בורסיטיס בירך: גורמים, תסמינים ודרכי טיפול נדונים כאן בהרחבה. דלקת בבורסת תל הירך (טרוכנטריק בורסיטיס) היא בעיה שכיחה. נשים פגיעות יותר מגברים לסבול מדלקת באמתחת תל הירך בשיעור של 4:1. גם גיל מהווה פקטור וגברים ונשים מבוגרים מעלים את הסיכוי שלהם להתפתחות בורסיטיס בירך. גם הסיכוי לסבול מבורסיטיס דו צדדי הוא גבוה הרבה יותר בקרב נשים. ספורט חוזרני כמו ריצה מהווה גורם סיכון להתפתחות בורסיטיס בירך בקרב נשים וגברים צעירים.
בורסיטיס בירך היא למעשה דלקת בבורסה הממוקמת מעל תל הירך הגדול ובצדו החיצוני. הסובלים מהפרעה זאת מדווחים על כאבים מקומיים בירך, מגבלות תנועה, נפיחות והפרעות שינה. בורסת תל הירך יוצרת הפרדה בין שריר העכוז לתל הירך. ישנם גם מקרים חמורים יותר שבהם הכאבים ומגבלות התנועה קיצוניים יותר. יש לאבחן ולטפל בהקדם בכאבים בירך הנובעים מהפרעה זאת כדי למנוע התפתחות הפרעה כרונית. לנוכח גורמי הכאב הרבים באזור הירך האבחון עלול להיות מאתגר. הליך של אבחנה מבדלת עשוי להועיל ולאפשר טיפול יעיל בכאב באזור הירך.
בורסיטיס בירך: גורמים, תסמינים ודרכי טיפול – רקע
מהי בורסיטיס בירך? בורסיטיס בירך היא מונח נפוץ לתיאור כאב באזור החיצוני של הירך, בדרך כלל סביב הבליטה הגרמית בצד הירך הנקראת הטרוכנטר הגדול. מבחינה אנטומית, בורסה היא שקיק קטן מלא נוזל שתפקידו להפחית חיכוך בין גידים, שרירים ועצמות. כאשר הבורסה מגורה או מודלקת, עלול להופיע כאב מקומי, רגישות במישוש, כאב בשכיבה על הצד וקושי בהליכה או עלייה במדרגות.
עם זאת, בעשורים האחרונים התברר שבמקרים רבים הכאב שנקרא בעבר “בורסיטיס טרוכנטרית” אינו נובע רק מדלקת בבורסה. אצל רבים מהמטופלים מדובר בתמונה רחבה יותר הנקראת תסמונת כאב טרוכנטרי גדול – Greater Trochanteric Pain Syndrome, או GTPS. מצב זה יכול לכלול גירוי בורסלי, אך גם עומס או טנדינופתיה בגידי שרירי העכוז, בעיקר gluteus medius ו־gluteus minimus, ולעיתים גם מעורבות של הרצועה האיליוטיביאלית, חולשת ירך, עומסי הליכה או השפעה מהגב התחתון (Williams, 2009; Long, 2013).
בורסיטיס בירך או GTPS: למה השם חשוב?
המונח “בורסיטיס” מרמז על דלקת בבורסה בלבד, ולכן עלול להוביל לחשיבה טיפולית צרה מדי: זריקה, נוגדי דלקת או מנוחה. בפועל, מחקרי הדמיה ואולטרסאונד הראו שבכאב צדדי בירך יש לעיתים קרובות מעורבות של גידי העכוז, עיבוי או שינויים גידיים, ולעיתים קרע חלקי או מלא בגידים – בעוד שבורסיטיס ראשונית בלבד פחות שכיחה ממה שנהוג היה לחשוב (Long, 2013).
לכן, במאמר זה נשתמש בשני המונחים: “בורסיטיס בירך” כמונח מוכר לציבור, ו־GTPS כמונח הקליני המדויק יותר ברוב המקרים של כאב בצד החיצוני של הירך. ההבחנה הזו חשובה משום שהטיפול היעיל אינו מתמקד רק בהורדת דלקת, אלא גם בשיקום עומסים, חיזוק שרירי ירך, שינוי הרגלי שינה ותנועה, ולעיתים טיפול ידני או כירופרקטיקה כאשר קיימת מעורבות של אגן, גב תחתון או מגבלה תנועתית.
