תסמונת פיריפורמיס או סיאטיקה: איך מבדילים? סובלים מכאב חד בישבן שמקרין לכל אורך הרגל, ומנסים להבין מה באמת קורה בגוף שלכם? הקושי הגדול ביותר בהתמודדות עם כאבי רשת עצבית בגב התחתון ובאגן טמון בעובדה שתופעות שונות לחלוטין יכולות להרגיש בדיוק אותו הדבר. המקרה הקלאסי ביותר לבלבול כזה הוא האבחנה המבדלת בין תסמונת פיריפורמיס לבין סיאטיקה (אישיאס) – שתי פתולוגיות נפוצות אשר מציגות תמונה קלינית דומה להפליא, אך דורשות גישות טיפוליות שונות בתכלית.

האלמנט המשותף לשני המצבים הוא מעורבותו של העצב הסיאטי (עצב השת) – העצב הארוך והעבה ביותר בגופנו. עם זאת, בעוד שסיאטיקה אמיתית היא בעיה שמקורה בעמוד השדרה (לרוב כתוצאה מבלט או פריצת דיסק הלוחצים על שורש העצב), תסמונת פיריפורמיס היא פגיעה שרירית גרידא. במצב זה, שריר הפיריפורמיס העמוק שבישבן מתקשה, מתנפח או נכנס לעווית (ספזם), ובשל קרבתו האנטומית לעצב – הוא פשוט "חונק" אותו ומחקה לחץ גבי.

במאמר זה נסקור את ההבדלים הדקים והחשובים בין השתיים, נבין כיצד מיקום הלחץ משפיע על אופי הסימפטומים, ונלמד כיצד אבחון נכון ימנע טיפולים מיותרים ויקצר משמעותית את הדרך להחלמה מלאה.

תסמונת פיריפורמיס או סיאטיקה: איך מבדילים? – רקע

פיריפורמיס סינדרום (Piriformis Syndrome) הוא מונח המתאר מצב שבו כאב באזור הישבן ולעיתים כאב “סיאטי” המקרין לאורך הרגל מיוחס למעורבות של שריר הפיריפורמיס והמבנים סביבו – במיוחד עצב הסיאטיקה. בשפה יומיומית אנשים יתארו זאת כ”יש לי סיאטיקה”, אבל לא כל סיאטיקה מגיעה מהגב התחתון: לעיתים מקור הגירוי הוא מחוץ לעמוד השדרה, באזור העכוז העמוק. בשנים האחרונות התפתח מושג רחב יותר בשם Deep Gluteal Syndrome (תסמונת העכוז העמוק), שמתאר לכידה/גירוי של העצב הסיאטי או עצבים סמוכים באזור העכוז – כאשר פיריפורמיס סינדרום הוא תת־קבוצה אפשרית בתוך הספקטרום הזה.

האתגר העיקרי הוא ש”פיריפורמיס סינדרום” אינו תמיד אבחנה חד־משמעית עם בדיקה אחת שמוכיחה אותה. מדובר באבחנה קלינית שמבוססת על דפוס תסמינים, בדיקות פרובוקטיביות, שלילת גורמים אחרים (בעיקר סיאטיקה), ולעיתים תגובה להתערבות מכוונת. לכן, המטרה במאמר היא לתת תמונה עמוקה ומעשית: איך זה מרגיש, למה זה קורה, איך מבדילים בין האפשרויות, מהו טיפול מבוסס־ראיות, ומה המקום של כירופרקטיקה כחלק מתוכנית רב־מרכיבית.

תסמונת פיריפורמיס או סיאטיקה: איך מבדילים?

תסמונת פיריפורמיס או סיאטיקה: למה קל להתבלבל ביניהן?

פיריפורמיס וסיאטיקה אינן למעשה שתי אבחנות מקבילות לחלוטין

הבלבול מתחיל כבר במונחים. "סיאטיקה" מתארת בדרך כלל כאב המקרין לאורך מסלול המזכיר את העצב הסיאטי, ולעיתים מלווה בנימול, שריפה או חולשה. ברוב ההקשרים הקליניים מחפשים תחילה מקור מותני, כגון גירוי של שורש עצב בעקבות פריצת דיסק או היצרות, אך כאב דמוי־סיאטיקה יכול להיווצר גם מחוץ לעמוד השדרה. תסמונת פיריפורמיס היא אחת האפשרויות החוץ־שדרתיות: מצב שבו העצב הסיאטי או חלק ממנו מגורה באזור העכוז העמוק, בסמוך לשריר הפיריפורמיס.

לכן אדם יכול למעשה לסבול מתסמונת פיריפורמיס ולתאר "סיאטיקה"; השאלה החשובה היא היכן לאורך המסלול העצבי נוצר הגירוי. סקירה שיטתית של Kizaki וחבריו הגדירה Deep Gluteal Syndrome כהפרעה לא־דיסקוגנית של העצב הסיאטי הנובעת מלכידה במרחב העכוז העמוק, ובכך המחישה מדוע כאב מהישבן לרגל אינו מוכיח שמקורו בדיסק מותני (Kizaki וחבריו, 2020).

חפיפה בתסמינים מחייבת אבחון ולא הסתמכות על נקודת הכאב בלבד

בשני המצבים יכולים להופיע כאב בישבן, כאב אחורי בירך, תחושת שריפה, עקצוץ והחמרה בפעילויות מסוימות. גם ישיבה יכולה להחמיר הן הפרעה בעכוז העמוק והן כאב הקשור לעמוד השדרה, ולכן המשפט "כואב לי כשאני יושב" אינו מספיק כדי להבדיל ביניהם. ההבדל מתחיל להיבנות כאשר מחברים את מיקום תחילת הכאב, נוכחות כאבי גב, התפלגות ההקרנה, בדיקה נוירולוגית, השפעת תנועות המותן והירך ומבחני מתיחה עצבית.

Pojskic וחבריו מדגישים באבחון פריצת דיסק מותנית כי יש לשלב כוח, תחושה, מבחן Lasègue ובדיקה קלינית עם הדמיה כאשר היא נדרשת; מנגד, Kizaki וחבריו מצאו שבחשד ל־DGS שכיחים יותר כאב עכוז אחורי, קושי בישיבה ורגישות מקומית במרחב העכוז העמוק (Pojskic וחבריו, 2024; Kizaki וחבריו, 2020). לכן השאלה אינה "האם זה פיריפורמיס או סיאטיקה?", אלא האם מדובר ברדיקולופתיה מותנית, בלכידת עצב חוץ־שדרתית או במקור אחר שמחקה את שתיהן.

