מפרק הירך: אנטומיה וביומכניקה

מפרק הירך: אנטומיה וביומכניקה הם שני מקורות ידע שעשויים להועיל לנו לאבחן סימנים והתסמינים במפרק. פגיעה באחת או יותר מהרקמות המניעות או מרכיבות את מפרק הירך עלולה לגרום להתפתחות כאבים בירך ותסמינים נוספים. כך למשל דלקת פרקים ניוונית הפוגעת בסחוס התוך מפרקי מהווה גורם שכיח לכאבים במפרק הירך. עם זאת כאבים במפרקי הירך עלולים להופיע גם בגלל הפרעות בריאותיות בגב התחתון ובאגן. ברוב המקרים של כאבים באזור הירך מקור הבעיה אינו במפרק עצמו אלא נובע מפציעת גב.

למשל פריצת דיסק מותני, היוצרת לחץ על עצב מותני עלולה לגרום להשלכת כאב לאזור הירך. גם פגיעה במפרקי העצה והכסל (סקרואילאיטיס) עלולה לגרום להשלכת כאב אל הירך. הפרעות אלה ועוד עלולות להקשות על מלאכת האבחון. לכן, חשוב לערוך אבחנה מבדלת. הליך זה יעזור לנו לאבחן את מקור הכאבים בירך בצורה מדויקת ויצמצם את הסיכוי "לפספוס". אבחון ממדויק של הגורם לכאב יאפשר טיפול נכון וימנע התפתחות כאבים כרוניים וליקויים תפקודיים.

מפרק הירך: אנטומיה וביומכניקה – רקע

מפרק הירך הוא אחד המפרקים העמוסים והחשובים בגוף. המפרק הזה משמש כחוליה המרכזית בין עמוד השדרה לגפה התחתונה. הוא צריך לאפשר טווח תנועה מספק להליכה, ריצה ותפקוד ספורטיבי, ובו בזמן לשאת עומסים של פי כמה ממשקל הגוף לאורך חיים שלמים. הבנה מעמיקה של האנטומיה והביומכניקה של הירך חיונית לאבחון פתולוגיות כמו דלקת פרקים ניוונית בירך, דיספלזיה התפתחותית, תסמונת הצביטה פמורו-אצטבולרי ושברי צוואר ירך. במידת הצורך הידע הזה מועיל גם לתכנון של ניתוחי שימור מפרק והחלפת ירך (Pauwels, 1976; Radin, 1980; Byrne et al., 2010).

המחקר הקלאסי של Pauwels (1976) הניח את היסודות להבנת חלוקת הכוחות במפרק. מחקרים מודרניים המשתמשים בהדמיה, מודלים חישוביים ומדידות תוך-מפרקיות מעדכנים את ההבנה של עומסים דינמיים, תפקיד הקפסולה והלבּרום ותפקוד השרירים סביב הירך (Ng et al., 2019; Bergmann et al., 2016; Neumann, 2010).

השכיחות של הפרעות בריאותיות בירך

שכיחות הפרעות בריאותיות במפרק הירך גבוהה, ומרביתן קשורות לאוסטאוארתריטיס (OA) סימפטומטי או רדיוגרפי. מחקר עוקבה גדול מארה״ב הראה:

• שסיכון-החיים לפתח OA סימפטומטי בירך עומד על כ-25% (Murphy, 2010).
• שכיחות OA סימפטומטי בירך הייתה כ-5.9% בגיל 45-54 לעומת כ-17% בקבוצת הגיל 75+ (Jordan, 2009; Li, 2013).

מחקרים אירופיים העריכו:

• שבין 7% ל-25% מן האוכלוסייה הקווקזית מעל גיל 55 סובלת מ-OA בירך, בהתאם להגדרת המחלה ושיטת המדידה (Lievense, 2005; Pereira, 2011).

במחקר מבוסס-קופות חולים בגרמניה נמצא כי:

בקרב בני 60 ומעלה, השכיחות הכוללת של OA בירך/ברך הגיעה לכ-22%. השכיחות הייתה גבוהה יותר בנשים ובטווחי גיל מתקדמים (Postler, 2018).