שכיחות בורסיטיס בירך וכאב טרוכנטרי
כאבים בצד החיצוני של הירך שכיחים יחסית, במיוחד בגיל הביניים ובגיל המבוגר. מחקר אפידמיולוגי גדול מצא שכיחות של GTPS בקרב מבוגרים בני 50 – 79, עם שכיחות גבוהה יותר בנשים, וכן קשר לכאב ברצועה האיליוטיביאלית, כאבי גב תחתון, אוסטאוארתריטיס בברך ומדדי תנועה מסוימים (Segal, 2007).
הנתונים משתנים לפי אוכלוסייה, שיטת אבחון והגדרת המצב. בספרות מדווחים גם שיעורי היארעות של כ־1.8 מקרים ל־1,000 מטופלים בשנה במערכות רפואיות מסוימות, אך הנתון החשוב יותר מבחינה קלינית הוא ש־GTPS מהווה אחת הסיבות השכיחות לכאב צדדי בירך ולפנייה לטיפול שמרני (Ahmed, 2024).
מי נמצא בסיכון גבוה יותר?
נשים בגיל הביניים ומעלה
GTPS מופיע יותר בנשים, במיוחד סביב גיל 40 – 60 ומעלה. הסיבה אינה אחת בלבד. ייתכן שיש קשר למבנה אגן, עומסים על גידי העכוז, שינויים הורמונליים, דפוסי הליכה, כוח שרירים, משקל גוף והיסטוריה של כאבי גב או ברך. אצל חלק מהנשים הכאב מופיע סביב תקופות של שינוי בפעילות, עלייה בעומס הליכה, חזרה לאימון או ירידה בכוח שרירי הירך.
חשוב להדגיש שהמצב אינו “בעיה של נשים בלבד”. גם גברים, רצים, רוכבי אופניים, עובדים פיזיים ואנשים עם כאבי גב תחתון יכולים לפתח כאב טרוכנטרי. עם זאת, שכיחות גבוהה יותר בנשים היא ממצא שחוזר במחקרים אפידמיולוגיים (Segal, 2007).
עומס חוזר על הירך
בורסיטיס בירך או GTPS יכולים להתפתח כאשר העומס על אזור הטרוכנטר גדול מיכולת ההתאוששות של הרקמות. הליכה ממושכת, ריצה, עלייה במדרגות, עמידה ממושכת, שינוי חד באימונים, עבודה פיזית, טיפוס, הליכה בעליות או שינה על הצד הכואב עלולים להחמיר את הכאב.
במצבים אלה, הבעיה אינה בהכרח “דלקת” במובן הפשוט, אלא שילוב של דחיסה ועומס על גידי העכוז והבורסות באזור. לכן, טיפול שמבוסס רק על מנוחה מוחלטת או זריקה עלול להקל זמנית, אך לא תמיד מטפל בגורם המשמר.
כאבי גב תחתון, ברך וכף רגל
כאב טרוכנטרי יכול להופיע יחד עם כאבי גב תחתון, כאבי ברכיים, שינויי הליכה או חולשה בשרירי האגן. כאשר הגב או הברך כואבים, האדם משנה לעיתים את הדרך שבה הוא עומד, הולך או עולה במדרגות. שינוי כזה עשוי להגדיל עומס על גידי העכוז ועל אזור הטרוכנטר.
במחקר אפידמיולוגי נמצא קשר בין GTPS לבין כאבי גב תחתון, כאב ברצועה האיליוטיביאלית ואוסטאוארתריטיס בברך, מה שמחזק את ההבנה שמדובר בבעיה תפקודית של כל הגפה התחתונה ולא רק בבורסה אחת (Segal, 2007).
גורמים לבורסיטיס בירך ו־GTPS
גירוי של הבורסה הטרוכנטרית
הגורם הקלאסי הוא גירוי או דלקת בבורסה שנמצאת סביב הטרוכנטר הגדול. הבורסה יכולה להיות רגישה עקב חיכוך, לחץ מקומי, חבלה, שכיבה ממושכת על הצד או עומס חוזר. במצב כזה הכאב מורגש בנקודה חיצונית בירך, ולעיתים יש רגישות חזקה במגע ישיר.
עם זאת, בורסה רגישה אינה תמיד המקור היחיד. לעיתים הבורסה מגיבה לגירוי שמקורו בגידים סמוכים או בדפוסי עומס. לכן, גם כאשר קיימת בורסיטיס בהדמיה, חשוב לבדוק את שרירי העכוז, טווחי ירך, שליטת אגן והיסטוריית עומסים.
