דלקת מפרקים ניוונית בירך: תסמינים, אבחון וטיפול

דלקת מפרקים ניוונית בירך: תסמינים, אבחון וטיפול נדונים כאן בהרחבה. דלקת מפרקים ניוונית בירך (Osteoarthritis of the hip) היא אחת הסיבות השכיחות ביותר לכאב כרוני ופגיעה באיכות החיים בקרב מבוגרים. מפרק הירך, הנושא את מרבית משקל הגוף, חשוף לאורך השנים לשחיקה מתמשכת של הסחוס המגן על העצמות. כאשר סחוס זה נשחק, נוצר חיכוך ישיר בין העצמות המוביל לכאבים עזים, נוקשות תנועתית ומגבלה משמעותית בפעולות יומיומיות פשוטות, החל מהליכה ועד לקשירת שרוכי הנעליים. במציאות שבה תוחלת החיים עולה ואורח החיים המודרני משתנה, הבנת המצב הרפואי הזה הופכת לחיונית עבור מיליוני בני אדם.

מאמר זה נועד לשמש מדריך מקיף ונגיש להתמודדות עם המחלה. נסקור בהרחבה את התסמינים הנפוצים החל מהכאב העמוק במפשעה ועד למגבלות התנועה בבוקר ונבין כיצד מתבצע הליך האבחון הרפואי המדויק באמצעות בדיקות קליניות וצילומי רנטגן. לבסוף, נציג את מגוון אפשרויות הטיפול הקיימות כיום: החל משינויי אורח חיים, פיזיותרפיה וטיפולים תרופתיים, ועד לפתרונות כירורגיים מתקדמים כמו ניתוח להחלפת מפרק הירך, המאפשרים למטופלים לחזור לחיים פעילים וללא כאב.

דלקת מפרקים ניוונית בירך: תסמינים, אבחון וטיפול – רקע

דלקת מפרקים ניוונית בירך, או אוסטאוארתריטיס של מפרק הירך (Hip Osteoarthritis), היא מחלה כרונית של המפרק כולו ולא רק "שחיקת סחוס". היא יכולה לגרום לכאב במפשעה, בירך, בישבן ולעיתים אפילו בברך, לצד נוקשות, ירידה בטווח התנועה וקושי בפעולות יומיומיות כמו הליכה, עלייה במדרגות, כניסה לרכב או נעילת נעליים. עם זאת, חומרת השינויים בצילום אינה תמיד תואמת את עוצמת הכאב, ולא כל אדם שמופיעים אצלו שינויים ניווניים בהדמיה זקוק לטיפול אינטנסיבי או לניתוח (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019; Katz et al., 2021).

הגישה המודרנית לטיפול באוסטאוארתריטיס של הירך מבוססת בראש ובראשונה על שמירה על פעילות, תרגול וחיזוק, חינוך והבנת המחלה, התאמת עומסים וניהול משקל כאשר הדבר רלוונטי. תרופות נוגדות דלקת, זריקות לתוך המפרק וטיפולים נוספים יכולים להשתלב במקרים מסוימים, בעוד שהחלפת מפרק ירך נשקלת כאשר הכאב והמוגבלות משמעותיים ואינם מגיבים מספיק לטיפול שמרני (Bannuru et al., 2019; Kolasinski et al., 2020).

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב בטיפול השמרני כאשר היא מבוססת על אבחנה מבדלת, הערכת מפרק הירך והגב, תרגול, חיזוק, ניהול עומסים וטיפול ידני לפי הצורך. טיפול מניפולטיבי אינו "מחדש סחוס" ואינו מחזיר מפרק שחוק למצבו הקודם, אך טיפול ידני עשוי לעזור בחלק מהמטופלים להפחית כאב ולשפר תנועה כחלק מתוכנית רחבה יותר (Hoeksma et al., 2004; Abbott et al., 2013).

מהי דלקת מפרקים ניוונית במפרק הירך?

אוסטאוארתריטיס אינה פשוט תהליך שבו שני משטחי עצם "נשחקים" עד שהסחוס נעלם. מדובר בתהליך ביולוגי ומכני שבו יכולים להיות מעורבים הסחוס המפרקי, העצם התת־סחוסית, קרום המפרק, הקופסית, השרירים והרקמות שסביב הירך. במפרק יכולים להתפתח אוסטאופיטים, היצרות של המרווח המפרקי, שינויים בעצם ולעיתים דלקת סינוביאלית ברמה משתנה (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019).

המונח העברי "דלקת מפרקים ניוונית" עשוי לגרום לחשוב שמדובר באותה דלקת הקיימת במחלות כמו דלקת מפרקים שגרונית, אך אין זה כך. אוסטאוארתריטיס אינה מחלה אוטואימונית קלאסית, אם כי תהליכים דלקתיים מקומיים בהחלט יכולים להשתתף בכאב ובהתקדמות המחלה. מפרק הירך הוא מפרק כדורי עמוק, ולכן הוא מסוגל לשאת עומסים גדולים. כאשר קיימים שינויים במבנה המפרק, ירידה בכוח השרירים או פציעה קודמת, חלוקת העומסים יכולה להשתנות ולתרום להתפתחות תסמינים.

מה גורם לאוסטאוארתריטיס של הירך?

אין גורם יחיד. אצל חלק מהמטופלים קיימת נטייה מבנית שהייתה קיימת שנים לפני הופעת הכאב. אצל אחרים משתלבים גיל, פציעות, עומסים, גנטיקה ומשקל גוף.

גיל ושינויים מצטברים במפרק

השכיחות של OA עולה עם הגיל, אך הזדקנות לבדה אינה גורמת לכך שכל אדם יפתח מחלה סימפטומטית. אנשים רבים בגיל מבוגר מציגים שינויים ניווניים בצילום ואינם סובלים מכאב משמעותי. עם השנים משתנים הרכב הסחוס, איכות העצם ויכולת השרירים לייצב ולספוג עומסים. הירידה בפעילות ובכוח שיכולה להתרחש עם הגיל עלולה להוסיף לעומס היחסי על המפרק.

