תסמונת הצביטה שת-ירך (Ischiofemoral Impingement syndrome) היא סיבה אפשרית לכאבים בעומק העכוז וסביב הירך. הפרעה זאת שעלתה לכותרות בשנים האחרונות מתרחשת כאשר המרווח שת -ירך מצטמצם ומתפתחת צביטת רקמות. האבחון של תסמונת הצביטה שת-ירך מאתגר משום שהפרעות רבות גורמות לכאב דומה באזור העכוז והירך האחורית.
בהיעדר פתולוגיות קשות, הטיפול המועדף הוא שמרני. הטיפול כולל אפשרויות כגון, מנוחה, שינויי פעילות וטיפולי כירופרקטיקה הכוללים איזון של השרירים הפועלים על מפרק הירך ועוד. במצבים קשים במיוחד יהיה צורך בהליך כירורגי לשחרר את הרקמות שנצבטות.
תסמונת הצביטה שת-ירך – רקע
אחת הסיבות האפשריות לכאב בישבן ובירך היא תסמונת הצביטה שת-ירך (IFI) או תסמונת צביטה איסכיופמורלית. הפרעה נדירה זאת נגרמת בגלל היצרות המרווח בין עצם השת לבין הטרוכנטר הקטן של עצם הירך. היצרות המרווח גורמת לצביטה חוזרנית של שריר הירך המרובע (quadratus femoris) ורקמות נוספות הממוקמות במרווח. הגורמים האפשריים להיצרות המרווח כוללים שינויים אנטומיים, טראומה, ניתוח או שימוש יתר.
השכיחות של התסמונת אינה מבוססת היטב, אך היא נחשבת נמוכה בהשוואה לגורמים אחרים לכאבי ירך. סקר מבוסס אוכלוסייה שבדק 2600 משתתפים בוגרים בגילאי 38 – 77 שנים דיווח כי שכיחות הפרעות הירך המדווחות הייתה 32%. תסמונת הצביטה שת-ירך היא רק אחת האבחנות האפשריות.
נתון נוסף בנושא:
- ב -25 עד 40% מהמקרים תסמונת הצביטה שת-ירך משפיעה על שני מפרקי הירך. הדבר אינו מפתיע מכיוון שרבים מהגורמים התורמים מתרחשים באופן דו-צדדי.
תסמונת הצביטה שת-ירך שכיחה:
- בקרב נשים, רצים עם צעדים ארוכים, משתתפים בתחרויות הליכה, רקדני בלט וחותרים שפושטים את הירך בסוף תנועת החתירה.
האבחון של התסמונת מאתגר ודורש שילוב של בדיקות גופניות ומחקרי הדמיה. דימות תהודה מגנטית (MRI) ואולטרסאונד משמשים ככלי אבחון מועדפים. אפשרויות הטיפול בהתפתחות תסמונת צביטה איסכיופמורלית כוללות ניהול שמרני, כגון מנוחה, שינוי פעילות, כירופרקטיקה ועוד. במקרים כרוניים וקשים במיוחד נשקול ניהול רפואי, כגון תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, זריקות סטרואידים, או ניתוח. בחירת הטיפול תלויה במגוון משתנים כגון, חומרת הסימפטומים, במידת צמצום המרווח שת-ירך ובתגובה לאמצעים שמרניים.
מהי תסמונת הצביטה שת-ירך?
תסמונת הצביטה שת-ירך היא מצב נדיר הגורם לכאבים בירך, בישבן ובמפשעה. תסמינים אלה מתפתחים עקב היצרות החלל שקיים בין:
- עצם השת באגן לבין הטרוכנטר הקטן בירך
גודל החלל הממוצע הוא כשני סנטימטרים. מטופלים שסובלים מהתפתחות תסמונת הצביטה שת-ירך מציגים ירידה של 30% – 50% בגודל החלל הזה. צמצום החלל שת-ירך מאפשר לטרוכנטר הקטן להיתקל בעצם השת ולדחוס ולצבוט את הרקמות הרכות הממוקמות בתוכו. אלה כוללות בעיקר את:
- שריר הירך המרובע (quadratus femoris) – שריר עכוז עמוק שממוקם בין עצם השת לעצם הירך. תפקידו לסובב החוצה את הירך ולייצב את ראש הירך במרחשת.
- העצב הסיאטי הפועל בסמיכות לשריר
תסמונת צביטה איסכיופמורלית והצביטה החוזרנית של הרקמות הללו עלול לפגוע בהן ולגרום להתפתחות מגוון סימנים ותסמינים.
מה הם הסימנים והתסמינים של התסמונת?