כאב ירך (מכל הסיבות) נפוץ מאוד בגיל המבוגר (Christmas, 2002). סקירה עדכנית על כאב ירך כרוני מדווחת:

• שכיחות כאב ירך באוכלוסייה הבוגרת הכללית היא בערך 10%, עם עלייה ברורה עם הגיל (Ahuja, 2020).
• בסקר NHANES III בארה״ב נמצא ש־14.3% מהמבוגרים בני 60 ומעלה דיווחו על כאב ירך משמעותי ברוב הימים בששת השבועות הקודמים.

בילדים, דיספלזיה התפתחותית של הירך (DDH) היא ההפרעה המפרקית העיקרית:

• סקירות אפידמיולוגיות מדווחות על טווח שכיחות רחב של 1-34 מקרים ל־1000 לידות (Noordin, 2010).

במבוגרים צעירים שכיחה יחסית פתולוגיה גרמית הקשורה ל־FAI:

• במחקר CT על מבוגרים קוריאנים אסימפטומטיים נמצאה שכיחות של 31% למאפייני cam־type FAI בירך אחת לפחות (Han, 2018).

ברמת הרקמות הרכות, סקירה שיטתית ומטא־אנליזה של הדמיות MRI/MRA הראתה:

• ששכיחות קרע בלברום מגיעה לכ־62% מהאנשים הסימפטומטיים וכ־54% גם באנשים ללא כאב ירך.
• פגמי סחוס מודגמים בכ־64% מהסימפטומטיים לעומת כ־12% מהאסימפטומטיים (Heerey, 2018).
• בקרב ספורטאים פעילים, מטא־אנליזה נפרדת מצאה שכיחות קרע לברום של כ־20% לכל ירך סימפטומטית ושל כ־33% לירך אסימפטומטית (Heerey, 2019).

אנטומיה גרמית של מפרק הירך

מבנה האצטבולום והאגן

המפרק האצטבולופמורלי הוא מפרק כדורי-מכתשי (ball-and-socket) סינוביאלי. האצטבולום נוצר ממפגש של איליום, איסכיום ופוביס, ויוצר שקע עמוק הפונה ללטראל, אנטריור ואינפריור קלות – אוריינטציה התורמת לכיסוי יציב של ראש הפמור (Byrne et al., 2010).

המשטח המפרקי הסחוסי בעל צורת "פרסת סוס" – lunate surface – והוא נושא את מרבית העומס, בעוד האזור המרכזי (acetabular fossa) חסר סחוס ומכיל שומן ורצועה (ligamentum teres). רוב עובי הסחוס נמצא בחלק העליון-סופריורי, שם פועלים הכוחות הגדולים ביותר בעמידה והליכה (Radin, 1980).

זוויות כמו זווית המרכז-שול (center-edge) של Wiberg וזווית הכיסוי הקדמי/אחורי משקפות את מידת כיסוי ראש הירך. כיסוי חסר קשור לדיספלזיה ועומסי גזירה מוגברים על הסחוס, בעוד כיסוי יתר יכול להיות בסיס לתסמונת הצביטה מסוג צבת (pincer) (Pauwels, 1976; Byrne et al., 2010).

ראש וצוואר הירך

ראש הפמור כדורי כמעט לגמרי ומכוסה סחוס היאליני עבה. הוא מחובר לדיאפיזה דרך צוואר הפמור, היוצר זווית עם הציר הדיאפיזרי – זווית קולו-דיאפיזרית של כ-125° במבוגר בריא. שינוי בזווית (coxa vara/coxa valga) משנה את זרוע המומנט של האבדוקטורים ואת העומס המועבר על האצטבולום (Pauwels, 1976). הפמור גם מסובב באופן פיזיולוגי קדמית ביחס לאגן (anteversion) בכ-10-15°. ערכי אנטוורסיה מוגברים או מופחתים משנים את וקטור העומס ואת הקינטיקה של השרירים, וקשורים לדיספלזיה, לסטיות ציר ולפתולוגיות עומס (Radin, 1980).

רטיקולריות הטרבקולות בתוך העצם הפמורלית והאצטבולרית מיישרות קו עם כיווני העומס העיקריים מהליכה ועמידה ומייצרות "קשתות" תמיכה גרמיות – תצפית שהייתה מרכזית בניתוח המכאני של Pauwels (1976).