דיספלזיה של מפרק הירך

דיספלזיה של מפרק הירך (Developmental Dysplasia of the Hip) מתארת מבנה שבו האצטבולום אינו מכסה באופן מיטבי את ראש עצם הירך. התוצאה יכולה להיות ריכוז גבוה יותר של כוחות בחלקים מסוימים של המפרק. דיספלזיה משמעותית היא גורם מוכר להתפתחות מוקדמת יותר של OA. האדם יכול להיות כמעט ללא תסמינים במשך שנים ורק בגיל מאוחר יותר לפתח כאבים בירך ונוקשות.

מבנה Cam ו־Femoroacetabular Impingement

מבנה קם (Cam morphology) מתארת שינוי בצורת המעבר בין ראש עצם הירך לצוואר הירך. במצבים מסוימים היא גורמת למגע חוזר בין עצם הירך לשפת האצטבולום בזמן כיפוף וסיבוב, ועלולה להיות קשורה לפגיעה בלברום ובסחוס.

חשוב להבדיל בין ממצא בצילום לבין תסמונת. Cam morphology שכיחה גם אצל אנשים בריאים וללא כאב. רק כאשר קיימים תסמינים אופייניים, ממצאי בדיקה והדמיה מתאימה ניתן לדבר על תסמונת הצביטה בירך (Femoroacetabular Impingement Syndrome). הקשר בין מבנה זה להתפתחות OA תואר כבר במחקרים מוקדמים ונחקר בהרחבה מאז (Ganz et al., 2003).

גורמי סיכון לדלקת מפרקים ניוונית בירך

מהם התסמינים של דלקת מפרקים ניוונית בירך?

התסמין הנפוץ ביותר הוא כאב, אבל מיקומו לעיתים מטעה. אנשים רבים מצפים שכאב ירך יורגש בצד החיצוני של הגוף, בעוד שכאב שמקורו בתוך מפרק הירך מופיע לעיתים קרובות דווקא במפשעה.

הכאב יכול להקרין לחלק הקדמי של הירך, לישבן ואפילו לברך. בחלק מהמקרים האדם מגיע לבירור בגלל "כאב ברך" אף שהמקור העיקרי נמצא בירך. אוסטאוארתריטיס יכולה לגרום גם לנוקשות לאחר ישיבה, קושי להתחיל ללכת, ירידה בטווחי סיבוב וכיפוף וקושי בפעולות הדורשות כיפוף משמעותי של הירך (Cibulka et al., 2017).

כאב במפשעה

כאב עמוק במפשעה הוא אחד הביטויים האופייניים ביותר ל־Hip OA. הוא מופיע לעיתים בתחילת הליכה, בהליכה ממושכת או בסיבוב הרגל. בשלבים מתקדמים יותר הכאב עשוי להופיע גם במנוחה או להפריע לשינה. עם זאת, כאב לילה אינו בהכרח סימן לכך שהמפרק "גמור", ויש לבחון את התמונה הכוללת.

נוקשות בבוקר

נוקשות לאחר קימה מהמיטה או לאחר ישיבה ממושכת נפוצה. באוסטאוארתריטיס היא נוטה בדרך כלל להיות קצרה יחסית בהשוואה למחלות מפרקים דלקתיות, אם כי אין גבול קשיח שמתאים לכל מטופל. אנשים מתארים לעיתים שהצעדים הראשונים קשים, ולאחר מספר דקות התנועה נעשית קלה יותר.

ירידה בטווח התנועה

סיבוב פנימי של הירך הוא אחד הטווחים שלעתים מצטמצמים מוקדם יחסית. גם כיפוף ופשיטה יכולים להיפגע. ירידה בטווח יכולה להתבטא בקושי לנעול גרביים ונעליים, לקצוץ ציפורניים, להיכנס לרכב, לרדת לכיסא נמוך או לסובב את הרגל בזמן החלפת כיוון.

צליעה

כאשר הכאב משמעותי, הגוף יכול להפחית באופן אוטומטי את הזמן שבו משקל הגוף נמצא על הרגל הכואבת. במקרים אחרים חולשה של שרירי ה־Gluteus Medius גורמת לדפוס הליכה שונה. צליעה ממושכת אינה רק עניין אסתטי. היא עשויה להעלות עומסים על הברך, הגב והצד השני ולכן כדאי לטפל בה באמצעות חיזוק, שימוש זמני במקל במידת הצורך ושיפור התפקוד.

תסמינים שכיחים באוסטאוארתריטיס של הירך

האם צילום חמור אומר שהכאב חייב להיות חמור?

לא. אחת הנקודות החשובות באוסטאוארתריטיס היא שהקשר בין הדמיה לכאב אינו מושלם. חלק מהאנשים מציגים היצרות משמעותית של המרווח המפרקי ואוסטאופיטים אך מסוגלים ללכת, לעבוד ולהתאמן עם כאב מועט. אחרים סובלים מכאב משמעותי עם שינויים פחות מרשימים.

סקירה שיטתית משנת 2024 שבחנה ממצאי MRI בירך מצאה קשר בין חלק מהממצאים, כגון בצקת לשד העצם, פגמי סחוס וסינוביטיס, לבין כאב, אבל לא ניתן היה להסביר את חוויית הכאב רק באמצעות תמונת ההדמיה (Fang et al., 2024).  לכן לא נכון לומר למטופל ש"יש לך ירך של בן 80" או ש"נשארו לך שני מילימטר סחוס ולכן אסור לך להתאמן". הדמיה היא חלק מהאבחנה, לא תחזית מדויקת לגבי התפקוד.

כיצד מאבחנים דלקת מפרקים ניוונית בירך?

אבחון מתחיל בתיאור התסמינים ובהערכה קלינית. יש לברר היכן הכאב, מתי הוא מופיע, כמה זמן קיימת נוקשות, מה קורה בהליכה ומהן הפעולות שהפכו קשות. לאחר מכן נבדקים טווחי התנועה של הירך, כוח, הליכה ותפקוד. הנחיות קליניות מתייחסות במיוחד לשילוב של גיל, כאב קדמי או במפשעה, הגבלה בסיבוב פנימי ובכיפוף וכאב שמופיע בזמן תנועה של המפרק (Cibulka et al., 2017). האבחנה אינה מבוססת על מבחן יחיד. יש גם לשלול מצבים אחרים כגון כאב שמגיע מהגב התחתון, פגיעה בלברום, תסמונת הכאב של תל הירך הגדול, שבר מאמץ, נמק של ראש הירך ודלקת מפרקים מערכתית.

