נוירופתיה של עצב התווך

נוירופתיה של עצב התווך

נוירופתיה של עצב התווך בעקבות לכידה של העצב הזה היא תופעה שכיחה ביתר. עצב התווך יוצא ממקלעת הזרוע בצוואר ונע דרך מרכז הגפה העליונה עד כף היד. במהלך מסלולו מעצבב עצב התווך את רוב השרירים הכופפים של האמה וחלק מהשרירים בכף היד. במהלך מסלולו חשוף העצב ללחצים אפשריים ופציעות.

אחד הגורמים לכאבים וסימפטומים נוספים בגפה העליונה עלולה להיות לכידה של עצב התווך (Median nerve). בבואנו לאבחן כאבים, נימול וחולשה ביד חשוב לקחת בחשבון את ההפרעה הזאת. אבחון מהיר ומדויק יאפשר לטפל במהירות וביעילות בחולה. עיכוב בהסרת הלחץ מעל עצב הלכוד עלול לגרום נזק בלתי הפיך על כל המשתמע מכך. כאן במאמר "נוירופתיה של עצב התווך" נרחיב מעט אודות בעיה זאת.

אנטומיה של עצב התווך – רקע

לכידה עצבית של עצב התווך (העצב המדיאני) היא מצב שכיח המשפיע על הגפיים העליונות. הפרעה זאת עלולה לגרום כאב, חולשה ונימול בפיזור של העצב המדיאני. אתר הלכידה השכיח ביותר הוא התעלה הקרפלית בשורש כף היד. שם עובר העצב המדיאני דרך חלל צר התחום על ידי עצמות הכף והרצועה הקרפלית הרוחבית.

  • לתסמונת התעלה הקרפלית (CTS) יש שכיחות משוערת של 3% באוכלוסייה הכללית ו-15% בכוח העבודה

אתרים אחרים של מלכודת כוללים את:

  • במרפק, שבו העצב המדיאני יכול להיות דחוס על ידי שריר pronator teres, lacertus fibrosus, או הרצועה של Struthers
  • האמה, שבה העצב הבין-זרועי הקדמי (AIN), ענף של העצב המדיאני, יכול להיות מושפע מסיבות שונות כמו למשל טראומה, דלקת או גידולים

האבחנה של לכידה עצבית זאת מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ומחקרים אלקטרודיאגנוסטיים. אפשרויות הטיפול תלויות בחומרת הלכידה ובמיקומה. בין האפשרויות הללו נציין:

  • אמצעים שמרניים כמו חינוך מטופלים, שינוי פעילות, כירופרקטיקה וקיבוע
  • התערבויות כירורגיות כמו שחרור תעלה קרפלית, טרנספוזיציה קדמית של העצב או הפחתת לחץ מעל העצב הבין זרועי.

רקע אנטומי של עצב התווך

עצב התווך הוא אחד מסיבי העצב המרכזיים של היד. מקור העצב במקלעת הזרוע (Brachial plexus) משורשי עצבים C5 -T1. במהלך מסלולו אל כף היד מעניק עצב התווך שלוחות מוטוריות ושלוחות תחושתיות. השלוחות המוטוריות של עצב התווך מעצבבות את:

  • השרירים הכופפים באמה מלבד השריר כופף שורש היד הגומדי (Flexor carpi ulnaris)
  • מחצית השריר כופף האצבעות העמוק (Flexor digitorum profundus) אחראי לכיפוף אצבעות 2, 3, 4. המחצית השנייה של השריר מקבלת את העצבוב על ידי עצב הגומד (Ulnar nerve)

בין היתר מעצבב עצב התווך גם את השרירים הבאים:

  • את השריר הדו ראשי (Biceps)
  • שריר הכפן העגול (Pronator teres)
  • שריר כופף אצבעות רדוד (Flexor digitorum superficialis)
  • בכף היד מעניק עצב התווך שלוחות מוטוריות לשרירים נוספים. כולל שרירי בליטת האגודל (Thenar muscles) ובכלל זה כופף אגודל ארוך (Flexor pollicis longus) ושני השרירים התולעיים (lumbricals) החיצוניים (בצד של האגודל)

עצב התווך מעניק יכולת תחושתית:

  • לחלק החיצוני של כף היד כולל לשלוש וחצי האצבעות כולל האגודל.

