כאב בישבן: האם הוא מגיע מהגב או ממקור אחר? אכן, ברוב המקרים מקור הכאב בישבן היא פגיעה בעמוד השדרה המותני בגב התחתון. עם זאת, הרבה הפרעות בריאותיות אחרות עלולות לגרום לכך. פגיעה בכל אחת מהרקמות בישבן עלולה לגרום לכאב בו. בין הרקמות שעלולות להיפגע בישבן נמנה שרירים, גידים, עצבים, כלי דם, רקמות חיבור ועוד. כאבים בישבן עלולים להיות תוצאה של פגיעה ברקמה קרובה או מרוחקת מהישבן.
נזקים לרקמות מקומיות בישבן או לרקמות מרוחקות עלולים להיגרם בגלל מספר גורמים. בין הגורמים השכיחים לכך נמנה עומסי יתר חוזרניים, נזקים טראומטיים וכמובן מחלות שונות. אבחון מהיר ומדויק של ההפרעה הבריאותית שגורמת לכאב יאפשרו טיפול יעיל. הזנחה עלולה לגרום:
- לכאבים כרוניים.
- פגיעה ביכולת התנועה.
- חולשה ולעתים שיתוק של הגפיים התחתונות ועוד.
עם זאת, ריבוי ההפרעות הבריאותיות שיש ביכולתן לגרום לכאבים בישבן עלול להקשות על מלאכת האבחון. הליך של אבחנה מבדלת שבמהלכו נשקול ונסנן את כל ההפרעות הללו תסייע לנו לעמוד באתגר. במאמר "כאב בישבן: האם הוא מגיע מהגב או ממקור אחר" נתייחס לכך בהרחבה.
כאב בישבן: האם הוא מגיע מהגב או ממקור אחר? – רקע
כאב בישבן הוא תסמין נפוץ עם הרבה מקורות אפשריים ולכן הוא עלול לבלבל גם מטופלים וגם אנשי מקצוע. הסיבה לכך היא שהישבן נמצא בצומת אנטומי ותפקודי: מעליו הגב התחתון, מתחתיו הירך, בצידו מפרק העצה־כסל, ובתוכו עוברים שרירים, גידים, עצבים, כלי דם ורקמות חיבור. לכן כאב באזור זה יכול להגיע מהגב, אבל גם ממפרק הירך, ממפרק האגן, מגידי ההמסטרינג, משרירי הישבן, מגירוי עצבי עמוק או ממקור דלקתי.
השאלה החשובה אינה רק “איפה כואב?”, אלא “מהו מקור הכאב?”. כאב שמגיע מהגב התחתון יטופל אחרת מכאב שמקורו בגיד ההמסטרינג, וכאב ממפרק העצה־כסל אינו זהה לכאב מתסמונת העצב הסיאטי העמוקה. מחקרים על כאב בישבן מדגישים שהאבחנה המבדלת מורכבת, מפני שתלונות שונות יכולות להיראות דומות מאוד מבחוץ (Shim, 2019).
האם כאב בישבן מגיע מהגב התחתון?
כאב מוקרן מהגב התחתון
מקור שכיח לכאב בישבן הוא הגב התחתון. דיסק בין־חולייתי, מפרקי הפאסט, היצרות תעלת השדרה, שינויים ניווניים או גירוי שורש עצב יכולים לגרום לכאב שמורגש בישבן, גם כאשר הכאב בגב עצמו קל או כמעט לא מורגש. במצב כזה המטופל עשוי לחשוב שהבעיה “בישבן”, בעוד שמקור הגירוי נמצא באזור המותני.
כאב ממקור מותני יכול להיות עמום, חד, שורף או מקרין. לעיתים הוא מחמיר בכיפוף, ישיבה ממושכת, עמידה ממושכת או הליכה, ולעיתים משתנה בהתאם לתנוחות. כאשר יש מעורבות עצבית, ייתכנו גם נימול, תחושת זרמים, ירידה בתחושה או חולשה לאורך הרגל. בסקירות על כאבי גב תחתון מודגש כי אבחון נכון מחייב שילוב של תשאול, בדיקה גופנית, זיהוי דגלים אדומים והערכת גורמים תפקודיים ולא רק הסתמכות על צילום או MRI (Nicol, 2023).
