תסמונת פרונטור: אבחון, אבחנה מבדלת ודרכי טיפול

תסמונת פרונטור: אבחון, אבחנה מבדלת ודרכי טיפול מפורטים כאן. תסמונת פרונטור (Pronator Syndrome) היא תסמונת לכידה עצבית פחות מוכרת, הנובעת מדחיסה של עצב התווך (Median Nerve) באזור המרפק והאמה העליונה. העצב נצבט לרוב במעברו בין שני הראשים האנטומיים של שריר הכפן העגול (הפרונטור טרס), שריר האחראי על סיבוב אמת היד כלפי מטה. מצב קליני זה גורם למטופלים לסבול מכאב עמוק באמה, מנימול ומשינויים תחושתיים בכף היד, אשר מחמירים בעיקר בזמן ביצוע תנועות סיבוביות חוזרות ונשנות. תהליך האבחון מבוסס בעיקרו על הערכה קלינית, בדיקה גופנית ומבחני פרובוקציה המפעילים עומס על השריר. האתגר המרכזי ניצב באבחנה המבדלת, שכן התסמינים דומים מאוד לתסמונת התעלה הקרפלית  השכיחה.

הצוות הרפואי נדרש להבדיל ביניהן במדויק כדי למנוע ניתוחים מיותרים בכף היד, ולעיתים נעזר בבדיקות הולכה עצבית (EMG) או אולטרסאונד מפרקים לשלילת פתולוגיות אחרות.מרבית המטופלים יחלימו באמצעות דרכי טיפול שמרניות. אלו כוללות מנוחה, שינוי פעילות, כירופרקטיקה, מתיחות וטכניקות לשחרור רקמות רכות של השריר המעורב. במקרים עקשניים שאינם מגיבים לטיפול השמרני במשך מספר חודשים, תישקל התערבות כירורגית זעיר-פולשנית או פתוחה לשחרור הלחץ המכני מעל העצב.

תסמונת פרונטור: אבחון, אבחנה מבדלת ודרכי טיפול – רקע

תסמונת פרונטור, Pronator Syndrome או Pronator Teres Syndrome, היא נוירופתיית לכידה של עצב התווך באזור המרפק והאמה העליונה. למרות שהיא פחות שכיחה מתסמונת התעלה הקרפלית, היא חשובה מאוד באבחנה המבדלת של נימול, כאב, חולשה או תחושת “שריפה” בכף היד ובאמה. הסיבה המרכזית לכך היא שהתסמינים שלה יכולים להידמות מאוד לתעלה קרפלית, לרדיקולופתיה צווארית, לבעיה בגיד, לדלקת במרפק או ללכידה אחרת של עצב התווך.

במצב הקלאסי, עצב התווך נלחץ באזור האמה העליונה, לעיתים בין שני ראשי שריר הפרונטור טרס, ולעיתים תחת מבנים סמוכים כמו אלל השריר הדו-ראשי (lacertus fibrosus), קשת השריר כופף האצבעות השטחי (flexor digitorum superficialis), רצועת סטרותרס (Ligament of Struthers) או שריר גנצר (Gantzer muscle). סקירות עדכניות מדגישות שתסמונת פרונטור אינה תמיד “נקודת לחץ אחת”, אלא חלק מספקטרום רחב של לכידות פרוקסימליות של עצב התווך (Balcerzak, 2022; Löppönen, 2022).

מהו עצב התווך ולמה הוא נלכד באזור הפרונטור?

עצב התווך, (Median Nerve), יוצא ממקלעת הזרוע, עובר בזרוע, נכנס לאזור המרפק, ממשיך בין מבני השרירים והפאסיה באמה, ולבסוף נכנס לכף היד דרך התעלה הקרפלית. הוא אחראי לתחושה בחלק מהאגודל, האצבע, האמה וחלק מהקמיצה, וכן לתפקוד מוטורי של שרירים חשובים בכיפוף האצבעות, כיפוף האגודל, פרונציה של האמה ותנועות עדינות של כף היד.

