תסמונת פרונטור אבחון וטיפול

תסמונת פרונטור – אבחון וטיפול יעילים יאפשרו חזרה מהירה לשגרה. הפרעה זאת נגרמת כאשר עצב התווך (Median) נלכד במרפק. מיקום שכיח ללכידת העצב נמצא בין שני הראשים של שריר הכפן העגול (Pronator teres). מדובר בתסמונת שכיחה יותר בקרב ספורטאים ובעלי מקצוע שעיסוקם כרוך בתנועות ומטלות חוזרניות. התסמונת שכיחה יחסית גם בקרב נשים בעשור החמישי לחייהן. הסימפטומים הנובעים מתסמונת זאת כוללים כאבים מקומיים במרפק המושלכים במורד האמה ולכוון כף היד. יתכנו גם סימפטומים עצביים ובכללם חולשת שרירים, נימול והירדמות של חלקים מהיד.

לפני תחילת הטיפול יש לאבחן שאכן מדובר בתסמונת הזאת. ריבוי ההפרעות הבריאותיות במרפק שעלולות לגרום לכאב יוצר קושי באבחון. הקלינאי שבפניו מתייצב החולה צריך להחליט איזו מבין שלל ההפרעות הבריאותיות היא האחראית להתפתחות הכאבים במרפק. קלינאי טוב צריך לקחת בחשבון את תסמונת פרונטור בכל מקרה של סימפטומים באזור המרפק. חשוב לדעת, תסמונת פרונטור – אבחון וטיפול מהירים משרתים את מיטב האינטרסים שלכם.

תסמונת פרונטור אבחון וטיפול – רקע אנטומי

מקורו של עצב התווך הוא במקלעת הזרוע (Brachial plexus). העצב יורד במורד הזרוע בצמוד לעורק הזרוע, נכנס למרפק, חולף בין שני הראשים של שריר הכפן העגול (Pronator teres), ממשיך במורד האמה ונכנס לתוך שורש כף היד דרך התעלה הקרפלית. תפקידו של העצב התווך לשלוט על תנועות שרירי הזרוע הקדמית וכף היד והעברת תחושות מהחלק הרדיאלי – האגודל ושתיים וחצי האצבעות הסמוכות – של כף היד.

שריר הכפן העגול עובר מעל מפרק המרפק ותפקידו לבצע פרונציה של האמה והמרפק תוך כפיפה. השריר הזה כמו רוב שרירי המדור הקדמי של האמה מעוצבב על ידי עצב התווך. תסמונת פרונטור היא לכידה והתפתחות נוירופתיה של עצב התווך במרפק, הפרעה זאת יכולה לגרום:

• כאב נוירופתי, שינויים תחושתיים וחולשה באמה וביד.

זהו מצב נדיר, עם שכיחות של פחות מ 1 לכל 100,000 בשנה. זה משפיע על נשים יותר מגברים, במיוחד בעשור החמישי לחיים. האבחנה היא בעיקר קלינית, בהתבסס על ההיסטוריה והבדיקה הגופנית, אך בדיקות אלקטרודיאגנוסטיות והדמיה יכולות לעזור לאשר או לשלול גורמים אחרים לדחיסת עצב מדיאני. אפשרויות הטיפול כוללות אמצעים שמרניים, כגון קיבוע, תרופות אנטי דלקתיות ופיזיותרפיה, או לחץ כירורגי של העצב במקרים עקשן.

היכן מתרחשת הלכידה של העצב?

הלכידה של העצב מתרחשת לרוב בנקודת המעבר של עצב התווך בין ראשי שריר הכפן העגול. נקודות לכידה אפשריות נוספות כוללות:

• מתחת לזיז המצוי בעצם הזרוע ובסמיכות למרפק (supracondylar process).
• מתחת לרצועה על שם סטרוטר (Struthers).
• באזור המרוחק של עצם הזרוע מתחת לאלל הדו ראשי (Bisipital Aponeorosis) שתפקידו לחבר את שני הראשית של השריר הדו ראשי בנקודת החיבור שלהם למרפק.