טנדינופתיה של גידי העכוז
אחד הגורמים המרכזיים לכאב צדדי בירך הוא טנדינופתיה של gluteus medius או gluteus minimus. גידים אלה מייצבים את האגן בזמן עמידה על רגל אחת, הליכה, ריצה ועלייה במדרגות. כאשר הם נחשפים לעומס גבוה או דחיסה חוזרת, הם עלולים להפוך רגישים וכואבים.
הכאב נוטה להחמיר בפעולות שבהן השרירים המרחיקים של הירך צריכים לעבוד חזק: עלייה במדרגות, קימה מכיסא נמוך, הליכה מהירה, ריצה, עמידה על רגל אחת או שכיבה על הצד. לכן, שיקום גידי העכוז הוא חלק מרכזי בטיפול המודרני בתסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) (Mellor, 2018; Kjeldsen, 2024).
לחץ ודחיסה על הצד החיצוני של הירך
תנוחות מסוימות יוצרות דחיסה על אזור הטרוכנטר. לדוגמה: שינה על הצד הכואב, ישיבה עם רגליים משוכלות, עמידה עם “נפילה” של האגן לצד אחד או תרגילי מתיחה חזקים שמושכים את הירך פנימה. אצל אנשים עם גידי עכוז רגישים, דחיסה חוזרת יכולה להחמיר כאב.
לכן, בניגוד להמלצה ישנה למתוח את הרצועה האיליוטיביאלית באופן אגרסיבי, כיום נזהרים ממתיחות שמגבירות דחיסה צדית על הירך. במקרים רבים עדיף להתחיל בהפחתת דחיסה, תרגול כוח מדורג ושיפור שליטה באגן.
חבלה ישירה או נפילה
נפילה על הצד, מכה ישירה באזור הירך או חבלה ספורטיבית יכולים לגרום לגירוי של הבורסה או הרקמות סביב הטרוכנטר. במקרים כאלה הכאב עשוי להיות חד יותר, ולעיתים יש שטף דם, נפיחות או רגישות מקומית משמעותית.
אם הכאב הופיע לאחר חבלה משמעותית, אם קשה לדרוך, אם יש עיוות, כאב חזק מאוד או חשד לשבר – יש לפנות לבדיקה רפואית ולא להסתפק בטיפול שמרני ביתי.
תסמינים של בורסיטיס בירך
כאב בצד החיצוני של הירך
התסמין המרכזי הוא כאב בצד החיצוני של הירך, סביב הטרוכנטר הגדול. הכאב יכול להיות נקודתי או להתפשט לאורך הצד החיצוני של הירך לכיוון הברך. לעיתים המטופל מתאר “כאב בצד של האגן”, “דקירה בירך החיצונית”, “כאב בשכיבה על הצד” או “שריפה בצד הירך”.
הכאב בדרך כלל מוחמר בלחיצה על האזור, בשכיבה על הצד הכואב, בעלייה במדרגות, בהליכה ממושכת או בעמידה על רגל אחת. יש אנשים שמרגישים כאב גם בישיבה ממושכת, במיוחד אם יש לחץ ישיר על הצד החיצוני של הירך.
כאב בלילה ובשכיבה על הצד
כאב שמחמיר בלילה הוא תסמין אופייני. מטופלים רבים מתקשים לשכב על הצד הכואב, ולעיתים גם שכיבה על הצד השני כואבת בגלל שהרגל העליונה “נופלת” פנימה ויוצרת דחיסה באזור הטרוכנטר. שימוש בכרית בין הברכיים יכול להפחית דחיסה ולעזור לשינה.
חשוב להבדיל בין כאב לילה מכני, שמופיע בעיקר בתנוחה מסוימת ומשתפר בשינוי מנח, לבין כאב לילה חריג שאינו משתנה בתנוחה, מלווה בחום, ירידה במשקל או תחושת מחלה. במקרה השני נדרש בירור רפואי.
קושי בהליכה, מדרגות וריצה
GTPS עלול להקשות על הליכה מהירה, עלייה וירידה במדרגות, ריצה, עליות, נשיאת משקל וקימה מכיסא. אצל חלק מהמטופלים מופיעה צליעה קלה, לא משום שהירך “נהרסה”, אלא משום שהגוף מנסה להפחית עומס על הצד הכואב.
מחקר שבחן תפקוד ואיכות חיים מצא ש־GTPS יכול לפגוע בעבודה, פעילות גופנית ואיכות חיים, ולעיתים רמת המוגבלות משמעותית יותר מכפי שמרמז השם “בורסיטיס” (Fearon, 2014).