במעברו באמה העליונה, העצב עובר בסביבה צפופה ודינמית. בזמן סיבוב האמה פנימה, אחיזה חזקה, עבודה חוזרת עם כלים, הקלדה מאומצת, אימוני כוח או פעילות ספורטיבית, הלחץ על העצב יכול לעלות. כאשר עומס כזה חוזר לאורך זמן, או כאשר קיימת וריאציה אנטומית, צלקת, נפיחות, גידול, חבלה או פיברוזיס מקומי, עלולה להתפתח תסמונת פרונטור.

תסמונת פרונטור: הגדרה קלינית

תסמונת פרונטור היא מצב שבו עצב התווך נלחץ או מגורה באזור האמה העליונה, בדרך כלל סמוך לשריר שריר הכפן העגול. הביטוי הוא כאב עמום או שורף בקדמת האמה, רגישות באזור הפרונטור, נימול או עקצוץ בפיזור עצב התווך, ולעיתים חולשה או עייפות באחיזה. בניגוד לתעלה קרפלית, הכאב בתסמונת פרונטור נוטה להיות יותר פרוקסימלי, כלומר גבוה יותר באמה, ולעיתים מוחמר בפעילות חוזרת של פרונציה וסופינציה.

למה קל לפספס את האבחנה?

קל לפספס את תסמונת פרונטור משום שבדיקות הולכה עצבית יכולות להיות תקינות, התסמינים דומים לתעלה קרפלית, והמטופל עשוי להתמקד בנימול באצבעות ולא בכאב באמה. נוסף לכך, תסמונת פרונטור יכולה להתקיים יחד עם תסמונת התעלה הקרפלית, מצב שמכונה לעיתים double crush או לכידה כפולה של אותו עצב באזורים שונים (Hsiao, 2017; Shields, 2024).

תסמינים של תסמונת פרונטור

התסמין השכיח הוא כאב בקדמת האמה העליונה, לעיתים סביב 4 – 8 ס”מ מתחת לקפל המרפק. הכאב עשוי להיות עמום, שורף או מקרין לכף היד. לעיתים יש נימול באגודל, באצבע, באמה ובחצי הרדיאלי של הקמיצה. במקרים מסוימים המטופל מתאר עייפות באחיזה, קושי לסובב מברג, כאב בזמן פתיחת צנצנת, קושי בעבודה עם עכבר או החמרה באימון משקולות.

בניגוד לתסמונת התעלה הקרפלית, תסמונת פרונטור לרוב פחות אופיינית כהחמרה לילית קלאסית. נימול לילי יכול להופיע, אך כאשר התמונה המרכזית היא התעוררות בלילה עם צורך לנער את היד, יש לחשוד יותר בתעלה קרפלית. סימן נוסף שמכוון לתסמונת פרונטור הוא תחושה או כאב בכרית כף היד באזור בליטת כף היד (thenar eminence), משום שהענף העורי הכפי של עצב התווך יוצא לפני התעלה הקרפלית ולכן אינו נפגע בתעלה עצמה.

טבלת תסמינים מרכזיים

גורמים לתסמונת פרונטור

הגורם הישיר הוא לחץ או גירוי של עצב התווך באזור האמה העליונה. הלחץ יכול להופיע בין שני ראשי שריר הפרונטור, תחת lacertus fibrosus, תחת קשת FDS, ליד רצועת Struthers, עקב וריאציה של כלי דם או שריר, או כתוצאה מטראומה וצלקת. תנועות חוזרות של פרונציה וסופינציה, אחיזה חזקה, עבודת כפיים, נגינה, הקלדה מאומצת, אימוני כוח, טיפוס, טניס ופעילות מקצועית חוזרת יכולים להחמיר את הלחץ.

סקירה אנטומית־קלינית רחבה מתארת את תסמונת פרונטור כמצב שבו מיקום הלחץ משתנה בין מטופלים, ולכן לא נכון לראות בה אבחנה פשוטה אחת. אותה סקירה מציינת שגם תהליכים שאינם שריריים, כמו גידולים, פגיעות יאטרוגניות או וריאציות אנטומיות, יכולים ליצור תמונה דומה (Balcerzak, 2022).

