סקרואילאיטיס: מה גורם לדלקת במפרק העצה והכסל?

סקרואילאיטיס: מה גורם לדלקת במפרק העצה והכסל? קראתם פעם על דלקת במפרק הנסתר שעלולה לחקות כאב גב תחתון רגיל, אך למעשה דורשת טיפול שונה לחלוטין? רובנו נוטים להאשים את עמוד השדרה או את פריצת הדיסק בכל פעם שמופיע כאב בגב התחתון או בישבן. אולם, הקשר הרפואי בין סקרואילאיטיס וכאבים באגן הוא תופעה שכיחה ומטרידה מאוד. פגיעה זו, המתרחשת בעקבות דלקת במפרק העצה והכסל (Sacroiliac joint), מפעילה עומס רב על אזור החיבור שבין עמוד השדרה לאגן ומקרינה כאב עמוק לעבר הישבנים והירכיים.

הגורמים להתפתחות סקרואילאיטיס הם מגוונים. לעיתים קרובות, היא נובעת מעומס מכני מוגבר בשל הריון, שינויים ביציבה או חבלות ישירות. במקרים אחרים, הדלקת מהווה חלק ממחלה ראומטית סיסטמית, כגון דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing Spondylitis), המערבת את מערכת החיסון. הקושי הגדול ביותר טמון בכך שהתסמינים מחמירים דווקא בזמן מנוחה או ישיבה ממושכת ומשתפרים בתנועה, מה שעלול להטעות ולעכב אבחון מדויק.

במאמר זה נצלול לעומק המנגנון האנטומי של מפרק הסקרואיליאק, נבין מדוע הדלקת מתפרצת, ונכיר את דרכי הטיפול היעילות ביותר שיחזירו לכם את איכות החיים ואת היכולת לנוע ללא סבל.

סקרואילאיטיס: מה גורם לדלקת במפרק העצה והכסל? – רקע

מפרק העצה והכסל (מפרק הסקרואיליאק) המחבר את עצם העצה עם האגן נחשב למפרק חזק ויציב. חוזקו ויציבותו מוקנים לו בשל המבנה האנטומי, בשל רקמות החיבור והשרירים שאוחזים בו ובגלל מיעוט התנועה שלו. חשיבותו הביו-מכנית של המפרק נובעת מכך שהוא מעביר את הכוח והעומס המיוצרים בפלג הגוף העליון אל הפלג הגוף התחתון.

למרות חוזקו ויציבתו גם מפרק זה חשוף לפגיעות, דלקות וכאבים בגב התחתון בגלל פציעות, שימוש יתר, מחלות ועוד. כאבים בגב התחתון ובאזור האגן מהווים אחת מהבעיות הבריאותיות השכיחות ביותר באוכלוסייה. לעיתים, הכאבים נובעים מדלקת בעמוד השדרה המותני ולעיתים מהתפתחות סקרואילאיטיס – הפרעה במפרק הסקרואיליאק (Sacroiliac joint). עם זאת, לא כל כאבי גב תחתון נובעים מאבחנות אלו. יש לעיתים שכאבי הגב עלולים לנבוע מהפרעות כגון:

• דלקת בפרוסטטה, מחלות כליה, מפרצת באבי העורקים, מחלות במערכת העיכול, דלקת בלבלב, כיב קיבה, הרפס זוסטר ועוד.

לאבחון מדויק חשיבות קריטית לקבלת טיפול נכון. בגלל מיקומם האנטומי של מפרקי העצה והכסל ואופי התסמינים הנובעים מפגיעה בהם קלינאים עלולים לטעות באבחונם. התוצאה היא שמקרים רבים של כאב שמקורו במפרקים אלה נותרים בלתי מאובחנים או מאובחנים באופן שגוי ולכן גם מטופלים באופן לא יעיל. תסמינים אופייניים יכולים להכווין את הקלינאי לאבחנה מדויקת ולהיבחן טיפולים אפקטיביים. במאמר "סקרואילאיטיס: מה גורם לדלקת במפרק העצה והכסל?" נדון בנושא בהרחבה.

מה גורם לדלקת במפרק העצה והכסל?

סקרואילאיטיס היא ממצא בעל כמה סיבות אפשריות

סקרואילאיטיס היא דלקת באחד ממפרקי העצה והכסל או בשניהם, אך המילה אינה מסבירה לבדה מדוע התפתחה הדלקת. הסיבה המזוהה ביותר היא ספונדילוארתריטיס צירית, משפחה של מחלות דלקתיות הכוללת גם דלקת חוליות מקשחת. עם זאת, דלקת במפרק העצה והכסל יכולה להופיע גם במחלה פסוריאטית, במחלות מעי דלקתיות, בזיהום נדיר, ולעיתים כחלק מתגובה סביב עומס, היריון או לידה. אפילו ממצא הנראה כמו sacroiliitis ב־MRI אינו מוכיח בהכרח מחלה ראומטית. בצקת מח עצם יכולה להופיע גם אצל אנשים בריאים, ספורטאים ונשים לאחר לידה, ולכן ההקשר הקליני חיוני (Østergaard ו־Lambert, 2020; Jurik, 2023).