מהי תסמונת פיריפורמיס ואילו תסמינים היא גורמת?

תסמונת פיריפורמיס היא תת־קבוצה אפשרית של כאב בעכוז העמוק

שריר הפיריפורמיס יוצא מהסקרום, חוצה את העכוז העמוק ומתחבר לאזור הטרוכנטר הגדול. העצב הסיאטי עובר ברוב האנשים מתחתיו, ולכן שינוי ביחסים שבין השריר לעצב יכול, לפחות בחלק מהמטופלים, לגרום לגירוי עצבי. הביטוי הקליני המקובל הוא כאב עמוק בישבן שיכול להתפשט לחלק האחורי של הירך ולעיתים להמשיך מטה. ישיבה ממושכת, תנועות ירך מסוימות, ריצה או פעילות הכוללת סיבוב והעמסה של הירך עשויות להחמיר את התסמינים.

עם זאת, אין כיום בדיקת "זהב" אחת שמאשרת Piriformis Syndrome. Geler Külcü מציינת כי המונח משמש כיום כחלק ממשפחה רחבה יותר של Deep Gluteal Syndrome, משום שהפיריפורמיס אינו המבנה היחיד שיכול לגרום לכאב דומה (Geler Külcü, 2024). Kizaki וחבריו מצאו שהאבחנה בספרות מבוססת בדרך כלל על שילוב של היסטוריה, בדיקה, הדמיה ולעיתים תגובה להזרקה אבחנתית (Kizaki וחבריו, 2020).

איך יודעים אם זה פיריפורמיס ולא רק כאב שרירי בישבן?

כאב מקומי בפיריפורמיס אינו שווה בהכרח לתסמונת פיריפורמיס. השריר יכול להיות רגיש כחלק מעומס, כאב מותני מוקרן או בעיה אחרת של הירך בלי שהעצב הסיאטי לכוד. החשד נעשה משמעותי יותר כאשר קיים שילוב של כאב עכוז עמוק, הקרנה סיאטית, רגישות באזור העמוק, החמרה בישיבה ובמנחי ירך שמותחים או מכווצים את הפיריפורמיס, ובמקביל אין הסבר מותני משכנע יותר. מחקרים וסקירות בתחום משתמשים במבחנים כמו seated piriformis stretch, active piriformis, Pace ולעיתים FAIR, אך אף מבחן בודד אינו מאשר את האבחנה ללא ההקשר הקליני (Kizaki וחבריו, 2020).

חשוב גם לאבחן מצבים שמחקים פיריפורמיס, לרבות proximal hamstring syndrome, ischiofemoral impingement, בעיות במפרק הירך ולכידות עצביות אחרות. סקירה עדכנית של Geler Külcü מבהירה כי המרחב העכוזי העמוק מכיל מספר שרירים, גידים ועצבים היכולים ליצור כאב אחורי דומה מאוד (Geler Külcü, 2024). משום כך, המונח "פיריפורמיס תפוס" שניתן ללא בדיקה אינו אבחנה מספקת.

מהי סיאטיקה ומה גורם לה?

סיאטיקה היא דפוס תסמינים ולא בהכרח שם של מחלה אחת

העצב הסיאטי מורכב מסיבים שמקורם בשורשי העצבים הלומבוסקרליים וממשיך דרך האגן, העכוז והירך לפני שהוא מתפצל לענפים העיקריים שלו. כאשר אחד משורשי העצבים המותניים או הסקרליים מגורה, המטופל יכול להרגיש כאב ברגל, ולעיתים נימול, עקצוץ או חולשה. אחת הסיבות החשובות היא פריצת דיסק מותנית, שבה חומר דיסק בולט או פורץ ויכול להשפיע על שורש עצב באמצעות לחץ מכני ותהליך דלקתי מקומי. סיבות אחרות כוללות היצרות תעלת השדרה או הפורמינה ושינויים ניווניים.

Pojskic וחבריו מדגישים כי פריצת דיסק סימפטומטית אינה נקבעת לפי MRI בלבד אלא לפי התאמה בין תסמינים, בדיקה נוירולוגית וממצא הדמייתי רלוונטי (Pojskic וחבריו, 2024). גם Zhang וחבריו מציינים שטווח הביטויים של פריצת דיסק רחב, מכאב גב וישבן ועד הפרעה נוירולוגית משמעותית (Zhang וחבריו, 2023).

כאב סיאטי יכול להופיע גם כאשר הדיסק אינו המקור

אחד העקרונות החשובים ביותר באבחון הוא שלא כל כאב לאורך הרגל עם MRI שמראה בלט דיסק נובע מאותו בלט. שינויים בדיסקים שכיחים גם באנשים ללא תסמינים, ולכן נדרשת התאמה בין הצד, שורש העצב, פיזור התחושה, הכוח והרפלקסים לבין הממצא. בנוסף, קיימת "סיאטיקה חוץ־שדרתית", שבה העצב מגורה לאחר שכבר יצא מאזור עמוד השדרה. Deep Gluteal Syndrome היא אחת הדוגמאות המרכזיות לכך

. Kizaki וחבריו הגדירו DGS באופן מפורש כהפרעת עצב סיאטי שאינה דיסקוגנית, ובסקירתם נכללו מטופלים עם posterior hip pain וכאב רדיקולרי־למראה למרות מקור עכוזי (Kizaki וחבריו, 2020). לכן האבחנה "סיאטיקה" עדיין אינה מספרת היכן הבעיה. כאשר כאב מתחיל בגב וממשיך לאורך מסלול עצבי יחד עם חסר תחושתי או מוטורי, המקור המותני נעשה סביר יותר. כאשר הכאב ממוקד עמוק בישבן, בולט במיוחד בישיבה ומושפע מתנועות ירך ללא סימנים מותניים ברורים, מקור עכוזי מקבל משקל רב יותר.

איפה מרגישים את הכאב בתסמונת פיריפורמיס ובסיאטיקה?

בתסמונת פיריפורמיס הכאב נוטה להתחיל בעומק הישבן

איפה כואב בתסמונת פיריפורמיס? בדרך כלל התיאור המרכזי הוא כאב עמוק באזור העכוז, לעיתים סמוך למסלול העצב הסיאטי, עם הקרנה לחלק האחורי של הירך. אצל חלק מהאנשים התחושה נשארת מעל הברך ואצל אחרים היא יכולה להתפשט מטה. ישיבה ממושכת היא תכונה שחוזרת במקרים רבים של DGS; בסקירה השיטתית של Kizaki וחבריו, קושי לשבת במשך כ־30 דקות הופיע כחלק מההיסטוריה הטיפוסית ששימשה במסלול האבחנתי במחקרים שנכללו (Kizaki וחבריו, 2020).