נקודות לכידה אפשריות של עצב התווך

אבחון תסמונת פרונטור

האבחון מתחיל בסיפור המקרה. חשוב לברר האם הכאב התחיל לאחר עומס חוזר, שינוי בעבודה, אימון חדש, שימוש בכלים, חבלה או ניתוח. יש לשאול על מיקום הנימול, האם יש כאב בצוואר, האם יש כאב בלילה, האם יש חולשה, האם יש קושי באחיזה, והאם יש החמרה בזמן סיבוב האמה או אחיזה ממושכת.

לאחר מכן מבצעים בדיקה קלינית של הצוואר, הכתף, המרפק, האמה, שורש כף היד וכף היד. בדיקה טובה אינה מסתפקת במבחן אחד. היא כוללת מישוש לאורך מסלול עצב התווך, בדיקת כוח שרירי האמה וכף היד, בדיקת תחושה, בדיקת רפלקסים, מבחני פרובוקציה, בדיקת תעלה קרפלית ובדיקת עצבים נוספים.

בדיקה קלינית בתסמונת פרונטור

בבדיקה מחפשים רגישות מעל שריר הכפן העגול (pronator teres), כאב בפרונציה נגד התנגדות כשהמרפק בכיפוף חלקי, החמרה בכיפוף אצבע אמצעית נגד התנגדות כאשר חושדים בקשת FDS, וכאב או נימול בהפעלת לחץ על אזור lacertus fibrosus. סימן Tinel באזור האמה העליונה יכול להיות חיובי, אך אינו מספיק לבדו.

יש להעריך גם את הענף הקדמי הבין־גרמי, AIN. כאשר הוא מעורב, ייתכן קושי לכופף את קצה האגודל ואת קצה האצבע המורה, כך שסימן “OK” נראה שטוח במקום עגול. אם אין נימול אבל יש חולשה מוטורית ברורה בכיפוף האגודל והאצבע, יש לחשוב יותר על AIN syndrome מאשר על תסמונת פרונטור תחושתית קלאסית (Shields, 2024).

טבלת בדיקות קליניות

בדיקות הולכה עצבית ו־EMG

בדיקות הולכה עצבית ו־EMG יכולות לסייע, אך בתסמונת פרונטור הן אינן תמיד חד־משמעיות. בתעלה קרפלית, בדיקות הולכה לרוב מזהות האטה באזור שורש כף היד. בתסמונת פרונטור, לעומת זאת, הלחץ יכול להיות דינמי, חלקי או פרוקסימלי באופן שקשה להדגים בבדיקה סטנדרטית. לכן בדיקה תקינה אינה שוללת לחלוטין את התסמונת, במיוחד אם התמונה הקלינית חזקה.

כאשר יש חולשה, אטרופיה, תסמינים ממושכים, חשד לפגיעה עצבית אחרת או לפני החלטה ניתוחית, EMG/NCS חשובים מאוד. במחקר על נוירופתיות פרוקסימליות של עצב התווך נמצא שניתן לעיתים למקם את אזור הפגיעה לפי דפוס חולשת השרירים, ממצאי EMG ואולטרסאונד, אך במקרים מסוימים נדרש אולטרסאונד כדי לאשר את המיקום והגורם (Shields, 2024).

אולטרסאונד ו־MRI באבחון

אולטרסאונד עצבי מאפשר לראות את עצב התווך בזמן אמת, לבדוק הגדלה של שטח חתך, השטחה, בצקת, נוירומה, צלקת, וריאציות אנטומיות או לחץ תחת מבנים מסוימים. יתרון חשוב הוא האפשרות לבצע בדיקה דינמית בזמן תנועת האמה. MRI יכול לעזור כאשר חושדים בגידול, צלקת עמוקה, תהליך דלקתי, פגיעה שרירית או בעיה שאינה ברורה בבדיקה.

עם זאת, הדמיה אינה מחליפה בדיקה קלינית. ייתכן שמטופל יסבול מתסמינים ברורים אך הדמיה תהיה לא חד־משמעית, וייתכן שיימצא ממצא אנטומי שאינו מקור הכאב. לכן האבחון צריך לשלב סיפור, בדיקה, EMG לפי צורך והדמיה לפי התמונה הקלינית.