מדוע חשוב לזהות את המנגנון ולא רק את מיקום הכאב

כאבים באגן ובגב התחתון אינם שקולים לדלקת במפרק SI. כאב יכול לנבוע מהמפרק עצמו, מרצועות סמוכות, מהגב המותני, מהירך, משרירים או ממערכת העצבים. כאשר מדובר במחלה דלקתית מערכתית, טיפול מקומי בלבד אינו מספיק ונדרשת הערכת ראומטולוג וטיפול המכוון למחלה. כאשר מדובר בכאב מכני, שיקום תנועה, כוח וסבילות לעומס עשוי להיות מרכזי. בזיהום נדרש בירור דחוף וטיפול אנטיביוטי ולעיתים ניקוז. ההבחנה הזאת היא לב המאמר: לא כל כאב באזור מפרק סקרואיליאק הוא sacroiliac joint inflammation, ולא כל בצקת בהדמיה היא ספונדילוארתריטיס.

מהי סקרואילאיטיס ואיפה ממוקם מפרק העצה והכסל?

האנטומיה של מפרק SI והעברת הכוחות באגן

מפרקי העצה והכסל נמצאים משני צדי עצם העצה, בנקודה שבה בסיס עמוד השדרה מתחבר לעצמות הכסל. זהו מפרק בעל תנועה קטנה יחסית אך תפקיד מכני גדול: הוא מעביר כוחות בין הגו לרגליים ומסייע ליציבות טבעת האגן. חלקו הקדמי הוא מפרק סינוביאלי וחלקו האחורי קשור במערכת רצועות חזקה. מבנה זה מסביר מדוע כאב במפרק SI עשוי להיות מושפע גם מתנועה וגם מעומסים ממושכים, אך אינו מאפשר לאבחן “מפרק שיצא מהמקום” באמצעות מישוש בלבד. התנועה בו קטנה, והשונות האנטומית בין אנשים משמעותית.

מה פירוש המונח דלקת במפרק הסקרואיליאק

סקרואילאיטיס מתארת תהליך דלקתי או ממצאי דימות התואמים אותו. ב־MRI ניתן לראות נגעים פעילים, בעיקר בצקת מח עצם או אוסטאיטיס, ולעיתים גם סינוביטיס, קפסוליטיס ואנתזיטיס. שינויים מבניים כוללים ארוזיות, הצטברות שומן, טרשת ואיחוי. לא כל השינויים מופיעים יחד, וחלקם אינם ייחודיים. בדלקת חוליות מקשחת יכולים להיווצר עם הזמן שינויים מבניים הנראים בצילום, ואילו ב־non-radiographic axial spondyloarthritis ייתכן שאין עדיין סקרואילאיטיס ברורה בצילום רגיל. MRI יכול לזהות תהליך מוקדם יותר, אך פרשנותו דורשת ידע בדפוסים ובמצבים מחקים (Diekhoff וחבריו, 2022).

מהם התסמינים האופייניים לסקרואילאיטיס?

איפה כואב בסקרואילאיטיס

הכאב מורגש לרוב עמוק בעכוז, בגב התחתון או בחלק האחורי של האגן. הוא יכול להיות חד־צדדי, דו־צדדי או להחליף צדדים, ולעיתים מקרין למפשעה או לחלק האחורי של הירך. במחלה דלקתית אופייניים כאב במנוחה, נוקשות בוקר, יקיצה בחלקו השני של הלילה ושיפור מסוים עם תנועה. עם זאת, אף תסמין יחיד אינו מוכיח סקרואילאיטיס. יש אנשים עם axial spondyloarthritis שתסמיניהם אינם “קלאסיים”, ויש כאב מכני שמוקל גם הוא בתנועה מתונה. לכן חשוב לברר גיל התחלה, משך הכאב, דפוס הלילה ותגובה לפעילות, ולא להסתמך רק על נקודת הכאב.

תסמינים מחוץ לאגן שמשנים את החשד

כאשר הכאב מלווה בפסוריאזיס, דלקת עיניים קדמית, מחלת קרוהן או קוליטיס, כאב בעקב באזור אחיזת הגיד, נפיחות מפרקית או אצבע נפוחה, החשד לספונדילוארתריטיס עולה. גם סיפור משפחתי ותגובה טובה לנוגדי דלקת עשויים לתרום לתמונה. מנגד, חום, צמרמורת, מחלה חריפה, כאב חד מאוד בצד אחד או קושי ניכר בדריכה מעלים חשד לזיהום או למצב דחוף אחר. האבחנה נבנית מצירוף הסתברויות; רשימת תסמינים אינה תחליף לבדיקה רפואית (Walsh ו־Magrey, 2021).

ספונדילוארתריטיס וסקרואילאיטיס: מה הקשר?