איפה יכול להילכד עצב התווך?

נוירופתיה של עצב התווך
נוירופתיה של עצב התווך

המיקומים השכיחים ללכידה של עצב התווך הנם:

  • במרפק
  • ובשורש כף היד

לכידת עצב התווך במרפק נגרמת לרוב על ידי שריר הכפן העגול (Pronator). עם זאת ישנם גורמים אפשריים נוספים לכך. לכידה של עצב התווך במרפק עלולה להוביל להתפתחות תסמונת שריר הכפן העגול (Pronator syndrome) או תסמונת העצב הבין גרמי הקדמי (Anterior interosseous nerve syndrome).

לכידה של עצב התווך בשורש כף היד עלולה להוביל להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome). טיבם ועוצמתם של הסימנים והתסמינים הנובעים מהלכידה תלויים במקום הנזק ושלוחת העצב המעורבת ובחומרת הנזק.

תסמונת שריר הכפן העגול

לכידה ולחץ הנוצר על עצב התווך במרפק מוביל להתפתחות תסמונת שריר הכפן העגול או תסמונת פרונטור (Pronator syndrome).

מיקום הלכידה במרפק

בתסמונת זאת עלול עצב התווך (Median nerve) להילכד במספר מקומות במרפק:

  • לרוב נלכד העצב במהלך המעבר שלו בין שני הראשים של שריר הכפן העגול (Pronator teres)

בחלק קטן מהמקרים הלכידה נוצרת:

  • מתחת לרצועה ע"ש סטרוטר (Struthers) בחלק המרוחק של עצם הזרוע
  • מתחת לאלל הדו-ראשי (Biceps aponeurosis). הרקמה המחברת את שני הראשים של השריר הדו ראשי באזור חיבורם למרפק
  • מתחת לשריר כופף האצבעות השטחי (Flexor digitorum superficialis) הממוקם במדור הקדמי של האמה.

גורמים וגורמי סיכון

גורמים אפשריים לפגיעה בעצב התווך כוללים:

  • עומסי יתר חוזרניים שנוצרים על המרפק והאמה, בגלל ביצוע תנועות ומטלות חוזרניות. מטלות חוזרניות עלולות לגרום להיפרטרופיה של שריר הכפן העגול ובכך להוביל ללכידה העצבית. דוגמאות למטלות חוזרניות כוללות: גולף או טניס, אימוני משקולות, סקווש ועוד או הברגה ממושכת, עבודה עם פטיש, הקלדה
  • טראומה מקומית במרפק (שבר?) עלולה לגרום לשינויים מבניים ולהתפתחות לחץ מקומי על העצב

גורמי סיכון לפגיעה בעצב התווך במרפק כוללים:

  • מקצוע או ספורט החושפים את המרפק לעומס חוזרני או לטראומה
  • שינויים מבניים מולדים או נרכשים במרפק

סימנים ותסמינים

תסמינים המתפתחים בגין פגיעה בעצב התווך במרפק כוללים:

  • כאב עצבי מקומי במרפק
  • כאבים ונימול בחלק הפנימי של אמת היד ושל שלוש וחצי אצבעות החל מהאגודל
  • תיתכן חולשה ואף שיתוק של כף היד שתתבטא בצורת חולשה באחיזה
  • אובדן יכולת כפיפה ופרונציה של שרירי האמה מלבד השרירים המקבלים עיצבוב מעצב הגומד (שריר כופף שורש היד הגומדי ושריר כופף האצבעות העמוק).
  • האמה וכף היד נותרים עם נטייה לסופינציה
  • הטיה פנימה של כף היד (Adduction) בגלל המשיכה של השריר כופף שורש היד הגמדי
  • פגיעה בכפיפת האגודל ובכפיפה ומתיחה של מפרקי אצבע אינדקס והאצבע המרכזית עם עצמות המסרק.