אבחנה מבדלת של תסמונת פרונטור

האבחנה המבדלת רחבה. תסמונת פרונטור יכולה להידמות לתעלה קרפלית, רדיקולופתיה צווארית, תסמונת התעלה הקוביטלית, לכידת עצב רדיאלי, אפיקונדיליטיס מדיאלי, טנדינופתיה של מכופפי האמה, AIN syndrome, תסמונת מוצא בית החזה, פולינוירופתיה סוכרתית או כאב מיופציאלי.

טבלת אבחנה מבדלת

תסמונת פרונטור לעומת תסמונת התעלה הקרפלית

ההבדלה בין שתי האבחנות היא החלק החשוב ביותר. בתעלה קרפלית עצב התווך נלחץ בשורש כף היד. בתסמונת פרונטור הלחץ נמצא באמה העליונה. בתעלה קרפלית שכיחים נימול לילי, החמרה בכיפוף שורש כף היד, חולשת thenar במקרים מתקדמים ובדיקות הולכה חיוביות בשורש כף היד. בתסמונת פרונטור שכיחים יותר כאב עמוק באמה, רגישות בפרונטור, החמרה בפרונציה נגד התנגדות ולעיתים תחושה בכרית כף היד.

תסמונת פרונטור לעומת רדיקולופתיה צווארית

רדיקולופתיה צווארית יכולה לגרום לכאב שמקרין מהצוואר לכתף, לאמה וליד. לכן חשוב לבדוק את הצוואר בכל מטופל עם נימול או כאב ביד. כאשר יש כאב צוואר, החמרה בתנועות צוואר, שינוי רפלקסים, חולשה שאינה מתאימה רק לעצב התווך או סימנים במספר עצבים, יש לחשוב על מקור צווארי.

במקרים כאלה טיפול מקומי בלבד באמה לא יספיק. סקירה על טיפול ידני ברדיקולופתיה צווארית מצאה שתוכניות טיפול ידני ותרגול עשויות לשפר כאב ותפקוד בטווח הקצר, אך הדגישה את הצורך באבחון מדויק ובקריטריונים ברורים (Borrella-Andrés, 2021).

דגלים אדומים בתסמינים דמויי תסמונת פרונטור

תסמונת פרונטור אינה מצב חירום בדרך כלל, אך יש סימנים שמחייבים בירור מהיר. חולשה מתקדמת, אטרופיה של שרירי כף היד, ירידה משמעותית בתחושה, כאב לאחר חבלה, נפיחות או גוש באמה, כאב לילה חריג, חום, ירידה במשקל, שינוי צבע ביד, קור ביד או כאב שאינו משתנה עם תנועה – כל אלה מצדיקים בדיקה רפואית.

טיפול שמרני בתסמונת פרונטור

ברוב המקרים מתחילים בטיפול שמרני, במיוחד כאשר אין חולשה מתקדמת או עדות לנזק עצבי חמור. מטרת הטיפול היא להפחית לחץ על העצב, להוריד עומס חוזר, לשפר תנועתיות של הרקמות סביב העצב, לשקם כוח וסבולת, ולמנוע חזרה מהירה מדי לפעילות שמגרה את האזור.

הטיפול כולל שינוי פעילות, הפחתת תנועות חוזרות של פרונציה ואחיזה חזקה, מנוחה יחסית, התאמת עמדת עבודה, סד זמני במקרים מסוימים, טיפול ידני, תרגילי החלקת עצב, חיזוק הדרגתי של אמה וכתף, ושיפור תפקוד צוואר־כתף־מרפק. סקירות עדכניות מדגישות כי אין עדיין פרוטוקול טיפול אחיד ומבוסס היטב לכל המטופלים, ולכן הטיפול צריך להיות מותאם אישית (Löppönen, 2022; Binsaleem, 2025).