סקרואילאיטיס היא ביטוי מרכזי של מחלה צירית

ספונדילוארתריטיס צירית היא מחלה דלקתית כרונית הפוגעת בעיקר במפרקי SI ובעמוד השדרה. הספקטרום כולל מחלה ללא נזק רדיוגרפי מובהק ומחלה רדיוגרפית, שבעבר נקראה בעיקר דלקת חוליות מקשחת. הדלקת יכולה לערב גם נקודות אחיזה של גידים ורצועות, מפרקים היקפיים, עיניים, עור ומעי. לכן כאב האגן הוא לעיתים רק חלק מתמונה רחבה. האבחנה המוקדמת חשובה, אך היא מאתגרת משום שכאב גב שכיח מאוד ותוצאות MRI אינן ספציפיות לחלוטין. סקירות מדגישות סכנה כפולה: תת־אבחון של חולים אמיתיים ואבחון־יתר על בסיס MRI או HLA-B27 בלבד (Danve ו־Deodhar, 2023).

סיווג מחקרי אינו תחליף לשיקול קליני

קריטריוני ASAS נועדו בעיקר לסיווג קבוצות מחקר ולא לשמש אלגוריתם אבחנה אוטומטי. הם משלבים זרוע הדמייתית וזרוע HLA-B27 עם מאפיינים קליניים, אך רופא צריך לשקול גם אבחנות חלופיות ואת ההסתברות לפני הבדיקה. Diekhoff וחבריו הסבירו כי שימוש ב־“ASAS-positive MRI” בלי תנאי הכניסה, סימנים נוספים ואבחנה מבדלת עלול להוביל למסקנה שגויה (Diekhoff וחבריו, 2022). לכן אבחון סקרואילאיטיס הקשורה לספונדילוארתריטיס נעשה באמצעות ראומטולוגיה, היסטוריה, בדיקה, דימות ומעבדה כמכלול.

דלקת חוליות מקשחת וסקרואילאיטיס

Ankylosing spondylitis היא הצורה הרדיוגרפית של המחלה

דלקת חוליות מקשחת היא השם ההיסטורי לצורה שבה שינויים מבניים במפרקי העצה והכסל כבר נראים בצילום רנטגן. כיום מקובל המונח radiographic axial spondyloarthritis, כדי להדגיש שמדובר בחלק מספקטרום אחד. סקרואילאיטיס יכולה להקדים פגיעה משמעותית בעמוד השדרה, ובחלק מהחולים מתפתחים עם השנים שינויים כמו סינדסמופיטים ואיחוי. אולם לא כל אדם עם דלקת פעילה ב־MRI יתקדם לאיחוי, ולא כל כאב בגב התחתון אצל נשא HLA-B27 הוא המחלה. המונח “מקשחת” עלול לעורר פחד, ולכן חשוב להסביר שהמהלך משתנה ושקיימים כיום טיפולים יעילים.

הטיפול מכוון למחלה ולתפקוד גם יחד

המלצות ASAS-EULAR כוללות חינוך, פעילות גופנית, פיזיותרפיה, הפסקת עישון וטיפול תרופתי לפי פעילות המחלה. נוגדי דלקת משמשים לעיתים קו ראשון, ובמחלה פעילה מתמשכת ניתן לשקול תרופות ביולוגיות או ממוקדות בהנחיית ראומטולוג. ההחלטה אינה נקבעת לפי MRI בלבד אלא לפי תסמינים, מדדי פעילות, דלקת אובייקטיבית והעדפות המטופל (Ramiro וחבריו, 2023). טיפול מנואלי אגרסיבי באזור מודלק או בעמוד שדרה שעבר איחוי אינו מתאים; פעילות מותאמת ושימור תנועה צריכים להיעשות מתוך הבנת הסיכון המבני והמחלה המערכתית.

דלקת מפרקים פסוריאטית ומחלות דלקתיות אחרות

פסוריאזיס יכולה להיות קשורה למעורבות צירית

דלקת מפרקים פסוריאטית יכולה לערב את מפרקי SI ואת עמוד השדרה, לעיתים בדפוס שאינו סימטרי. מעורבות העור עשויה להיות קלה, מוסתרת בקרקפת או בקפלי גוף, ושינויים בציפורניים יכולים לספק רמז. יש לשאול גם על דלקת באצבעות, כאב בנקודות אחיזה ונפיחות מפרקים. אבחון אינו מבוסס על פסוריאזיס בלבד, משום שכאב גב מכני שכיח גם בקרב אנשים עם מחלת עור. הטיפול במחלה צירית פסוריאטית הוא ראומטולוגי ומותאם למעורבות העור, המפרקים והמעי. המלצות EULAR המעודכנות מדגישות התאמה של טיפול תרופתי לתבנית המחלה ולחומרתה (Gossec וחבריה, 2024).

מחלות מעי דלקתיות וספונדילוארתריטיס תגובתית

מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית יכולות להיות קשורות לספונדילוארתריטיס ולסקרואילאיטיס, ולעיתים התסמינים המפרקיים אינם מתקדמים במקביל לפעילות המעי. גם זיהום קודם במערכת העיכול או השתן יכול להקדים דלקת מפרקים תגובתית. במקרים נדירים יותר נשקלות מחלות דלקתיות ומטבוליות אחרות. שילוב של כאב אגן עם שלשול ממושך, דם בצואה, ירידה בלתי מוסברת במשקל, דלקת עיניים או פריחה אינו מתאים למסלול של טיפול מכני בלבד. הוא מחייב תיאום בין רופא משפחה, ראומטולוג ולעיתים גסטרואנטרולוג או רופא עור.