אבחון בורסיטיס בירך
תשאול ובדיקה קלינית
האבחון מתחיל בשאלות: איפה בדיוק הכאב? האם הוא מופיע בשכיבה על הצד? האם הוא מחמיר במדרגות, הליכה או ריצה? האם הייתה חבלה? האם יש כאב גב, כאב מפשעה, כאב ברך או נימול? האם הכאב מתפשט מתחת לברך? האם יש סימנים כלליים כמו חום או ירידה במשקל?
לאחר מכן בודקים רגישות במישוש סביב הטרוכנטר, כוח של שרירי העכוז, עמידה על רגל אחת, דפוס הליכה, טווחי ירך, תנועת גב תחתון ובדיקות להבדלה בין מקור ירך, גב, עצב או מפרק. אבחון טוב אינו מסתפק בלחיצה על האזור הכואב; הוא בוחן גם למה האזור נעשה עמוס מלכתחילה.
אולטרסאונד ו־MRI
ברוב המקרים אין צורך בהדמיה בתחילת הדרך, במיוחד כאשר הסיפור והבדיקה מתאימים ל־GTPS פשוט. אולטרסאונד יכול לזהות בורסיטיס, שינויים בגידי העכוז, קרעים חלקיים או נוזל סביב הבורסה. MRI מתאים כאשר יש חשד לקרע משמעותי בגידי העכוז, כאב ממושך שאינו משתפר, אבחנה לא ברורה או צורך לשלול בעיות אחרות.
מחקר אולטרסאונד הראה שבכאב טרוכנטרי, בורסיטיס ראשונית בלבד אינה בהכרח הממצא השכיח ביותר, ולכן הדמיה צריכה להתפרש יחד עם הסיפור והבדיקה ולא במקום בדיקה קלינית (Long, 2013).
אבחנה מבדלת: מה עוד יכול לגרום לכאב בצד הירך?
כאב שמקורו בגב התחתון
כאב מהגב התחתון יכול להקרין לעכוז, לצד הירך ולעיתים עד הברך או מתחתיה. כאשר הכאב מלווה בנימול, עקצוץ, חולשה, כאב שמוחמר בכיפוף גב או הקרנה לאורך מסלול עצבי, יש לחשוב גם על מקור מותני.
GTPS וכאב גב יכולים להופיע יחד. לכן, מטופל עם כאב צדדי בירך וממצא דיסקלי ב־MRI אינו בהכרח סובל מכאב שמקורו בדיסק. צריך לבדוק האם הכאב משוחזר בלחיצה על הטרוכנטר, בהעמסה על שרירי העכוז או בתנועות גב.
אוסטאוארתריטיס של מפרק הירך
שחיקת מפרק הירך גורמת לרוב לכאב במפשעה, קדמת הירך או עכוז, אך לעיתים יכולה להקרין לצד הירך. כאב שמחמיר בהליכה, ירידה בטווח סיבוב פנימי של הירך, נוקשות בבוקר וקושי לגרוב גרביים יכולים לרמז על מעורבות מפרק הירך עצמו.
כאב ממקור עצבי או כלי דם
כאב שורף, נימול, תחושת זרמים או ירידה בתחושה יכולים לרמז על מעורבות עצבית. כאב שמופיע במאמץ ומוקל במנוחה, במיוחד עם גורמי סיכון כלי דם, דורש חשיבה אחרת. לכן, כאב בצד הירך אינו תמיד בורסיטיס, והאבחנה צריכה להיות מדויקת.
טיפול בבורסיטיס בירך: העיקרון המרכזי
הטיפול היעיל ביותר מתחיל מהבנה שהבעיה בדרך כלל אינה רק “דלקת בבורסה”, אלא עומס על מערכת השרירים־גידים סביב הירך. לכן, הטיפול צריך לשלב הפחתת כאב, שינוי עומסים, חיזוק מדורג, שיפור תנועה וחזרה הדרגתית לפעילות.
סקירה שיטתית מ־2024 מצאה שתוכנית תרגול היא טיפול קו ראשון מוצדק ב־GTPS, במיוחד בטווח הארוך, והראתה יתרון של תרגול על פני חלק מהאפשרויות השמרניות במדדי שיפור גלובלי ותפקוד (Kjeldsen, 2024).