הבדיקה הגופנית באוסטאוארתריטיס של הירך

טווח תנועה

המטפל בודק בדרך כלל כיפוף, פשיטה, סיבוב פנימי וחיצוני והרחקה. ירידה בטווח, במיוחד בסיבוב הפנימי, יכולה לתמוך באבחנה. עם זאת, לא כל ירידה בטווח היא OA. ספורטאים רבים מציגים הבדלים מבניים וטווחים שונים ללא מחלה.

כוח שרירים

אצל אנשים עם Hip OA נצפית לעיתים ירידה בכוח שרירי הישבן, המקרבים, מכופפי הירך והמיישרים. חולשה אינה בהכרח הגורם הראשוני למחלה, אך היא משפיעה משמעותית על התפקוד. השיפור בכוח הוא אחת המטרות המרכזיות בשיקום משום שהוא יכול להפוך הליכה, מדרגות וקימה מכיסא לפעולות פחות מאומצות.

מבחנים תפקודיים

קימה מכיסא, עליית מדרגה, הליכה, סקוואט ועמידה על רגל אחת יכולים לספק מידע שימושי. אצל אדם פעיל ניתן לבדוק גם ריצה, קפיצה ותנועה ספורטיבית. מבחנים אלה לעיתים חשובים יותר מהבדיקה על מיטת הטיפולים, משום שהם מראים מה האדם באמת מסוגל לבצע.

מתי צריך צילום של הירך?

צילום רנטגן הוא בדיקת ההדמיה המרכזית כאשר נדרשת הערכה של OA. הוא יכול להדגים היצרות במרווח המפרקי, אוסטאופיטים, סקלרוזיס ושינויים אחרים. במטופל עם סיפור ובדיקה טיפוסיים לא תמיד חייבים צילום מיד, במיוחד אם התוצאה לא תשנה את הטיפול. אם קיימת אי־ודאות אבחנתית, אם הכאב חמור או אם נשקל ניתוח, צילום הופך רלוונטי יותר. צילום צריך להתפרש יחד עם הסימפטומים ולא במקום הסימפטומים.

האם MRI נחוץ לאבחון?

בדרך כלל לא. MRI מספק מידע מפורט על סחוס, לברום, עצם ורקמות רכות, אך הוא אינו נדרש בכל מקרה של אוסטאוארתריטיס. MRI מתאים יותר כאשר האבחנה אינה ברורה, כאשר חושדים בנמק של ראש הירך, שבר מאמץ, פגיעה משמעותית בלברום או מצב אחר שאינו נראה היטב בצילום. השימוש המוגזם ב־MRI עלול ליצור בעיה הפוכה: גילוי ממצאים רבים שאינם בהכרח קשורים לכאב והפיכתם ל"אבחנות" שמגבירות פחד.

כאב במפשעה לא תמיד אומר אוסטאוארתריטיס

האבחנה המבדלת של כאב ירך רחבה. חשוב במיוחד אצל אנשים צעירים, ספורטאים או כאשר ההדמיה אינה תואמת את התסמינים.

מתי כאב בירך צריך להדליק נורה אדומה?

אוסטאוארתריטיס עצמה בדרך כלל אינה מצב דחוף, אבל כאב באזור הירך יכול להגיע מפתולוגיות חשובות אחרות. חוסר יכולת פתאומי לשאת משקל לאחר נפילה מצריך שלילת שבר. חום, צמרמורת והרגשה כללית רעה יחד עם כאב מפרקי חריף מעלים חשד לזיהום. כאב משמעותי אצל אדם שמטופל לאורך זמן בסטרואידים, צורך אלכוהול בכמות גבוהה או בעל גורמי סיכון אחרים יכול להצדיק בירור לנמק של ראש הירך. כאב עמוק אצל רץ שמתגבר בהדרגה ומתחיל להופיע גם בהליכה מחייב לשקול פגיעת מאמץ. כאשר התמונה אינה מתאימה להתקדמות איטית של OA, חשוב לא לייחס כל תסמין ל"שחיקה".

טיפול באוסטאוארתריטיס של הירך: העקרונות המרכזיים

רוב ההנחיות המודרניות מסכימות על מספר מרכיבי ליבה: חינוך, פעילות גופנית ותרגול, שמירה על משקל מתאים וטיפול תרופתי לפי הצורך. ניתוח אינו קו הטיפול הראשון ברוב המקרים (Bannuru et al., 2019; Kolasinski et al., 2020). הטיפול צריך להיות מותאם למטרות המטופל. אדם שרוצה ללכת לקניות ללא כאב דורש תוכנית אחרת משחקן טניס שמעוניין לחזור לתחרות.

חינוך והבנת המחלה

אחד המרכיבים הראשונים הוא להסביר שהמפרק אינו "שבור". כאב אינו מדויק מספיק כדי להראות כמה סחוס נשאר, ופעילות מתאימה אינה גורמת בהכרח להמשך שחיקה. הפחתת פחד מתנועה חשובה משום שהימנעות מפעילות יכולה להוביל במהירות לירידה בכוח ובכושר, ובכך להגדיל את הקושי בכל משימה. חינוך טוב אינו אומר להתעלם מהכאב. הוא מלמד כיצד להתאים פעילות כך שהמפרק יקבל עומס שניתן לסבול.

תרגילים לדלקת מפרקים ניוונית בירך

תרגול נחשב מרכיב ליבה בטיפול. סקירות ומטה־אנליזות מראות שפעילות גופנית יכולה לשפר כאב ותפקוד באוסטאוארתריטיס של הירך והברך, אם כי גודל האפקט וסוג התרגול משתנים בין המחקרים (Goh et al., 2019). אין תוכנית יחידה שמוכחת כטובה ביותר. ניתן לשלב תרגילי כוח, פעילות אירובית, תרגול עצבי־שרירי, שיווי משקל וגמישות בהתאם למגבלות. המטרה אינה רק "להזיז את הירך". התוכנית צריכה להגדיל בהדרגה את כמות הכוח שהגוף מסוגל לייצר ולספוג.

