האם MRI נחוץ לאבחון כאבי גב? האם זה נכון להפנות החולים עם כאב בגב לדימות MRI כדי להבין מה קורה שם? כאבי גב תחתון מהווים את אחת הסיבות העיקריות להזדקקות לעזרה רפואית. החולים הללו לוחצים על הרופא לתת להם:
- תרופה שתעלים את הכאב "עכשיו"
- והפנייה ל- MRI כדי לזהות את הנזק בגב
לרוב אמצעים אלה מיותרים ויש שיגידו אפילו מזיקים. ברוב המכריע של המקרים ניתן לאבחן את הגורם לכאבי גב גם בלי דימות MRI. עוד חשוב לדעת, דימות MRI (magnetic resonance imaging) הוא עתיר יתרונות אך אינו חף מחסרונות. בין החסרונות נציין עלות גבוהה ולא פחות חשוב גם גילוי ממצאים לא רלוונטיים למקרה. האם MRI נחוץ לאבחון כאבי גב? על שאלה זאת ננסה לענות במאמר הבא.
האם MRI נחוץ לאבחון כאבי גב? – רקע
מכשירי דימות בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging – MRI) דייקו דרמטית את האבחון הרפואי. מדובר בהליך לא פולשני היוצר תמונות איכותיות וחדות של רקמות בגוף ומאפשר את בחינתם. השימוש בדימות MRI נשמר למקרים שבהם תוצאות הבדיקה ישפיעו משמעותית על אופן הטיפול בחולה. האם MRI נחוץ לאבחון כאבי גב? ובכן, לא לגמרי. זה נכון שדימות MRI הוא נטול קרינה מייננת שעלולה לגרום בין היתר למחלות סרטן. וזה גם נכון שהוא מעניק תמונות חדות גם של מערכת העצבים המקלות על מלאכת האבחון של מקור הכאב. האם אלה סיבות מספיק טובות? מול קלות האבחון יש להציב את החסרונות המשמעותיים של דימות MRI.
דימות MRI לכאבי גב, למה לא כדאי?
למרות יתרונותיו האדירים לדימות MRI לכאבי גב מספר חסרונות שאמורות לצמצם את השימוש בו. בין יתר החסרונות נציין:
מתכות אינן מאפשרות דימות MRI
מכשיר ה- MRI עושה שימוש בשדה מגנטי עוצמתי. בשל החשש משיבוש נבדקים שיש בגופם קוצבי לבו/או רסיסי מתכת לא יכולים לבצע דימות MRI.
קלסטרופובי
פחד ממקומות קטנים וסגורים היא הפרעה בריאותית שנקראת קלסטרופוביה או בעברית "בעת סגר". הפרעה שכיחה זאת (משפיעה על 10% מהאוכלוסייה) מקשה על הסובלים ממנה לבצע גם בדיקות רפואיות כדוגמת MRI או CT. קשה לבצע דימות MRI גם לילדים וזאת בשל פחדים מהמכונה ו/או בשל קשיי שליטה. במצבים הכרחיים הנבדקים (כולל ילדים) צריכים לעבור את הבדיקה תחת טשטוש.
יקר
בדיקת MRI בהשוואה לאלטרנטיבה – דימות CT – היא בדיקה יקרה. כול ארגון ובכלל זה קופת החולים שחייב להתבסס על שיקולי עלות אינו יכול להתעלם מהנתון הזה. ואכן רוב הסיכויים שקופת החולים לא מפנה אותכם לבדיקת MRI בגלל עלותו ולא מסיבות אחרות.
חוסר ממצאים
יש לעתים שבדימות MRI לא ניתן לזהות כול נזק מבני וזאת למרות תלונות החולה על כאבי גב. האם חולה יכול לסבול מכאבי גב גם אם אין כל ממצאים לא תקינים בדימות MRI? התשובה היא חיובית. רקמות מערכת שריר ושלד עלולות להיות כאובות גם בלי שניתן לאתר נזק בדימות MRI.
