אבחון ברך לפי מיקום הכאב

אבחון ברך לפי מיקום הכאב הוא הליך מקובל בזיהוי מקור הבעיה בברך. אבחנה מדויקת היא הבסיס לטיפול יעיל במפרק הברך. עיכוב במתן טיפול נדרש מעלה את הסבירות להתפתחות נזקים ותסמינים כרוניים ואולי אף צורך בניתוח. אבחון ההפרעה על פי מיקום הכאב בברך היא שיטה טובה לזהות הרקמה הפצועה.

תהליך האבחון של הגורם להתפתחות כאבים בברך הוא ארוך ומורכב. לביצוע השערה מושכלת אודות הרקמה שניזוקה בברך ניתן להתבסס גם על מיקום הכאב בברך. במאמר הנוכחי "אבחון ברך לפי מיקום הכאב" נדון בהרחבה בנושא בזה.

אבחון ברך לפי מיקום הכאב – רקע

כאבי ברכיים היא בעיה משמעותית בבריאות הציבור, המשפיעה על כ-25% מהמבוגרים ואחראית לכמעט 4 מיליון ביקורים ברפואה ראשונית מדי שנה. לכאב בברך יכולות להיות סיבות שונות, החל מפציעות חריפות כמו נקעים ברצועות, מתיחות שרירים ושברים בעצמות, ועד למצבים כרוניים כמו דלקת מפרקים ניוונית, ציסטה של בייקר וציסטה פופליטלית.

האבחון והניהול של כאבי ברכיים תלויים באטיולוגיה הבסיסית, בחומרת הסימפטומים ובמשכם, ובמצבו התפקודי ובהעדפותיו של המטופל. היסטוריה מקיפה ובדיקה גופנית, יחד עם בדיקות הדמיה ומעבדה מתאימות, יכולות לסייע בזיהוי הגורם ובהנחיית תוכנית הטיפול. הליך של אבחנה מבדלת עשוי להועיל בכך. המיקום של הכאב בברך עשוי לתרום לזיהוי הנזק.

חלק מההתערבויות השמרניות הנפוצות לכאבי ברכיים כוללות מנוחה, שינויים באורח חיים, חבישה, טיפולי כירופרקטיקה ועוד. במצבים קשים במיוחד יש לשקול טיפול עם משככי כאבים, תרופות אנטי דלקתיות, זריקות וניתוחים. אולם הראיות ליעילות של ההתערבויות האלה מוגבלות ומשתנות בהתאם למצב הספציפי.

אבחנה של כאבי ברכיים על פי מיקומם

אבחון ראוי של הכאב בברך יאפשר טיפול נכון ויעיל. אבחנה ראשונית, שיש כמובן לאשרה יכולה להתבצע גם על סמך מידע חלקי כמו:

• סוג הכאב, אופן התפתחותו, הנפיחות בברך, קיום רעשים בברך ומיקום הכאב

מיקום הכאב מעניק רמז חשוב ומאפשר לקבוע אבחנה ראשונית. כמובן שאת האבחנה הזאת יש לבחון בהליך של אבחנה מבדלת.

כאב מאחורי הברך

מספר הפרעות יכולות לגרום לכאבים בחלק האחורי של מפרק הברך. הפרעות שכיחות שעלולות לגרום להתפתחות כאבים בברך בצד האחורי של המפרק:

• דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis)

. זוהי אפשרות ראשונה לשקול כאשר הכאבים בברך לא התחילו בעקבות טראומה והמתלונן מעל גיל 50.

• ציסטה על שם בייקר (Baker's Cyst).

ציסטה זאת בחלק האחורי של הברך יכולה להיגרם בגלל פגיעה ברקמה פנימית בברך. רקמות שעלולות להיפגע ולגרום לציסטה הזאת כוללות רקמת סינוביאלית, אמתחת של השריר החצי גידי, קרע מיניסקוס ועוד.

• מתיחה או קרע של אחת מהרקמות המצויים בחלל האחורי של הברך (popliteal fossa).

הרקמות שעלולות להיפגע כוללות סיבי עצב, כלי דם וגידים. בין הגידים נמנה את הגיד הדו ראשי (Biceps femoris), שריר בית הברך (Popliteal tendon), השריר החצי קרומי, השריר החצי גידי ושריר הפלנטריס.

• נזק ודלקת בעצב מותני (Lumbar radiculopathy).

בלט או פריצת דיסק מותני עלולים לגרום ללחץ על שורש עצב ולהשלכת כאב לברך.