רדיקולופתיה וכאב דמוי סיאטיקה
רדיקולופתיה היא מצב שבו שורש עצב היוצא מהגב התחתון מגורה או נלחץ. כאשר מדובר בשורשים שמרכיבים את העצב הסיאטי, הכאב יכול להתחיל בגב או בישבן ולהמשיך לירך, לשוק או לכף הרגל. עם זאת, לא כל כאב שמקרין לרגל הוא בהכרח “פריצת דיסק”, ולא כל כאב סיאטי מתחיל בעמוד השדרה.
בבדיקה מחפשים דפוס עצבי: כאב לאורך מסלול מסוים, שינוי רפלקסים, חולשה בשרירים מסוימים, ירידה בתחושה או החמרה במבחני מתיחה עצבית. כאשר קיימת חולשה מתקדמת, אובדן שליטה על סוגרים או ירידה בתחושה באזור המפשעה והאוכף, מדובר בסימני אזהרה שמחייבים בדיקה רפואית דחופה.
כאב בישבן ממפרק העצה־והכסל
מהו מפרק העצה־והכסל ולמה הוא כואב?
מפרק העצה־כסל, או SIJ, מחבר בין עצם העצה לעצי האגן. זהו מפרק חזק ועמוק שתפקידו להעביר עומסים בין עמוד השדרה לרגליים. כאשר יש רגישות, עומס יתר, חבלה, היריון, שינוי יציבה, ניתוחים קודמים או הפרעה בתנועת האגן, הכאב יכול להופיע בגב התחתון, בצד הישבן, סביב האגן ולעיתים גם בירך.
כאב ממקור מפרק העצה־כסל נוטה להיות חד־צדדי, ממוקם סמוך לבליטת האגן האחורית, ולעיתים מחמיר בעמידה על רגל אחת, עלייה במדרגות, מעבר מישיבה לעמידה, התהפכות במיטה או הליכה ממושכת. סקירות קליניות מציינות כי אבחון SIJ אינו נשען על מבחן יחיד, אלא על שילוב של מספר מבחני פרובוקציה, בדיקה תפקודית ולעיתים הזרקה אבחנתית במקרים מורכבים (Le Huec, 2020).
איך מבדילים בין כאב SIJ לבין כאב גב?
הבדלה בין כאב מהגב לבין כאב ממפרק העצה־כסל אינה תמיד פשוטה. כאב גב תחתון יכול להיות מורגש בישבן, וכאב SIJ יכול להרגיש כמו כאב גב. לכן חשוב לבדוק את תגובת הכאב לכיפוף, פשיטה, סיבוב, עמידה על רגל אחת, מבחני עומס לאגן ומישוש אזורים רגישים.
מחקרי אבחון על מפרק העצה־כסל הראו כי מקבץ של מבחני כאב עשוי להיות שימושי יותר ממבחן בודד (Laslett, 2003). המשמעות המעשית היא שכאשר כמה מבחנים מפיקים את הכאב המוכר למטופל, החשד למקור SIJ מתחזק, אך עדיין צריך לשלול מקורות אחרים כמו גב תחתון, ירך וגידים.
תסמונת העכוז העמוקה (תסמונת גלוטלית עמוקה): כשהכאב אינו מתחיל בגב
מהי תסמונת העכוז העמוקה?
תסמונת העכוז העמוקה, או Deep Gluteal Syndrome, מתארת גירוי או לכידה של העצב הסיאטי באזור הישבן, מחוץ לעמוד השדרה. בעבר השתמשו הרבה במונח “תסמונת פיריפורמיס”, אך כיום מקובל להבין שהבעיה יכולה לערב לא רק את שריר הפיריפורמיס, אלא גם שרירים עמוקים אחרים, רצועות, גידים, צלקות, מבנה אנטומי או לחץ סביב עצב הסיאטיק (Martin, 2015).
הכאב בתסמונת זו יכול להיות עמוק בישבן, להחמיר בישיבה ממושכת, בנהיגה, בריצה או בתנועות ירך מסוימות, ולעיתים להקרין לחלק האחורי של הירך. הוא עלול להידמות לרדיקולופתיה מותנית, ולכן חשוב לבדוק גם את הגב וגם את הירך. סקירות עדכניות מציינות כי תסמונת העכוז העמוקה היא ישות אבחנתית חשובה בכאב אחורי בירך ובישבן, במיוחד כאשר הדמיית הגב אינה מסבירה היטב את התסמינים (Park, 2020).
איך מאבחנים כאב עצבי עמוק בישבן?