נוירופתיה של עצב התווך במרפק – תסמונת העצב הבין גרמי הקדמי

העצב הבין גרמי הקדמי (Anterior interosseous nerve) הוא ענף המתפצל מעצב התווך (Median nerve) כ5 ס"מ מתחת למרפק ומהווה ענף מוטורי סופי שלו. תפקידו של העצב הבין גרמי לעצבב את השרירים הכופפים העמוקים הממוקמים בקדמת האמה:

  • כולל את הצד החיצוני (האצבע מורה ואצבע אמה) של השריר כופף האצבעות העמוק (Flexor digitorum profundus) שחלקו האחר מעוצבב על ידי עצב הגומד (Ulnar)
  • השריר כופף האגודל הארוך (Flexor pollicis longus)
  • שריר הכפן המרובע (Pronator quadratus)

גירוי דלקתי של העצב המוטורי הזה יוביל להתפתחות תסמונת העצב הבין גרמי הקדמי (Anterior interosseous nerve syndrome) ולסימנים ותסמינים מוטוריים בלבד.

מיקום הלכידה

מיקומים אנטומיים אפשריים ללכידת עצב התווך בתסמונת העצב הבין גרמי הקדמי:

  • לרוב לכידת העצב נוצרת באמצעות הגיד של הראש העמוק של שריר הכפן העגול (Pronator teres)

במעט מקרים הלכידה נוצרת באמצעות:

  • אמתחת מוגדלת של גיד השריר הדו ראשי
  • פקקת של ענף העורק הרדיאלי (Thrombosed radial artery branch) או של העורק האולנרי (Thrombosed ulnar artery) ועוד

גורמים וגורמי סיכון

הגורמים העיקריים להתפתחות תסמונת העצב הבין גרמי הקדמי במרפק כוללים:

  • נזקי חבלה במרפק עלולים להוביל לשינויים מקומיים והתפתחות תסמונת לכידת העצב המדוברת.
  • שימוש אינטנסיבי במרפק. חשיפת המרפק והאמה לעומסי יתר עקב ביצוע פעולות חוזרניות עלולים לגרום בין היתר לשינויים מבניים בשריר הכפן העגול ולהתפתחות הלכידה של העצב. עומסי יתר עלולים להתפתח במהלך פעילות ספורט (גולף או טניס, אימוני משקולות, סקווש ועוד) או בעבודה (פעולת הברגה, עבודה עם פטיש, הקלדה ועוד).

בדומה לגורמי הסיכון בתסמונת הכפן העגול גם במקרה הזה גורמי סיכון לפגיעה בעצב התווך כוללים:

  • פעילות גופנית ומקצועית החושפת את המרפק לעומסי יתר חוזרניים או לסיכון לטראומה
  • שינויים מבניים מולדים או נרכשים במרפק

סימנים ותסמינים

היות שהעצב הבין גרמי הקדמי זה אינו מכיל סיבים תחושתיים פגיעה בו תוביל לסימנים ותסמינים מוטוריים בלבד:

  • למרות העובדה הזאת החולים בתסמונת זאת ידווחו גם על כאבים באמה
  • חולשה מוטורית של השרירים בכף היד יקשו על ביצוע הסימן OK

תסמונת התעלה הקרפלית

פגיעה בעצב התווך בשורש כף היד תגרום להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית (Carpal tunnel syndrome). תסמונת שכיחה זאת בעיקר בקרב נשים נקראת בעברית תסמונת מנהרת שורש כף היד. התעלה הקרפלית היא מתחם צר הסגור מעל על ידי הרצועה הקרפלית ומהצדדים על ידי עצמות שורש כף היד. מלבד עצב התווך עוברים בתוך התעלה הקרפלית גם הגידים כופפי אצבעות כף היד וכלי דם.