ממצאים לא רלוונטיים
לדימות MRI יכולת אדירה להראות מבנים אנטומיים בצורה חדה וברורה. עם זאת אין לדימות כזה יכולת להבדיל בין ליקויים מבניים משמעותיים לכאלה שהם נטולי משמעות. ליקויים מבניים חסרי משמעות קלינית שמאותרים בקרב 30 – 60% עשויים לכלול בין היתר:
- בלטים או פריצות דיסק אסימפטומטיים בצוואר או בגב התחתון
- קרעים אסימפטומטיים של גידים בכתפיים
- שחיקת סחוסים אסימפטומטית במפרקים הפצטליים
שכיחים בעמוד השדרה המותני במילים אחרות דימות MRI עלול לגרום לנו שיש צורך בניתוח בגלל פריצת דיסק גם כאשר הכאב של החולה לא נובע מכך. אם אתם חושבים שאנחנו מגזימים תחשבו שוב. מחקרים שונים מראים כיצד ביצוע של בדיקות MRI מעלות משמעותית את כמות הניתוחים. חוקרים מבית הספר לרפואה סטנפורד, ארצות הברית הגיעו למסקנה (Health Services Research, 46: 1362-1381) שבדיקות MRI:
- העלו את כמות הניתוחים בגב התחתון ב- 34%
- חקירת יתר עם אמצעים מתקדמים כמו MRI עלולים להקשות על האבחון ולא להבהירו
אם מוותרים על MRI אז איך נאבחן כאבי גב?
ברוב המכריע של המקרים לא דרוש דימות MRI כדי לאבחן כאבי גב. אבחון כאבי גב יכול וצריך להתבסס ברוב המקרים על אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית:
אנמנזה או למידת תולדות מחלת החולה
בשלב הזה נלמד את ההיסטוריה הרפואית של החולה ובכלל זה נברר:
- מה הם התסמינים שעליהם מתלונן החולה
- באיזה אופן התפתחו
- מה משפיע עליהם
- נלמד על הרקע הבריאותי של החולה כולל רקע גנטי (מחלות, תרופות, אשפוזים ועוד)
- נברר אודות מקצועו הרגליו של החולה (עישון, פעילות גופנית ועוד)
בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית הכירופרקט יאתר את הרקמה הפגועה ויעריך את חומרת הנזק. הבדיקה הגופנית תכלול בין היתר:
- תצפית על החולה כולל על עמוד השדרה המותני והאגן. חיפוש מנחים לקויים, נפיחות, אדמומיות ועוד
- מישוש רקמות עמוד השדרה והאגן. חיפוש אזורים כואבים
- נבחן את טווחי התנועה הפסיביים והאקטיביים של עמוד השדרה והאגן. נחפש ליקויים תנועתיים
- נבצע בדיקות אורתופדיות ונוירולוגיות. נחפש ליקויים עצביים כאלה ואחרים
אבחון כאבי הגב
עד לשלב הזה צברנו את הנתונים הבאים:
- למדנו את אופן התפתחות המחלה
- בבדיקה הגופנית איתרנו את הרקמה שניזוקה והערכנו את חומרת הנזק
ברוב המקרים המידע שהפקנו עד עכשיו יאפשר הגעה לאבחון מדויק. בחלק קטן מהמקרים כאשר קיים ספק לגבי האבחון שהגענו אליו או כדי לשלול אבחון אלטרנטיבי ניעזר גם בתוצאות הבדיקות וההדמיות של החולה.
אבחנה מבדלת של כאבי גב
ביצוע הליך של אבחנה מבדלת מעלה את דיוק האבחון של כאבי גב. בהליך זה נבחן את כלל הגורמים האפשריים לכאבי גב ונשלול את הלא רלוונטיים. שלילת ההפרעות תתבסס על המידע והממצאים שהופקו מהמפגש שלנו עם החולה.
מה עושים אחרי האבחון?
לאחר שאיתר את הגורם לכאבי הגב של החולה על הכירופרקט להחליט:
- האם לטפל בחולה או להפנותו?