תסמונת הצביטה שת-ירך וצמצום המרווח בין עצם השת לבין הטרוכנטר הקטן עלול להזיק לשריר הארבע ראשי וללכוד את העצב הסיאטי. חלק מהתסמינים של תסמונת צביטה איסכיופמורלית כוללים:
- כאב כרוני עמוק בישבן, בירך האחורית או במפשעה שמתפתח בהדרגה לאורך חודשים ושנים. הכאב מחמיר בהליכה בצעדים ארוכים, נשיאת משקל ממושכת או ישיבה, ופשיטת ירך וקירוב שלה.
- הכאבים עלולים להקרין לירך הפנימית או לברך.
- הכאב מדמה כאב שנובע ממתיחת שריר ירך אחורי
- תסמונת צביטה איסכיופמורלית עלולה לגרום גם כאב סיאטי
- תחושת נוקשות או נעילה במפרק הירך
- טווח תנועה מופחת של הירך, במיוחד בסיבוב פנימי ופשיטה
- קשיי תפקוד של הירך שמחייבים צעדים קצרים בהליכה
- ישיבה נוטה לצד אחד כדי למנוע עומס על השת מעורב
- רעשים וחריקות ממפרק הירך
מה גורם לתסמונת?
הספרות מתארת גורמים מולדים, נרכשים או פונקציונליים/מיקומיים רבים המובילים לצמצום המרווח ולהתפתחות תסמונת הצביטה שת-ירך. בין הגורמים האפשריים לכך נמנה:
סיבות תפקודיות וגורמים משנה מיקום
הגורמים הללו להתפתחות תסמונת הצביטה שת-ירך כוללים:
- חוסר יציבות של מפרק הירך וחוסר איזון של השרירים שפועלים על מפרק הירך.
- חולשת השרירים המרחיקים של הירך ובעיקר של שריר העכוז האמצעי (gluteus medius) המאפשרת קירוב יתר של הירך וצמצום המרווח שת ירך. גורמים אפשריים לכך כוללים מתיחה או קרע ודלקת בגיד.
- הטיית אגן לאחור שגורמת ליישור הלורדוזיס המותני ומצמצמת את המרווח שת-ירך.
גורמים מולדים
קיימות מספר וריאציות אנטומיות של עצם השת או עצם הירך המפחיתות את מרחב שת-ירך וגורמות תסמונת הצביטה שת-ירך. דוגמאות לכך, כוללות:
- קוקסה ולגה (זווית מוגברת של צוואר הירך)
- סיבוב לאחור של עצם הירך
- בולטות יתר של הטרוכנטר הקטן
- דיספלסיה התפתחותית של מפרק הירך
גורמים נרכשים
מגוון רחב של גורמים נרכשים עלולים להצר את המרווח של חלל שת-ירך ולגרום להתפתחות של תסמונת הצביטה שת-ירך. בין יתר הגורמים מהסוג הזה נציין:
- דלקת פרקים ניוונית בירך
- נמק אווסקולרי של ראש הירך בילדות (Legg-Calve-Perthes)
- שבר בירך או חבלה אחרת
- שימוש יתר המוביל להתפתחות דורבן עצם, אנתזופתיה של שרירי המיתר, דלקת או הצטלקות בחלל שת-ירך. אלה עלולים להוביל להתפתחות תסמונת הצביטה שת-ירך
- ניתוח החלפת ירך
- נגעים גרמיים נרחבים
- שינויים הורמונליים, הריון או השמנת יתר המגבירים את רפיון הרצועות והשרירים סביב מפרק הירך
האבחון של תסמונת הצביטה שת-ירך
האבחנה של תסמונת הצביטה שת-ירך מתבססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית וממצאי הדמיה. אין בדיקה קלינית אחת ספציפית לאבחנה של תסמונת הצביטה שת-ירך. עם זאת, אוסף של ממצאים עשוי לעזור לאשר את האבחנה. חלק מהבדיקות שיכולות לסייע בזיהוי התסמונת הן:
מישוש
לרוב, המישוש של השריר הירך המרובע ואתרי החיבור שלו אל עצם השת ואל הטרוכנטר הקטן מדגים רגישות. הרגישות ושאר התסמינים של תסמונת הצביטה שת-ירך מוחמרים על ידי שילוב של פשיטה, קירוב וסיבוב חיצוני של מפרק הירך.
בדיקת צביטה איסכיופמורלית
המטופל שוכב על הצד הבריא והבודק ממשש את עצם השת תוך כדי פשיטה וקירוב של הירך הפגועה. הבדיקה לנוכחות תסמונת הצביטה שת-ירך חיובית אם תמרון זה משחזר את הכאב של המטופל ושלילית אם הכאב נעדר או מופחת עם הרחקת הירך.
מבחן הליכה בצעדים ארוכים
המטופל הולך בצעד ארוך ומדווח על כל כאב או אי נוחות באזור הירך האחורית. הבדיקה לנוכחות של תסמונת הצביטה שת-ירך חיובית אם בדיקה זאת מעוררת את הכאב של המטופל ושלילית אם הכאב נעדר או מופחת באמצעות קיצור הצעד. במבחן ההליכה בצעדים ארוכים דווחה רגישות וספציפיות גבוהים.