תסמונת פרונטור גורמים

תסמונת פרונטור נגרמת לרוב בגלל עומס היתר שנוצר על האמה ועל שריר הכפן העגול. העומסים הללו גורמים לשינוי מבני של השריר (Hypertrophy) ומובילים להיצרות המעבר של העצב. היצרות זאת לוחצת על העצב ויוצרת גירוי דלקתי מקומי. יש לציין שעצב התווך יכול לפתח דלקת במרפק גם בגלל לחץ שנוצר עליו מרקמות אחרות.

עומס היתר על האמה ועל שריר הכפן נגרם עקב תנועות סיבוביות של האמה וכף היד או בגלל מאמצים חוזרים מסוג אחר. דוגמאות של פעילות גופנית ומקצועות הגורמים לעומסים מסוג זה כוללים:

• גולף.
• הרמת משקולות.
• טניס.
• סקווש ועוד.
• עבודת הרכבה.
• הברגה.
• ביצוע עבודה עם פטיש.
• הקלדה.
• עבודה עם עכבר ועוד.

כמובן שגם נזקי חבלה לאזור המרפק על רקע נפילה, פציעת ספורט או תאונה כזאת או אחרת עלולה להוביל לשינויים מבניים ותפקודיים ולגרום להתפתחות תסמונות פרונטור. מחלות שונות ובכלל זה דלקת פרקים ניוונית עלולה להוביל להתפתחות שינויים מבניים ותפקודיים ולגרום להתפתחות תסמונת פרונטור.

גורמי סיכון

מגון גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות תסמונת פרונטור. הכרת גורמי סיכון אלה עשויה להועיל במניעת התסמונת. להלן פירוט גורמי סיכון אפשריים:

גיל

תסמונת פרונטור אינה מתרחשת בקרב ילדים. כמו בהרבה תסמונות כאב אחרות גם במקרה הזה ישנו מרכיב של שינויים ניווניים המגיעים עם הגיל.

מגדר

נשים נמצאות בקבוצת סיכון להתפתחות תסמונת פרונטור. על נתונים המתפרסמים נמצא שבהשוואה לגברים סיכוייהן של נשים לסבול מהתופעה גבוהים פי 5. רוב המקרים הללו בקרב נשים מתרחשים בעשור החמישי לחייהן.

מקצוע או עיסוק ספורטיבי

מקצוע או עיסוק ספורטיבי המחייב שימוש חוזרני בידיים עלול להוביל להתפתחות עומסי יתר על המרפק והאמה. עומסים אלו עלולים לגרום היפרטרופיה של שריר הכפן העגול ובכך להוביל להתפתחות הלכידה. דוגמאות לסוג זה של עומסים כוללים גולף או טניס, אימוני משקולות, סקווש, הברגה ממושכת, עבודה עם פטיש, הקלדה ועוד.

שינויים מבניים או ביומכניים מולדים או נרכשים

שינויים מבניים מולדים או נרכשים של מפרק המרפק עלולים לגרום לשינוים באופן עבודת המרפק ובכך לעלות את הסיכון להתפתחות תסמונת פרונטור. הדברים נכונים גם לגבי שינוים ביומכניים מולדים או נרכשים.

אי הקפדה על כללי אימון גופני

אימון יתר ואי הקפדה על כללי זהב לאימונים גופניים אחרים כגון חימום לפני תחילת אימון, הדרגתיות בסרגל המאמצים ועוד יובילו בין היתר לפציעות שרירי האמה וחוסר איזון שרירי באמה. אלה עלולים להוביל להתפתחות תסמונת פרונטור.

מחלות מערכתיות

מחלות מערכתיות כגון סוכרת ותת פעילות של בלוטת התריס מעלות את הסבירות להתפתחות תסמונת פרונטור.

סיכון גבוה לנפילות

אנשים שגילם או עיסוקם מעלה את הסבירות לנפילה נמצאים בסיכון גבוה יותר לנזקי חבלה במרפק כגון שבר. נזקי חבלה עלולים להוביל להתפתחות שינויים מבניים ולהתפתחות לחץ מקומי על העצב במרפק.