מבנים תוך-מפרקיים: סחוס, לברום וקפסולה

סחוס וראש המפרק

הסחוס במפרק הירך עבה ועמיד, כאשר עוביו המרבי בחלק העליון-צידי של האצטבולום ובקטע העליון של ראש הפמור. הסידור הזה משקף התאמה לעומסים הגבוהים בעמידה חד-רגלית ובהליכה (Radin, 1980; Byrne et al., 2010).

הלבּרום האצטבולרי

הלברום הוא טבעת פיברו-סחוסית הממשיכה את גבול האצטבולום ומעמיקה את השקע. מעבר להגדלת שטח המגע והכיסוי, הלברום יוצר מנגנון "אטימה" (suction seal) השומר על לחץ תוך-מפרקי שלילי, מפחית תרגום של ראש הפמור ומשפר פיזור עומסים (Ng et al., 2019; Cerezal et al., 2010).

פגיעה בלברום – בקרע טראומטי, אימפינג'מנט או דיספלזיה – גורמת לאובדן חלקי של האטימה ולעלייה בעומסי קצה על הסחוס, והוכחה כגורם תורם התחלתי לאוסטאוארתריטיס בירך (Cerezal et al., 2010).

הקפסולה ורצועות המפרק

הקפסולה של מפרק הירך עבה, חזקה ועטופה סיבים ספירליים. היא נאחזת פרוקסימלית סביב השפה האצטבולרית ודיסטלית סביב קו האינטרוטרוכנטר. בתוך הקפסולה משתלבות שלוש רצועות עיקריות: iliofemoral, pubofemoral ו-ischiofemoral (Hewitt et al., 2001; Ng et al., 2019).

• רצועת הכסל והירך (Y-ligament of Bigelow – iliofemoral): אחת הרצועות החזקות בגוף. מגבילה אקסטנציה ורוטציה חיצונית ומשחקת תפקיד חשוב ביציבות בעמידה זקופה.
• רצועת החיק והירך (pubofemoral): מחזקת את הקפסולה בחלקה האינפריור-מדיאלי ומגבילה אבדוקציה ורוטציה חיצונית.
• רצועת השת והירך (ischiofemoral): אחורית, מגבילה בעיקר רוטציה פנימית בעמדות שונות של כיפוף.

בנוסף קיימת zona orbicularis – טבעת סיבים מעגליים סביב צוואר הפמור היוצרת "קולר" מכני המונע דיסטרקציה ומייצבת את הראש במצבים קיצוניים של תנועה (Ng et al., 2019). מחקרים מכאניים הראו כי לרצועות הקפסולריות מאפייני חומר משתנים באזורי המפרק השונים, וכי הן תורמות באופן משמעותי הן להגבלת טווח תנועה והן ליציבות, אם כי תרומתן לפסיביות הכוללת תלויה בגיל ובמבנה (Hewitt et al., 2001; Pieroh et al., 2016; Schleifenbaum et al., 2016).

Ligamentum Teres

הרצועה העגולה (ligamentum teres) נמתחת מה-acetabular notch אל ה-fovea capitis על ראש הפמור. למרות שבמשך שנים נחשבה "שריד עוברי" חסר חשיבות, כיום ברור שיש לה תפקיד בייצוב משני של המפרק, בעיקר בעמדות קיצוניות של כיפוף, אבדוקציה ורוטציה חיצונית, וכן בתרומה לפרופריוספציה (Cerezal et al., 2010; Ng et al., 2019).

מערך השרירים סביב הירך

היציבות הדינמית ותבניות התנועה של הירך נשלטות על ידי קבוצות שרירים חזקות סביב האגן והפמור. Neumann (2010) ו-Dostal ו-Andrews (1981) תיארו את פעולתם במונחי מומנטים סביב מישורים שונים ומומנט זרועות.

השרירים מכופפי הירך

שרירים שמבצעים כפיפת ירך כוללים:

1. השריר מותח המחתלה הרחבה (Tensor fasciae latae).
2. שריר הירך הישר (Rectus femoris).
3. ושריר הכסל והמותניים (Iliopsoas).
4. שריר החייטים (sartorius).