האבחון כולל תשאול על החמרה בישיבה, בדיקה של טווחי ירך, מבחני מתיחה וגירוי לעצב הסיאטי, מישוש אזורים עמוקים בישבן, הערכת כוח ותחושה, ולעיתים הדמיה או הזרקה אבחנתית. חשוב להבין שמדובר באבחנה קלינית מורכבת, ולא כל כאב בישבן הוא פיריפורמיס.
כאב שמוחמר מאוד בישיבה אך פחות בהליכה, כאב שמרגיש עמוק מתחת לשרירי הישבן, או כאב שמופיע לאחר חבלה, ניתוח, נפילה או עומסי ספורט חוזרים – עשוי להתאים למקור עמוק בעכוז. עם זאת, גם גיד ההמסטרינג, בורסה איסכיאלית ומפרק הירך יכולים ליצור תמונה דומה.
כאב בישבן ממקור גידי: ההמסטרינג והגלוטאוס
גיד ההמסטרינג המקורב
גידי ההמסטרינג מתחברים לעצם הישיבה, כלומר לאזור התחתון של האגן. כאשר מתפתח עומס יתר או תהליך גידי כרוני באזור החיבור, הכאב מורגש לעיתים ככאב עמוק בחלק התחתון של הישבן. הוא נפוץ אצל רצים, ספורטאים, אנשים שמבצעים הרבה כפיפות ירך, וגם אצל מי שיושב זמן ממושך.
כאב מגיד ההמסטרינג המקורב מחמיר לעיתים בריצה, עלייה בעליות, צעדים גדולים, כפיפה קדימה, ישיבה על משטח קשה או מתיחה חזקה של הירך האחורית. סקירה שיטתית מצאה שהמצב מופיע גם באוכלוסייה ספורטיבית וגם לא ספורטיבית, ולעיתים קשור לכאב ממושך וקשה לטיפול (Nasser, 2021).
בדיקות שמכוונות להמסטרינג
בבדיקה מחפשים רגישות ממוקדת בעצם הישיבה, כאב בהתנגדות לכיפוף ברך או פשיטת ירך, כאב במתיחה של ההמסטרינג ויכולת תפקודית בריצה או מדרגות. מחקר על מבחני פרובוקציה לגיד ההמסטרינג מצא שמבחנים ייעודיים יכולים לסייע בזיהוי המצב, אך רצוי לשלבם עם בדיקה רחבה ולעיתים MRI כאשר האבחנה אינה ברורה (Cacchio, 2012).
טיפול שמרני כולל לרוב ניהול עומסים, הפחתת פעילויות שמגרות דחיסה חזקה על הגיד, חיזוק הדרגתי, שיפור שליטה באגן ובירך, והימנעות ממתיחות אגרסיביות בתחילת הדרך. בגידים, כאב אינו תמיד סימן לנזק חמור, אך הוא כן אות לכך שהעומס הנוכחי גבוה מיכולת הסבילות של הרקמה.
כאב בצד הישבן והירך: גידי הגלוטאוס ותסמונת הטרוכנטר הגדול
כאב לטרלי שמתחזה לכאב גב
כאב בצד הישבן או בצד החיצוני של הירך יכול להגיע מגידי הגלוטאוס מדיוס ומינימוס או מהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS). לעיתים הוא מתואר ככאב “בישבן”, אך המיקום המדויק הוא יותר בצד האגן והירך. הכאב יכול להחמיר בשכיבה על הצד, עלייה במדרגות, הליכה, עמידה על רגל אחת או ריצה.
גלוטאל טנדינופתיה אינה רק “דלקת בבורסה”. כיום מבינים שחלק משמעותי מהכאב הלטרלי בירך קשור לעומס ולרגישות של גידי הגלוטאוס, ולעיתים גם לדחיסה של הגיד על פני עצם הירך. סקירה בנושא מדגישה את החשיבות של חינוך, שינוי עומסים, חיזוק הדרגתי והימנעות מתנוחות שמגבירות דחיסה על הגידים (Grimaldi, 2015).
תרגול וחינוך מול זריקות
מחקר קליני על גלוטאל טנדינופתיה מצא כי שילוב של חינוך ותרגול היה יעיל במיוחד בשיפור תפקוד וכאב בהשוואה לגישת “המתן וראה”, וגם הציג יתרונות על פני זריקת קורטיקוסטרואידים בטווחים מסוימים (Mellor, 2018). המשמעות היא שטיפול בכאב בישבן או בצד הירך צריך להתמקד לא רק בהרגעת הכאב, אלא בשינוי תנאי העומס שיצרו אותו.