טיפול ראשון: ניהול עומסים
הפחתת דחיסה על הירך
בשלב הכואב, חשוב להפחית פעולות שמגבירות דחיסה על הצד החיצוני של הירך. כדאי להימנע זמנית משכיבה על הצד הכואב, ישיבה עם רגליים משוכלות, עמידה עם משקל על צד אחד, מתיחות חזקות לרצועה האיליוטיביאלית או תרגילים שבהם הירך נכנסת פנימה מעבר לקו הגוף.
בשינה, כרית בין הברכיים יכולה להפחית דחיסה כאשר שוכבים על הצד הלא כואב. בישיבה, כדאי לשמור את הברכיים ברוחב נוח ולא לשלב רגליים. בהליכה, לעיתים צריך להפחית זמנית מרחקים, עליות ומדרגות, אך לא להפסיק לזוז לחלוטין.
התאמת פעילות ולא מנוחה מוחלטת
מנוחה מוחלטת אינה פתרון טוב ברוב המקרים. היא יכולה להפחית כאב זמנית, אך גם להחליש את שרירי הירך ולהקטין יכולת עומס. המטרה היא למצוא רמת פעילות שהירך מסוגלת לשאת. לדוגמה: הליכה קצרה יותר, אופניים ללא כאב, שחייה, תרגילים עדינים או חלוקת פעילות למקטעים.
הכלל המעשי הוא שהכאב בזמן פעילות יכול להיות קל ונסבל, אך לא אמור להחמיר משמעותית אחר כך או להפריע לשינה. אם הכאב נשאר מוגבר יום לאחר פעילות, העומס היה כנראה גבוה מדי.
טיפול שני: תרגול וחיזוק שרירי הירך
חיזוק שרירי העכוז
שרירי העכוז, ובעיקר gluteus medius ו־gluteus minimus, הם המייצבים המרכזיים של האגן בזמן הליכה ועמידה על רגל אחת. כאשר הם חלשים, רגישים או אינם מתפקדים היטב, העומס על אזור הטרוכנטר עולה. לכן חיזוק מדורג הוא מרכיב מרכזי בטיפול.
בתחילת הדרך אפשר להשתמש בתרגילים איזומטריים, כלומר כיווץ שריר ללא תנועה גדולה, כדי להפחית כאב ולהתחיל להעמיס בצורה בטוחה. בהמשך עוברים לתרגילים כמו הרחקת ירך בעמידה, גשר מותאם, side steps עם גומייה, step-ups נמוכים, תרגילי שליטה באגן ותרגול פונקציונלי של מדרגות והליכה.
הדרגתיות חשובה יותר מעוצמה
טעות נפוצה היא להתחיל בתרגילים חזקים מדי, במיוחד תרגילי צד שמפעילים דחיסה על הטרוכנטר. תרגול צריך להיות מותאם לשלב הכאב. מטרתו אינה “לקרוע את השריר” אלא לשפר סבולת, שליטה ויכולת עומס של הגידים.
במחקר אקראי על גלוטאל טנדינופתיה, תוכנית של חינוך ותרגול השיגה תוצאות טובות יותר מזריקת סטרואידים ומגישה של המתנה במדדים שונים, ובמעקב ארוך יותר שמרה על יתרון בשיפור גלובלי (Mellor, 2018).
טיפול שלישי: פיזיותרפיה ושיקום
פיזיותרפיה ב־GTPS אינה רק “מתיחות”. היא כוללת אבחון עומסים, הפחתת דחיסה, חיזוק מדורג, שיפור שליטה באגן, תרגול הליכה, התאמת אימונים וחזרה הדרגתית לפעילות. במקרים רבים יש לשלב גם חיזוק ליבה, תרגילי ירך קדמית ואחורית, עבודה על כף רגל וקרסול ושיפור סבולת כללית.
הפיזיותרפיסט יכול לעזור לזהות פעולות שמחמירות את הכאב בלי שהמטופל שם לב: שינה על הצד, עמידה על רגל אחת בזמן בישול, ריצה בעליות, תרגילי מתיחה מסוימים, או קפיצה מהירה מדי בעומס אימון. טיפול טוב מתקן את “משוואת העומס” של הירך.
טיפול רביעי: תרופות, קירור וחום
נוגדי דלקת לא־סטרואידליים עשויים להקל בטווח הקצר אצל חלק מהמטופלים, במיוחד כאשר יש כאב חד או התלקחות. עם זאת, יש להשתמש בהם בזהירות, בעיקר אצל אנשים עם מחלות קיבה, כליה, לב, לחץ דם גבוה או שימוש במדללי דם. ההחלטה צריכה להיות רפואית.