טבלת טיפול שמרני

תרגילים ושיקום לתסמונת פרונטור

תרגול צריך להיות מדורג. בשלב כאב גבוה אין טעם להעמיס על האמה בתרגילי כוח כבדים. מתחילים בתנועה עדינה של מרפק, שורש כף יד ואצבעות, תרגילי החלקת עצב במינון נמוך והפחתת פעולות שמגרות את הכאב. בהמשך מוסיפים חיזוק איזומטרי, חיזוק קל של פרונציה וסופינציה, תרגילי אחיזה קלים, ובהמשך תרגילים תפקודיים שמדמים עבודה או ספורט.

איך לבצע תרגילי עצב בצורה בטוחה?

תרגילי החלקת עצב אינם מתיחה חזקה. הם אמורים ליצור תנועה עדינה של העצב ביחס לרקמות שמסביב. אם התרגיל מגביר נימול, שריפה או כאב שנמשך אחרי התרגול, המינון גבוה מדי או שהתרגיל אינו מתאים כרגע. כלל מעשי הוא לעבוד בטווח נוח, לבצע מעט חזרות, לעקוב אחרי תגובת הגוף במשך 24 שעות ולהתקדם רק כאשר אין החמרה.

כירופרקטיקה בתסמונת פרונטור

כירופרקטיקה יכולה להועיל כאשר התסמינים קשורים למערכת השריר־שלד ולתפקוד של כל השרשרת העליונה: צוואר, גב עליון, כתף, מרפק, אמה ושורש כף היד. כירופרקט מוסמך יכול לבדוק האם יש מגבלה בצוואר או בגב העליון שמגבירה עומס על הזרוע, האם קיימת בעיית תנועה במרפק או באמה, האם יש רגישות עצבית לאורך עצב התווך, והאם דפוסי עבודה או אימון יוצרים עומס חוזר.

טיפול כירופרקטי עשוי לכלול מוביליזציה של המרפק ושורש כף היד, טיפול ברקמות רכות סביב הפרונטור והפלקסורים, טכניקות נוירודינמיות עדינות, עבודה על צוואר וגב עליון כאשר הם רלוונטיים, הדרכת יציבה ותנועה, תרגילי שכמות וכתף, וחזרה מדורגת לפעילות. המחקר הישיר על כירופרקטיקה בתסמונת פרונטור מוגבל, אך קיימת תמיכה מסוימת לשימוש בטיפול ידני ונוירודינמי בתסמונות עצביות של הגפה העליונה, בעיקר כאשר הוא משולב בתרגול ובהפחתת עומסים (Talebi, 2020; Borrella-Andrés, 2021).

מתי כירופרקטיקה אינה מספיקה?

כירופרקטיקה אינה תחליף לבירור רפואי כאשר יש חולשה מתקדמת, חשד לגידול, חבלה, נוירומה, נזק עצבי משמעותי, כאב שאינו ברור, או תסמינים שאינם מתאימים לדפוס מכני. במקרים כאלה נדרשים לעיתים EMG, אולטרסאונד, MRI, נוירולוג, אורתופד או כירורג כף יד. טיפול אחראי הוא טיפול שיודע גם להפנות.

הזרקות, הידרודיסקציה וטיפולים מונחי אולטרסאונד

כאשר טיפול שמרני אינו מספיק, ניתן לשקול טיפולים מונחי אולטרסאונד, בהתאם לאבחנה. במקרים מסוימים מתוארת הזרקה סביב העצב או hydrodissection, כלומר הפרדה עדינה של הרקמות סביב העצב בעזרת נוזל תחת אולטרסאונד. מטרת הגישה היא להפחית הידבקויות או לחץ סביב העצב, אך היא אינה מתאימה לכל מטופל ואינה מחליפה אבחון מדויק.

דיווחים עדכניים מציגים שיפור במקרים עקשניים של לכידה פרוקסימלית של עצב התווך כאשר טיפול מונחה אולטרסאונד שולב עם טיפול ידני ותרגול ביתי, אך מדובר עדיין ברמת ראיות מוגבלת יחסית ולא בפרוטוקול גורף (Nishimaki, 2025). לכן יש לראות בהזרקות ובהידרודיסקציה אפשרות מתקדמת למקרים נבחרים.