במקרים כאלה חשוב לבדוק כיצד המטופל עומד, הולך, עולה מדרגות, יושב, ישן ומתאמן. לעיתים שינוי קטן בהרגלי שינה, הפחתת הצלבת רגליים, שינוי תוכנית אימון וחיזוק מותאם של שרירי הירך והאגן יכולים להשפיע משמעותית.
כאב בישבן ממפרק הירך
כשהירך מקרינה כאב לאחור
למרות שכאב ממפרק הירך מורגש לעיתים במפשעה, הוא יכול להופיע גם בישבן, בירך החיצונית או בירך האחורית. שחיקת מפרק הירך, תפס ירך, קרע לברום, עומס שרירי או בעיות מחוץ למפרק יכולים ליצור כאב שמבלבל עם כאב גב.
בבדיקה בודקים טווחי ירך, במיוחד סיבוב פנימי, כיפוף ופישוק. מגבלה משמעותית בתנועת הירך, כאב במפשעה, צליעה, קושי לגרוב גרביים או להיכנס לרכב עשויים לכוון למקור ירך. עם זאת, כאב אחורי בלבד עדיין דורש לשלול את הגב, SIJ, העצב הסיאטי העמוק וגידי ההמסטרינג.
עצבים קטנים באזור הישבן: עצבי הקלוניאל
מקור כאב שנוטים לפספס
עצבי הקלוניאל הם עצבים תחושתיים קטנים המעצבבים אזורים בגב התחתון, האגן והישבן. לכידה או גירוי של עצבים אלה יכולים לגרום לכאב מקומי, רגישות, תחושת שריפה ולעיתים כאב שמחקה כאב גב או סיאטיקה. זהו מקור כאב שנוטים לפספס, בעיקר כאשר בדיקות הגב אינן מסבירות את התלונה.
סקירות ודיווחי מקרה מציינים כי תסמונת לכידת העצב הקלוניאלי העליון יכולה להופיע ככאב גב תחתון וישבן, עם רגישות נקודתית לאורך רכס האגן ולעיתים הקרנה לירך האחורית (Ruan, 2023). האבחון מבוסס על מיקום הכאב, מישוש, דפוס תחושתי ולעיתים תגובה לחסם עצבי.
גורמי סיכון לכאב בישבן
עומס, ישיבה, אימון ויציבה
גורמי סיכון משתנים לפי מקור הכאב. כאב ממקור גב תחתון קשור לעיתים לישיבה ממושכת, חוסר פעילות, עומסים חוזרים, הרמת משאות, שינה לקויה, מתח, פחד מתנועה והיסטוריה של כאב קודם. כאב ממקור גידי קשור לעיתים לעלייה מהירה בעומס אימון, ריצה בעליות, תרגילי כוח חדשים, ישיבה ממושכת או חוסר איזון בין עומס להתאוששות.
כאב ממפרק העצה־כסל יכול להופיע לאחר חבלה, היריון, שינויי עומס, הבדל תפקודי בין צדדים או לאחר ניתוחי גב ואגן. תסמונת העכוז העמוקה יכולה להופיע אחרי טראומה, עומס ספורטיבי, ישיבה ממושכת, שינוי מבני או גירוי עצבי באזור הישבן. לכן הטיפול חייב להיות מותאם לגורם ולא רק למיקום הכאב.
סימני אזהרה בכאב בישבן
מתי לפנות לבדיקה רפואית דחופה?
יש לפנות לבדיקה רפואית בהקדם כאשר כאב בישבן מופיע עם חולשה מתקדמת ברגל, ירידה בתחושה באזור המפשעה, אובדן שליטה על שתן או צואה, חום, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילי חריג, היסטוריה של סרטן, חבלה משמעותית, חשד לשבר, זיהום, כאב שהולך ומחמיר ללא הסבר או כאב אצל אדם עם דיכוי חיסוני.
סקירות על דגלים אדומים בכאב שריר־שלד מדגישות כי סימני אזהרה אינם תמיד מדויקים בפני עצמם, ולכן יש לפרש אותם בהקשר הכולל של המטופל, ההיסטוריה והבדיקה (Feller, 2024). עם זאת, כאשר מופיעים סימנים נוירולוגיים משמעותיים או תסמינים מערכתיים, אין להסתפק בטיפול ידני או תרגול בלבד.