כאב בקדמת הברך

חזית הברך היא מקום שכיח מאוד להתפתחות כאבי ברכיים. חלק ניכר מהפתולוגיות של הברך יבואו לידי ביטוי באמצעות כאב בקדמת הברך. להלן מגוון הפרעות בריאותיות שעלולות לגרום לכאב בקדמת הברך:

תסמונת מפרק פיקה ירך

תסמונת מפרק פיקה ירך (Patellofemoral Syndrome) קרויה גם "ברך רצים" (Runners Knee)ו "כאב פטלופמורלי". הכאבים בתסמונת זאת ממוקמים בחזית הברך. הכאב נובע לרוב מנזק לסחוס המצוי במפרק שבין הפיקה לעצם הירך אך עלול להיגרם מסיבות נוספות.

כונדרומלסיה פטלה

כונדרומלסיה פטלה (Chondromalacia Patella). זוהי מחלה המרככת ופוגעת בסחוס התת פיקתי ובכך לגרום כאבים בברך הממוקמים בקדמת המפרק.

חוסר יציבות של הפיקה

חוסר יציבות של הפיקה (Patellar Instability) הגורמת לה לנוע יתר על המידה. תנועתיות יתר של הפיקה לרוב לכיוון החיצוני, עלולה לגרום לנזק ולכאבים בקדמת הברך.

דלקת פרקים ניוונית

דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). כאבים בברך ובכלל זה בחזית הברך עלולים להתפתח גם בגלל דלקת פרקים ניוונית במפרק שבין הפיקה לעצם הירך – מפרק פטלופמורלי.

דלקת בגיד הפיקה

גירוי דלקתי בגיד הפיקה (Patellar Tendonitis). דלקת בנקודת החיבור של גיד הפיקה אל החלק התחתון של הפיקה יכול לגרום להתפתחות כאבים בברך בחזית המפרק. בעיה זאת אופיינית לספורטאים שעיסוקם כולל קפיצות ועל כן קרויה גם "ברך קופצים" (Jumpers Knee).

כאב רטינקולרי

כאב רטינקולרי (Retinacular Pain). נזק לרצועה סיבית הקרויה רטינקולום (Retinaculum) עלולה לגרום לכאב בתחתית הפיקה מעט החוצה או מעט פנימה ממרכז הברך. מדובר למעשה בשתי רצועות, רטינקולום פנימי (Medial patellar retinaculum) ורטינקולום חיצוני (Lateral patellar retinaculum) שעוזרות לתמוך ולייצב את פיקת הברך במקומה.

בורסיטיס בברך

בורסיטיס בקדמת הברך עלולה להיות האחראית לכאב בקדמת הברך. שתי האמתחות שיכולות לכך הן אמתחת "ברך עוזרת הבית" (Housemaid Knee) או אמתחת המצויה מתחת לעור ומעל הפיקה (Prepatellar Bursitis).

דלקת של רקמת השומן בקדמת הברך

תסמונת דלקתית של כרית השומן (Fat Pad Syndrome) שממוקמת מיד מתחת לפיקת הברך. הדלקת עלולה להתפתח בגלל נזק טראומטי או בגלל צביטה חוזרנית ולגרום לכאב בקדמת הברך.

דלקת של רקמה סינוביאלית

תסמונת דלקתית של רקמה סינוביאלית (Synovial Plica syndrome) המצויה בברך. הרקמה סינוביאלית בצדו הפנימי של הברך (Medial Plica) היא הרקמה הסינוביאלית הכי חשופה לטראומה או ללחצים חוזרים בברך ולהתפתחות התסמונת.

אוסטאוכונדריטיס דיסקנס

אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis Dissecans). זוהי הפרעה שנגרמת בגלל פגיעה בזרימת דם בעקבותיה משתחררים ממקומם בברך חלקים גרמיים או סחוסיים. התסמינים עלולים לכלול כאב בחזית הברך ועוד.

אוסגוד שלטר

אוסגוד שלטר (Osgood Schlatters) מתפתח בעיקר בקרב בני נוער. זוהי דלקת המתפתחת מתחת לפיקת הברך בנקודת החיבור של גיד הפיקה לזיז בעצם השוק. תסמינים כוללים כאבים בקדמת הברך.

תסמונת סינדינג לרסן ג'והנסון

תסמונת סינדינג לרסן ג'והנסון (Sinding–Larsen–Johansson syndrome). זוהי תסמונת דלקתית שבדומה לברך קופצים מתפתחת בנקודת החיבור של גיד הפיקה עם החלק התחתון של הפיקה. גם פתולוגיה זו מופיעה בקרב בני נוער בתקופת הגדילה.

דלקת בגיד השריר הארבע-ראשי

גירוי דלקתי בגיד השריר הארבע-ראשי (Quadriceps tendonitis). דלקת בנקודת החיבור של השריר הארבע ראשי אל פיקת הברך עלולה לגרום בין היתר לכאבים בקדמת הברך.

סיאטיקה

נזק לדיסק בין חולייתי ודלקת בעצב מותני (Lumbar radiculopathy) עלולים לגרום לסיאטיקה והשלכת כאב אל הברך.