השרירים הללו מביאים את הירך לכפיפה ומשמשים בעמידה, הליכה במעלה מדרגות וריצה (Neumann, 2010).

השרירים פושטי הירך

שרירים שמבצעים פשיטת ירך כוללים:

1. השריר החצי קרומי (Semimembranosus).
2. והשריר החצי גידי (Semitendinosus).
3. שריר העכוז הגדול (Gluteus maximus).
4. ושריר הירך הדו-ראשי (Biceps femoris)

שריר העכוז הגדול יעיל במיוחד בפשיטת ירך כנגד התנגדות ובשלבים הראשוניים של עליה ממנח ישיבה.

השרירים מרחיקי הירך  – אבדוקטורים

השרירים שמבצעים הרחקה (Abductor muscles) כוללים את:

1. שרירי העכוז האמצעי והקטן (gluteus medius, gluteus minimus)
2. השריר מותח המחתלה הרחבה (TFL).

קבוצת האבדוקטורים היא שחקן מפתח בייצוב האגן במישור הפרונטלי בעמידה חד-רגלית ובהליכה. חולשה בקבוצה זו מובילה ל-Trendelenburg gait ולהגדלת עומסים סחוסיים (Neumann, 2010).

השרירים מקרבי הירך – אדוקטורים

השרירים המקרבים (Adductor muscles) כוללים את:

1. שריר המתוויך הגדול (Adductor magnus).
2. ושריר המתוויך הארוך (Adductor longus).
3. שריר המתוויך הקצר (Adductor brevis).
4. שריר הירך העדין (gracilis).

השרירים המקרבים עובדים בכפיפה ובפשיטה מתונות גם כמייצבים דינמיים ומסייעים בשליטה על תנועת האגן והברך (Neumann, 2010; Dostal & Andrews, 1981).

השרירים המבצעים רוטציה חיצונית של הירך

שרירים שמבצעים סיבוב חיצוני של מפרק הירך כוללים:

1. השריר הסותם החיצון (Obturator externus).
2. שריר סותם פנימי (Obturator internus).
3. ושריר התאומים העליון (Gemellus superior).
4. שריר התאומים התחתון (Gemellus inferior).
5. ושריר הירך המרובע (Quadratus femoris).
6. שריר האגס (piriformis).

שרירים אלה יחד עם חלקים משריר עכוז גדול ואמצעי, משמשים רוטטורים חיצוניים חשובים, במיוחד בעמידה על רגל אחת.

השרירים המבצעים רוטציה פנימה של הירך

השרירים שמבצעים סיבוב פנימה של הירך כוללים:

1. השריר מותח המחתלה הרחבה (TFL).
2. ואת שרירי העכוז האמצעי והקטן (Gluteus medius and minimus).

המחקרים של Neumann (2010) מדגישים כי הרוטטורים הפנימיים מתחזקים יחסית במצבי פלקסיה, דבר משמעותי בתנועה ספורטיבית. מודלים תלת-ממדיים של Dostal ו-Andrews (1981) מראים כיצד שינוי זוויות צוואר הפמור או האנטוורסיה משנה את זרועות המומנט של השרירים ויכול להטות את האיזון בין קבוצות השרירים השונות.

ביומכניקה של מפרק הירך

מנוף העומסים בעמידה חד-רגלית

Pauwels (1976) תיאר את הירך כמערכת מנוף מדרגה ראשונה: מרכז מסת הגוף פועל מדיאלית למפרק, בעוד האבדוקטורים פועלים לטראלית. זרוע המומנט של משקל הגוף גדולה מזו של האבדוקטורים, ולכן כוח האבדוקטורים חייב להיות גבוה משמעותית כדי לאזן את המומנט. (Radin, 1980; Byrne et al., 2010). מצב זה מסביר מדוע ירידה בזווית צוואר-דיאפיזה (coxa vara) או קיצור זרוע המומנט של שריר עכוז אמצעי, למשל אחרי שינוי אנטומי או ניתוחי, מגדילים את כוח האבדוקטורים הנדרש – ומכאן את עומסי המגע על הסחוס.