טיפול ניתוחי בתסמונת פרונטור

ניתוח נשקל כאשר יש כישלון של טיפול שמרני מתאים, כאב ממושך ומגביל, חולשה, החמרה נוירולוגית, או ממצא ברור של לחץ על העצב. הניתוח כולל שחרור של נקודות הלכידה האפשריות: lacertus fibrosus, ראשי שריר הכפן העגול, קשת FDS, רצועות או רקמות פיברוטיות לפי הממצא. במקרים מסוימים יש צורך בשחרור ביותר מנקודה אחת.

דיווחים ניתוחיים מצביעים על אפשרות לשיפור משמעותי, אך חשוב לזכור שמדובר בתסמונת נדירה יחסית, ולעיתים המחקרים הם סדרות מקרים או מחקרים רטרוספקטיביים. לכן החלטה ניתוחית צריכה להיעשות לאחר אבחון קפדני, התאמת הממצא לתסמינים וניסיון טיפול שמרני כאשר אין חסר מתקדם (Lee, 2014; Binder, 2021).

מניעת הישנות של תסמונת פרונטור

מניעה מבוססת על ניהול עומסים. אם המקור הוא עבודה חוזרת, צריך לשנות את סביבת העבודה: להפחית אחיזה חזקה, להחליף ידיים כשאפשר, להשתמש בכלים עם ידית מתאימה, לבצע הפסקות קצרות, לשנות מנח מרפק ואמה, ולשלב תרגילי תנועה. אם המקור הוא חדר כושר, יש לבדוק עומס בתרגילים כמו חתירות, דדליפט, מתח, תרגילי אחיזה, כפיפות מרפק ותרגילי אמה.

מניעה בעבודה מול מחשב

בעבודה מול מחשב כדאי להימנע מאחיזה חזקה בעכבר, להניח את האמה בתמיכה, לשמור על שורש כף יד ניטרלי, להחליף תנוחות ולהקטין זמן רציף ללא הפסקה. כאשר העכבר גורם למתח באמה, כדאי לבדוק גודל עכבר, גובה שולחן, מיקום מקלדת וזווית מרפק.

מניעה בספורט ובאימון כוח

באימון כוח יש להעלות עומסים בהדרגה, להימנע מאימון אחיזה עד כשל בכל אימון, לשלב התאוששות, ולוודא שטכניקת המשיכה אינה יוצרת עומס מיותר באמה. אצל מטפסים, טניסאים, מוזיקאים ועובדי כפיים, מניעה דורשת שילוב בין חיזוק, התאוששות ושינוי דפוסי עומס.

חזרה לתפקוד מלא

חזרה לתפקוד צריכה להיות הדרגתית. תחילה מחזירים פעולות יומיומיות ללא החמרה: הקלדה קצרה, אחיזה קלה, נשיאת חפצים קלים ותנועות אמה בטווח נוח. לאחר מכן מעלים עומס לפי תגובה. אם נימול או כאב שורף חוזרים אחרי פעילות, יש להפחית את העומס או את משך הפעילות.

סיכום: אבחון מדויק לפני טיפול

תסמונת פרונטור היא לכידה פרוקסימלית של עצב התווך, והיא יכולה לגרום לכאב באמה, נימול ביד, חולשה ועייפות באחיזה. האתגר המרכזי הוא להבדיל אותה מתסמונת התעלה הקרפלית, רדיקולופתיה צווארית, AIN syndrome, בעיות גידים ולכידות עצביות אחרות. האבחון מבוסס על סיפור מקרה, בדיקה קלינית מדויקת, בדיקות הולכה ו־EMG לפי צורך, ולעיתים אולטרסאונד או MRI.

הטיפול מתחיל לרוב בגישה שמרנית: שינוי עומסים, טיפול ידני, תרגילי עצב, חיזוק, ארגונומיה ושיקום תפקודי. כירופרקטיקה יכולה לסייע כאשר יש מרכיב שריר־שלדי, מגבלה תנועתית, עומס צוואר־כתף־מרפק או צורך בהחזרה מדורגת לתפקוד. במקרים של חולשה מתקדמת, כאב עקשני או ממצא ברור של לחץ עצבי, יש לשקול בירור מתקדם ולעיתים טיפול מונחה אולטרסאונד או ניתוח.