כאב בחלק הפנימי של הברך

האזור הפנימי של הברך נתון לעומסים גדולים יותר מאלה המוטלים על הצד החיצוני. עומס יתר זה חושף את החלק הפנימי של הברך לפציעה ושחיקה.

להלן גורמים שכיחים להתפתחות כאבים בחלק הפנימי של הברך:

• דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). היא חשוד מידי כאשר הכאבים החלו לאחר גיל 50 וללא כל טראומה.
• מתיחה או קרע של רצועת הברך הפנימית (Medial Collateral Ligament – MCL). הקרע עלול להתרחש בגלל תנועה לקויה או חבלה ולגרום בין היתר לכאב בחלק הפנימי.
• דלקת באמתחת רגל האווז (Pes Anserine Bursitis) הממוקמת בחלק הפנימי אחורי של הברך. אמתחת זאת מונעת חיכוך של גידי השרירים – שריר החייטים, השריר העדין והשריר החצי גידי עם עצם השוק שאליו הם מחוברים.
• קרע חלקי או מלא של המיניסקוס הפנימי (Medial Meniscal Injury). הקרע עלול להתרחש בגלל ניוון, עומס חריג (כריעת ברך או סיבוב הברך) או עומס חוזר ונשנה. יכול לגרום בין היתר לכאב בחלק הפנימי של הברך.
• נזק ודלקת בעצב מותני (Lumbar radiculopathy) עלולים לגרום בין היתר לכאב אשר מקרינים לברך. הכאבים בברך עלולים להיות מוחשיים מאוד למרות שאין שום בעיה בברך.

כאב בצד החיצוני של הברך

כאבים בצד החיצוני של הברך אינם שכיחים.

להלן גורמים אפשריים להתפתחות כאבים בברך הממוקמים בצד החיצוני של המפרק:

• דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis). יש לקחת בחשבון את הדלקת הזאת כאשר הכאבים בחלק החיצוני מופיעים אחרי גיל 50 וללא כל טראומה.
• תסמונת שביל הכסל והשוקה (Iliotibial band syndrome – ITBS) יכול להיות הגורם לכאבים בצד החיצוני של הברך. תסמונת זו נגרמת עקב חיכוך חוזר של גיד שביל הכסל והשוקה על הבליטה הגרמית (קונדייל) החיצונית המרוחקת של עצם הירך (lateral femoral epicondyle).
• מתיחה או קרע של רצועת הברך החיצונית (Lateral Collateral Ligament – LCL). מתיחה או קרע של הרצועה הזאת עלולים להתרחש בעקבות תנועה "לא נכונה" או חבלה יכולה לגרום לכאב בחלק החיצוני של הברך.
• קרע חלקי או מלא של המיניסקוס החיצוני (Lateral Meniscal Injury). הקרע התפתח לרוב ניוון, עומס חריג (כריעת ברך או סיבוב הברך) או עומס חוזר ונשנה ויכול לגרום לכאב בחלק הפנימי של הברך.
• פציעה של העצב הפרוניאל המשותף (Common peroneal nerve injury). פציעה כזאת מתרחשת לרוב באזור הראש של עצם השוקית ועלולה לגרום בין היתר גם לכאבים בצד החיצוני של הברך.
• נזק ודלקת בעצב מותני (Lumbar radiculopathy) עלולים לגרום בין היתר לכאבים אשר מקרינים לברך. הכאב בברך עלולים להיות מוחשיים מאוד למרות שאין שום בעיה בברך.

References:

Knee Pain Location Chart: What Knee Pain May Indicate – Healthline. https://www.healthline.com/health/knee-pain-location-chart

Duong V, Oo WM, Ding C, Culvenor AG, Hunter DJ. Evaluation and Treatment of Knee Pain: A Review. JAMA. 2023;330(16):1568–1580. doi:10.1001/jama.2023.19675

Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation | AAFP. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2018/1101/p576.html

Mat S, et al. Ethnic differences in the prevalence, socioeconomic and health-related risk factors of knee pain and osteoarthritis symptoms in older Malaysians. PLoS One. 2019 Nov 21;14(11):e0225075.

Knee pain location chart: Sites of different injuries – Medical News. Today https://www.medicalnewstoday.com/articles/knee-pain-location-chart

Knee Pain Diagnosis, Symptoms & Treatment – Knee Pain Explained. https://www.knee-pain-explained.com/knee-pain-diagnosis.html

Knee Pain (Top, Inner, or Back) Location Chart – Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/sources-of-knee-pain-normal-joint-diagram-189258

Diagnosis of early-stage knee osteoarthritis based on early clinical course: data from the CHECK cohort | Arthritis Research & Therapy | Full Text. https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-021-02598-5

A deep learning method for predicting knee osteoarthritis radiographic progression using clinical data | Arthritis Research & Therapy | Full Text. https://arthritis-research.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13075-021-02634-4