ITB סינדרום מניעה וטיפול אלו הם הנושאים שבהם עוסק המאמר הזה. המידע שנושאו הפציעה של הרצועה האיליו-טיביאלית (iliotibial band – ITB) חשוב בעיקר לרצים שביננו. ריצה יוצרת עומסים חוזרניים על הרקמות השונות בגפיים התחתונות ובכלל זה גם על הרצועה האיליוטיביאלית. עומסים אלו עלולים לגרום לפציעתה של הרצועה האיליו- טיביאלית ולהתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. פציעה זאת שנקראת באנגלית Iliotibial Band Syndrome היא אחת מפציעות הריצה השכיחות.
הגעה לאבחנה נכונה מאפשרת תכנית טיפול יעילה. הטיפול השמרני בהפרעה זאת יעיל ברוב המכריע של המקרים. טיפול מסוג זה כולל בין היתר מנוחה מפעולות כואבות, שימוש באמצעים להפחתת דלקת ועוד. ברוב המקרים טיפולים תרופתיים וכירורגיים אינם הכרחיים. מניעת ITB סינדרום מחייבת בין היתר הקפדה על כללי אימון נכונים. במאמר "ITB סינדרום מניעה וטיפול" נדון בנושא בהרחבה.
ITB סינדרום מניעה וטיפול – רקע
הרצועה האיליו-טיביאלית מתחילה בצד החיצוני של הירך ועצם הירך ונאחזת בצד החיצוני של מפרק הברך. תפקידה של הרצועה לייצב את הברכיים בזמן פעילות גופנית. תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית (ITBS) היא פציעת שימוש יתר נפוצה של הברך בצידה החיצוני. דלקת זאת נקראת גם ITB סינדרום או תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. במיוחד סובלים מפציעה זאת רצים, רוכבי אופניים וספורטאים אחרים.
דלקת זאת נגרמת על ידי חיכוך יתר בין הרצועה האיליוטיביאלית (ITB) לבין אפיקונדיל הירך הצידי (LFE) במהלך כיפוף ופשיטה חוזרים ונשנים של הברך. עיקר החיכוך נוצר כאשר הברך כפופה בזווית של כ- 30 מעלות שהיא זווית הנחיתה של כף הרגל בריצה. בזווית הזאת הרצועה האיליו-טיביאלית מתחככת עם הזיז הגרמי בעצם השוק ו/או צובטת את הרקמות תחתיה.
הסימפטום העיקרי של ITBS הוא כאבי ברכיים בצד החיצוני המחמירים עם פעילות ומשתפרים עם מנוחה. הכאבים הללו עלולים להיות חריפים עד כדי השבתת האצנים מפעילותם. הכאב עשוי גם להקרין לאורך הרצועה האיליוטיביאלית. הפציעה של הרצועה האיליוטיביאלית יכולה להתפתח:
- ברצועה האיליו-טיביאלית עצמה
- רקמות אחרות הנמצאות מתחת לרצועה האיליו-טיביאלית ונצבטות בגללה
האבחנה של ITBS מבוססת בדרך כלל על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית. עם זאת, מחקרי הדמיה כגון אולטרסאונד או MRI עשויים להיות מועילים כדי לשלול סיבות אחרות לכאבי ברכיים חיצוניים. הטיפול ב- ITBS מורכב משינוי פעילות, טיפולי כירופרקטיקה הכוללים תרגילי מתיחה ושימוש בעזרים כגון לייזר וגלי הלם. במקרים מסוימים, זריקות סטרואידים או ניתוח עשויים להידרש.