References:

Bair, M. R., Gross, M. T., Cooke, J. R., & Hill, C. H. (2016). Differential diagnosis and intervention of proximal median nerve entrapment: A resident’s case problem. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 46(9), 800-808. https://doi.org/10.2519/jospt.2016.6723

Balcerzak, A. A., Ruzik, K., Tubbs, R. S., Konschake, M., Podgórski, M., Borowski, A., Drobniewski, M., & Olewnik, Ł. (2022). How to differentiate pronator syndrome from carpal tunnel syndrome: A comprehensive clinical comparison. Diagnostics, 12(10), 2433. https://doi.org/10.3390/diagnostics12102433

Binder, H., Zadra, A., Popp, D., Komjati, M., & Tiefenboeck, T. M. (2021). Outcome of surgical treated isolated pronator teres syndromes – A retrospective cohort study and complete review of the literature. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(1), 80. https://doi.org/10.3390/ijerph19010080

Binsaleem, S. (2025). Median nerve entrapment neuropathy: A review on the pronator syndrome. JSES Reviews, Reports, and Techniques, 5, 70-78. https://doi.org/10.1016/j.xrrt.2024.10.001

Borrella-Andrés, S., Marqués-García, I., Lucha-López, M. O., Fanlo-Mazas, P., Hernández-Secorún, M., Pérez-Bellmunt, A., Tricás-Moreno, J. M., & Hidalgo-García, C. (2021). Manual therapy as a management of cervical radiculopathy: A systematic review. BioMed Research International, 2021, 9936981. https://doi.org/10.1155/2021/9936981

Carter, G. T., & Weiss, M. D. (2015). Diagnosis and treatment of work-related proximal median and radial nerve entrapment. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 26(3), 539-549. https://doi.org/10.1016/j.pmr.2015.04.001

Chlebanowski, B., Płoński, J., Wojtkiewicz, P., & Dębski, M. (2025). Unusual symptoms of lacertus syndrome: A case report. Journal of Clinical Medicine, 14(3), 685. https://doi.org/10.3390/jcm14030685

Hsiao, C. W., Shih, J. T., & Hung, S. T. (2017). Concurrent carpal tunnel syndrome and pronator syndrome: A retrospective study of 21 cases. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 103(1), 101-103. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2016.10.009

Lee, H. J., Kim, I., Hong, J. T., & Kim, M. S. (2014). Early surgical treatment of pronator teres syndrome. Journal of Korean Neurosurgical Society, 55(5), 296-299. https://doi.org/10.3340/jkns.2014.55.5.296

Löppönen, P., Hulkkonen, S., & Ryhänen, J. (2022). Proximal median nerve compression in the differential diagnosis of carpal tunnel syndrome. Journal of Clinical Medicine, 11(14), 3988. https://doi.org/10.3390/jcm11143988

Nishimaki, Y., Kawabata, M., & colleagues. (2025). Symptom improvement in a patient with chronic pronator teres syndrome following ultrasound-guided median nerve hydrodissection and manual therapy: A case report. Cureus, 17(1), e77562. https://doi.org/10.7759/cureus.77562

Rajaram-Gilkes, M., Fung, K., Kiniale, C., Adams, W., & colleagues. (2024). Bilateral variations of pronator teres in the upper limb. Cureus, 16(8), e66996. https://doi.org/10.7759/cureus.66996

Shields, L. B. E., Iyer, V., Zhang, Y. P., & Shields, C. B. (2024). Proximal median nerve neuropathy: Electrodiagnostic and ultrasound findings in 62 patients. Frontiers in Neurology, 15, 1468813. https://doi.org/10.3389/fneur.2024.1468813

Talebi, G. A., Saadat, P., Javadian, Y., & Taghipour, M. (2020). Comparison of two manual therapy techniques in patients with carpal tunnel syndrome: A randomized clinical trial. Caspian Journal of Internal Medicine, 11(2), 163-170. https://doi.org/10.22088/cjim.11.2.163