גם Geler Külcü מתארת כאב אחורי בירך ובעכוז כתלונה מרכזית במצבי deep gluteal entrapment (Geler Külcü, 2024). עם זאת, הכאב אינו חייב לשבת בדיוק "על השריר", והקרנה מטה אינה מוכיחה לכידה. מיקום מקומי נעשה שימושי רק כאשר הוא משתלב עם רגישות בבדיקה, מנחי ירך שמעוררים את התסמין והיעדר סימנים משכנעים יותר לרדיקולופתיה מותנית.

בסיאטיקה ממקור מותני פיזור הכאב יכול להתאים לשורש עצב

ברדיקולופתיה לומבוסקרלית, התסמין עשוי להתחיל בגב התחתון או בעכוז ולהמשיך לאורך הירך, השוק ואף לכף הרגל. עם זאת, "מפה דרמטומלית" בספר אינה תמיד תואמת באופן מושלם את מה שהמטופל מתאר. לכן הפיזור מקבל משמעות כאשר הוא תואם גם לשינוי תחושה, חולשה ורפלקסים. למשל, פגיעה בשורש L5 יכולה להשפיע על תפקודים מוטוריים ותחושתיים שונים מפגיעה ב־S1.

הנחיות קליניות שנסקרו על ידי Khorami וחבריו ממליצות לשלב מיפוי כאב עם בדיקה נוירולוגית, Straight Leg Raise והערכת תפקוד ולא להסתמך על מקום הכאב לבדו (Khorami וחבריו, 2021). כאב שמתחיל בגב ומחמיר בתנועות מותניות מסוימות, שיעול או מאמץ יכול לחזק חשד למקור מותני, אך גם סימנים אלה אינם אבחנתיים לבדם. המפתח הוא לזהות דפוס עקבי: מקור מותני אמור להסביר הן את מסלול הכאב והן את ממצאי הבדיקה, בעוד אבחנת פיריפורמיס צריכה להסביר בצורה טובה יותר את הממצאים באזור העכוז והירך.

כאב בישבן שמקרין לרגל: מה יכול להיות המקור?

כאב מהישבן לרגל אינו שייך אוטומטית לפיריפורמיס או לדיסק

העכוז הוא אזור שבו מצטלבים מקורות כאב רבים. בנוסף לרדיקולופתיה מותנית ולתסמונת פיריפורמיס, קיימים proximal hamstring syndrome, ischiofemoral impingement, הפרעות במפרק הירך, בעיות במפרק הסקרואיליאקי, לכידה של עצבים אחרים וכאב מוקרן מרקמות סמוכות. זו אחת הסיבות שהמונח Deep Gluteal Syndrome הפך שימושי יותר מ־Piriformis Syndrome בחלק מהספרות.

Geler Külcü מתארת תחת DGS מספר הפרעות, ובהן piriformis syndrome, gemelli-obturator internus syndrome, ischiofemoral impingement ו־proximal hamstring syndrome (Geler Külcü, 2024). סקירה שיטתית עדכנית אף מגדירה DGS כמונח־מטרייה למספר לכידות עצביות במרחב העכוזי, ולא כאבחנה המתייחסת לשריר אחד בלבד (Bisciotti וחבריו, 2026). לכן בדיקה שמוצאת "פיריפורמיס רגיש" אינה מספיקה אם למשל הכאב מתרכז בגבשושית האיסכיאלית ומוחמר דווקא בהעמסת ההמסטרינג.

מיקום, עומס ותפקוד מסייעים לסנן את האבחנות המתחרות

כאב שמופיע לאחר ריצה מהירה או עומס אקסצנטרי וממוקד באזור מוצא ההמסטרינג יכול להפנות לכיוון שונה מכאב המוחמר בעיקר בישיבה. כאב שמופיע בצעדים ארוכים או במנחים שבהם המרווח בין ה־ischium ל־lesser trochanter מצטמצם עשוי להעלות חשד ל־ischiofemoral impingement. כאב עם הגבלה ברורה בסיבוב הירך או כאב במפשעה מצריך גם הערכת מפרק הירך. לעומת זאת, כאב המתחיל בגב ומלווה בממצא נוירולוגי סגמנטלי מחזק את הכיוון המותני.

Kizaki וחבריו מצאו שמסלול אבחון DGS במחקרים כלל לא רק בדיקות פיריפורמיס אלא גם הדמיית אגן ועמוד שדרה, EMG ולעיתים הזרקה אבחנתית, בדיוק משום שהאבחנה היא במידה רבה אבחנת שלילה ושילוב ממצאים (Kizaki וחבריו, 2020). במילים אחרות, כאשר אדם מתאר כאב בישבן שמקרין לרגל, אין טיפול אחד שצריך "לנסות" לפני שיודעים אם מקורו עצבי, גידי, מפרקי או מותני.

נימול, שריפה וחולשה ברגל: מה הם יכולים ללמד על מקור הבעיה?

נימול ושריפה מצביעים על מעורבות עצבית אפשרית אך אינם מגלים היכן העצב נפגע

תחושות כמו שריפה, עקצוץ, זרמים או הירדמות מעלות את החשד שהמערכת העצבית מעורבת. גם תסמונת פיריפורמיס יכולה לגרום לתסמינים כאלה לאורך העצב הסיאטי, ולכן נימול לבדו אינו מבדיל אותה מרדיקולופתיה. ההבדל נעשה ברור יותר בבדיקה: ברדיקולופתיה אפשר לעיתים לזהות ירידה בתחושה בפיזור המתאים לשורש עצב, שינוי ברפלקס וחולשה בקבוצת שרירים המתאימה לאותו שורש.

Dillingham וחבריו מדגישים שהערכה אלקטרודיאגנוסטית של radiculopathy מבוססת על דפוס של פגיעה במספר שרירים המעוצבבים מאותו שורש אך דרך עצבים פריפריים שונים (Dillingham וחבריו, 2020). בפגיעה בעצב הסיאטי מחוץ לעמוד השדרה התבנית יכולה להיות שונה. מבחינה קלינית, נימול משמעותי המגיע עד כף הרגל אינו שולל DGS, אך הוא מחייב בדיקה נוירולוגית מסודרת לפני קביעה שהבעיה "שרירית".