תסמונת פרונטור סימנים ותסמינים

הפגיעה בעצב התווך עלולה לגרום בין היתר כאבים חריפים ולתסמינים נוירולוגיים. אלה יופיעו בקדמת האמה ובצד הרדיאלי של כף היד ובכלל זה באגודל ובשתיים וחצי האצבעות הסמוכות לו. התסמינים עלולים להיות חריפים, במיוחד בלילה במהלך השינה. סימנים והתסמינים שעלולים להופיע בעקבות תסמונת פרונטור נמנה:

• כאבים מקומיים במרפק
• כאבים ונימול בחלק הפנימי של אמת היד ושל האגודל ושל שתיים וחצי אצבעות הסמוכות לו.
• הכאבים בקדמת המרפק יכולים להקרין מטה לכוון האמה, שורש כף היד וכף היד ומעלה לכיוון הכתף.
• עקצוצים.
• הירדמות.
• תחושת שריפה.
• חולשה עד כדי קושי תפקודי של האגודל להשתתף בפעולת אחיזה או של האמה לבצע פרונציה.
• תיתכן חולשה ואף שיתוק של כף היד שתתבטא בצורת חולשה באחיזה התוצאה עלולה להיות אובדן יכולת כפיפה ופרונציה של השרירים באמה.

השרירים שמקבלים עצבוב מעצב הגומד (Ulnar nerve) לא צפויים להיפגע. אלה כוללים את שריר כופף שורש היד הגומדי (Flexor carpi ulnaris) והשריר כופף האצבעות העמוק (Flexor digitorum profundus). האמה וכף היד נותרים עם נטייה לסופינציה ובגלל המשיכה של השריר כופף שורש היד הגמדי גם עם נטייה לכפיפה פנימה של כף היד (Adduction). תתרחש פגיעה בכפיפת האגודל ובכפיפה ומתיחה של מפרקי אצבע אינדקס והאצבע המרכזית עם עצמות המסרק. העור ביד יכול להיראות יבש. בבוקר יתכן שתחושו גם נוקשות. ביצוע חוזר של פרונציה וגם של סופינציה עלול להחמיר את התסמינים ובכך לאשר את האבחון.

תסמונת פרונטור – אבחון

אבחון תסמונת פרונטור או תסמונת אחרת מתחיל בלקיחת היסטוריה רפואית קפדנית שבה נשאל את החולה:

• מה הם הסימנים והתסמינים.
• מתי הם החלו.
• מה מחמיר ומה מקל על הופעתם ועוד.

נמשיך בבדיקה פיזית שבה נתבונן על היד וננסה בין היתר לזהות התפתחות יתר (Hypertrophy) של שריר הכפן העגול. במידת הצורך נפנה לביצוע בדיקות מיוחדות כגון EMG. מבחן טינל המבוצע על שריר הכפן העגול עשוי להצביע קיום בעיה בעצב התווך.

בדיקה נירולוגית עשויה להצביע על ירידה בתחושה באגודל ושתיים וחצי אצבעות סמוכות. ביצוע פרונציה של האמה וכף היד מול התנגדות עלולה להחמיר את הכאב בתסמונת פרונטור. בתסמונת פרונטור נמצא גם קושי עקב חולשה לסמן O.K עם האגודל והאצבע השנייה.

אבחנה מבדלת

התסמינים המופיעים בתסמונת פרונטור דומים מאוד לאלו המופיעים בתסמונות לכידה עצביות אחרות. בין תסמונות הלכידה העצבית שעלולות לגרום לסימפטומים דומים נמנה:

• תסמונת התעלה הקרפלית.
• תסמונת לכידה של העצב הבין גרמי הקדמי (Anterior interosseous nerve syndrome).
• דלקת רדיקולרית מהצוואר.
• תסמונת מוצא בית החזה (Thoracic outlet syndrome) ועוד.