חיזוק שרירי הישבן

שרירי שריר העכוז הגדול ושריר העכוז האמצעי חשובים להליכה, עלייה במדרגות ושליטה באגן. ניתן להתחיל בתרגיל גשר (Bridge) או תרגילי הרחקה ולהתקדם ל־Step-Up, Split Squat ותרגילים חד־רגליים. אין צורך להיצמד לתרגילים עם גומייה קלה. ככל שהמטופל מתקדם, השריר זקוק לעומס משמעותי יותר כדי להתחזק.

חיזוק Quadriceps

הארבע־ראשי חשוב בקימה מכיסא, מדרגות וביצוע סקוואט. לחיצת רגליים (מבוצע בדרך כלל במכשיר ייעודי) סקוואט, קימה מכיסא ופשיטת ברך (או "יישור ברך", מבוצע לרוב במכשיר ייעודי לחיזוק השריר הארבע-ראשי) יכולים כולם להיות חלק מהתוכנית. הבחירה תלויה בכאב, בטווח התנועה ובציוד הזמין.

כוח של המקרבים והמיישרים

השרירים המקרבים והמסטרינג משתתפים בשליטה על הירך. חיזוק שלהם יכול להיות חשוב במיוחד בספורטאים או אנשים שרוצים לחזור לעומסים גבוהים. מומלץ להסתכל על הרגל כיחידה שלמה ולא להתמקד רק בשריר אחד.

כמה כאב מותר בזמן תרגול?

אין צורך שכל תרגיל יהיה ללא תחושה לחלוטין. אצל אנשים עם OA אפשר לעיתים להתאמן עם אי־נוחות קלה, בתנאי שהכאב אינו הולך ומתגבר ושהתגובה ביום הבא נשלטת. אם התרגיל גורם לצליעה משמעותית או לכאב גבוה שנשאר שעות רבות ומוביל לירידה בתפקוד ביום הבא, ייתכן שהמינון גבוה מדי. אפשר לשנות משקל, טווח תנועה, מספר חזרות או סוג תרגיל במקום להפסיק את כל השיקום.

פעילות אירובית: הליכה, אופניים ושחייה

אוסטאוארתריטיס של הירך אינה סיבה להפסיק פעילות אירובית. הליכה יכולה להיות חלק מהטיפול, גם אם בתחילה נדרש לקצר מרחקים. רכיבה על אופניים מאפשרת עבודה אירובית תוך תנועה מחזורית של הירך, והיא נסבלת היטב אצל אנשים רבים. לעיתים כדאי להגביה מעט את האוכף כדי להפחית את מידת הכיפוף של הירך. פעילות במים יכולה להתאים לאנשים שקשה להם לשאת משקל. המים מפחיתים את עומס משקל הגוף אך עדיין מאפשרים לעבוד על כושר וכוח.

האם מותר לרוץ עם אוסטאוארתריטיס של הירך?

אין איסור אוניברסלי. אדם שרץ במשך שנים ומגיב היטב לריצה אינו חייב להפסיק רק משום שבצילום התגלתה OA. ניתן להפחית זמנית את המרחק או התדירות אם קיימת התלקחות. שינויים בקצב, מסלול ועליות מאפשרים לשלוט בכמות העומס. אצל אדם שלא רץ מעולם וסובל מ־OA משמעותית, אין חובה להשתמש דווקא בריצה לצורך כושר. הליכה, אופניים ושחייה יכולים לספק יתרונות בריאותיים דומים עם דרישות שונות מהמפרק. המטרה היא לשמור על פעילות שהמטופל אוהב ויכול להתמיד בה.

ירידה במשקל ואוסטאוארתריטיס של הירך

עודף משקל קשור ל־OA דרך שילוב של עומסים מכניים ותהליכים מטבוליים. הקשר לאוסטאוארתריטיס של הברך חזק יותר מאשר לירך, אך ניהול משקל עדיין יכול להיות רלוונטי אצל חלק מהאנשים.

חשוב שלא להפוך ירידה במשקל לתנאי לקבלת טיפול או פעילות. אדם יכול להתחיל לחזק ולהתאמן עוד לפני שהמשקל משתנה. אצל מטופל שמעוניין בכך, שילוב של תזונה מותאמת עם פעילות יכול לתרום לבריאות כללית, להפחתת עומס ולשיפור היכולת לעבור ניתוח בעתיד אם יהיה צורך.

טיפול כירופרקטי באוסטאוארתריטיס של הירך

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה לסייע בעיקר באמצעות שילוב של אבחנה נכונה עם טיפול פעיל. הבדיקה יכולה לכלול את מפרק הירך, עמוד השדרה המותני, הברך והקרסול, משום שכאב באזור הירך אינו תמיד מגיע מהמפרק עצמו. ניתן לבדוק טווחים, כוח, הליכה, תפקוד וסבילות לעומס.

לאחר מכן נבנית תוכנית המבוססת על מטרות. אצל אדם עם ירידה בטווח ניתן לשלב מוביליזציה ותרגילי תנועה. אצל אדם עם חולשה משמעותית הדגש יעבור מהר יותר לאימון כוח. אצל ספורטאי נדרשת חזרה הדרגתית לריצה, שינויי כיוון וקפיצות.

האם טיפול ידני יכול לעזור?

קיימים מחקרים המצביעים על שיפור קצר־טווח בכאב, נוקשות וטווח תנועה לאחר טיפול ידני אצל חלק מהמטופלים עם OA בירך. במחקר אקראי של Hoeksma ועמיתיו, טיפול ידני שכלל מוביליזציות ומתיחות השיג תוצאות טובות יותר מתוכנית תרגול מסוימת בטווח הקצר (Hoeksma et al., 2004).

עם זאת, מחקרים אחרים מצאו תוצאות פחות חד־משמעיות. במחקר גדול של Bennell ועמיתיו, תוכנית פיזיותרפיה שכללה טיפול ידני ותרגול לא הייתה עדיפה באופן משמעותי על טיפול דמה במדדי כאב ותפקוד עיקריים (Bennell et al., 2014). לכן טיפול ידני הוא כלי אפשרי, לא טיפול חובה. אם הוא יוצר הקלה שמאפשרת למטופל ללכת ולתרגל טוב יותר, הוא יכול להיות שימושי. אין הוכחה שהוא משנה את מבנה הסחוס.