חולשה אובייקטיבית מקבלת משקל רב יותר מכאב בלבד

אדם עשוי לומר שהרגל "חלשה" מפני שכואב לדרוך עליה, אך חולשה נוירולוגית אמיתית נמדדת בבדיקת כוח ממוקדת. חולשה חדשה בכיפוף או יישור כף הרגל, קושי בהליכה על העקבים או האצבעות ושינוי ברפלקסים מחזקים חשד לרדיקולופתיה משמעותית או לפגיעה עצבית אחרת ודורשים בירור בהתאם לחומרה ולהתקדמות. ההנחיות שנבדקו על ידי Khorami וחבריו ממליצות על הערכת כוח, תחושה ורפלקסים כחלק מהבדיקה של lumbosacral radicular pain (Khorami וחבריו, 2021).

במקרים של פריצת דיסק, Pojskic וחבריו ממליצים גם הם לשלב neurological testing עם straight leg raise וממצאי הדמיה כשיש הצדקה לכך (Pojskic וחבריו, 2024). חולשה מתקדמת אינה מצב שבו נכון להמשיך במשך שבועות בטיפול מקומי בפיריפורמיס ללא הערכה חוזרת. מנגד, בדיקה נוירולוגית תקינה אינה מוכיחה שמדובר בפיריפורמיס; היא רק מורידה את הסבירות לרדיקולופתיה מוטורית משמעותית ומפנה את הבדיקה למקורות אחרים.

כאב בזמן ישיבה: האם הוא אופייני לתסמונת פיריפורמיס?

כאב בישבן בזמן ישיבה הוא רמז חשוב ל־Deep Gluteal Syndrome

ישיבה ממושכת יכולה להגדיל את הלחץ במרחב העכוזי ולשנות את היחסים בין העצב הסיאטי לרקמות הסמוכות. משום כך החמרה משמעותית בישיבה מופיעה שוב ושוב בתיאורים של DGS ופיריפורמיס. בסקירת Kizaki וחבריו, posterior hip pain יחד עם radicular pain וקושי בישיבה של כ־30 דקות היו בין המאפיינים החוזרים במסלול האבחוני שנמצא במחקרים (Kizaki וחבריו, 2020).

כאשר המטופל מצביע על נקודה עמוקה בישבן, מתאר שהכאב מתגבר ככל שהוא יושב זמן רב יותר ושינוי תנוחה או קימה מקלים, הדבר בהחלט מגדיל את החשד למקור עכוזי. לעיתים גם ישיבה על משטח קשה או לחץ ישיר על האזור משמעותיים במיוחד. עם זאת, אין ערך אבחנתי מספיק לתסמין הזה לבדו. גם proximal hamstring tendinopathy, כאב איסכיאלי ומצבים אחרים יכולים להיות רגישים מאוד לישיבה.

גם כאב דיסקוגני יכול להחמיר בישיבה ולכן צריך לחפש את התמונה המלאה

במחלות דיסק מותניות מסוימות ישיבה וכיפוף ממושך יכולים להחמיר כאב גב והקרנה, כך שהכלל "ישיבה שווה פיריפורמיס" אינו נכון. במקרה של מקור מותני עשויים להצטרף כאבי גב תחתון, שינוי בתסמינים כאשר מכופפים או מיישרים את המותן, כאב בשיעול או בעיטוש, הרמת רגל ישרה (straight leg raise) חיובי וממצאים נוירולוגיים. Zhang וחבריו מדגישים כי פריצת דיסק מותנית יכולה לגרום לכאב גב, ישבן ורגל בטווח רחב של חומרה, ולכן ההקשר חשוב יותר מהטריגר הבודד (Zhang וחבריו, 2023).

בבדיקה קלינית ניתן להשוות מה קורה כאשר משנים מנח מותני ללא שינוי משמעותי בירך, לעומת מנחי ירך שמפעילים את המרחב העכוזי. אם מניפולציה של תנועת הירך משחזרת באופן עקבי את הכאב המקומי והמותן אינה עושה זאת, החשד העכוזי מתחזק. אם דווקא תנועות המותן ומבחני מתח עצבי משנים את ההקרנה, הכיוון המותני נעשה משמעותי יותר. זו אבחנה המבוססת על הצטברות ממצאים, לא על תסמין יחיד.

כאבי גב תחתון והקרנה לרגל: מתי חושדים במקור מותני?

כאב שמתחיל בגב וממשיך לאורך הרגל מעלה את הסבירות לרדיקולופתיה

כאבי גב והקרנה לרגל הם התבנית הקלאסית שמעוררת חשד למקור מותני, במיוחד כאשר ההקרנה מגיעה מתחת לברך ומלווה בשינוי תחושה או כוח. פריצת דיסק היא גורם מרכזי, אך לא היחיד; היצרות פורמינלית ותעלתית ושינויים ניווניים יכולים גם הם להשפיע על שורשי העצבים. Pojskic וחבריו מציינים כי אבחון פריצת דיסק מותני צריך להישען על תסמינים רדיקולריים, בדיקה נוירולוגית ומבחנים כמו לסג (Lasègue), ולא רק על נוכחות כאב גב (Pojskic וחבריו, 2024).

המיקום המדויק של כאב הגב כשלעצמו אינו אומר איזה שורש עצב מעורב. מה שמעלה את הביטחון הוא צירוף של תסמינים המתיישבים עם שורש מסוים: למשל כאב, הפרעת תחושה, חולשה ורפלקס תואם. בנוסף, החמרה בשיעול, עיטוש או מאמץ יכולה להיות רלוונטית, אם כי אינה אבחנתית.

גם בלי כאב גב משמעותי עדיין יכולה להיות רדיקולופתיה מותנית

היעדר כאב גב אינו שולל דיסק. חלק מהמטופלים מתארים בעיקר כאב ברגל או בעכוז למרות שמקור הפגיעה נמצא בשורש עצב מותני. זו אחת הסיבות שבדיקה נוירולוגית חשובה יותר מהשאלה אם "הגב כואב". סקירת ההנחיות של Khorami וחבריו מצאה הסכמה רחבה יחסית לגבי חשיבות בדיקת כוח, תחושה, רפלקסים ומבחן הרמת רגל ישרה בחשד לכאב רדיקולרי מותני (lumbosacral radicular pain) (Khorami וחבריו, 2021).