האם זיהום יכול לגרום לסקרואילאיטיס?

סקרואילאיטיס זיהומית היא נדירה אך מסוכנת

חיידקים יכולים להגיע למפרק דרך הדם, לאחר זיהום במקום אחר, פעולה פולשנית או טראומה. גורמי סיכון אפשריים כוללים היריון ולאחר לידה, שימוש תוך־ורידי בסמים, דיכוי חיסוני וזיהום פעיל, אך זיהום יכול להופיע גם ללא גורם ברור. התמונה היא לעיתים כאב חד וחזק בצד אחד, חום, עלייה במדדי דלקת וקושי בהליכה. מאחר שהמפרק עמוק והכאב יכול לחקות כאב גב, ירך או בטן, האבחנה עלולה להתעכב. בסדרות עדכניות הודגש תפקידם של MRI ו־CT בזיהוי מעורבות רקמות רכות, מורסה ושינויים במפרק (Wang וחבריו, 2025).

זיהום אינו מצב לטיפול ידני

כאשר קיים חשד לזיהום, נדרשים בירור רפואי דחוף, תרביות דם, הדמיה ולעיתים שאיבה או ביופסיה מונחית. הטיפול כולל אנטיביוטיקה מותאמת, ולעיתים ניקוז. חום אינו מופיע תמיד, ולכן כאב חד־צדדי קשה עם תחושת מחלה או מדדי דלקת גבוהים מחייב זהירות גם ללא חום נמדד. טיפול ידני, גלי הלם או לייזר רך אינם מתאימים בשלב זה ועלולים לעכב טיפול חיוני. כאן תפקיד המרפאה הוא לזהות את חוסר ההתאמה לכאב מכני ולהפנות במהירות.

הריון ולידה: האם הם קשורים לכאבים במפרק העצה והכסל?

כאב חגורת האגן אינו בהכרח סקרואילאיטיס דלקתית

בהיריון משתנים חלוקת העומסים, היציבה והפעילות השרירית, והלידה מוסיפה עומס משמעותי על האגן. כתוצאה מכך שכיח כאב בחגורת האגן, שיכול להיות ממוקם סמוך למפרקי SI. ברוב המקרים מדובר בתסמונת מכנית ולא בספונדילוארתריטיס. עם זאת, גם MRI עלול להטעות: Agten וחבריו מצאו בצקת מח עצם במפרקי SI אצל 63.3% מהנשים שנבדקו בתקופה המוקדמת לאחר לידה, ממצא שיכול לחקות דלקת ראומטית (Agten וחבריו, 2018). לכן יש למסור לרדיולוג מידע על היריון ולידה ולפרש את הדימות לפי הזמן שחלף.

כיצד מבדילים בין שינוי לאחר לידה למחלה דלקתית

הבדלה נשענת על דפוס ומיקום הנגעים, שינויים מבניים, תסמינים לפני ההיריון, סימנים מחוץ למפרק והמשך הממצאים לאורך זמן. מחקרים הראו ששכיחות נגעים דמויי ספונדילוארתריטיס גבוהה מיד לאחר לידה ויורדת בהמשך, ולכן תזמון MRI משנה את משמעותו (Renson וחבריו, 2020; Kiil וחבריה, 2023). מנגד, כאב לילה מתמשך, פסוריאזיס, דלקת עיניים, מחלת מעי או היסטוריה משפחתית מצדיקים בירור ראומטולוגי. כאב חריף עם חום לאחר לידה מחייב גם שלילת זיהום.

עומס מכני ופציעה: האם הם יכולים לגרום לסקרואילאיטיס?

עומס יכול לייצר כאב ואף ממצאי MRI דמויי דלקת

ריצה, קפיצה, שירות צבאי, עבודה פיזית ופציעה יכולים להעמיס על מפרקי העצה והכסל ועל המבנים הסמוכים. עומס כזה עשוי לגרום לכאב מכני, ובחלק מהאנשים גם לבצקת מח עצם ב־MRI. במחקר שכלל אנשים בריאים, רצים ונשים לאחר לידה נמצאו ממצאים העונים לעיתים להגדרת MRI חיובי, במיוחד בקבוצות הנתונות לעומס (de Winter וחבריו, 2018). המשמעות אינה שעומס יוצר בהכרח מחלה אוטואימונית, אלא שהתגובה המכאנית של העצם יכולה להיראות דומה בחלקה לתגובה דלקתית.

פציעה יכולה לחשוף בעיה קיימת אך אינה מוכיחה סיבה

מטופלים רבים מקשרים את תחילת הכאב להרמה, נפילה או אימון. הקשר הזמני חשוב, אך אינו תמיד קשר סיבתי מלא. פציעה יכולה לגרום למתיחה, שבר מאמץ, כאב מפרקי או החמרה של מחלה שהייתה שקטה. כאשר הכאב משתפר במנוחה ומוחמר בעומס מסוים, ללא נוקשות בוקר ממושכת או ביטויים מערכתיים, ההסתברות למנגנון מכני עולה. כאשר הוא מחמיר במנוחה, מעיר בלילה ומלווה בסימנים נוספים, נדרש בירור רחב יותר. ההבחנה נעשית לפי מכלול ולא לפי הסיפור “זה התחיל אחרי אימון” בלבד.