מה תפקידה של מניפולציה כירופרקטית?

אין ראיות שמניפולציה "מיישרת" מפרק ירך ניווני או עוצרת את תהליך האוסטאוארתריטיס. קיימים מחקרים קטנים בתחום הטיפול המניפולטיבי והכירופרקטי שהראו שיפור אפשרי בכאב ובתפקוד, אך בסיס הראיות קטן יותר מזה הקיים לפעילות ותרגול.

לכן בכירופרקטיקה מבוססת־ראיות עדיף להתייחס למניפולציה או למוביליזציה כחלק מהטיפול ולא כמרכז הטיפול. טכניקות יכולות להתבצע בירך עצמה או במפרקים סמוכים כאשר קיימת מגבלה רלוונטית, אך אין סיבה לבצע טיפול בעמוד השדרה או באגן רק מתוך הנחה שה־OA נגרמה מ"חוסר יישור".

טיפול כירופרקטי אצל ספורטאים עם OA בירך

אצל ספורטאי יש צורך להעריך את הדרישות של הענף. שחקן טניס זקוק לסיבובים ושינויי כיוון, רץ זקוק לסבולת וליכולת לספוג אלפי צעדים, ומרים משקולות זקוק לטווח ולכוח בעומסים גבוהים. שיקום ספורטיבי צריך לכלול יותר מאשר טיפול על מיטה. התוכנית עשויה לכלול עליית מדרגה, דדליפט, סקוואט, ספליט סקוואט, קפיצות, ריצה ועבודה על כוח מהיר בהתאם לשלב. המטרה אינה בהכרח להחזיר את הירך לטווח "נורמלי" של אדם צעיר ללא OA. לעיתים מגבלה מסוימת נשארת, אך ניתן להגיע לתפקוד גבוה מאוד בתוך הטווח הקיים.

האם כירופרקטיקה יכולה למנוע החמרה?

לא ניתן להבטיח מניעה של התקדמות מבנית באמצעות טיפול כירופרקטי. אין ראיות שמניפולציה תקופתית מונעת אובדן סחוס. התרומה האפשרית למניעה היא תפקודית: שמירה על פעילות, חיזוק השרירים, זיהוי מוקדם של ירידה ביכולת, התאמת עומסים והימנעות מתקופות ממושכות של חוסר פעילות. אצל ספורטאים, מניעת פציעות משמעותיות ושיקום מלא של פציעות ירך קודמות עשויים להיות חשובים יותר מכל טיפול פסיבי תקופתי.

טיפול תרופתי בדלקת מפרקים ניוונית בירך

תרופות משמשות בעיקר להקלה על תסמינים ולא לשינוי מבני של המחלה.

NSAIDs

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידליות נחשבות לאחת האפשרויות התרופתיות היעילות יותר לכאב OA. הן יכולות לשפר כאב ותפקוד בטווח הקצר, אך יש להתחשב בסיכון למערכת העיכול, הכליות ומערכת הלב וכלי הדם (da Costa et al., 2021). ההחלטה על NSAID מסוים ועל משך הטיפול צריכה להיעשות בהתחשב בגיל, מחלות רקע ותרופות נוספות.

פרצטמול

פרצטמול יכול להתאים למטופלים מסוימים, אך האפקט הממוצע שלו ב־OA נחשב קטן יחסית. הוא אינו בהכרח הבחירה הראשונה כאשר ניתן להשתמש ב־NSAIDs בבטחה.

אופיואידים

השימוש הקבוע באופיואידים אינו מומלץ בדרך כלל ב־OA בגלל יעילות מוגבלת וסיכונים משמעותיים של תופעות לוואי, תלות וסיבוכים. מומלץ להתמקד ככל האפשר בטיפולים שמאפשרים שיפור תפקודי ולא רק בהפחתת תחושת הכאב.

האם משחות נוגדות דלקת יעילות לירך?

מפרק הירך נמצא עמוק מתחת לעור ולשרירים. מסיבה זו תרופות NSAID מקומיות אינן מגיעות אליו באותו אופן שבו הן יכולות להגיע למפרק שטחי יותר כמו הברך. לכן ההנחיות אינן נותנות להן אותו תפקיד ב־Hip OA כפי שיש להן ב־Knee OA. משחה עשויה לעזור לכאב שמגיע מרקמות שטחיות סביב הירך, אבל אין לצפות ממנה לטפל באופן משמעותי במפרק עצמו.

זריקת סטרואידים למפרק הירך

זריקת קורטיקוסטרואיד לתוך מפרק הירך יכולה לספק הקלה בטווח הקצר אצל חלק מהמטופלים. בגלל עומק המפרק נהוג לבצע את ההזרקה בהנחיית אולטרסאונד או שיקוף. מחקר HIT האקראי מצא כי הוספת זריקת סטרואיד וחומר מאלחש להדרכה וטיפול רגיל שיפרה כאב אצל מטופלים עם Hip OA לאורך תקופת המעקב, אם כי האפקט אינו קבוע אצל כל המטופלים (Paskins et al., 2022). זריקה אינה "בונה סחוס". מטרתה היא להפחית כאב ודלקת מקומית כדי לאפשר תפקוד ושיקום.

כמה פעמים אפשר לקבל סטרואידים?

אין כלל אוניברסלי שמתאים לכל אדם. הזרקות חוזרות רבות אינן פתרון מועדף לטיפול ארוך טווח, ובמיוחד אם ההקלה קצרה מאוד. הרופא צריך לשקול את חומרת המחלה, הזמן עד ניתוח אפשרי, מחלות רקע וסיכונים מקומיים ומערכתיים. כאשר מטופל זקוק שוב ושוב לזריקות כדי להיות מסוגל ללכת, כדאי להעריך מחדש האם הטיפול השמרני מיצה את עצמו והאם יש צורך בהתייעצות כירורגית.