כאשר התסמינים חמורים, מתקדמים או אינם משתפרים בהתאם לצפוי, MRI יכול להוסיף מידע אנטומי. יחד עם זאת, התמונה צריכה להתאים לקליניקה: ממצא של פריצת דיסק בצד הלא נכון או ברמה שאינה מסבירה את פיזור התסמינים מחייב זהירות לפני שמייחסים לו את הכאב. אבחנה טובה של "פיריפורמיס או פריצת דיסק" אינה תחרות בין צילום לבין מישוש השריר; היא תהליך שבו בודקים איזו השערה מסבירה בצורה עקבית יותר את כל הנתונים.

פריצת דיסק או תסמונת פיריפורמיס: כיצד מבדילים?

פריצת דיסק נבחנת באמצעות התאמה בין ממצא מותני לסימנים נוירולוגיים

בפריצת דיסק עם רדיקולופתיה מצפים למצוא תבנית שמתיישבת עם שורש עצב מסוים. הבדיקה עשויה לכלול כוח שרירים, תחושה, רפלקסים, Straight Leg Raise ו־crossed SLR. MRI יכול להראות את הדיסק והשורש, אך אין די בנוכחות בלט או herniation כדי להוכיח סיבתיות. ההמלצות של WFNS מדגישות את הצורך בהתאמה בין התמונה הקלינית לבין ההדמיה, והן רואות ב־MRI את הבדיקה המרכזית לאישור suspected lumbar disc herniation כאשר יש הצדקה לבצעה (Pojskic וחבריו, 2024).

Zhang וחבריו מציינים באופן דומה שהאבחנה של פריצת דיסק נוצרת משילוב של history, physical examination ו־advanced imaging (Zhang וחבריו, 2023). אם, למשל, MRI מראה פריצה ב־L5-S1 אך הכוח, התחושה והכאב אינם תואמים למעורבות הצפויה, צריך לשקול שהממצא אינו ההסבר היחיד.

בפיריפורמיס מחפשים סימנים מקומיים במקביל לשלילת מקור שדרתי סביר יותר

בתסמונת פיריפורמיס אין בדרך כלל "MRI טיפוסי" אחד שמספק את האבחנה. החשד עולה כאשר הכאב מתחיל בעכוז העמוק, יש רגישות מקומית, הישיבה בעייתית ומבחנים המעמיסים את הפיריפורמיס או המרחב העכוזי משחזרים את התסמין. Kizaki וחבריו מצאו ש־seated piriformis test ו־Pace sign היו בין המבחנים ששימשו במחקרים של DGS, לצד MRI של האגן והעמוד המותני ולעיתים EMG או הזרקה אבחנתית (Kizaki וחבריו, 2020).

MRI אגן יכול לחפש מסה, וריאציה אנטומית, pathology של ההמסטרינג או ischiofemoral impingement, אך גם תוצאה תקינה אינה שוללת תמיד לכידה פונקציונלית. ההבדלה הטובה ביותר נוצרת כאשר בדיקה אחת אינה עומדת לבדה: אם יש MRI מותני שמסביר היטב את הסימנים הנוירולוגיים, פריצת דיסק נעשית סבירה יותר; אם הבירור המותני אינו מסביר את הסיפור והבדיקה העכוזית עקבית, DGS נעשה סביר יותר.

העצב הסיאטי ושריר הפיריפורמיס: מה הקשר האנטומי?

אצל רוב האנשים העצב הסיאטי עובר מתחת לשריר הפיריפורמיס

העצב הסיאטי נוצר מסיבים של המקלעת הלומבוסקרלית, בדרך כלל משורשים L4 עד S3, ויוצא מהאגן דרך ה־greater sciatic foramen. במסלול האנטומי הנפוץ הוא עובר מתחת לפיריפורמיס וממשיך עמוק מתחת לגלוטאוס מקסימוס לכיוון הירך האחורית. מטא־אנליזה אנטומית של Poutoglidou וחבריה שכללה 44 מחקרים מצאה שהתבנית שבה העצב עובר כגזע אחד מתחת לפיריפורמיס הייתה השכיחה ביותר, בכ־90% מהדגימות שנכללו (Poutoglidou וחבריה, 2020).

הקרבה הזאת מספקת בסיס אנטומי אפשרי ללחץ, מתיחה או חיכוך של העצב באזור העכוז העמוק. עם זאת, עצם הקרבה אינה אומרת שהשריר בדרך כלל "לוחץ" על העצב. רוב האנשים חיים עם האנטומיה הזאת ללא כל תסמין. כדי להפוך וריאציה או קשר אנטומי לבעיה קלינית נדרשים גם תסמינים וממצאים תואמים.

וריאציות אנטומיות קיימות אך אינן אבחנה בפני עצמן

Poutoglidou וחבריה מצאו וריאציות ביחסי העצב והפיריפורמיס בכ־13% מהדגימות בסך הכול; באחת הווריאציות הנפוצות יותר החלק הפיבולרי של העצב עבר דרך השריר בעוד החלק הטיביאלי עבר מתחתיו (Poutoglidou וחבריה, 2020). נתונים עדכניים נוספים מאשרים שהמסלול אינו זהה אצל כולם. למרות זאת, יש להיזהר מהסקת יתר: וריאציה אנטומית יכולה להתקיים ללא כאב, ולכן גילוי שלה ב־MRI או MR neurography אינו מוכיח שהיא הגורם לסיאטיקה.

החשיבות הקלינית שלה עולה רק כאשר צד הממצא, מיקום התסמין ובדיקת המטופל מתיישבים. ההבנה האנטומית גם מסבירה מדוע המונח Deep Gluteal Syndrome מדויק יותר במקרים רבים. העצב חולף לא רק ליד הפיריפורמיס אלא במרחב המכיל obturator internus, gemelli, quadratus femoris, גידים ורצועות, ויכול להיות מושפע ביותר מנקודה אחת (Geler Külcü, 2024). לכן "לחץ על העצב הסיאטי" אינו בהכרח "פיריפורמיס קצר" או "שריר תפוס".

אילו בדיקות גופניות מסייעות להבדיל בין פיריפורמיס לסיאטיקה?