דימות תהודה מגנטית (MRI)
MRI הוא שיטת ההדמיה הרגישה והספציפית ביותר עבור תסמונת הצביטה שת-ירך. סריקה זאת מאפשרת למדוד את המרווח שת-ירך ולזהות בצקת, חדירת שומן, קריעה של שריר הירך המרובע (quadratus femoris) ועוד.
רנטגן
צילומי רנטגן פשוטים עשויים להראות היצרות של המרחב שת-ירך או שינויים ציסטיים בעצם השת או בטרוכנטר הקטן. כל אלה עלולים להצביע על תסמונת הצביטה שת-ירך.
אולטרה סאונד
שימושי לבדיקת שלמות שרירי העכוז העמוקים, ולמדידת המרווח שת-ירך.
הטיפול בתסמונת
הטיפול בחולה עם תסמונת הצביטה שת-ירך תלוי בין היתר בחומרת הסימפטומים ובסיבה הבסיסית לקיומם. בהיעדר פתולוגיה מתקדמת, הקו הראשון של טיפול בתסמונת הזאת צריך להיות שמרני. חלק מהאפשרויות השמרניות הן:
מנוחה ושינוי פעילות
הימנעות מפעילויות המחמירות כאב הנובע מהתפתחות תסמונת הצביטה שת-ירך, כגון הליכה בצעדים ארוכים, ריצה, קפיצה או כריעה.
טיפול כירופרקטי הכולל:
- מתיחה של שריר הירך המרובע (quadratus femoris), פיריפורמיס (piriformis), שרירי האמסטרינג (hamstring) ושרירי העכוז (gluteal)
- שחרור של העצב סיאטי
- תסמונת צביטה איסכיופמורלית גורמת לעומס על מפרקי הפצט המותניים. חשוב לשחרר את חוליות המותן ומפרקי העצה
- זיהוי וטיפול בגורם תורם המרכזי כגון, כף הרגל שטוחה, חוסר יציבות בעמוד השדרה, חולשת שרירי העכוז האמצעי הירך ועוד
טיפול רפואי
רק במידת הצורך נפנה את החולה עם תסמונת הצביטה שת-ירך לטיפול רפואי. טיפול זה עשוי לכלול:
- משככי כאבים או תרופות אנטי דלקתיות שאינם סטרואידים להפחתת כאב ודלקת.
- הזרקת קורטיקוסטרואידים או חומרי הרדמה מקומית לחלל השת-ירך או לשריר הירך המרובע להפחתת כאב ודלקת. זה עשוי לשמש גם כדי לאשר אבחון של תסמונת צביטה איסכיופמורלית.
- ניתוח דקומפרסיה. הסרת דורבן עצם או מבנים אחרים הדוחסים את חלל השת-ירך. זה יכול להיעשות באמצעות ניתוח פתוח או ארתרוסקופיה.
References:
Ahmad SS, et al. The ischiofemoral space of the hip is influenced by the frontal knee alignment. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2021 May 5:1-7.
Park JW, Lee YK, Lee YJ, Shin S, Kang Y, Koo KH. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. The bone & joint journal. 2020 May;102(5):556-67.
Nakano N, Yip G, Khanduja V. Current concepts in the diagnosis and management of extra-articular hip impingement syndromes. International orthopaedics. 2017 Jul;41(7):1321-8.
Gollwitzer H, Banke IJ, Schauwecker J, Gerdesmeyer L, Suren C. How to address ischiofemoral impingement? Treatment algorithm and review of the literature. Journal of hip preservation surgery. 2017 Dec;4(4):289-98.
Xing Q, Feng X, Wan L, Cao H, Bai X, Wang S. MRI measurement assessment on ischiofemoral impingement syndrome. HIP International. 2021 Apr 11:11207000211007750.
Nakano N, Shoman H, Khanduja V. Treatment strategies for ischiofemoral impingement: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2020 Sep;28(9):2772-87.
Li YP, Li GP, Liu K, Zhao F, Zhao JJ, Wang GN, Liu C. Interpretation of ischiofemoral impingement via a clinical test using hip triaxial dynamic magnetic resonance imaging. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2022 Jan;12(1):384.
Wu WT, et al. Ischiofemoral Impingement Syndrome: Clinical and Imaging/Guidance Issues with Special Focus on Ultrasonography. Diagnostics. 2023;13(1):139.
Sconfienza LM, et al. How to address ischiofemoral impingement? Treatment algorithm and review of the literature. J Hip Preserv Surg. 2017;4(4):289-296.
Martin RL et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for ischiofemoral impingement syndrome: A systematic review and meta-analysis protocol. Medicine (Baltimore) 2020;99(28):e21113.
