כאב ראש לסתי אבחון וטיפול

כאב ראש לסתי – אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע נזקים וכאבים כרוניים במפרק הלסת. כאבי ראש שנובעים מתסמונת מפרק הלסת (הפרעה במפרק הלסת) מהווה בעיה בריאותית משמעותית. הפרעה במפרק הלסת מתפתחת כאשר קיימת פגיעה באחת מהרקמות המרכיבות ומניעות את המפרק. לרוב, כאב הראש ושאר הסימפטומים הנובעים מפגיעה במפרק הלסת הם קלים וזמניים. סימפטומים קלים אלה אמורים לחלוף תוך זמן קצר אפילו בלי טיפול.

לעתים כאב הראש ושאר הסימפטומים הנובעים מפגיעה במפרק הלסת נובעים מנזקים משמעותיים. הקלינאי שבפניו מתייצב החולה צריך לאבחן את מקור הנזק והליך של אבחנה מבדלת. מטרת ההליך הזה היא שלילת האפשרות שכאב הראש נובע מליקויים מסכנים חיים כמו:

• שבץ מוחי
• גידול סרטני במוח ועוד

מיותר לציין שכדי לרפא את כאב הראש יש להתאים לו את הטיפול המתאים. אבחון מהיר ומדויק הוא על כן צעד חשוב בדרך לריפוי הבעיה.

כאב ראש לסתי אבחון וטיפול – רקע

הפרעות במפרקי הלסת (TMJ) הן קבוצה של מצבים המשפיעים על TMJ ו / או על השרירים והרקמות שמסביב. אחד הסימפטומים הנפוצים של הפרעות TMJ הוא כאב ראש, אשר יכול להיות מסווג כהפרעת כאב ראש משנית על פי הסיווג הבינלאומי של כאב אוזן פנים (Orofacial).

השכיחות של הפרעות TMJ באוכלוסייה הכללית מוערכת בסביבות 31% למבוגרים ו-11% לילדים, בעוד שהשכיחות של כאבי ראש בקרב חולי הפרעת TMJ נעה בין 48% ל-77%.

מחקרים שונים מצביעים על כך:

• לעתים קרובות כאבי הראש שנובעים במפרק מהלסת מאובחנים באופן שגוי ככאב ראש מתחי (Tension Headache)

במחקר אמריקאי (University at Buffalo School of Dental Medicine) שפורסם בירחון הבריטי לרפואת שיניים (British Dental Journal, June 2006) בדקו חוקרים אמריקאים 583 חולים ובעיקר חולות שסבלו מכאבי ראש וממגוון נוסף של סימנים ותסמינים שנבעו מהפרעות במפרק הלסת. באמצעות בדיקה של מפרק הלסת ובעיקר של שרירי הצדע הצליחו החוקרים לגרום ולשחזר כאבי ראש בקרב 82% מהנבדקים. קרוב לשליש מהחולים במחקר אובחנו באופן שגוי ונקבע שהם סובלים מכאבי ראש מתחיים.

ישנם שני הסברים אפשריים לכך מדוע כאב ראש לסתי אינו מאובחן כראוי:

• ראשית, כאב הראש הנובע ממפרקי הלסת עלול להידמות לסוגים אחרים של כאבי ראש ובעיקר לסוג המתחי
• שנית, בעלי מקצוע רפואיים רבים לא מאומנים לבדוק, לאבחן ולטפל בהפרעות הבריאותיות השונות במפרק הלסת

זה נראה כאילו מפרק הלסת נופל תחת המומחיות של רופאי השיניים. עם זאת, רוב רופאי השיניים לא יודעים להתעסק עם המפרק זה. האבחנה של הפרעות TMJ וכאבי ראש מתבססת על לקיחת היסטוריה, בדיקה גופנית ובמידת הצורך בדיקות הדמיה. הטיפול בהפרעות TMJ וכאבי ראש תלוי יהיה לרוב שמרני כולל כירופרקטי.

אבחון סוג זה מיחושים בראש

היסטוריה

אבחון כאב ראש לסתי יחל עם למידת ההיסטוריה של כאב הראש:

• נלמד מתי החל הכאב
• מה מיקומו
• מהי חומרתו
• מה הם מאפייניו (מקרין, לוחץ, קהה, פועם…)
• סימנים ותסמינים נלווים (קושי בדיבור, אובדן שיווי משקל, כאבי צוואר, כאבי לסתות…)
• באיזו תדירות מופיע הכאב
• כמה זמן נמשכת כול אפיזודה
• מה מחמיר את כאב הראש ומה מפחית אותו (אור, רעש, לעיסה, תנועות צוואר מאמצים גופניים) ועוד
• נלמד על הרקע הבריאותי של החולה
• על תחביביו והרגליו
• נלמד על מקצועו ועל סוג הפעילות הגופנית שבה הוא עוסק. ננסה להעריך האם יש קשר בין מידע זה לבין כאבי הראש של המטופל.