עומסים דינמיים בהליכה ובפעילות יומיומית

מדידות תוך-מפרקיות באמצעות שתלי ירך ממוסדי חיישנים, כמו בעבודתו של Bergmann ועמיתיו (2016), הראו כי:

• בהליכה רגילה, עומס המגע המקסימלי בירך מגיע לכ-3-4×משקל גוף.
• בעלייה וירידה במדרגות – כ-4-6× משקל גוף.

בפעילויות מאומצות מסוימות (ריצה, קפיצה, stumbling) – ניתן למדוד שיאים גבוהים עוד יותר. מחקרי מודל כמו של Pedersen ועמיתיו (1997) מצביעים על כך שהעומס הכולל הוא תוצאה של שילוב בין וקטור משקל הגוף, פעילות השרירים סביב האגן והירך ומדיניות ההליכה (Pedersen et al., 1997). Bergmann ועמיתיו (2016) מציעים פרופילי עומס סטנדרטיים לשימוש בבדיקות עמידות שתלים, ומראים כי התקנים ישנים העריכו חסר הן את גודל העומס והן את השונות בדפוסי ההליכה של חולים צעירים ופעילים.

תפקיד הקפסולה והרצועות ביציבות

מחקרים מכאניים על קפסולת הירך מראים כי רצועות ה-iliofemoral, pubofemoral ו-ischiofemoral תורמות להגבלת תנועה קיצונית ולמניעת תרגום של ראש הפמור, במיוחד כאשר השרירים רפויים (Hewitt et al., 2001; Ng et al., 2019). Hewitt ועמיתיו (2001) הראו כי תכונות החומר של הרצועות משתנות בין אזורים שונים; האזור הקדמי-עליון קשיח וחזק יותר, דבר המתאים לתפקידו במניעת פשיטת יתר.

Schleifenbaum ועמיתיו (2016) הוסיפו כי תכונות המתיחה של הרצועות תלויות גיל – רצועות מבוגרים נוקשות יותר, מה שעשוי לתרום לירידה בטווח התנועה ולהעברת עומסים שונים למפרק (Schleifenbaum et al., 2016). Pieroh ועמיתיו (2016) טוענים על בסיס ניסוי מתיחה כי הרצועות לבדן אינן מסבירות את כל הנוקשות הפסיבית של המפרק, ומצביעים על אינטראקציה בין קפסולה, שרירים ומבנה גרמי כמקור ליציבות (Pieroh et al., 2016).

תרומת הלברום והרצועה העגולה

הלברום וההרצועה העגולה (ligamentum teres) תורמים ליציבות גם דרך מנגנון אטימה וגם דרך הגבלת תרגום ורוטציות קצה. Cerezal ועמיתיו (2010) מתארים את הרצועה העגולה כמבנה דמוי ACL של הירך, המתוח במיוחד בכיפוף ואבדוקציה עם רוטציה חיצונית, ובכך מונע סבלוקסציה במצבים קיצוניים (Cerezal et al., 2010).

פגיעה ברצועה זו עשויה להביא ל"מיקרו-אי-יציבות" – מצב שבו יציבות גרמית קיימת, אך קיימת אי-יציבות סובאופטימלית בעומסים גבוהים או במישורי תנועה מסוימים, דבר שנלקח בחשבון כיום בניתוחי ארתרוסקופיה של הירך.

ביומכניקה של השרירים והליכה

מודלים תלת-ממדיים של Dostal ו-Andrews (1981) ושל Neumann (2010) מראים כי:

• שריר עכוז אמצעי הוא המייצב העיקרי של האגן במישור הפרונטלי, עם זרוע מומנט מיטבית באזור 20-30° אבדוקציה.
• שריר העכוז הגדול משלב מומנטי אקסטנציה ורוטציה חיצונית, חשובים במיוחד בשלבי הדריכה הראשוניים.
• השרירים המקרבים משנים תפקיד: בחלק מטווח התנועה הם פועלים ככופפים ובחלק אחר כפושטים, בהתאם ליחס בין קו הכוח למרכז המפרק.

Pedersen ועמיתיו (1997) הראו כי עוצמת פעילות שרירי האגן והירך במהלך הליכה משפיעה לא רק על גודל כוחות המגע, אלא גם על חלוקתם בין האזורים השונים של המשטח האצטבולרי (Pedersen et al., 1997).