בחשד למקור מותני בודקים את מערכת העצבים ולא רק את כאב הגב

הבדיקה המותנית כוללת הערכת תנועות הגב, כוח, תחושה, רפלקסים ומבחנים שמגדילים עומס מכני על מערכת העצבים, בעיקר הרמת רגל ישירה ולעיתים slump או הרמת רגל ישרה נגדית (crossed SLR). מבחן SLR חיובי אינו פשוט כאב מאחורי הירך בגלל "מתיחה"; מחפשים שחזור של הכאב הרדיקולרי המוכר בטווח ובאופן המתאימים.

הנחיות בינלאומיות שסוכמו על ידי Khorami וחבריו ממליצות על בדיקה נוירולוגית ו־SLR כחלק מהערכת כאב רדיקולרי. Pojskic וחבריו ממליצים לשלב בחינה של השרירים (muscle testing), בדיקה תחושתית (sensory testing), לסג ולסג ברגל הנגדית (crossed Lasègue) כאשר חושדים בפריצת דיסק (Khorami וחבריו, 2021; Pojskic וחבריו, 2024). אף אחד מהמבחנים אינו מושלם. זו הסיבה שבדיקה תקינה אחת אינה שוללת רדיקולופתיה, ומבחן SLR חיובי אינו קובע אוטומטית שיש פריצת דיסק.

בחשד ל־DGS משתמשים במבחני ירך ועכוז יחד עם מישוש ממוקד

בבדיקה של פיריפורמיס או תסמונת העכוז העמוק (Deep Gluteal Syndrome) ניתן להשתמש סימן פייס (Pace sign), בדיקת פיריפורמיס אקטיבית (active piriformis test), מבחן מתיחת פיריפורמיס בישיבה (seated piriformis stretch test) ובמבחנים נוספים הממקמים את הירך כך שהמרחב העכוזי והעצב הסיאטי נחשפים לעומס. Kizaki וחבריו מצאו שהמבחנים האלה חוזרים במסלולי האבחון שדווחו בספרות, אבל גם הצביעו על רמת ראיות מוגבלת ועל היעדר סטנדרט אבחנתי אחיד (Kizaki וחבריו, 2020).

המישוש יכול להוסיף מידע כאשר הוא משחזר את הכאב המוכר עמוק באזור הסיאטי, אך רגישות אינה מספיקה כשלעצמה. בנוסף בודקים את ההמסטרינג הפרוקסימלי, טווחי הירך, כוח שרירי העכוז והאם קיימים סימנים לתסמונת התפס האישיופמורלי (ischiofemoral impingement) או פתולוגיה של מפרק הירך. הבדלה טובה מתרחשת כאשר המבחנים נעשים זה מול זה: האם תנועת המותן או מתח שורשי מעוררים את ההקרנה, או שמא מנחי הירך והעכוז הם שמייצרים באופן עקבי את הכאב? הבדיקה היא מערכת של ראיות, לא מבחן "פיריפורמיס" יחיד.

MRI ו־EMG: מתי יש צורך בבדיקות נוספות?

MRI מותני נדרש כאשר תוצאת ההדמיה צפויה לשנות את ההחלטה הקלינית

רוב כאבי הגב וההקרנה אינם מחייבים MRI מיידי אם אין סימני אזהרה או חסר נוירולוגי מתקדם. כאשר התסמינים אינם משתפרים כצפוי, קיימת חולשה משמעותית, שוקלים התערבות או שיש חשד לפתולוגיה רצינית, MRI יכול להראות פריצת דיסק, היצרות ויחסי שורש־דיסק. ההנחיות שסקרו Khorami וחבריו הראו שרוב ההמלצות אינן תומכות בהדמיה שגרתית בשלבים מוקדמים ללא אינדיקציה ברורה (Khorami וחבריו, 2021).

כאשר החשד הוא DGS, MRI אגן עשוי להדגים פתולוגיה של השרירים, הגידים או מסה מקומית, ובמרכזים מסוימים MR neurography יכולה לסייע בבחינת העצב. Kizaki וחבריו מצאו שבפועל נעשה שימוש הן ב־MRI מותני והן ב־MRI אגן כדי להבדיל בין מקור שדרתי לעכוזי (Kizaki וחבריו, 2020). לכן השאלה הנכונה אינה "האם צריך MRI?" אלא "איזה אזור אנחנו מנסים להסביר ומה ישתנה בעקבות התוצאה?".

EMG יכול לעזור כאשר לא ברור אם קיימת רדיקולופתיה או פגיעה עצבית פריפרית

בדיקת EMG ובדיקות הולכה עצבית מספקות מידע תפקודי, בניגוד ל־MRI שמציג בעיקר אנטומיה. Dillingham וחבריו מדגישים כי needle EMG הוא כלי מרכזי להערכת רדיקולופתיה: הרגישות שלו אינה מושלמת, אך הסגוליות גבוהה יחסית והוא משלים את ההדמיה. בדיקות הולכה עצבית יכולות גם לסייע לשלול נוירופתיה פריפרית שמחקה כאב רדיקולרי (Dillingham וחבריו, 2020). בהקשר של פיריפורמיס, EMG אינו בדיקה שמאשרת באופן פשוט "לחץ מהשריר".

תוצאה תקינה אינה שוללת DGS, במיוחד כאשר הגירוי קל או לסירוגין. הערך הגדול שלו הוא כאשר קיימים חולשה, נימול נרחב או ספק אם הפגיעה ממוקמת בשורש העצב, בעצב הסיאטי עצמו או בעצב פריפרי אחר. לכן MRI ו־EMG אינם בדיקות מתחרות. MRI עוזר לראות מבנים; EMG עוזר לבדוק את התוצאה הפיזיולוגית של פגיעה עצבית. שימוש נכון בשתיהן מתחיל בשאלה קלינית מוגדרת ולא ברצון "למצוא משהו".

תסמונת העכוז העמוק: האם הכאב באמת מגיע מהפיריפורמיס?

Deep Gluteal Syndrome הוא מושג רחב יותר ומדויק יותר במקרים רבים

הספרות המודרנית התרחקה במידה מסוימת מהנטייה לכנות כל כאב סיאטי חוץ־שדרתי "תסמונת פיריפורמיס". DGS מתייחס ללכידה או גירוי של עצבים במרחב העכוז העמוק, והפיריפורמיס הוא רק אחד המבנים האפשריים המעורבים. סקירת Geler Külcü כוללת לצד לכידות נדירות יותר (Geler Külcü, 2024) גם גורמים אפשריים כגון:

• Piriformis syndrome – תסמונת הפיריפורמיס (או תסמונת השריר האגסי).
• Gemelli-obturator internus syndrome – תסמונת השרירים התאומים והשורר הפנימי (מצב שבו העצב הסיאטי נלכד או מגורה על ידי השרירים העמוקים הללו, הנמצאים ממש מתחת לשריר הפיריפורמיס).
• Ischiofemoral impingement – תסמונת הצביטה שת-ירך (או תסמונת התפס האישיופמורלי, הנגרמת מהיצרות המרווח המכני בין האגן לעצם הירך).
• Proximal hamstring syndrome – תסמונת ההמסטרינג המקורב (דלקת, עומס יתר או קרע מיקרוסקופי בגידי השרירים האחוריים של הירך, בנקודת החיבור שלהם לעצם הישיבה באגן. נקראת לעיתים גם "תסמונת גיד ההמסטרינג העליון").