כאב במפרק SI לעומת סקרואילאיטיס: מה ההבדל?

SI joint pain הוא תיאור של מקור כאב אפשרי

כאב במפרק SI מתאר מצב שבו המפרק או המבנים סביבו נחשדים כמקור הכאב. הוא יכול להיות מכני ללא דלקת מערכתית ולנבוע מעומס, שינויים ניווניים, היריון, טראומה או לאחר ניתוח איחוי מותני. סקרואילאיטיס, לעומת זאת, מתארת דלקת או נגעים דלקתיים ולעיתים משמשת גם כמונח רדיולוגי. אדם יכול לסבול מכאב באזור המפרק ללא סקרואילאיטיס, ואדם יכול להציג ממצא דלקתי קל ב־MRI בלי שהמפרק מסביר את כל כאביו. ערבוב המונחים מוביל הן לטיפול־יתר ראומטולוגי והן לפספוס של מחלה אמיתית.

בדיקות פרובוקציה אינן מאבחנות דלקת

בדיקות כמו thigh thrust, compression, distraction, sacral thrust ו־Gaenslen מנסות לשחזר כאב באמצעות העמסת אזור SI. מקבץ בדיקות שלילי יכול להפחית את ההסתברות שהמפרק הוא מקור הכאב, אך מקבץ חיובי אינו מדויק מספיק כדי לאשר זאת בוודאות. מטא־אנליזה מצאה שבהנחת שכיחות של 20%, מקבץ חיובי העלה את ההסתברות לכ־35% בלבד (Saueressig וחבריו, 2021). הבדיקות אינן מבחינות בין כאב מכני לסקרואילאיטיס ראומטית ואינן מחליפות MRI, מעבדה או ראומטולוגיה כאשר קיים חשד דלקתי.

כאב דלקתי לעומת כאב מכני בגב התחתון ובאגן

מאפיינים שמעלים חשד לכאב גב דלקתי

כאב גב דלקתי מתחיל בדרך כלל בגיל צעיר יחסית, מתפתח בהדרגה, משתפר בפעילות ואינו משתפר במנוחה. נוקשות בוקר, כאב לילי והחלפת צדדים בעכוז מוסיפים לחשד. תגובה מהירה לנוגדי דלקת ומאפיינים כמו פסוריאזיס, דלקת עיניים, מחלת מעי ואנתזיטיס מחזקים אותו. אך “דלקתי” הוא דפוס קליני ולא אבחנה, ולא לכל חולה יש את כל המאפיינים. גם כאב מכני יכול להפריע בלילה, במיוחד בתנוחה ממושכת, ולכן אין להשתמש בשאלון קצר כאילו הוא בדיקה מכרעת.

מאפיינים שמכוונים יותר לכאב מכני

כאב מכני קשור לעיתים קרובות לתנועה, תנוחה או עומס מסוימים, משתנה במהלך היום ומוקל בהפחתת הפעילות המעוררת. בבדיקה ניתן למצוא מגבלה, חולשה או רגישות המתאימות לדפוס. עם זאת, “מכני” אינו אומר חסר חשיבות, ו“דלקתי” אינו אומר שהכאב קבוע. שתי התבניות יכולות להתקיים יחד: חולה ספונדילוארתריטיס יכול לפתח עומס שרירי, ואדם עם כאב מכני יכול להציג מדדי דלקת מוגברים מסיבה אחרת. האבחון צריך להישאר פתוח לעדכון עם התפתחות התסמינים.

כיצד מאבחנים סקרואילאיטיס?

האבחון מתחיל בהסתברות קלינית

השלב הראשון הוא היסטוריה מלאה: גיל התחלה, דפוס כאב, נוקשות, כאב לילה, סימנים מחוץ לשלד, מחלות רקע, זיהומים, היריון, טראומה ומשפחה. בבדיקה מעריכים הליכה, גב, ירכיים, מערכת עצבית ומפרקים היקפיים, ומחפשים אנתזיטיס או נפיחות. לאחר מכן נבחרות בדיקות בהתאם לחשד. צילום יכול להראות נזק מבני מתקדם, MRI יכול לזהות נגעים פעילים ומבניים, ו־CT מדגים היטב ארוזיות וטרשת אך כרוך בקרינה. אין בדיקת זהב יחידה; אבחון יתר אפשרי כאשר דימות נקרא ללא ההקשר הנכון (Diekhoff וחבריו, 2022; Jurik, 2023).

תפקיד מרפאת גב־קליניק בזיהוי ובהפניה

במרכז לכירופרקטיקה, פציעות ספורט ושיקום בתל אביב – גב־קליניק – ניתן לבצע הערכה שריר־שלדית רחבה כדי לזהות אם הכאב מתאים יותר למפרק SI, לגב, לירך או לרקמות אחרות. בדיקות תפקוד, תנועה, כוח ופרובוקציה יכולות לכוון שיקום של הפרעה מכנית, אך אינן מאשרות סקרואילאיטיס דלקתית. כאשר ההיסטוריה מעלה חשד לספונדילוארתריטיס, זיהום, שבר או מחלה מערכתית, השירות היעיל והבטוח הוא הפניה לרופא משפחה, ראומטולוג או בירור דחוף. דיוק באבחנה חשוב יותר מהתחלת טיפול מיידית.