הקשר בין ביומכניקה לפתולוגיה (בקצרה)

אף שהמאמר מתמקד באנטומיה ובביומכניקה, חשוב לציין בקצרה כיצד עקרונות אלה מתורגמים לפתולוגיה:

• דיספלזיה של האצטבולום – כיסוי ירוד של ראש הירך מגדיל את עומסי הקצה על הסחוס והלבּרום, מגביר גזירה ומוביל לשחיקה מוקדמת (Pauwels, 1976; Byrne et al., 2010).
• תסמונת הצביטה בירך – שינויים בצורה הגרמית (cam/pincer) מפריעים לגלישה החופשית של ראש הפמור בשפת האצטבולום, מגבילים את התנועה וגורמים לעומסי קצה על הלברום והסחוס (Cerezal et al., 2010).
• דלקת פרקים ניוונית בירך – נחשבת במידה רבה כמצב של "כשל ביומכני כרוני" שבו עומסים חוזרניים, לעיתים על רקע צורה גרמית לא אופטימלית או חוסר איזון שרירי, חורגים מיכולת הסחוס והעצם הסאב-כונדרלית להסתגל (Radin, 1980; Mirza et al., 2010).

סיכום

מפרק הירך הוא מערכת מורכבת המשלבת:

• מבנה גרמי עמוק ויציב (אצטבולום וראש-צוואר הפמור).
• מעטפת רצועות וקפסולה חזקה אך אלסטית.
• מרכיבי ריכוך וייצוב סחוסיים-פיברו-סחוסיים (סחוס היאליני ולבּרום).
• מערך שרירי רב-כיווני המאפשר גם תנועה רחבה וגם שליטה עדינה ויציבות דינמית.

האנטומיה והביומכניקה של המפרק שזורות זו בזו: זוויות צוואר הפמור והאצטבולום, עובי ומיקום הסחוס, תכונות החומר של הרצועות, וכן כוח וכיוון פעולת השרירים – כולם יחד קובעים את גודל כוחות המגע, חלוקתם ומידת היציבות. מחקרים קלאסיים שפורטו במאמר מספקים מסגרת מושגית מוצקה להבנת ההיבטים האנטומיים והביומכניים של הירך, אשר חיונית לכירופרקטורים, פיזיותרפיסטים, מנתחים, ומהנדסי ביו-מכניקה כאחד.

References:

Bergmann, G., Bender, A., Dymke, J., Duda, G., & Damm, P. (2016). Standardized loads acting in hip implants. PLOS ONE, 11(5), e0155612.

Byrne, D. P., Mulhall, K. J., & Baker, J. F. (2010). Anatomy & biomechanics of the hip. The Open Sports Medicine Journal, 4, 51-57.

Cerezal, L., Kassarjian, A., Canga, A., Dobado, M. C., Montero, J. A., Llopis, E., Rolón, A., & Pérez-Carro, L. (2010). Anatomy, biomechanics, imaging, and management of ligamentum teres injuries. Radiographics, 30(6), 1637-1651.

Ahuja, V., Thapa, D., Patial, S., Chander, A., & Ahuja, A. (2020). Chronic hip pain in adults: Current knowledge and future prospective. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology, 36(4), 450-457.

Christmas, C., Crespo, C. J., Franckowiak, S. C., Bathon, J. M., Bartlett, S. J., & Andersen, R. E. (2002). How common is hip pain among older adults? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Journal of Family Practice, 51(4), 345-348.

Han, J., Won, S. H., Kim, J. T., Hahn, M. H., & Won, Y. Y. (2018). Prevalence of cam deformity with associated femoroacetabular impingement syndrome in hip joint computed tomography of asymptomatic adults. Hip & Pelvis, 30(1), 5-11.

Noordin, S., Umer, M., Hafeez, K., & Nawaz, H. (2010). Developmental dysplasia of the hip. Orthopedic Reviews, 2(2), e19.

Heerey, J. J., Kemp, J. L., Mosler, A. B., Jones, D. M., Pizzari, T., Scholes, M. J., Agricola, R., & Crossley, K. M. (2019). What is the prevalence of hip intra-articular pathologies and osteoarthritis in active athletes with hip and groin pain compared with those without? A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 49(6), 951-972.