מה כולל אבחון מקצועי של כאב בישבן?
תשאול ממוקד
אבחון איכותי מתחיל בשאלות: מתי הכאב התחיל, האם הייתה חבלה, האם הכאב קשור לישיבה, הליכה, ריצה או קימה, האם יש הקרנה לרגל, האם יש נימול או חולשה, האם יש כאב גב, כאב במפשעה, כאב בלילה או מחלות רקע. יש לברר גם עומסי עבודה, אימונים, נעליים, הרגלי ישיבה, שינה וטיפולים קודמים.
בדיקה גופנית ותפקודית
הבדיקה צריכה לכלול גב תחתון, אגן, מפרק ירך, עצבים, כוח שרירים, תחושה, רפלקסים, הליכה, עמידה על רגל אחת, טווחי תנועה, מבחני SIJ, מבחני ירך, מבחני גיד ההמסטרינג ומבחנים לגירוי עצבי. כאשר בודקים רק את המקום הכואב, קל לפספס מקור גבוה יותר או נמוך יותר בשרשרת התנועה.
האם צריך MRI או צילום?
הדמיה היא כלי, לא אבחנה בפני עצמה
לא כל כאב בישבן דורש הדמיה מיידית. במקרים מכניים ללא דגלים אדומים, לעיתים מתחילים בטיפול שמרני ובמעקב. MRI או צילום עשויים להיות נחוצים כאשר יש חשד לשבר, גידול, זיהום, קרע משמעותי, רדיקולופתיה מתקדמת, כאב שאינו משתפר או כאשר תוצאות הבדיקה אינן תואמות את התמונה הקלינית.
חשוב לזכור שממצאים בהדמיה אינם תמיד מקור הכאב. לאנשים רבים יש בלטי דיסק, שינויים ניווניים או שחיקה מסוימת בלי כאב. לכן הדמיה צריכה לענות על שאלה קלינית ברורה: מה מחפשים, למה מחפשים, ואיך התוצאה תשנה את הטיפול.
כירופרקטיקה וכאב בישבן
איך כירופרקט יכול לעזור?
כירופרקטיקה מתמקדת באבחון וטיפול בהפרעות של מערכת השריר־שלד, במיוחד עמוד השדרה, האגן והגפיים. בכאב בישבן, כירופרקט יכול לסייע כאשר המקור קשור לגב תחתון, מפרק העצה־כסל, מגבלות תנועה באגן או בירך, עומסי שרירים וגידים, תבנית הליכה לקויה או פיצוי תנועתי.
טיפול כירופרקטי עשוי לכלול מניפולציה או מוביליזציה של מפרקי עמוד השדרה והאגן, טיפול ברקמות רכות, תרגילי שליטה וחיזוק, הדרכה ארגונומית, התאמת עומסים והפניה לרופא כאשר קיימים דגלים אדומים. סקירה עדכנית על כירופרקטיקה ומניפולציה עמוד־שדרתית מציינת כי כירופרקטים מטפלים בהפרעות שריר־שלד, וכי הנחיות קליניות רבות כוללות טיפול מנואלי כחלק מגישה שמרנית לכאבי גב וצוואר (Trager, 2024).
כירופרקטיקה כחלק מתוכנית טיפול רחבה
בכאב בישבן, טיפול ידני לבדו אינו תמיד מספיק. כאשר יש כאב גידי, יש צורך בתוכנית עומסים ותרגול. כאשר יש כאב עצבי, חשוב לזהות מה מגרה את העצב. כאשר יש כאב SIJ, יש לשלב ייצוב, תרגול והפחתת עומסים מחמירים. כאשר יש כאב גב תחתון כרוני, ההמלצות העדכניות מדגישות פעילות, חינוך, תרגול וטיפול רב־מרכיבי (Nicol, 2023).
סקירות על מניפולציה עמוד־שדרתית בכאב גב תחתון מצאו שהיא יכולה להיות חלק מארגז הכלים השמרני, במיוחד כאשר משלבים אותה עם תרגול, הדרכה וניהול עומסים, ולא כתחליף לבירור רפואי כאשר קיימים סימני אזהרה (Paige, 2017; Rubinstein, 2019).
סיכום: איך יודעים אם כאב בישבן מגיע מהגב?