MRI של מפרקי SI: מה ניתן לראות בבדיקה?

נגעים פעילים ונגעים מבניים ב־MRI

MRI מפרקי SI כולל בדרך כלל רצפים רגישים לנוזל, כגון STIR, ורצפי T1 להערכת המבנה. בצקת מח עצם תת־סחוסית היא הממצא המרכזי של דלקת פעילה; ניתן לראות גם דלקת בקופסית, בנקודות אחיזה ובחלל המפרק. ב־T1 נבחנים ארוזיות, מטפלזיה שומנית, טרשת ואיחוי. העומק, המיקום, הסימטריה והקשר בין נגעים פעילים למבניים משפיעים על המשמעות. MRI טוב אינו רק “חיובי” או “שלילי”; הוא תיאור של דפוס שיש לשלב עם הסיפור הקליני (Jans וחבריה, 2018; Jurik, 2023).

סקרואילאיטיס ב־MRI והסכנה של חיובי כוזב

בצקת מח עצם יכולה להופיע במאמץ, שינויים ניווניים, osteitis condensans ilii, שבר, זיהום ובהיריון ולאחר לידה. לכן ממצא קטן או מוגבל אינו שווה אוטומטית axial spondyloarthritis. סקירה עדכנית של האבחנות המבדלות מפרטת כיצד גיל, מיקום הנגע, צורת הארוזיות והסימנים הנלווים מסייעים להבחנה (Jurik, 2023). לעיתים MRI חוזר או חוות דעת של רדיולוג שריר־שלד משנים את הפירוש. השאלה הנכונה אינה רק “האם יש בצקת”, אלא האם מכלול הממצאים אופייני למחלה המסבירה את התסמינים.

בדיקות דם ו־HLA-B27: מה תפקידן באבחון?

HLA-B27 משנה הסתברות אך אינו קובע אבחנה

HLA-B27 הוא סמן גנטי הקשור בעוצמה לספונדילוארתריטיס באוכלוסיות מסוימות. תוצאה חיובית מעלה את החשד כאשר קיימים כאב גב דלקתי ומאפיינים נוספים, אך אנשים בריאים רבים נשאים ולעולם לא יחלו. תוצאה שלילית אינה שוללת מחלה, במיוחד בנשים, באוכלוסיות שבהן השכיחות נמוכה ובמחלה לא־רדיוגרפית. סקירה על חולים HLA-B27 שליליים מדגישה את האתגר האבחוני ואת הסיכון לעיכוב כאשר נותנים לבדיקה משקל מכריע מדי (Deodhar וחבריו, 2023). אין הצדקה לבצע את הבדיקה כבדיקת סקר לכל כאב גב.

CRP ו־ESR יכולים להיות תקינים במחלה פעילה

CRP ושקיעת דם עשויים לתמוך בנוכחות דלקת ולסייע במעקב, אך רמות תקינות אינן שוללות סקרואילאיטיס או axial spondyloarthritis. ספירת דם, תפקודי כליה וכבד ובדיקות נוספות נבחרים לפי האבחנה המבדלת והטיפול המתוכנן. בחשד לזיהום נדרשות תרביות ובירור ממוקד; בחשד למחלת מעי או פסוריאזיס נבחרות בדיקות והפניות מתאימות. בדיקות דם הן חלק מפאזל אבחנתי ולא חותמת של “יש דלקת” או “אין דלקת”.

מתי כאבים באזור מפרק העצה והכסל מצריכים בירור רפואי?

סימנים שאינם מתאימים להמתנה או לטיפול מקומי בלבד

כאב חד מאוד עם חום, צמרמורת, חולשה כללית או קושי משמעותי בדריכה מחייב בירור מהיר לזיהום או שבר. כך גם כאב לאחר טראומה משמעותית, כאב אצל אדם עם דיכוי חיסוני או סרטן, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב מתמשך שאינו תלוי בתנועה, חולשה מתקדמת ברגליים או הפרעה בשליטה על סוגרים. כאב חדש לאחר לידה עם חום דורש זהירות מיוחדת. במצבים אלה אין לבצע טיפול ידני, גלי הלם או לייזר לפני בירור רפואי.

מתי נכון לחשוד בספונדילוארתריטיס ולהפנות לראומטולוג

כאב גב או עכוז שהחל לפני גיל 45, נמשך יותר משלושה חודשים, משתפר בתנועה ומלווה בנוקשות בוקר או יקיצה לילית מצדיק הערכה נוספת, בעיקר בנוכחות פסוריאזיס, דלקת עיניים, מחלת מעי, אנתזיטיס או קרוב משפחה עם ספונדילוארתריטיס. אבחון מוקדם עשוי לקצר שנים של כאב ללא הסבר, אך ההפניה אינה קביעה שהמחלה קיימת. סקירה שיטתית מצאה שעיכוב האבחון עדיין נמשך לרוב שנים, ולכן הכרה בדפוס חשובה (Hay וחבריו, 2022).