חומצה היאלורונית ו־PRP בירך

הראיות בנוגע לזריקות חומצה היאלורונית ב־Hip OA אינן משכנעות מספיק כדי להצדיק שימוש שגרתי, והנחיות ACR ממליצות נגד שימוש ב־Hyaluronic Acid בירך (Kolasinski et al., 2020). PRP מושך עניין רב, אך קיימת שונות משמעותית בין סוגי ההכנות והמחקרים. נכון להיום אין ראיות חזקות מספיק להציג PRP כטיפול שמחדש סחוס או מונע החלפת מפרק. מטופל ששוקל טיפול כזה צריך להבין את חוסר הוודאות ואת העלות, ולא להסתמך על הבטחות של "ריפוי ביולוגי".

מתי שוקלים החלפת מפרק ירך?

Total Hip Arthroplasty הוא אחד הניתוחים המוצלחים ביותר בתחום האורתופדיה מבחינת שיפור כאב ותפקוד אצל מטופלים שנבחרו כראוי. ההחלטה אינה נעשית לפי צילום בלבד. שוקלים ניתוח כאשר קיימים כאב ומוגבלות משמעותיים, כאשר פעולות בסיסיות כמו הליכה, שינה, עבודה או לבישת בגדים נפגעות וכאשר טיפול שמרני מתאים אינו מספק שיפור מספק (Katz et al., 2021).

הנחיות משנת 2023 מציינות שבמטופלים עם OA סימפטומטית בינונית עד קשה שכבר מיצו טיפול לא־ניתוחי מתאים ואשר בחרו בניתוח, אין צורך לדחות באופן שרירותי את ההחלפה לצורך סדרות נוספות של טיפולים שלא הועילו (Hannon et al., 2023).

האם צריך לחכות עד "שאי אפשר ללכת" לפני ניתוח?

לא. ההחלטה על החלפת מפרק אינה אמורה להגיע רק כאשר האדם כמעט אינו מסוגל לתפקד. מצד שני, אין סיבה למהר לניתוח כאשר הכאב נסבל והאדם מצליח לעשות את הדברים החשובים לו. התזמון הנכון נמצא באמצע: כאשר איכות החיים נפגעה באופן משמעותי והטיפול השמרני אינו מספק מענה, ניתן לשקול ניתוח גם אם המטופל עדיין הולך ועובד. החלטה טובה מתקבלת בשיחה משותפת עם אורתופד תוך התייחסות לציפיות, מצב רפואי, גיל ורמת הפעילות.

מה צפוי לאחר החלפת מפרק ירך?

מרבית המטופלים חווים ירידה משמעותית בכאב ושיפור בתפקוד. השיקום מתחיל כבר בשלבים הראשונים בהליכה ובפעילות ובהמשך כולל חיזוק, סבולת והגדלת מרחקים. אנשים פעילים יכולים לעיתים לחזור לרכיבה, שחייה, חדר כושר וענפי ספורט נוספים. הפעילות המדויקת תלויה בגיל, מצב השתל, ניסיון קודם והמלצת המנתח. גם לאחר החלפת מפרק חשוב לחזק. השתל פותר את הבעיה המפרקית אך אינו מחזיר באופן אוטומטי את השרירים שאיבדו כוח במשך שנים של כאב.

האם אפשר למנוע דלקת מפרקים ניוונית בירך?

לא ניתן למנוע את כל מקרי OA. גנטיקה ומבנה אנטומי אינם בשליטתנו. עם זאת, ניתן לשפר מספר גורמים הקשורים לתפקוד ולסיכון. שמירה על פעילות גופנית, כוח שרירים ומשקל גוף מתאים תורמת לבריאות מערכת השריר־שלד. טיפול ושיקום מלאים לאחר פציעות משמעותיות יכולים גם הם להיות חשובים. אצל ספורטאים צעירים כדאי להימנע מהגישה שלפיה כל מבנה Cam או מגבלה בטווח דורשים טיפול. אין ראיות לכך שטיפול באדם אסימפטומטי רק כדי לשנות צורה או תנועה מונע OA עתידית.

האם ספורט מחמיר OA בירך?

לא בהכרח. פעילות חובבנית אינה נחשבת גורם שאמור להיפסק עם אבחנת OA. לעיתים דווקא הפסקת הפעילות גורמת לירידה בכוח ולעלייה במגבלה. ספורט עילית עם עומסים גבוהים במיוחד ופציעות מפרק חוזרות הוא עניין אחר. אצל שחקני כדורגל מקצועיים לשעבר, למשל, קיימת שכיחות גבוהה יותר של OA בירך. לכן עדיף להתייחס להיסטוריית הפציעות ולעומס המצטבר מאשר לומר שכל ספורט "שוחק".

איך חוזרים לספורט עם אוסטאוארתריטיס של הירך?

החזרה צריכה להיות הדרגתית. ראשית מוודאים שהמטופל מסוגל לבצע פעולות בסיסיות כגון הליכה, מדרגות ותרגילי כוח ללא תגובת יתר.

לאחר מכן מוסיפים עומסים ספציפיים: ריצה קלה, תנועות צד, קפיצות או הרמות בהתאם לענף.

המדד החשוב הוא התגובה לאחר האימון. אם כאב קל חוזר לרמת הבסיס עד למחרת ואין מגמת החמרה, ניתן בדרך כלל להתקדם. אם מופיעה צליעה ממושכת או כאב הולך וגובר, כדאי להפחית את המינון.

טעויות נפוצות בטיפול באוסטאוארתריטיס של הירך

"הסחוס נשחק, ולכן צריך להפסיק ללכת"

הליכה היא חלק חשוב מהתפקוד ומהטיפול. ניתן להתאים מרחק וקצב, אבל חוסר פעילות מוחלט אינו מגן על המפרק.

"אם הצילום גרוע, חייבים ניתוח"

ניתוח נקבע לפי התסמינים ואיכות החיים, לא לפי צילום בלבד.

"כאב בירך תמיד מגיע מהירך"

הגב התחתון, גידים, בורסות, שבר מאמץ ומצבים נוספים יכולים לגרום לכאב באזור דומה.

"מניפולציה יכולה להחזיר את הסחוס"

אין לכך בסיס מחקרי. טיפול ידני יכול לשנות כאב ותנועה, אבל אינו מייצר מחדש סחוס מפרקי.