קירור יכול לעזור כאשר האזור רגיש או לאחר עומס. חום יכול לעזור כאשר יש נוקשות שרירית או כאב עמום. אין כלל אחד שמתאים לכולם; כדאי להשתמש במה שמפחית כאב ומאפשר תנועה טובה יותר.
טיפול חמישי: זריקות סטרואידים
זריקות סטרואידים לבורסה או לאזור הטרוכנטר יכולות להפחית כאב בטווח הקצר, במיוחד כאשר הכאב מפריע לשינה או מונע התחלת שיקום. מחקר אקראי בטיפול ראשוני מצא שזריקות סטרואידים הביאו לשיפור משמעותי בטווח של כשלושה חודשים לעומת טיפול רגיל, אך היתרון אינו תמיד נשמר לאורך זמן (Brinks, 2011).
סקירה ומטה־אנליזה מ־2022 מצאה שזריקות סטרואידים עשויות להיות עדיפות על טיפול רגיל או המתנה בחלק מהמדדים, אך אינן בהכרח עדיפות על תרגול, PRP, דיקור יבש, טיפול בגלי הלם או התערבויות אחרות בכל טווחי הזמן (Wang, 2022).
מתי זריקה יכולה להתאים?
זריקה יכולה להתאים כאשר הכאב חזק, השינה נפגעת, המטופל מתקשה להתחיל שיקום או כאשר יש צורך בהפחתת כאב כדי לאפשר תנועה. עם זאת, זריקה אינה מחליפה חיזוק וניהול עומסים. אם לאחר הזריקה חוזרים מיד לאותם עומסים, הכאב עלול לחזור.
טיפול שישי: גלי הלם ו־PRP
טיפול בגלי הלם
טיפול בגלי הלם חוץ־גופיים, ESWT, נחקר כטיפול אפשרי ב־GTPS. סקירות עדכניות מציגות תוצאות מעורבות: חלקן מצביעות על הקלה קצרה־בינונית בטווח של כמה חודשים, ואחרות מדגישות שהראיות אינן חד־משמעיות בכל המדדים וההשוואות (Rhim, 2024; Harding, 2024).
גלי הלם עשויים להתאים כאשר טיפול בסיסי לא מספיק, אך הם אינם צריכים להחליף תרגול. במקרים רבים, התוצאה הטובה יותר מתקבלת כאשר טיפול כזה משולב עם חינוך, ניהול עומסים וחיזוק.
PRP
זריקות PRP, כלומר פלזמה עשירה בטסיות, נבדקות בשנים האחרונות לטיפול בטנדינופתיות וב־GTPS. סקירות עדכניות מצביעות על פוטנציאל, אך גם על שונות גדולה בפרוטוקולים, הכנת החומר, מספר הזריקות ומאפייני המטופלים (Ahmed, 2024; Mahajan, 2024).
לכן, נכון להציג PRP כאפשרות במקרים נבחרים ולא כטיפול מובטח. לפני החלטה, חשוב להבין עלות, זמינות, רמת הראיות, חלופות שמרניות ומטרות המטופל.
כירופרקטיקה בבורסיטיס בירך: איך היא יכולה להועיל?
כירופרקטיקה יכולה להועיל בחלק מהמקרים של כאב צדדי בירך כאשר קיימת מעורבות של הגב התחתון, האגן, מפרקי הירך, דפוסי הליכה או מגבלה בתנועה. הטיפול אינו “מעלים בורסה” ואינו מחליף חיזוק גידי העכוז, אך הוא יכול להשתלב כחלק מתוכנית שמרנית רחבה.
הטיפול הכירופרקטי עשוי לכלול הערכה של עמוד השדרה המותני, האגן, מפרק הירך והגפה התחתונה; מוביליזציות או מניפולציות לפי צורך; עבודה על רקמות רכות; הדרכה להפחתת עומס; תרגילים לחיזוק שרירי העכוז; ושיפור דפוסי תנועה. סקירה עדכנית על כירופרקטיקה ומניפולציה שדרתית מציינת שהראיות וההנחיות החזקות יותר בתחום מתמקדות בעיקר בכאבי גב וצוואר, ולכן בכאב טרוכנטרי יש לראות בכירופרקטיקה טיפול משלים ולא טיפול יחיד (Trager, 2024).
מתי כירופרקטיקה מתאימה במיוחד?