טיפול ושיקום כאשר הכאב מכני או מלווה מחלה דלקתית

כירופרקטיקה ושיקום של הרכיב המכני

כאשר נשללה מחלה דחופה והבדיקה מצביעה על כאב מכני במפרק SI או על הפרעה נלווית בגב ובירך, טיפול כירופרקטי ושיקומי יכול להתמקד בהפחתת כאב, שיפור תנועה ובניית קיבולת. בגב־קליניק הטיפול עשוי לכלול טכניקות ידניות עדינות, תרגילי כוח ושליטה לגו, לירך ולאגן, התאמת פעילות והתקדמות לעומסי עבודה או ספורט. אין בסיס להבטחה שמניפולציה “מחזירה את האגן למקום”, והצלחה נמדדת בתפקוד ובהשתתפות ולא בסימטריה מדומיינת. במחלה דלקתית מאובחנת, פעילות גופנית מותאמת היא חלק חשוב מהטיפול, אך היא מתקיימת לצד המעקב הראומטולוגי והתרופות הנדרשות (Ortolan וחבריה, 2023).

מקומם המוגבל של גלי הלם ולייזר רך

גלי הלם ולייזר רך יכולים לשמש במרפאה לטיפול בהתוויות מסוימות ברקמות רכות, כגון טנדינופתיה סמוכה, אך אינם טיפול מוכח בסקרואילאיטיס אוטואימונית או זיהומית. אין להפנות אנרגיה לאזור מתוך הנחה שהיא “מאיצה ריפוי” של מפרק מודלק ללא אבחנה. אם קיימת אנתזיטיס, טנדינופתיה או כאב מיופסציאלי נלווה, ניתן לשקול מכשור רק לאחר הערכת הסיבה, התוויות נגד והראיות למצב המסוים. העיקרון הוא התאמת הכלי לאבחנה, ולא התאמת האבחנה לכלי הקיים במרפאה.

האם סקרואילאיטיס עוברת ומה קובע את התחזית?

התחזית תלויה בסיבה לדלקת ולא בשם הממצא

סקרואילאיטיס הקשורה לעומס או לתקופה שלאחר לידה עשויה להיחלש עם התאוששות ושיקום, בעוד שספונדילוארתריטיס היא מחלה כרונית שניתן לשלוט בפעילותה אך לא להגדיר בפשטות כ“עוברת”. זיהום עשוי להחלים בטיפול מתאים, אולם עיכוב באבחון עלול לגרום נזק מפרקי וסיבוכים. גם בתוך אותה מחלה קיימת שונות רבה במהלך. גיל, עישון, פעילות דלקתית, נזק מבני, כושר גופני, מחלות נלוות והיענות לטיפול משפיעים על תפקוד לאורך זמן.

אבחנה לפני טיפול

התשובה לשאלה מה גורם לסקרואילאיטיס אינה יכולה להישען על מקום הכאב או על שורה אחת בפענוח MRI. יש להבחין בין מחלה דלקתית מערכתית, זיהום, תגובת עומס וכאב מכני במפרק SI. MRI, HLA-B27 ומדדי דלקת יכולים לחזק או להחליש השערה, אך אינם עומדים לבדם. גב־קליניק יכולה לסייע בזיהוי המקור השריר־שלדי, בשיקום הרכיב המכני ובהפניה הנכונה כאשר מופיעים סימנים דלקתיים או מערכתיים. טיפול מדויק מתחיל בהגדרה מדויקת של הבעיה.

סקרואילאיטיס: מה גורם לדלקת הזאת: סיכום

סקרואילאיטיס היא דלקת של מפרק הסקרואיליאק, שכיחה במיוחד בקרב חולים עם ספונדילוארתרופתיות, אך עשויה להופיע גם כתוצאה מלחץ מכאני, טראומה, זיהום או מחלה מערכתית. אבחון מדויק בעזרת כלי הדמיה ובדיקות פיזיקליות הוא חיוני על מנת להפסיק טיפולים שגויים ולכוון לטיפול נכון. טיפול כוללני, שמחבר בין טיפול תרופתי, פיזיותרפיה וטיפול כירופרקטי, מהווה דרך יעילה לשיקום תנועה והקלת כאב. 