"אסור לעשות סקוואט"

סקוואט הוא תנועה שניתן להתאים. אפשר להקטין עומק, להפחית משקל או להשתמש בתמיכה ולבנות מחדש טווח וכוח.

"צריך לחכות עד שהכאב ייעלם כדי להתחזק"

לעיתים אפשר ואף רצוי להתחיל תרגול כאשר קיימת אי־נוחות קלה ומבוקרת.

שאלות נפוצות על דלקת מפרקים ניוונית בירך

האם אוסטאוארתריטיס של הירך יכולה להשתפר?

השינויים המבניים עצמם אינם בהכרח חוזרים למצב של מפרק צעיר, אבל כאב ותפקוד יכולים להשתפר משמעותית. אדם יכול להתחזק, ללכת רחוק יותר ולחזור לפעילות גם אם הצילום נשאר אותו צילום.

האם OA יכולה לגרום לכאב בברך?

כן. כאב מוקרן מהירך לברך הוא תופעה מוכרת. לכן כאב ברך, במיוחד כאשר בדיקת הברך אינה מסבירה אותו היטב, מצדיק לעיתים בדיקה של הירך.

האם צריך לעשות MRI?

ברוב המקרים לא. צילום והבדיקה הקלינית מספיקים לצורך אבחון OA טיפוסית. MRI מתאים כאשר קיים חשד לאבחנה אחרת.

האם מומלץ לעשות חדר כושר?

כן, ברוב המקרים. אימוני כוח הם אחד הכלים החשובים לשיפור תפקוד. מתחילים במינון שמתאים ליכולת ומתקדמים.

האם כדאי להימנע ממדרגות?

אם מדרגות מכאיבות, ניתן לצמצם זמנית את הכמות ולהשתמש בתרגול כדי לשפר את היכולת. אין צורך להימנע מהן לצמיתות.

האם טיפול כירופרקטי מתאים?

כן, אצל מטופלים מתאימים, כאשר הוא מתמקד באבחון, תרגול, חיזוק, תנועה וניהול עומסים. טיפול ידני יכול להיות תוספת, לא תחליף לטיפול הפעיל.

האם כירופרקט יכול לדעת אם הכאב מגיע מהירך או מהגב?

בדיקה שריר־שלדית ונוירולוגית יכולה לעזור להבדיל בין מקור מפרקי, מקור מהגב ומבנים אחרים. כאשר התמונה אינה ברורה ניתן להפנות להדמיה או לבירור רפואי נוסף.

האם טיפול כירופרקטי יכול למנוע ניתוח?

אי אפשר להבטיח זאת. אצל חלק מהמטופלים שיקום טוב מאפשר לשמור על תפקוד במשך שנים ולהימנע או לדחות ניתוח. אצל אחרים המחלה מתקדמת והחלפת מפרק הופכת לטיפול המתאים.

האם כירופרקטיקה יכולה למנוע OA?

אין ראיות שמניפולציה מונעת את המחלה. תרומה אפשרית קיימת דרך שמירה על כוח, פעילות, ניהול עומסים ושיקום נכון של פציעות.

האם זריקת סטרואידים עדיפה על שיקום?

לא בהכרח. זריקה יכולה לספק חלון של הקלה בכאב, אבל אינה מפתחת כוח או סבולת. לעיתים השילוב המתאים הוא הקלה בכאב יחד עם המשך שיקום.

סיכום: אוסטאוארתריטיס בירך אינה סוף הפעילות

דלקת מפרקים ניוונית בירך היא מחלה מורכבת של כל המפרק. היא יכולה לגרום לכאב במפשעה, בירך, בישבן או בברך, נוקשות והגבלת תנועה. עם זאת, אין התאמה מושלמת בין מידת השינוי בהדמיה לבין כמות הכאב או רמת התפקוד (Hunter & Bierma-Zeinstra, 2019; Fang et al., 2024).

האבחון נעשה באמצעות שילוב של היסטוריה, בדיקה והדמיה במידת הצורך. ירידה בסיבוב פנימי ובכיפוף, כאב באזור המפשעה וקושי בפעילויות נושאות משקל יכולים לתמוך באבחנה, אך חשוב לשלול גם פתולוגיה מהגב, לברום, גידים, נמק של ראש הירך ופגיעות עצם (Cibulka et al., 2017).

הטיפול הראשוני ברוב המקרים אינו ניתוח. פעילות גופנית, חיזוק, חינוך והתאמת עומסים נמצאים במרכז המלצות הטיפול הבינלאומיות. ניתן להשתמש בהליכה, אימוני כוח, אופניים ופעילות במים לפי יכולת המטופל (Bannuru et al., 2019; Goh et al., 2019).

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה לתרום כאשר היא משתמשת במודל הזה. בדיקה של הירך והגב, תרגול, חיזוק, טיפול ידני לפי הצורך והחזרה הדרגתית לפעילות יכולים לעזור למטופל לשמור על עצמאות ותפקוד. המחקר על טיפול ידני בירך מצביע על תועלת אפשרית אצל חלק מהמטופלים, אך התוצאות אינן אחידות ואין ראיות שמניפולציה משנה את מבנה הסחוס (Hoeksma et al., 2004; Bennell et al., 2014).

תרופות וזריקות יכולות להשתלב כאשר הכאב משמעותי. NSAIDs הם אחת האפשרויות התרופתיות הנתמכות יותר במחקר, ואילו הזרקת סטרואיד למפרק הירך יכולה לספק הקלה קצרה עד בינונית אצל מטופלים נבחרים (da Costa et al., 2021; Paskins et al., 2022). כאשר הכאב והמוגבלות הופכים משמעותיים למרות טיפול שמרני מתאים, החלפת מפרק ירך היא אפשרות יעילה. אין צורך לחכות עד שאדם אינו מסוגל ללכת כלל, ואין צורך לדחות ניתוח רק כדי לחזור שוב ושוב על טיפולים שכבר נכשלו (Hannon et al., 2023).