Heerey, J. J., Kemp, J. L., Mosler, A. B., Jones, D. M., Pizzari, T., Souza, R. B., & Crossley, K. M. (2018). What is the prevalence of imaging-defined intra-articular hip pathologies in people with and without pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 52(9), 581-593.

Dostal, W. F., & Andrews, J. G. (1981). A three-dimensional biomechanical model of hip musculature. Journal of Biomechanics, 14(11), 803-812.

Hewitt, J., Guilak, F., Glisson, R., & Vail, T. P. (2001). Regional material properties of the human hip joint capsule ligaments. Journal of Orthopaedic Research, 19(3), 359-364.

Jordan, J. M., Helmick, C. G., Renner, J. B., Luta, G., Dragomir, A. D., Woodard, J., Fang, F., Schwartz, T. A., Nelson, A. E., Abbate, L. M., et al. (2009). Prevalence of hip symptoms and radiographic and symptomatic hip osteoarthritis in African Americans and Caucasians: The Johnston County Osteoarthritis Project. Journal of Rheumatology, 36(4), 809-815.

Kim, C., Linsenmeyer, K. D., Vlad, S. C., Guermazi, A., Clancy, M. M., Niu, J., et al. (2014). Prevalence of radiographic and symptomatic hip osteoarthritis in an urban United States community: The Framingham Osteoarthritis Study. Arthritis & Rheumatology, 66(11), 3013-3017.

Li, Y., Wei, X., Zhou, J., & Wei, L. (2013). The age-related changes in cartilage and osteoarthritis. BioMed Research International, 2013, Article 916530.

Murphy, L. B., Helmick, C. G., Schwartz, T. A., Renner, J. B., Tudor, G., Koch, G. G., Dragomir, A. D., Kalsbeek, W. D., Luta, G., & Jordan, J. M. (2010). One in four people may develop symptomatic hip osteoarthritis in his or her lifetime. Osteoarthritis and Cartilage, 18(11), 1372-1379.

Pereira, D., Peleteiro, B., Araújo, J., Branco, J., Santos, R. A., & Ramos, E. (2011). The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: A systematic review. Osteoarthritis and Cartilage, 19(11), 1270-1285.

Postler, A., Ramos, A. L., Goronzy, J., Günther, K.-P., Lange, T., Schmitt, J., & Zink, A. (2018). Prevalence and treatment of hip and knee osteoarthritis in people aged 60 years or older in Germany: An analysis based on health insurance claims data. Clinical Interventions in Aging, 13, 2339-2349.

Mirza, S. B., Dunlop, D. G., Panesar, S. S., Naqvi, S. G., Gangoo, S., & Salih, S. (2010). Basic science considerations in primary total hip replacement arthroplasty. The Open Orthopaedics Journal, 4, 169-180.

Neumann, D. A. (2010). Kinesiology of the hip: A focus on muscular actions. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 40(2), 82-94.

Pedersen, D. R., Brand, R. A., & Davy, D. T. (1997). Pelvic muscle and acetabular contact forces during gait. Journal of Biomechanics, 30(9), 959-965.

Pieroh, P., Schneider, S., Lingslebe, U., Sichting, F., Wolfskämpf, T., Josten, C., Böhme, J., Hammer, N., & Steinke, H. (2016). The stress-strain data of the hip capsule ligaments are gender and side independent suggesting a smaller contribution to passive stiffness. PLOS ONE, 11(9), e0163306.

Pauwels, F. (1976). Biomechanics of the normal and diseased hip: Theoretical foundation, technique and results of treatment. Springer-Verlag.

Radin, E. L. (1980). Biomechanics of the human hip. Clinical Orthopaedics and Related Research, 152, 28-34.

Schleifenbaum, S., Prietzel, T., Hädrich, C., Möbius, R., Sichting, F., & Hammer, N. (2016). Tensile properties of the hip joint ligaments are largely variable and age-dependent: An in-vitro analysis in an age range of 14-93 years. Journal of Biomechanics, 49(14), 3437-3443.

Ng, K. C. G., Jeffers, J. R. T., & Beaule, P. E. (2019). Hip joint capsular anatomy, mechanics, and surgical management. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 101(23), 2141-2151.