הדמיון בין תסמונת פרונטור לתסמונת התעלה הקרפלית נובע מכך שבשני המקרים העצב התווך נלכד. עם זאת ישנם הבדלים הנובעים מהמיקום השונה שבו מתפתח לחץ על העצב בכל אחת מהתסמונות. מבחן טינל יהיה חיובי בשורש כף היד במקרה של תסמונת התעלה הקרפלית ושלילי במקרה של תסמונת פרונטור. מבחן טינל יהיה חיובי בקדמת המרפק מעל שריר הכפן במקרה של תסמונת פרונטור ושלילי בתסמונת התעלה הקרפלית. כאבי הלילה נוטים להיות חריפים יותר בתסמונת התעלה הקרפלית.

הסעיף התחושתי של עצב התווך אינו עובר בתוך התעלה הקרפלית. מסיבה זאת בתסמונת התעלה הקרפלית אין פגיעה תחושתית באזור האגודל (Thenar eminence). לעומת זאת בתסמונת פרונטור התחושה עלולה להיפגע. ביצוע פרונציה של כף היד מול התנגדות יכולה להעצים את הכאב בתסמונת פרונטור ובכך להבדיל את התסמונת הזאת מתסמונת התעלה הקרפלית. בתסמונת פרונטור נמצא גם קושי משני לחולשה לסמן O.K עם האגודל והאצבע השנייה.

תסמונת פרונטור – טיפול

הטיפול השמרני בתסמונת פרונטור כולל בין היתר:

• הפחתה חדה ברמת העומסים המוטלים על האמה.
• הדרכה לגבי אופן ביצוע נכון של פעולות.
• לריפוי הדלקת נעשה שימוש באמצעי עזר חשמליים כגון גלי הלם, לייזר רך ואולטרה סאונד.
• להפחתת כאב ולשיקום נעשה שימוש גם בטכניקות ריפוי ידניות ובכללן שיפור האיזון השרירי.

במקרים שבהם הטיפול השמרני אינו פותר את הבעיה יופנה החולה לטיפול רפואי. הטיפול הרפואי בתסמונת פרונטור עשוי לכל אחד או יותר מהרכיבים הבאים:

• טיפול תרופתי לשיכוך כאב ובכלל זה תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים, סטרואידים ועוד. טיפולים אלו יכולים להינתן באמצעות בליעה או באמצעות זריקה.
• טיפול כירורגי.

מניעה

למניעת תסמונת פרונטור (ותסמונות אחרות) יש להקפיד על הכללים הבאים:

• חימום ראוי בטרם פעילות גופנית משמעותית.
• הקפדה על זמני התאוששות בין המטלות הפיזיות.
• לשמור על כושר גופני כללי טוב.
• לשמר את היכולות הגופניות של הגפיים העליונות.
• להקפיד על שרירי גפיים עליונות מאוזנים מבחינת כוח וגמישות.
• יש להקפיד על התאמה ארגונומית של הציוד שבו אתם משתמשים. בין היתר לוודא התאמה למחבט, מקל גולף, לפטיש, מקלדת, מברג, סכין ועוד.

References:

Morris HH, Peters BH. Pronator syndrome: clinical and electrophysiological features in seven cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39(5):461-466.

Spinner M, Spencer PS. Nerve compression lesions of the upper extremity: a clinical and experimental review. Part 1: median nerve compression neuropathies. J Hand Surg Am. 1978;3(1):1-18.

Mackinnon SE, Novak CB, Lee GW, et al. Results of reoperation for median nerve compression at the wrist. Ann Plast Surg. 2002;48(1):30-36.

Uzun N, Tanju N, Savranlar A, et al. Pronator syndrome: MRI and electrophysiological correlation in four cases. Clin Imaging. 2005;29(4):281-284.

Spinner RJ, Goldner RD, Moneim MS, et al. Pronator syndrome: anatomic variants with potential diagnostic and therapeutic implications. J Hand Surg Am. 2000;25(5):860-865.

Kozin SH, Bishop AT, Spinner RJ, et al. Pronator syndrome: evaluation and management in 17 cases. J Hand Surg Am. 1998;23(2):311-317.