המסר החשוב ביותר הוא שהאבחנה "אוסטאוארתריטיס" אינה הוראה להפסיק לזוז. טיפול נכון נועד לבנות יכולת סביב המפרק, לשמור על פעילות ולהתאים את העומס למצב הנוכחי. עבור אנשים רבים ניתן לחיות, להתאמן ולעבוד במשך שנים עם OA של הירך כאשר הטיפול מתמקד בתפקוד ולא בפחד מהצילום. 

References:

Abbott, J. H., Robertson, M. C., Chapple, C., Pinto, D., Wright, A. A., de la Barra, S. L., Baxter, G. D., Theis, J.-C., Campbell, A. J., & MOA Trial Team. (2013). Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: A randomized controlled trial. 1: Clinical effectiveness. Osteoarthritis and Cartilage, 21(4), 525-534. https://doi.org/10.1016/j.joca.2012.12.014

Bannuru, R. R., Osani, M. C., Vaysbrot, E. E., Arden, N. K., Bennell, K., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Kraus, V. B., Lohmander, L. S., Abbott, J. H., Bhandari, M., Blanco, F. J., Espinosa, R., Haugen, I. K., Lin, J., Mandl, L. A., Moilanen, E., Nakamura, N., Snyder-Mackler, L., Trojian, T., Underwood, M., & McAlindon, T. E. (2019). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 27(11), 1578-1589. https://doi.org/10.1016/j.joca.2019.06.011

Bennell, K. L., Egerton, T., Martin, J., Abbott, J. H., Metcalf, B., McManus, F., Sims, K., Pua, Y.-H., Wrigley, T. V., Forbes, A., Smith, C., & Harris, A. (2014). Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: A randomized clinical trial. JAMA, 311(19), 1987-1997. https://doi.org/10.1001/jama.2014.4591

Cibulka, M. T., Bloom, N. J., Enseki, K. R., Macdonald, C. W., Woehrle, J., & McDonough, C. M. (2017). Hip pain and mobility deficits – Hip osteoarthritis: Revision 2017. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 47(6), A1-A37. https://doi.org/10.2519/jospt.2017.0301

da Costa, B. R., Pereira, T. V., Saadat, P., Rudnicki, M., Iskander, S. M., Bodmer, N. S., Bobos, P., Gao, L., Kiyomoto, H. D., Montezuma, T., Almeida, M. O., Cheng, P.-S., Hincapié, C. A., Hari, R., Sutton, A. J., Tugwell, P., Hawker, G. A., Jüni, P., & others. (2021). Effectiveness and safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioid treatment for knee and hip osteoarthritis: Network meta-analysis. BMJ, 375, n2321. https://doi.org/10.1136/bmj.n2321

de Sire, A., Marotta, N., Spanò, R., Fasano, S., Sgro, M., Lippi, L., Invernizzi, M., & Ammendolia, A. (2023). Efficacy of proprioceptive neuromuscular facilitation on functioning in patients with bilateral hip osteoarthritis: A pilot randomized controlled trial. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 37(2), 445-457. https://doi.org/10.3233/BMR-230148

Fang, H., Zhang, X., Wang, J., Xing, X., Shen, Z., & Cai, G. (2024). The relationship between MRI-detected hip abnormalities and hip pain in hip osteoarthritis: A systematic review. Rheumatology International, 44, 1887-1896. https://doi.org/10.1007/s00296-024-05678-2

Ganz, R., Parvizi, J., Beck, M., Leunig, M., Nötzli, H., & Siebenrock, K.-A. (2003). Femoroacetabular impingement: A cause for osteoarthritis of the hip. Clinical Orthopaedics and Related Research, 417, 112-120. https://doi.org/10.1097/01.BLO.0000096804.78689.C2

Goh, S. L., Persson, M. S. M., Stocks, J., Hou, Y., Welton, N. J., Lin, J., Hall, M. C., Doherty, M., & Zhang, W. (2019). Relative efficacy of different exercises for pain, function, performance and quality of life in knee and hip osteoarthritis: Systematic review and network meta-analysis. Sports Medicine, 49(5), 743-761. https://doi.org/10.1007/s40279-019-01082-0

Hannon, C. P., Goodman, S. M., Austin, M. S., Yates, A., Jr., Guyatt, G., Aggarwal, V. K., Baker, J. F., Bass, P., Bekele, D. I., Dass, D., Ghomrawi, H. M. K., Jevsevar, D. S., Kwoh, C. K., Lajam, C. M., Meng, C. F., Moreland, L. W., Suleiman, L. I., Wolfstadt, J., Bartosiak, K., … Singh, J. A. (2023). 2023 American College of Rheumatology and American Association of Hip and Knee Surgeons clinical practice guideline for the optimal timing of elective hip or knee arthroplasty for patients with symptomatic moderate-to-severe osteoarthritis or advanced symptomatic osteonecrosis with secondary arthritis for whom nonoperative therapy is ineffective. Arthritis Care & Research, 75(11), 2227-2238. https://doi.org/10.1002/acr.25175

Hoeksma, H. L., Dekker, J., Ronday, H. K., Heering, A., van der Lubbe, N., Vel, C., Breedveld, F. C., & van den Ende, C. H. M. (2004). Comparison of manual therapy and exercise therapy in osteoarthritis of the hip: A randomized clinical trial. Arthritis & Rheumatism, 51(5), 722-729. https://doi.org/10.1002/art.20685

Hunter, D. J., & Bierma-Zeinstra, S. (2019). Osteoarthritis. The Lancet, 393(10182), 1745-1759. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30417-9

Katz, J. N., Arant, K. R., & Loeser, R. F. (2021). Diagnosis and treatment of hip and knee osteoarthritis: A review. JAMA, 325(6), 568-578. https://doi.org/10.1001/jama.2020.22171

Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care & Research, 72(2), 149-162. https://doi.org/10.1002/acr.24131

Paskins, Z., Bromley, K., Lewis, M., Hughes, G., Hughes, E., Hennings, S., Cherrington, A., Hall, A., Holden, M. A., Stevenson, K., & others. (2022). Clinical effectiveness of one ultrasound guided intra-articular corticosteroid and local anaesthetic injection in addition to advice and education for hip osteoarthritis (HIT trial): Single blind, parallel group, three arm, randomised controlled trial. BMJ, 377, e068446. https://doi.org/10.1136/bmj-2021-068446