ITB סינדרום שכיחות
השכיחות של ITBS משתנה בהתאם להגדרות המחקר. המחקרים השונים העריכו את השכיחות בין:
- 2% ל -25% אצל אנשים פעילים גופנית, וזה הגורם השני בשכיחותו לכאבי ברכיים לאחר תפקוד לקוי של פטלופמורל
תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית שכיחה בקרב רצים למרחקים ארוכים בגיל 15 – 50. מחקרים שונים מעריכים ש- 4.3% – 7.5% מכלל הרצים למרחקים ארוכים צפויים לסבול מתסמונת זאת. עם זאת הפרעה זאת שכיחה גם בענפי ספורט אחרים ובכלל זה כדורגל, כדורסל, חתירה, שחקני טניס וכן בקרב טירונים. מחקר אירופאי מצא שתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית היא אחת מחמשת פציעות הריצה השכיחות ביותר. למעשה, מחמשת הפציעות הללו רק כאבים פטלו-פמורליים (13.4%) היו שכיחים יותר מתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית (12.3%).
הרצועה האיליו-טיביאלית אנטומיה ותפקוד
הרצועה האיליו-טיביאלית היא רקמת חיבור (Fascia) עבה שנמתחת לאורך הצד החיצוני של הירך ומתחברת לברך. לרצועה הזאת ישנן נקודות אחיזה באזור הירך ובברך.
נקודות האחיזה של הרצועה האיליוטיביאלית באזור הירך כוללות:
- רכס הכסל
- רקמת החיבור הבין שרירית (Intramuscular Septum) הממוקמת בצד החיצוני של הירך
- השריר הארבע ראשי
- "מותח המחתלה הרחבה" (Tensor fasciae Latae) שממוקם בחלק החיצוני של הירך
נקודות האחיזה של הרצועה האיליו-טיביאלית בברך כוללות:
- זיז גרמי ע"ש גרדי (Gerdy's tubercle) הממוקם בחלק המקורב של עצם השוק בצד החיצוני
- פיקת הברך
תפקידיה העיקריים של הרצועה האיליוטיביאלית כוללים:
- ייצוב של מפרק הירך והברך
- סיוע בהרחקת הירך יחד עם מותח המחתלה הרחבה ושריר העכוז הגדול
- וסיוע בסיבוב הירך פנימה וכפיפתו
מנח הברך והשפעתו על הרצועה האיליוטיביאלית
התפקוד של הרצועה האיליוטיביאלית משתנה בהתאם למנח שבו מצוי הברך:
- כאשר הברך ישרה הרצועה מעט קדמית לעלי הצידי של עצם השוק. במצב הזה הרצועה מסייעת ביישור של הברך
- במצב שבו הברך כפופה ב- 30 מעלות, הרצועה ממוקמת ישירות מעל העלי הצידי. זהו אזור צביטה מרבי שבו הרצועה האיליוטיביאלית צובטת את הרקמה תחתיה
- וכשהברך כפופה מעל 30 מעלות הרצועה ממוקמת מאחורי העלי הצדי. במצב הזה הרצועה מסייעת בכיפוף הברך
מהו הנזק הגורם להתפתחות ITB סינדרום?
נקודת הנזק המדויקת שגורמת לסימפטומים של תסמונת ITBS אינה ברורה לחלוטין. הדעות בנושא חלוקות וקיימות מספר תיאוריות לגבי טיב הנזק הנגרם ובכלל זה:
- חיכוך חוזרני של הרצועה האיליו-טיביאלית על העלי הצדי בעצם השוק גורם לפציעתה והתפתחות דלקת מקומית.
- העומס על הרצועה האיליוטיביאלית צובט באופן חוזרני רקמה שומנית ורגישה הממוקמת בין הרצועה לבין עצם הירך
- חיכוך חוזרני של הרצועה האיליו-טיביאלית יוצר גירוי דלקתי של בורסה מקומית בחלק החיצוני של הברך
סימפטומים של תסמונת איליוטיביאלית
הסימפטום העיקרי בגין תסמונת זאת הם כאבים בצד החיצוני של הברך שקשורים תחילה למאמצים. הכאבים בשלב הראשוני מחמירים בפעילות גופנית כמו ריצה בירידה ופוחתים ואף נעלמים במנוחה. בשלב מתקדם הכאבים הללו ימשיכו גם לאחר המאמץ ויושפעו רק ממנוחה ארוכה. למעשה הכאבים הללו בשלב הזה עלולים להתעורר מכול פעילות שגרתית כולל ירידה ועלייה במדרגות ואפילו בעקבות ישיבה ממושכת.