בדיקה גופנית

במסגרת הבדיקה הגופנית לאבחון כאבים בראש על רקע שיבושים במפרק הלסת נתבונן ביציבתו של המטופל וננסה להעריך את השפעתה. נמשש את הגולגולת, את הצוואר, את הפנים ומפרקי הלסת ואת הגב העליון. נחפש נקודות הדק, אזורים רגישים למגע, נפיחות ועוד. בסוג זה של כאב בראש אנו עלולים למצוא אזורים רגישים למגע ולחץ בגולגולת, בפנים בצוואר ובגב העליון. נבצע בדיקה של מפרקי הלסת ושל שרירי הלעיסה. נמדוד את טווחי התנועה של מפרקי הלסת ונעריך את איכות התנועה. כך גם לגבי טווחי התנועה ואיכות התנועה של עמוד השדרה הצווארי והגבי.

הבדיקה הגופנית תכלול בדיקה נוירולוגית ובכלל זה:

• בדיקת ההחזרים הגידיים (Reflexes)
• בדיקה של כוח גס
• ובדיקה של יכולת החישה

הבדיקה הנירולוגית תכלול גם בדיקה של עצבי הגולגולת כולל:

• בדיקה של העצב המשולש (בין היתר חישה בפנים וכוח מוטורי של שרירי הלעיסה)
• בדיקת עצב הפנים (ביצוע הבעות פנים שונות ועוד)

עוד נבדוק את האם קיים לחץ על חוט השדרה או על אחד משורשי העצבים בצוואר.

בדיקות מתקדמות

בשלב הזה אנו אמורים להבין שכאב הראש מקורו בפגיעה במפרק הלסת. אם עדיין נותר ספק נפנה את המטופל לרופא המשפחה כדי להמשיך עם תהליך הבדיקה. הבדיקות עשויות לכלול דימות כגון צילומי רנטגן, בדיקות MRI או CT ובדיקות מעבדה. ברוב המקרים ממצאי הבדיקות יועילו כדי:

• לאשר או לשלול את האבחון שלנו
• או לחלופין להצביע על אבחון אלטרנטיבי

דגלים אדומים

לאורך כול תהליך האבחון כבר בשלב הזה ננסה לזהות סימנים ותסמינים המעידים על קיומה של פתולוגיה מסכנת חיים. סימנים ותסמינים מסוג זה מוגדרים כדגלים אדומים ומחייבים הפניה דחופה לחדר מיון. בין היתר נבדוק:

• קיים רקע היסטורי של חולי בסרטן?
• יש רקע היסטורי של טראומה שקדמה לכאב הראש?
• האם מדובר בכאבים חריפים בראש שהופיעו בפעם ראשונה?
• כאב הראש הופיע לראשונה לאחר גיל 50?
• האם לכאב הראש נלווים נוקשות צווארית?
• החולה סובל גם מחום גבוה ופרכוסים?
• האם החולה מדווח על אובדן משקל בלתי מוסבר?
• ישנם חסרים נוירולוגיים כגון חולשת גפיים, דיבור מבולבל, קשיים בדיבור ועוד?

אבחנה מבדלת

ברוב המקרים, כאבי ראש מהסוג הלסתי מאובחנים באופן שגוי ככאב מהסוג המתחי או הצווארי. חשוב לזכור שלמרות הדמיון בין הסימנים והתסמינים של כאבי ראש אלה מדובר בשלוש תסמונות הנגרמות מסיבות שונות ודרכי טיפול אחרות. טכניקות ודרכי הטיפול בכאב בראש בגלל מתח לא יועילו בריפוי כאב בראש בגלל בעיות במפרק הלסת או בכאב בראש בגלל בעיות צוואר ולהפך.

• טיפול בכאבי ראש לסתיים מחייבים טיפול במפרק הלסת וברקמות הסובבות אותו
• הטיפול בכאבי ראש בגלל מתח נפשי והתכווצות השרירים בגולגולת, בגב העליון ובצוואר חייב להתמקד באזורים אלו
• טיפול בכאב ראש המתפתח בגלל ליקויי צוואר צריך להתמקד בעמוד השדרה הצווארי וברקמות סביבו

יש מצבים שבהם כאב ראש לסתי גורם להתעוררות מיגרנה. הסימפטומים של שתי התסמונות הללו אינם דומים וכן קל להבדיל בין שני סוגי הכאבים:

• כאב הראש הלסתי הוא כאב לוחץ וממתמשך
• כאב ראש מסוג מיגרנה הוא כאב פועם

את המיגרנה מקדימה אאורה (Aura) או הרגשה מוקדמת טרם התקף הכוללת:

• תחושות
• מראות
• קולות
• ומחשבות שונות ומשונות

כאב ראש לסתי – טיפול

לחולה הסובל מכאב ראש לסתי ישנן מספר אפשרויות טיפול. לפעמים, כאשר כאב הראש רק החל ולא מדובר בתופעה חוזרנית ניתן לנסות ולטפל בו באופן עצמי. במקרים קשים יותר כאשר אין הקלה בתסמינים נכון לפנות לקלינאי שעוסק בטיפול במפרק הלסת ורצוי גם בצוואר ובגב העליון. כירופרקט המתמחה בטיפול באזורי גוף אלה הוא בחירה נבונה. האפשרות האחרונה היא כמובן הטיפול הרפואי שכולל טיפולים תרופתיים ופתרונות כירורגיים. את אלה רצוי לדעתי להשאיר רק כאשר הטיפולים האחרים לא עוזרים.

טיפול עצמי

הימנעו מפעולות ו/או מנחים המחמירים את הכאב בלסתות ובראש. מצאו תחביב יומי שאתם אוהבים שמפחית את המתחים הנפשיים שלכם. בצעו בעדינות תרגילי מתיחה של שרירי הלעיסה. הניחו קומפרסים חמים על שרירי הלעיסה על מנת להרפות אותם. אם אינכם מצליחים להפחית את הכאבים נסו לפרק זמן קצר להשתמש בתרופות נגד כאב ללא מרשם.

טיפול כירופרקטי

הדרך הטובה ביותר לטפל בכאב ראש לסתי היא לטפל במקור שלו, כלומר במפרק הלסת וברקמות סביבו. הטיפול במפרק הלסת יכלול שינויים באורח החיים כולל הימנעות מפעולות המחמירות את הכאב במפרק הלסת כמו לעיסה של מזון קשיח או חתיכות מזון גדולות, לעיסת מסטיק ועוד. נצביע על דרכי ניהול מתחים נפשיים כדי להתמודד עם הידוק לסתות או חריקת שיניים. נפנה את החולה לרופא שינים כדי לבדוק את המנשך ובמידת הצורך להתאים גם סד לילה. נשפר את ההתנהלות הארגונומית של החולה ואת היציבה שלו. נעשה שימוש בעזרים חשמליים כגון לייזר רך על מנת להאיץ את ריפוי הדלקת. שימוש בטכניקות טיפול ידניות על מנת להרפות את שרירי הלעיסה, להגדיל את טווח התנועה של מפרקי הלסת ולאזן את עבודת המפרקים.

טיפול רפואי

הרפואה פונה כמובן לטיפול תרופתי. חשוב לזכור שכאשר כאב הראש נובע מליקוי מכני במפרק הלסת תרופות יכולות רק להקהות את הכאב באופן זמני ולמסך את הבעיה. בין היתר ימליץ הרופא על לקיחת תרופות נגד כאב, תרופות נוגדות דלקת, תרופות לטיפול במיגרנה ועוד. יש להיזהר מפני צריכת יתר של תרופות כדי למנוע מצב של כאב ראש חוזרני הנגרם בגלל צריכת תרופות (medication overuse headache). צריכת יתר של רוב התרופות הניתנות באופן מסורתי נגד כאבי ראש עלולות לגרום לתופעה הזאת. בין היתר נציין תרופות כמו טילנול (Tylenol), תרופות אופיאטיות כמו ויקודין (Vicodin), אימיטרקס (Imitrex) ועוד. חולה הסובל מכאב ראש יותר מ-15 יום בחודש למשך שלושה חודשים רצופים וצורך לשם כך תרופות עלול להיות בסיכון להתפתחות כאב ראש משני לטיפול תרופתי.

References:

Keith D, Mehta NR. Temporomandibular disorders in adults. UpToDate. 2022 May 10. Available from: https://www.uptodate.com/contents/temporomandibular-disorders-in-adults

Valesan LF, Da-Cas C, Réus JC, Denardin AC, Garanhani RR, Bonotto D, Januzzi E, de Souza BD. Prevalence of temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Investig. 2021 Mar;25(3):441-453.

Manfredini D, Guarda-Nardini L. Agreement between research diagnostic criteria for temporomandibular disorders and magnetic resonance diagnoses of temporomandibular disc displacement in a patient population. Int J Oral Maxillofac Surg. 2008 Jul;37(7):612-6.

Fernandes G, Franco AL, Siqueira JT, Gonçalves DA, Camparis CM. Temporomandibular disorders, sleep bruxism, and primary headaches are mutually associated. J Orofac Pain. 2013 Winter;27(1):14-20.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter;28(1):6-27.

Durham J, Newton-John TR, Zakrzewska JM. Temporomandibular disorders. BMJ. 2015 Apr 29;350:h1154.

Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008 Dec 18;359(25):2693-705.

Alencar Fde P Jr., Becker A. Evaluation of different occlusal splints and counseling in the management of myofascial pain dysfunction. Cranio. 2009 Oct;27(4):243-7.