כירופרקטיקה עשויה להתאים כאשר הכאב בירך מלווה בכאב גב תחתון, נוקשות באגן, שינוי בדפוס הליכה, כאב שמחמיר בישיבה או קושי בתנועה. היא עשויה לעזור להפחית כאב, לשפר תנועה ולהקל על התחלת תרגול.
עם זאת, אם יש חשד לשבר, זיהום, כאב לאחר חבלה משמעותית, כאב מפשעה חזק, חום, ירידה במשקל, חולשה נוירולוגית או כאב שאינו מתאים לדפוס מכני – יש לפנות לבירור רפואי לפני טיפול ידני.
מה לא לעשות בבורסיטיס בירך?
לא להסתמך רק על מנוחה
מנוחה יכולה להקל לזמן קצר, אך היא אינה בונה יכולת. ללא חיזוק והדרגת עומסים, הכאב עלול לחזור ברגע שחוזרים להליכה, מדרגות או פעילות.
לא לבצע מתיחות אגרסיביות לצד החיצוני
מתיחות חזקות לרצועה האיליוטיביאלית או לשרירי הצד עלולות להגביר דחיסה על הטרוכנטר. אם מתיחה מחמירה כאב בצד הירך או בלילה, כדאי לעצור ולבחון חלופה.
לא לקבל זריקה בלי תוכנית המשך
זריקה יכולה לעזור, אך ללא תרגול ושינוי עומסים היא עלולה להיות פתרון זמני בלבד. תוכנית שיקום לאחר הקלה בכאב חשובה לשמירה על השיפור.
מתי צריך לפנות לרופא?
יש לפנות לבדיקה רפואית כאשר הכאב הופיע לאחר נפילה או חבלה, כאשר יש קושי משמעותי בדריכה, כאב חזק במפשעה, חום, אודם, נפיחות חריגה, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילה שאינו משתנה בתנוחה, חולשה, נימול מתגבר או כאב שמחמיר במהירות.
כדאי לפנות גם כאשר כאב צדדי בירך נמשך מעבר למספר שבועות למרות שינוי עומסים, או כאשר הוא פוגע בשינה, הליכה, עבודה או פעילות גופנית. טיפול מוקדם ומדויק יכול למנוע מעבר לכאב כרוני.
תוכנית טיפול מעשית לפי שלבים
שלב ראשון: הפחתת כאב ודחיסה
בשלב הראשון מפחיתים שכיבה על הצד הכואב, נמנעים מרגליים משוכלות, מפחיתים מדרגות ועליות, ומחלקים הליכה למקטעים קצרים. בשינה ניתן להשתמש בכרית בין הברכיים.
שלב שני: תרגול עדין
מתחילים בתרגילים איזומטריים לשרירי העכוז, תרגילי שליטה באגן והליכה קצרה שאינה מחמירה כאב. המטרה היא לא להעמיס חזק, אלא להחזיר ביטחון ותנועה.
שלב שלישי: חיזוק מדורג
מוסיפים גומיות, תרגילי עמידה, step-ups, תרגילי שיווי משקל והגדלת עומס הדרגתית. יש להימנע מקפיצה מהירה מדי ברמת הקושי.
שלב רביעי: חזרה לפעילות מלאה
כאשר הכאב יציב, מחזירים הליכה ארוכה, מדרגות, ריצה או אימון בהתאם למטרות המטופל. החזרה צריכה להיות הדרגתית, עם מעקב אחר תגובת הכאב ביום שאחרי.
סיכום: בורסיטיס בירך היא לרוב בעיית עומס שניתן לטפל בה
בורסיטיס בירך היא מונח נפוץ, אך במקרים רבים הכאב בצד הירך מתאים יותר ל־GTPS – תסמונת כאב טרוכנטרי הכוללת לעיתים בורסה רגישה, אך גם טנדינופתיה של גידי העכוז, עומסים, דחיסה, חולשה ושינויי תנועה. התסמינים המרכזיים הם כאב בצד החיצוני של הירך, רגישות במישוש, כאב בשכיבה על הצד, קושי במדרגות והחמרה בהליכה ממושכת.
הטיפול היעיל ביותר הוא בדרך כלל שמרני: ניהול עומסים, הפחתת דחיסה, חיזוק מדורג של שרירי הירך והעכוז, שיפור דפוסי תנועה, התאמת פעילות ולעיתים תרופות, זריקות, גלי הלם או PRP במקרים מתאימים. כירופרקטיקה יכולה להשתלב כאשר יש מעורבות של הגב, האגן או מגבלה תנועתית, אך היא יעילה ביותר כחלק מתוכנית הכוללת תרגול ושינוי עומסים. המטרה אינה רק להוריד כאב, אלא להחזיר לירך יכולת לשאת עומסים בביטחון.