אם החולה זקוק לניתוח או לטיפול תרופתי כזה או אחר הכירופרקט יפנה אותו לקלינאי המתאים. כירופרקט שמחליט שניתן לטפל בחולה ינקוט בצעדים הבאים:
- יבהיר את מהות הבעיה לחולה
- ינחה את החולה בכול הנוגע להתנהלות נכונה בחיי היום יום בבית, בעבודה ובפעילות גופנית
לאחר כל טיפול מסדרת הטיפולים על הכירופרקט:
- לברר את מצב החולה
- לוודא שהחולה ממלא אתי הוראותיו
טיפול כירופרקטי בכאבי גב
הטיפול המועדף בכאבי גב הוא לרוב שמרני. ללא כירורגיה ובמידת האפשר גם ללא תרופות. הכירופרקט מאתר ומטפל בליקוי תפקודי של עמוד השדרה הנובע מניוון, מטראומה ועוד. לאחר האבחון והבהרת מהות הבעיה לחולה יתחיל השלב הטיפולי.
הטיפול בכאב
המטרה הראשונית של הטיפול היא הפחתת הכאב. בשלב מתקדם יותר נרצה גם לשפר את טווחי התנועה של עמוד השדרה והאגן ותפקודם. הטיפול במרפאה כולל הנחיות בנושאים שונים ובכללם:
- התנהלות נכונה עם הגב בשגרה, בעבודה ובפעילות גופנית
עוד ניעזר:
- במכשור לריפוי דלקות כגון לייזר רך ואולטרה סאונד
- טכניקות טיפול הנעה ידניות
אמצעים אלה אמורים על ציר הזמן להפחית את הדלקת ואת התסמינים בגב. את אופן הטיפול נתאים לגיל ולמצבו הגופני של החולה עם כאבי גב תחתון. עם השיפור הראשוני במצב החולה נחל בשלב השיקומי. השיקום שיקנה לעמוד השדרה את היכולת להתמודד עם עומסים יכלול עבודה ותרגול במטרה לשפר את:
- טווחי התנועה של הגב התחתון, האגן ושאר המפרקים בשרשרת הקינמטית
- האיזון הכוח והגמישות בשרירים הרלוונטיים
- שיווי המשקל וחוש החישה העצמית
סיכום
בדיקה גופנית הכוללת שאלות על ההיסטוריה הרפואית מספיקה כדי לאבחן ולטפל ברוב המקרים של כאבי גב. לכן, MRI אינו בדיקה סטנדרטית למציאת הגורם LBP, וייתכן שעדיף לחכות ולראות אם הכאב משתפר עם הזמן.
עם זאת, ישנם מצבים מסוימים שבהם MRI עשוי להיות נחוץ או מועיל כדי לאבחן LBP. לדוגמה, אם הכאב מלווה בחום, פציעה, רגישות בעמוד השדרה, פגיעה בסוגרים, או קיים מצב בסיסי חמור, כגון סרטן. MRI יכול גם לעזור לזהות חריגות של החוליות או חוט השדרה, כגון פריצות דיסק, דלקת, גידולים, או נזק אחר. MRI יכול גם לעזור בתכנון או בפיקוח על ניתוח בעמוד השדרה.
לכן, הצורך ב- MRI לאבחון LBP תלוי במקרה ובשיקול הדעת הקליני של הקלינאי. חולה עם LBP צריך לדון עם הקלינאי שלו על היתרונות והחסרונות של MRI ועל דרך הפעולה הטובה ביותר עבורו.
References:
https://www.medicalnewstoday.com/articles/323693
van der Graaf JW, Kroeze RJ, Buckens CFM, Lessmann N, van Hooff ML. MRI image features with an evident relation to low back pain: a narrative review. Eur Spine J. 2023;32:1830–1841.
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/back-pain/diagnosis-treatment/drc-20369911
Tonosu J, Oka H, Higashikawa A, Okazaki H, Tanaka S, Matsudaira K. The associations between magnetic resonance imaging findings and low back pain: A 10-year longitudinal analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0188057.
https://healthy.kaiserpermanente.org/health-wellness/health-encyclopedia/he.low-back-pain-should-i-have-an-mri.aa6410
Jarvik JG, Gold LS, Comstock BA, Heagerty PJ, Rundell SD, Turner JA, et al. Association of early imaging for back pain with clinical outcomes in older adults. JAMA. 2015;313(11):1143–1153.
Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2011;154(3):181–189.
https://www.healthlinkbc.ca/health-topics/low-back-pain-should-i-have-mri
Kendrick D, Fielding K, Bentley E, Kerslake R, Miller P, Pringle M. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: randomized controlled trial. BMJ. 2001;322(7283):400–405.