מלבד על כאבים חולה עם תסמונת ITB עלול להתלונן גם על:
- קשיי תנועה ותפקוד של הברך
- נוקשות בברך
- רעשים הבוקעים מהצד החיצוני של הברך בתנועה
- תיתכן נפיחות מקומית ועוד
מה הם גורמי הסיכון להתפתחות ITBS
בין יתר גורמי הסיכון להתפתחות התסמונת האיליוטיביאלית נציין אי הקפדה על כללי האימון הגופני ובכלל זה:
- בעיקר אי הקפדה על הדרגתיות בעצימות
- חוסר הקפדה על חימום לפני תחילת האימון
- ריצה על משטחים קשיחים
- ריצה בירידות
- ישיבה גבוהה או נמוכה מידי אצל רוכבי אופניים
- ריצה על הליכונים
- נעלי ריצה לא מתאימות
גורמי סיכון נוספים כוללים ליקויים מבניים ותפקודיים מולדים או נרכשים. בין יתר השינויים מסוג זה נציין:
- כפות רגליים עם קשתות שטוחות או גבוהות
- ברכי O באנגלית genu varum
- רוטציה פנימית של עצם השוק
- חוסר איזון של השרירים הפועלים בגפיים התחתונות ובכלל זה שרירי גפיים חלשים יותר ועוד
נציין שחלק מליקויים האלה שכיחים יותר בקרב נשים ולפיכך הן נמצאות בסיכון מעט יותר גבוה להתפתחות תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית.
אבחון סינדרום ITB
אבחון של תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית מבוסס על למידה של ההיסטוריה הרפואית ועל בדיקה גופנית. במידת הצורך וכדי לשלול הפרעות אחרות נפנה את החולה לביצוע בדיקות דימות.
היסטוריה רפואית
בשלב הזה נברר עם החולה בין היתר:
- מהם הם הסימפטומים שעליהם הוא מתלונן (כאב, רעשים, חריקות, נעילה של הברך ועוד)
- מתי החלו
- מה גרם להם (חבלה, עומס חוזרני)
- כמה זמן נמשכים הסימפטומים (במהלך הפעילות בלבד, גם לאחר הפעילות ועוד)
- ומה משפיע עליהם (ריצה, רכיבה על אופניים, עלייה וירידה במדרגות ועוד)
- נברר פרטים על הפעילות הגופנית של החולה ובכלל זה סוג הפעילות, עצימות ועוד
- נלמד על עיסוקיו ותחביביו של החולה
הבדיקה הגופנית
הבדיקה הגופנית תכלול את הגפה התחתונה ובעיקר ברך, ירך ואת עמוד השדרה המותני. במהלך הבדיקה הגופנית נתבונן באזורים הללו, נמשש ונניע אותם. עוד תכלול הבדיקה הגופנית:
- בדיקות מיוחדות שמטרתן שלילה הפרעות בריאותיות אחרות בברכיים (קרע רצועות או מיניסקוס). בין הבדיקות נבצע בדיקה ע"ש נובל. בבדיקה זאת ניישר את הברך הכפופה תוך הפעלת לחץ על הצד החיצוני של הברך
- בדיקות נוירולוגיות שמטרתן לשלול מעורבות עצבית
בדיקות דימות
בחלק קטן מהמקרים ובעיקר כדי לשלול הפרעות אחרות נפנה את החולה לבדיקות דימות ובכלל זה:
- צילומי רנטגן כדי לשלול בין היתר דלקת פרקים ניוונית
- MRI כדי לשלול קרע מיניסקוס ועוד
אבחנה מבדלת של תסמונת ITB
מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלול לגרום לסימפטומים דומים לאלו של תסמונת ITB. מעורבות של כול אחת מההפרעות הללו צריכה להישקל באמצעות הליך של אבחנה מבדלת. בין ההפרעות שיש לשלול את קיומן ולאשר אבחנה של תסמונת ITB נציין:
- קרע במניסקוס החיצוני
- דלקת פרקים ניוונית
- כאב פטלו-פמורלי
- כאבים במפרק בין עצם השוק לעצם השוקית