References:
Barratt, P. A., Brookes, N., & Newson, A. (2017). Conservative treatments for greater trochanteric pain syndrome: A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 51(2), 97-104. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-095858
Brinks, A., van Rijn, R. M., Willemsen, S. P., Bohnen, A. M., Verhaar, J. A. N., Koes, B. W., & Bierma-Zeinstra, S. M. A. (2011). Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: A randomized controlled trial in primary care. Annals of Family Medicine, 9(3), 226-234. https://doi.org/10.1370/afm.1232
Fearon, A. M., Cook, J. L., Scarvell, J. M., Neeman, T., Cormick, W., & Smith, P. N. (2014). Greater trochanteric pain syndrome negatively affects work, physical activity and quality of life: A case control study. The Journal of Arthroplasty, 29(2), 383-386. https://doi.org/10.1016/j.arth.2012.10.016
Gazendam, A., Ekhtiari, S., Axelrod, D., Gouveia, K., Gyemi, L., Ayeni, O. R., & Bhandari, M. (2021). Comparative efficacy of nonoperative treatments for greater trochanteric pain syndrome: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Journal of Sport Medicine, 32(4), 427-432. https://doi.org/10.1097/JSM.0000000000000924
Harding, D., Dufour, S., & Lewis, J. (2024). Is shockwave therapy effective in the management of greater trochanteric pain syndrome? A systematic review and meta-analysis. Musculoskeletal Care, 22(3), e1892. https://doi.org/10.1002/msc.1892
Kjeldsen, T., Hvidt, K. J., Bohn, M. B., Mygind-Klavsen, B., Lind, M., Semciw, A. I., & Mechlenburg, I. (2024). Exercise compared to a control condition or other conservative treatment options in patients with greater trochanteric pain syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Physiotherapy, 123, 69-80. https://doi.org/10.1016/j.physio.2024.01.002
Long, S. S., Surrey, D. E., & Nazarian, L. N. (2013). Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. American Journal of Roentgenology, 201(5), 1083-1086. https://doi.org/10.2214/AJR.12.10038
Lustenberger, D. P., Ng, V. Y., Best, T. M., & Ellis, T. J. (2011). Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: A systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine, 21(5), 447-453. https://doi.org/10.1097/JSM.0b013e318221299c
Mahajan, U., Roberts, B., & Hughes, A. (2024). Assessing standardisation in platelet-rich plasma preparation for greater trochanteric pain syndrome: A systematic review. Cureus, 16(1), e52336. https://doi.org/10.7759/cureus.52336
Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., Nicolson, P., Kasza, J., Hodges, P., Wajswelner, H., & Vicenzino, B. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: Prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361, k1662. https://doi.org/10.1136/bmj.k1662
Rhim, H. C., Shin, J., Beling, A., Guo, R., Pan, X., Afunugo, W., Ruiz, J., Andrew, M. N., Kim, J., & Tenforde, A. S. (2024). Extracorporeal shockwave therapy for greater trochanteric pain syndrome: A systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. JBJS Reviews, 12(8), e24.00091. https://doi.org/10.2106/JBJS.RVW.24.00091
Rompe, J. D., Segal, N. A., Cacchio, A., Furia, J. P., Morral, A., & Maffulli, N. (2009). Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. The American Journal of Sports Medicine, 37(10), 1981-1990. https://doi.org/10.1177/0363546509334374
Segal, N. A., Felson, D. T., Torner, J. C., Zhu, Y., Curtis, J. R., Niu, J., & Nevitt, M. C. (2007). Greater trochanteric pain syndrome: Epidemiology and associated factors. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(8), 988-992. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.04.014
Trager, R. J., Bejarano, G., Perfecto, R.-P. T., Blackwood, E. R., & Goertz, C. M. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of research trends, evidence gaps, and guideline recommendations. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5668. https://doi.org/10.3390/jcm13195668
Wang, Y., Chen, J., Li, H., Jiang, W., Wang, S., & Zhang, Y. (2022). The effect of corticosteroid injection in the treatment of greater trochanteric pain syndrome: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 17, 283. https://doi.org/10.1186/s13018-022-03175-5
Williams, B. S., & Cohen, S. P. (2009). Greater trochanteric pain syndrome: A review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesthesia & Analgesia, 108(5), 1662-1670. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31819d6562