתן להבחין בדלקת גם בצילום רנטגן פשוט. דלקות גיד מסוידות מגיבות היטב לטיפול באמצעות גלי הלם.

שברים בכף הרגל

יש תמיד לחשוד בשברים כאשר החולה מופיע עם כאבים חריפים בעקב. נפילה או חבלה מסוג אחר וכאבים חריפים שמתפתחים במהירות עלולים להצביע על שברים. שברים שכיחים יחסית בכף הרגל שעלולים לגרום לכאבים בעקב כוללים את עצם הערקום (Talus) ועצם העקב (Calcaneal). התסמינים יכללו נפיחות, קושי ללכת, שטפי דם ונזקים אפשריים למפרקים ורקמות אחרות בגפיים ובעמוד השדרה.

שברי מאמץ בכף הרגל

שברי מאמץ הנם סדקים זעירים כחוט השערה המתרחשים לרוב בעצמות הרגל (לא רק) ונובעים מעומס יתר. בעיקר סובלים מכך אתלטים שפעילותם כרוכה בריצות ו/או בקפיצות. למרות גודלם הזעיר, שברי מאמץ בכף הרגל עלולים לגרום לכאב רב ומגבלות תנועה. שברי המאמץ השכיחים ביותר בכף הרגל מתרחשים בעצמות המסרק (Metatarsals) השני והשלישי. העצמות האחרות שחשופות לשברי מאמץ הן עצם העקב (Calcaneus), עצם הסירה (Navicular) ועצם הפיבולה (Fibula).

שבר מאמץ בכף הרגל מתחיל לרוב בתחושה של חוסר נוחות מקומית בעיקר בחלק הקדמי של כף הרגל. עצירה של הפעילות תעלים גם את התסמינים. תופעה זו גורמת לרבים להתעלם ולהמשיך עם האימונים עד להתפתחות שברי המאמץ. האבחון של שבר מאמץ עשוי להיות בעייתי בשלבים הראשונים שכן קו השבר כול כך דק שבשבועות הראשונים לא ניתן לראותו. האבחון בשבועות הראשונים צריך להתבסס על הממצאים הקליניים (כאבים, נפיחות מגבלות תנועה) ועל ההיסטוריה הרפואית. מיפוי עצמות או MRI עשויים להועיל יותר בשלבים הללו. מנוחה היא מרכיב חשוב לריפוי שברי מאמץ.

בורסיטיס בעקב

כאבים בעקב יכולים להתפתח גם בשל בורסיטיס בעקב. מדובר בדלקת בבורסה הרטרוקלקנאית (Retrocalcaneal bursitis). בורסה זאת מצויה בין גיד אכילס לבין עצם העקב. הבורסה היא שק המכילה נוזל שתפקידו למנוע חיכוך בין רקמה אחת לרעותה ובמקרה הזה בין גיד אכילס לבין עצם העקב. דלקת של הבורסה הרטרוקלקנאית הנחשבת לשכיחה יחסית גורמת לכאבים מקומיים בעקב שעלולים להיות חריפים.

דלקת זאת עלולה להיגרם בגלל נעליים קטנות הלוחצות על העקב מאחור או בגלל טראומה. לעיתים גם גיד אכילס עלול להיות דלוק ודפורמציה ע"ש הגלונד בנקודת החיבור של הגיד לעצם העקב תדגים זאת. תצפית על העקב תדגים אדמומיות מקומית. לחיצה על הבורסה תחמיר את הכאבים.

סכיאטיקה

גירוי דלקתי של שורש עצב מותני (S1) עלול לגרום לסכיאטיקה הכוללת הקרנת כאב אל העקב. הכאב עשוי להיות מוחשי מאוד ולדמות תחושה של כאב הנובע מנזק מקומי בעקב. ברוב המקרים סכיאטיקה מתפתחת בגלל נזק לדיסק בין חולייתי מותני. סכיאטיקה תגרום להתפתחות סימנים ותסמינים נוספים מלבד כאבים בעקב. בין יתר הסימנים והתסמינים הללו נמנה:

• כאבי גב תחתון
• הקרנות כאב לאורך הגפה התחתונה
• נימול או הירדמות של חלק מהגפה התחתונה
• חולשת שרירים בגפה התחתונה ועוד

הנוכחות של סימנים ותסמינים של סכיאטיקה מצביעים על כך שהבעיה נמצאת בגב התחתון ולא בעקב. סדרת בדיקות פשוטה עשויה לעזור לנו באבחנה המבדלת ולכוון אותנו לטיפול נכון ומדויק.

מחלות מערכתיות

מספר מחלות מערכתיות עלולות לגרום בין היתר גם לכאבים בעקב. בין המחלות נמנה:

• צינית (Gout)
• סוכרת
• פאג'ט (Paget)

דלקות פרקים כגון:

• תסמונת רייטר (Reiter's syndrome)
• דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis)
• מחלת פרקים ראומטית (Rheumatoid arthritis)
• דלקת פרקים פסוריאטית (Psoriatic arthritis)

מחלות נוספות:

• דלקת זיהומית באחת הרקמות באזור העקב
• גידול סרטני שפיר או ממאיר

כמובן שנחשוד בקיומן של מחלות אלו כאשר מלבד הכאב בעקב שעלול להתפתח גם בגלל דורבן ברגל ישנם תסמינים וסימנים נוספים האופייניים להפרעות אלו. כך למשל כאבים בשני העקבים, כאבים במפרקים נוספים ותסמינים מערכתיים מחייבים אותנו לשלול מחלות ראומטיות כגורם.

טיפול וניהול

הטיפול בכאבים בעקב נקבע על פי הגורם לכאבים הללו. כמובן שלא נטפל בכאב שהתפתח בעקב בעקבות שבר, בעקבות "דורבן ברגל" או בעקבות גידול סרטני באותו אופן. ניתן לטפל בכאבים הנובעים מבעיות מכניות כגון "דורבן" או למשל מדלקת בגיד אכילס בשלושה אופנים עיקריים: טיפול עצמי, טיפול פיזי שיקומי, טיפול רפואי הכולל בעיקר תרופות, זריקות נוגדות דלקת וכירורגיה והסוג השלישי.

הטיפול העצמי בכאבים בעקב כולל:

• הימנעות מעומסים המחמירים כאב
• הקפדה על נעליים נוחות עם רפידות רכות
• מתיחות של שרירי השוק ושל רקמת הפלנטר ועוד

הטיפולים הרפואיים בכאבים בעקב כולל:

• שימוש בתרופות נוגדות דלקת ובכלל זה זריקות סטרואידים
• במקרים קשים אף פתרונות כירורגיים

הטיפול הכירופרקטי בכאבים בעקב כולל:

• שימוש באמצעים כגון גלי הלם, לייזר רך ועוד לריפוי דלקות
• טכניקות טיפול ידניות לשיפור התפקוד של כף הרגל והחזרת האיזון לשרירים הפועלים על כף הרגל

יש לזכור, ככל שהבעיה נמשכת יותר זמן יידרש יותר זמן לרפא אותה.