גורמים וגורמי סיכון

שינויים בתעלה הקרפלית המתפתחים באופן חד או הדרגתי גורמים להיצרות שלה. היצרות התעלה הקרפלית מובילה להתפתחות לחץ על הרקמות שעוברות בתוכה ובכלל זה על עצב התווך. גורמים אפשריים להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית כוללים:

  • עומס יתר חוזרני הנוצר על התעלה הקרפלית בשורש כף היד. זהו הגורם השכיח ביותר להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית. עומס על שורש כף היד ועל הרקמות בתעלה הקרפלית נוצר בשל תנועות ומטלות חוזרניות. דוגמאות לסוג זה תנועות ועבודות כוללות הקלדה, הברגה, צביעה ועוד.
  • נזקי חבלה בשורש כף היד עלולים לגרום נזק ישיר לרקמות בתעלה ולהתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית. נזקים טראומטיים בשורש כף היד עלולים לגרום גם לשינויים ניווניים שעל ציר הזמן מאיצים את היצרות התעלה הקרפלית.

גורמי סיכון להתפתחות תסמונת התעלה הקרפלית כוללים:

  • מקצוע או ספורט היוצרים עומסי יתר על שורש כף היד
  • שינויים מבניים מולדים או נרכשים במנהרת שורש כף היד או בתכולתה (גידים, כלי דם, עצב)
  • סוכרת ומחלות נוספות ועוד

סימנים ותסמינים

החולה הסובלת מתסמונת התעלה הקרפלית יתלונן לרוב על:

  • כאב, הירדמות וחולשת שרירים בשורש כף היד באגודל ובשתיים וחצי האצבעות הסמוכות לו
  • הכאב עלול להקרין לעבר האמה ולהפריע בעוצמתו את מהלך השינה
  • גם הכאבים בבוקר עלולים להיות קשים יותר
  • במצבים קשים חולשה מלאה ואף שיתוק של השרירים בכרית האגודל (Thenar muscles)

References:

Silver S, Ledford CC, Vogel KJ, Arnold JJ. Peripheral Nerve Entrapment and Injury in the Upper Extremity. Am Fam Physician. 2021;103(5):275-285.

Singh V, Ericson WB Jr. Median Nerve Entrapments. In: Trescot AM (ed). Peripheral Nerve Entrapments: Clinical Diagnosis and Management. Springer International Publishing; 2016:369-382.

Kothari MJ. Median neuropathy at the wrist. Continuum (Minneap Minn). 2019;25(6):1690-1710.

Bland JD. Carpal tunnel syndrome. BMJ. 2007;335(7615):343-346.

Uzun N, Tanrıverdi O, Seçkin UÇ et al. The prevalence of carpal tunnel syndrome in women with fibromyalgia syndrome: ultrasonographic and clinical study. Rheumatol Int. 2014;34(4):561-567.

Kuo LC, Su FC, Chiu HY et al. The prevalence and risk factors for bilateral carpal tunnel syndrome: a population-based study presenting with a bilateral questionnaire and physical examination method. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):386.

MacDermid JC, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17(2):309-319.

Padua L, Coraci D, Erra C et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284.

Mondelli M, Giannini F, Ballerini M et al. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). J Neurol Sci. 2005;234(1-2):5-10.

Seror P. Anterior interosseous nerve lesions: clinical and electrophysiological features in 16 consecutive cases with spontaneous recovery. Muscle Nerve. 1996;19(4):450-454.

שימו סוף לכאב.

לאבחון מקצועי וייעוץ,
התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים:

שימו סוף לכאב!

לאבחון מקצועי וייעוץ, התקשרו: 03-6430372
או השאירו פרטים ומיד נחזור אליכם:

קראו עוד באותו נושא:

מגפת ההשמנה קוטלת חיים

מגפת ההשמנה קוטלת חיים

השמנה קוטלת חיים ועל כך אין חולק. ההשמנה ברחבי העולם הגיעה לממדי מגפה. בארצות הברית חמישית מהנערים בגילאי 12-19 מוגדרים שמנים. השמנה מעלה את הסיכון לסבול ממגוון מחלות ופגיעות במערכות עצב, שריר ושלד וגם מחלות לב וכלי דם, סרטן ואף מוות מוקדם.