סקירה שיטתית שפורסמה ב־2026 מתארת שבע קבוצות עיקריות שיכולות להיכלל תחת המונח ומדגישה את חפיפת התסמינים ביניהן (Bisciotti וחבריו, 2026). המשמעות המעשית היא שאדם יכול לקבל במשך חודשים טיפול "לשחרור פיריפורמיס" כאשר מקור הכאב נמצא למעשה בגיד ההמסטרינג, quadratus femoris או עצב אחר.

אבחון DGS הוא תהליך של איתור המקור ולא רק שלילת פריצת דיסק

גם לאחר ש־MRI מותני אינו מסביר את התסמינים, אין הצדקה לקפוץ מיד לאבחנת פיריפורמיס. Kizaki וחבריו מצאו שבמסלול האבחון המקובל בספרות נכללים history, physical examination, imaging, nerve-specific testing ולעיתים response to injection (Kizaki וחבריו, 2020). יש למפות במדויק היכן כואב: קרוב ל־sciatic notch, סביב ה־ischial tuberosity או עמוק יותר לכיוון quadratus femoris. יש להבין אילו פעילויות מחמירות – ישיבה, ריצה, מתיחה של ההמסטרינג או צעדים ארוכים – ולבדוק את הירך, האגן והמערכת העצבית.

סקירה שיטתית של Hopayian וחבריו על טיפול ב־DGS גם מדגישה שהראיות הטיפוליות הקיימות עדיין באיכות נמוכה יחסית, תזכורת לכך שהביטחון האבחנתי אינו תמיד גבוה כפי שהשם "piriformis syndrome" עלול לרמוז (Hopayian וחבריו, 2023). לפיכך, תסמונת העכוז העמוק אינה רק שם חדש; היא מסגרת שמונעת ייחוס יתר של כל כאב בישבן לשריר אחד.

למה אבחון מדויק חשוב לפני שמתחילים טיפול?

הטיפול בפיריפורמיס שונה מטיפול ברדיקולופתיה, ולכן "ננסה ונראה" אינו אסטרטגיה מספקת

אם מקור הכאב הוא פריצת דיסק עם radiculopathy, תכנית השיקום צריכה להתחשב במצב הנוירולוגי, בסבילות לעומס, בתנועת המותן ובתפקוד. אם מדובר ב־DGS, מוקד ההערכה עשוי לעבור לירך, לעומסי העכוז, לשליטה השרירית ולרקמות שמקיפות את העצב. סקירה עדכנית של Shinde וחבריו מצאה שהתערבויות שמרניות הכוללות תרגול, neural mobilization וטכניקות manual therapy עשויות לשפר כאב ותפקוד ברדיקולופתיה, אך ההטרוגניות והסיכון להטיה אינם מאפשרים לקבוע שיטה אחת כעליונה בכל המקרים (Shinde וחבריו, 2026).

גם לגבי DGS, Hopayian וחבריו הגיעו למסקנה שאיכות הראיות נמוכה ושאין טיפול שמרני אחד שניתן להמליץ עליו בביטחון מעל האחרים (Hopayian וחבריו, 2023). זה מחזק את חשיבות ההתאמה לאבחנה במקום טיפול אחיד בכל כאב שמקרין לרגל.

כיצד אנחנו משלבים אבחון, טיפול ידני ושיקום במרפאה

במרפאה שלנו ההערכה מתחילה בהפרדה בין מקור מותני, עצבי, ירכי ועכוזי. אנו בודקים תנועת עמוד השדרה והירך, כוח, תחושה, רפלקסים, מתח עצבי, תפקוד שרירי העכוז והשרשרת הקינטית, ולאחר מכן מתאימים טיפול ידני ותרגול לשיקום כוח, שליטה ועומס. במקרים נבחרים של Piriformis Syndrome ניתן לשלב גם גלי הלם. מחקר אקראי קטן של Ahadi וחבריו מצא שגלי הלם והזרקת קורטיקוסטרואיד שיפרו כאב ואיכות חיים ללא הבדל משמעותי ביניהם במעקב של 12 שבועות, ומחקר אקראי נוסף מ־2026 מצא שיפור הן בגלי הלם והן ב־dry needling ללא יתרון ברור בין השיטות (Ahadi וחבריו, 2023; Dede וחבריו, 2026).

לייזר רך משמש אצלנו במקרים מתאימים כתוספת טיפולית; קיים RCT אחד התומך בתוספת LLLT לפיזיותרפיה ברדיקולופתיה דיסקוגנית, אך אין כיום בסיס מספיק להבטיח שהוא "מאיץ ריפוי עצבי" או מחליף שיקום אקטיבי (Ahmed וחבריו, 2022).

כאב מקרין לרגל: אילו סימנים מחייבים בירור רפואי דחוף?

שינוי בשליטה על שתן או צואה והפרעה תחושתית באזור האוכף הם דגלים אדומים

כאשר כאב סיאטי מלווה באובדן או שינוי משמעותי בשליטה על שלפוחית השתן או המעי, שינוי תחושה באזור המפשעה והפרינאום, חולשה משמעותית בשתי הרגליים או סימנים נוירולוגיים מתקדמים, יש לחשוד בין היתר ב־cauda equina syndrome. מדובר במצב נדיר אך משמעותי שבו לחץ על שורשי העצבים יכול לדרוש MRI דחוף והתערבות מהירה.

סקירה שיטתית של Hennessy וחבריה מצאה שכל ההנחיות שנכללו המליצו על MRI דחוף כאשר קיימים red flags המתאימים ל־CES, ובכולן הופיעו הפרעות תחושה פרינאלית והפרעות בשלפוחית או במעי בין סימני האזהרה המרכזיים (Hennessy וחבריה, 2025). חשוב גם לדעת שסימני האזהרה אינם רגישים מספיק כדי "לשלול" CES אם הם נעדרים, ולכן שינוי חדש ומהותי בתפקוד הסוגרים או בתחושת האוכף דורש בדיקה ולא המתנה לטיפול הבא.