כאב בישבן יכול להגיע מהגב התחתון, אך גם ממפרק העצה־והכסל, מפרק הירך, תסמונת העכוז העמוקה, גידי ההמסטרינג, גידי הגלוטאוס, עצבים תחושתיים קטנים או גורמים מערכתיים. לכן אין דרך אמינה לדעת את מקור הכאב לפי המיקום בלבד.
האבחון הנכון נשען על דפוס הכאב, הגורמים המחמירים, בדיקה נוירולוגית, בדיקת גב ואגן, בדיקת ירך, מבחני גידים, מבחני SIJ והחלטה מושכלת לגבי הדמיה. כירופרקטיקה יכולה להועיל כחלק מטיפול שמרני כאשר היא מבוססת על אבחון מדויק, זיהוי דגלים אדומים, טיפול תפקודי, תרגול מותאם והדרכה למניעת הישנות.
References:
Cacchio, A., Borra, F., Severini, G., Foglia, A., Musarra, F., Taddio, N., & de Paulis, F. (2012). Reliability and validity of three pain provocation tests used for the diagnosis of chronic proximal hamstring tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 46(12), 883-887. https://doi.org/10.1136/bjsports-2011-090325.
Feller, D., Chiarotto, A., Koes, B., Maselli, F., & Mourad, F. (2024). Red flags for potential serious pathologies in people with neck pain: A systematic review of clinical practice guidelines. Archives of Physiotherapy, 14, 105-115. https://doi.org/10.33393/aop.2024.3245.
Grimaldi, A., Mellor, R., Hodges, P., Bennell, K., Wajswelner, H., & Vicenzino, B. (2015). Gluteal tendinopathy: A review of mechanisms, assessment and management. Sports Medicine, 45(8), 1107-1119. https://doi.org/10.1007/s40279-015-0336-5.
Laslett, M., Young, S. B., Aprill, C. N., & McDonald, B. (2003). Diagnosing painful sacroiliac joints: A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Australian Journal of Physiotherapy, 49(2), 89-97. https://doi.org/10.1016/S0004-9514(14)60125-2.
Le Huec, J. C., Bourret, S., Thompson, W., Daulouede, C., & Cloché, T. (2020). A painful unknown: Sacroiliac joint diagnosis and treatment. EFORT Open Reviews, 5(10), 691-698. https://doi.org/10.1302/2058-5241.5.190081.
Martin, H. D., Reddy, M., & Gómez-Hoyos, J. (2015). Deep gluteal syndrome. Journal of Hip Preservation Surgery, 2(2), 99-107. https://doi.org/10.1093/jhps/hnv029. מקור זמין דרך Semantic Scholar.
Mellor, R., Bennell, K., Grimaldi, A., Nicolson, P., Kasza, J., Hodges, P., Wajswelner, H., & Vicenzino, B. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: Prospective, single-blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361, k1662. https://doi.org/10.1136/bmj.k1662.
Nasser, A. M., Vicenzino, B., Grimaldi, A., Anderson, J., & Semciw, A. I. (2021). Proximal hamstring tendinopathy: A systematic review of interventions. International Journal of Sports Physical Therapy, 16(2), 288-305. https://doi.org/10.26603/001c.21250.
Nicol, V., Verdaguer, C., Daste, C., Bisseriex, H., Lapeyre, É., Lefèvre-Colau, M.-M., Rannou, F., Rören, A., Facione, J., & Nguyen, C. (2023). Chronic low back pain: A narrative review of recent international guidelines for diagnosis and conservative treatment. Journal of Clinical Medicine, 12(4), 1685. https://doi.org/10.3390/jcm12041685.
Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., Beroes, J. M., Mardian, A. S., Dougherty, P., Branson, R., Tang, B., Morton, S. C., & Shekelle, P. G. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3086.
Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689.
Ruan, T., Wu, J., & Hsu, W. K. (2023). Superior cluneal nerve entrapment syndrome: Thought to be spondylolysis. Cureus, 15(3), e36038. https://doi.org/10.7759/cureus.36038.
Shim, D. M., Kim, T. G., Koo, J. S., Kwon, Y. H., & Kim, C. S. (2019). Is it radiculopathy or referred pain? Buttock pain in spinal stenosis patients. Clinics in Orthopedic Surgery, 11(1), 89-94. https://doi.org/10.4055/cios.2019.11.1.89.
Trager, R. J., Bejarano, G., Perfecto, R.-P. T., Blackwood, E. R., & Goertz, C. M. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of research trends, evidence gaps, and guideline recommendations. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5668. https://doi.org/10.3390/jcm13195668.