- דלקת ברצועה הרטינקולארית
- קרע או מתיחה של הרצועה החיצונית בברך
- שברי מאמץ
הטיפול ב סינדרום ITB
הטיפול בפציעה של הרצועה האיליו-טיביאלית הוא שמרני בעיקרו ועשוי לכלול בין היתר את האמצעים הבאים:
- מנוחה מכל פעילות הגורמת לגירוי הכאב
- טיפולים שמטרתם הפחתת ההליך הדלקתי ובכלל זה לייזר רך, גלי הלם ועוד
- שיפור האיזון של השרירים הפועלים על הגפה התחתונה (לרוב חיזוק השרירים מרחיקי הירך)
- הגמשת הרצועה האיליו-טיביאלית במגוון דרכים
- במידת הצורך התייחסות לכפות רגליים שטוחות או גבוהות (מדרסים?), נעליים מתאימות
- הדרכה בנושא טכניקות ריצה או רכיבה על אופניים (גובה מושב אופטימאלי), שמירה על כללי אימון נכונים ועוד
עם שוך הכאב יש לחזור לפעילות בהדרגה. במקרים קשים במיוחד נפנה את החולה לטיפול רפואי. טיפול מסוג זה עשוי לכלול שימוש בתרופות נוגדות דלקת, הזרקה מקומית של סטרואידים ועוד. כאשר גם אמצעים אלו לא עוזרים יוצע לחולה טיפול כירורגי.
מניעת ITB סינדרום
כדי למנוע התפתחות תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית יש לנטרל את כלל גורמי הסיכון להתפתחותה. בין יתר הצעדים שי לנקוט נציין הקפדה על כללי האימון הנכונים ובכלל זה:
- חימום לפני תחילת הפעילות
- הקפדה על עצימות הדרגתית
- בנייה הדרגתית של היכולת לרוץ בירידות, על משטחים קשים ועל הליכונים
- התאמת גובה המושב בקרב רוכבי אופניים
- הקפדה על טכניקת ריצה נכונה
- את הפעילות הגופנית לבצע רק עם נעליים תומכות ומתאימות. יש להחליפן לפני סימני שחיקה משמעותיים.
- במידת הצורך היעזרו במדרסים
- בדקו את האיזון של השרירים בגפיים התחתונות ותקנו את הדרוש תיקון
References:
Pegrum J, Self A, Hall N. Iliotibial band syndrome. BMJ. 2019;364:l980.
Jackson J, Fields KB, Grayzel J. Iliotibial band syndrome. UpToDate. 2023.
Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, et al. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. J Anat. 2006;208(3):309-316.
Fredericson M, Wolf C. Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Med. 2005;35(5):451-459.
Orchard JW, Fricker PA, Abud AT, Mason BR. Biomechanics of iliotibial band friction syndrome in runners. Am J Sports Med. 1996;24(3):375-379.
Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, et al. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. J Anat 2006;208:309-16.
Fredericson M, Wolf C. Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Med 2005;35:451-9.
Pegrum J, Self A, Hall N. Iliotibial band syndrome. BMJ 2019;364:l980.
Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners – A systematic review of the literature. Phys Ther Sport 2014;15:64-75.
McKay J, Maffulli N, Aicale R, et al. Iliotibial band syndrome rehabilitation in female runners: a pilot randomized study. J Orthop Surg Res 2020;15:188.