חולשה מתקדמת, חום, טראומה או כאב חריג מחייבים לחשוב מעבר לפיריפורמיס

כאב שמקרין לרגל יחד עם חולשה מוטורית שמתקדמת מיום ליום, foot drop חדש, קושי חדש בהליכה או אובדן תחושה משמעותי מצריכים הערכה רפואית. גם חום או מחלה מערכתית, טראומה משמעותית, היסטוריה של סרטן, כאב לילה בלתי רגיל או ירידה לא מוסברת במשקל עשויים לשנות את רמת הדחיפות בהתאם להקשר. פריצת דיסק משמעותית יכולה לנוע על ספקטרום רחב עד לפגיעה נוירולוגית חמורה, כפי שמדגישים Zhang וחבריו (2023).

במצבים כאלה המטרה אינה להחליט במהירות "פיריפורמיס או סיאטיקה", אלא לשלול תחילה פתולוגיה שבה עיכוב עלול להזיק. במרפאה שלנו, טיפול ידני, גלי הלם או לייזר אינם ניתנים במקום בירור כאשר מופיעים סימנים כאלה; ההפניה להערכה רפואית והדמיה קודמת לטיפול. לאחר שנשללה פתולוגיה דחופה והאבחנה השריר־שלדית ברורה יותר, ניתן לבנות מסלול שמרני ושיקומי מדורג בהתאם למקור הכאב.

סיכום

פיריפורמיס סינדרום הוא אבחנה אפשרית כאשר יש כאב עכוז עמוק ולעיתים הקרנה לרגל, אך הוא חייב להיבחן מול חלופות שכיחות יותר כמו סיאטיקה, רדיקולופתיה מותנית ובעיות ירך/SI. האבחון מבוסס על דפוס קליני, בדיקות פרובוקטיביות, והערכת עצב/תפקוד. הטיפול השמרני הוא קו ראשון וכולל ניהול עומסים, תרגול לחיזוק ושליטה בירך-אגן, טכניקות רקמה רכה ומתיחות במינון מתאים; במקרים עמידים יישקלו הזרקות או בירור מתקדם. כירופרקטיקה יכולה להשתלב היטב כאשר היא מבוססת על אבחנה מבדלת טובה, סינון מצבים מסוכנים, ושילוב טיפול ידני עם תוכנית שיקום פעילה.

References:

Ahadi, T., Yousefi, A., Sajadi, S., Yousefi, N., & Babaei-Ghazani, A. (2023). Comparing radial extracorporeal shockwave therapy and corticosteroid injection in the treatment of piriformis syndrome: A randomized clinical trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 33, 182-188. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2022.09.020

Ahmed, I., Mohseni Bandpei, M. A., Gilani, S. A., Ahmad, A., & Zaidi, F. (2022). Effectiveness of low-level laser therapy in patients with discogenic lumbar radiculopathy: A double-blind randomized controlled trial. Journal of Healthcare Engineering, 2022, 6437523. https://doi.org/10.1155/2022/6437523

Dede, B. T., Toktaş, M., Kurnaz, S., Oğuz, M., Bağcıer, F., & Aytekin, E. (2026). Extracorporeal shock wave therapy versus dry needling for piriformis syndrome: A randomized clinical trial. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 72(1), 39-47. https://doi.org/10.5606/tftrd.2026.16718

Dillingham, T. R., Annaswamy, T. M., & Plastaras, C. T. (2020). Evaluation of persons with suspected lumbosacral and cervical radiculopathy: Electrodiagnostic assessment and implications for treatment and outcomes (Part I). Muscle & Nerve, 62(4), 462-473. https://doi.org/10.1002/mus.26997

Geler Külcü, D. (2024). Deep gluteal syndrome: An underestimated cause of posterior hip pain. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 70(1), 4-16. https://doi.org/10.5606/tftrd.2024.14668

Hennessy, O., Devitt, A. T., Synnott, K., & Timlin, M. (2025). Assessment and early investigation of cauda equina syndrome-A systematic review of existing international guidelines and summary of the current evidence. European Spine Journal, 34(4), 1545-1551. https://doi.org/10.1007/s00586-025-08732-0

Hopayian, K., Mirzaei, M., Shamsi, M., & Arab-Zozani, M. (2023). A systematic review of conservative and surgical treatments for deep gluteal syndrome. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 36, 244-250. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2022.12.003

Khorami, A. K., Oliveira, C. B., Maher, C. G., Bindels, P. J. E., Machado, G. C., Pinto, R. Z., Koes, B. W., & Chiarotto, A. (2021). Recommendations for diagnosis and treatment of lumbosacral radicular pain: A systematic review of clinical practice guidelines. Journal of Clinical Medicine, 10(11), 2482. https://doi.org/10.3390/jcm10112482

Kizaki, K., Uchida, S., Shanmugaraj, A., Aquino, C. C., Duong, A., Simunovic, N., Martin, H. D., & Ayeni, O. R. (2020). Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: A systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 28(10), 3354-3364. https://doi.org/10.1007/s00167-020-05966-x

Pojskic, M., Bisson, E., Oertel, J., Takami, T., Zygourakis, C., & Costa, F. (2024). Lumbar disc herniation: Epidemiology, clinical and radiologic diagnosis WFNS spine committee recommendations. World Neurosurgery: X, 22, 100279. https://doi.org/10.1016/j.wnsx.2024.100279

Poutoglidou, F., Piagkou, M., Totlis, T., Tzika, M., & Natsis, K. (2020). Sciatic nerve variants and the piriformis muscle: A systematic review and meta-analysis. Cureus, 12(11), e11531. https://doi.org/10.7759/cureus.11531

Shinde, A. P., Joshi, A. V., Shinde, S. B., & Thomas, M. S. (2026). Evidence-based conservative treatment strategies for lumbar radiculopathy: A systematic review. Cureus, 18(6), e110554. https://doi.org/10.7759/cureus.110554

Zhang, A. S., Xu, A., Ansari, K., Hardacker, K., Anderson, G., Alsoof, D., & Daniels, A. H. (2023). Lumbar disc herniation: Diagnosis and management. The American Journal of Medicine, 136(7), 645-651. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2023.03.024