References:

Agten, C. A., Zubler, V., Zanetti, M., Binkert, C. A., Kolokythas, O., Prentl, E., Buck, F. M., & Pfirrmann, C. W. A. (2018). Postpartum bone marrow edema at the sacroiliac joints may mimic sacroiliitis of axial spondyloarthritis on MRI. AJR American Journal of Roentgenology, 211(6), 1306-1312. https://doi.org/10.2214/AJR.18.19566

Danve, A., & Deodhar, A. (2023). Axial spondyloarthritis and diagnostic challenges: Over-diagnosis, misdiagnosis, and under-diagnosis. Current Rheumatology Reports, 25(4), 47-55. https://doi.org/10.1007/s11926-023-01092-1

Deodhar, A., Helliwell, P. S., Boonen, A., Maksymowych, W. P., Burgos-Vargas, R., & Rudwaleit, M. (2023). Human leukocyte antigen B27-negative axial spondyloarthritis: What do we know? ACR Open Rheumatology, 5(7), 333-344. https://doi.org/10.1002/acr2.11555

de Winter, J., de Hooge, M., van de Sande, M., de Jong, H., van Hoeven, L., de Koning, A., Berg, I. J., Ramonda, R., Baeten, D., van der Heijde, D., & van Gaalen, F. (2018). Magnetic resonance imaging of the sacroiliac joints indicating sacroiliitis according to the Assessment of SpondyloArthritis international Society definition in healthy individuals, runners, and women with postpartum back pain. Arthritis & Rheumatology, 70(7), 1042-1048. https://doi.org/10.1002/art.40475

Diekhoff, T., Lambert, R. G. W., Hermann, K.-G. A., & Maksymowych, W. P. (2022). MRI in axial spondyloarthritis: Understanding an “ASAS-positive MRI” and the ASAS classification criteria. Skeletal Radiology, 51(9), 1721-1730. https://doi.org/10.1007/s00256-022-04018-4

Gossec, L., Kerschbaumer, A., Ferreira, R. J. O., Aletaha, D., Baraliakos, X., Bertheussen, H., de Wit, M., FitzGerald, O., Grisar, J., Husni, M. E., Kvien, T. K., Landewe, R. B. M., McGonagle, D., McInnes, I. B., Ritchlin, C. T., Smolen, J. S., Stamm, T. A., van der Heijde, D., van Mens, L. J. J., & Ramiro, S. (2024). EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 83(6), 706-719. https://doi.org/10.1136/ard-2024-225531

Hay, C. A., Packham, J., Ryan, S., Mallen, C. D., Chatzixenitidis, A., Prior, J. A., & Hider, S. L. (2022). Diagnostic delay in axial spondyloarthritis: A systematic review. Clinical Rheumatology, 41(7), 1939-1950. https://doi.org/10.1007/s10067-022-06100-7

Jans, L., Egund, N., Eshed, I., van der Heijde, D., Jurik, A. G., Lambert, R. G. W., Marzo-Ortega, H., Ostergaard, M., Pedersen, S. J., & Maksymowych, W. P. (2018). Sacroiliitis in axial spondyloarthritis: Assessing morphology and activity. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 22(2), 180-188. https://doi.org/10.1055/s-0038-1639466

Jurik, A. G. (2023). Diagnostics of sacroiliac joint differentials to axial spondyloarthritis changes by magnetic resonance imaging. Journal of Clinical Medicine, 12(3), 1039. https://doi.org/10.3390/jcm12031039

Kiil, R. M., Weber, U., Loft, A. G., Maimburg, R. D., & Jurik, A. G. (2023). Evolution of magnetic resonance imaging lesions at the sacroiliac joints during and after pregnancy by serial magnetic resonance imaging from gestational week twenty to twelve months postpartum. Arthritis & Rheumatology, 75(7), 1166-1175. https://doi.org/10.1002/art.42457

Ortolan, A., Webers, C., Sepriano, A., Falzon, L., Baraliakos, X., Landewé, R. B. M., van der Heijde, D., & Ramiro, S. (2023). Efficacy and safety of non-pharmacological and non-biological interventions: A systematic literature review informing the 2022 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 142-152. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223297

Østergaard, M., & Lambert, R. G. W. (2020). MRI of the sacroiliac joints: What is and what is not sacroiliitis? Current Opinion in Rheumatology, 32(4), 357-364. https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000718

Ramiro, S., Nikiphorou, E., Sepriano, A., Ortolan, A., Webers, C., Baraliakos, X., Landewé, R. B. M., Van den Bosch, F. E., Boteva, B., Bremander, A., Carron, P., Ciurea, A., de Hooge, M., van Gaalen, F., Géher, P., Gensler, L. S., Hermann, K.-G. A., de Koning, A., Kiltz, U., … van der Heijde, D. (2023). ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 19-34. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223296

Renson, T., Depicker, A., De Craemer, A.-S., Deroo, L., Varkas, G., de Hooge, M., Elewaut, D., & Van den Bosch, F. (2020). High prevalence of spondyloarthritis-like MRI lesions in postpartum women: A prospective analysis in relation to maternal, child and birth characteristics. Annals of the Rheumatic Diseases, 79(7), 929-934. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217095

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostic accuracy of clusters of pain provocation tests for detecting sacroiliac joint pain: Systematic review with meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469

Walsh, J. A., & Magrey, M. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of axial spondyloarthritis. Journal of Clinical Rheumatology, 27(8), e547-e560. https://doi.org/10.1097/RHU.0000000000001575

Wang, Y., Geng, S., Lin, Z., Jiang, H., Yang, C., Zhang, Y., & Huang, F. (2025). Clinical and imaging characteristics of 135 cases of infectious sacroiliitis: A retrospective cohort study in China. Clinical Rheumatology, 44(3), 1337-1344. https://doi.org/10.1007/s10067-024-07278-8