תסמונת גלוטלית עמוקה (Deep Gluteal Syndrome) היא מצב הגורם להתפתחות כאב בעכוז. לעתים קרובות הכאב מקרין לירך האחורית ולרגל. הפרעה זאת מתרחשת עקב לכידתו של העצב הסיאטי בחלל התת-גלוטלי. העצב הסיאטי יכול להילכד באמצעות מבנים שונים, כגון שרירים, רצועות, כלי דם או גידולים.
האבחנה של תסמונת גלוטלית עמוקה מאתגרת. הקושי באבחון נובע מכריבוי ההפרעות הבריאותיות הגורמות כאב בעכוז וברגליים. בין היתר נציין הפרעות כגון רדיקולופתיה מותנית או תסמונת פיריפורמיס. הערכה קלינית ואמצעי הדמיה חיוניים כדי לבסס את האבחנה ולזהות את הגורם הבסיסי של הלכידה העצבית. הטיפול המועדף בתסמונת גלוטאלית עמוקה הוא שמרני ועשוי לכלול טיפולי כירופרקטיקה. טיפולים תרופתיים וכירורגיה נשמרים למקרים קשים במיוחד.
תסמונת גלוטלית עמוקה – רקע
העצב הסיאטי מהווה מקור שכיח להתפתחות כאב בעכוז ותסמינים נוספים. תסמונת גלוטלית עמוקה (DGS) היא אחת מההפרעות הבריאותיות הכוללות פגיעה בעצב הזה. הפרעה זאת מתפתחת בגלל לכידה של העצב הסיאטי בתוך החלל הגלוטאלי העמוק. מאפייני התסמונת הזאת כוללים:
- כאב בעכוז, חוסר תחושה או חולשה בעכוז, בירך האחורית או ברגל התחתונה
החלל הגלוטאלי העמוק הוא אזור אנטומי מורכב הממוקם אחורית למפרק הירך ומכיל מספר מבנים חשובים העוברים בין האגן לגפה התחתונה, כגון שרירים, עצבים, כלי דם ורצועות. גבולותיו של החלל הגלוטאלי כוללים:
- שריר העכוז הגדול
- הטרוכנטר הגדול
- העצה והגבשוש (Sacrotuberous Ligament)
- רכס הירך (Linea aspera).
העצב הסיאטי יכול להיות לכוד על ידי מבנים או פתולוגיות שונות בחלל זה כולל שרירים (פיריפורמיס), רצועות ופתולוגיות כגון אנומליות כלי דם, גידולים או רקמת צלקת פוסט טראומטית. על פי הערכות השכיחות של תסמונת גלוטלית עמוקה נאמדת:
- בין 6% ל-17% מהמטופלים עם סיאטיקה. עם זאת, זה עשוי להיות הערכת חסר בשל קשיים עם הגדרות אחידות.
האבחנה של תסמונת גלוטלית עמוקה היא מאתגרת בשל הדמיון בין התסמינים של הפרעה זאת לתסמינים של הפרעות אחרות. הקושי באבחון מוביל לעתים קרובות לטיפול מושהה או לא הולם. אבחון תסמונת גלוטלית עמוקה מתבסס על לקיחת היסטוריה קפדנית ובדיקה גופנית. לעיתים תידרשנה גם, בדיקות הדמיה ובדיקות ספציפיות לעצבים.
הטיפול המועדף בהפרעה זאת הוא שמרני ועשוי לכלול מנוחה, שנויי פעילות, טיפולי כירופקרטיקה ועוד. ניהול וטיפול רפואי שניתן במקרים קשים במיוחד עשוי לכלול תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים, זריקות סטרואידים או ניתוח לשחרור של העצב הסיאטי.
תסמינים אפשריים
הסימפטומים של תסמונת גלוטלית עמוקה יכולים לחקות מגוון מצבים בריאותיים אחרים. בין יתר המצבים הבריאותיים הללו נציין רדיקולופתיה מותנית, תפקוד לקוי של מפרק העצה והעצה או טנדינופתיה גלוטלית. חלק מהסימנים והתסמינים הנפוצים של תסמונת גלוטלית עמוקה הם:
- כאב בעכוז או חוסר תחושה בעכוז שעלולים להקרין לירך האחורית, לברך או לכף הרגל
- ישיבה ממושכת (מעל 20-30 דקות) או הליכה בצעדים ארוכים גורמת לכאב
- צליעה לאחר ישיבה ממושכת
- כאב בעכוז שמחמיר בגלל כריעה או הצלבת הרגליים
- שינויים תחושתיים או כאב במישוש האזור הפגוע
- כאבי לילה עזים שמפריעים לשינה
- צלילים וחריקות הבוקעים ממפרק הירך
גורמים של תסמונת גלוטלית עמוקה
תסמונת גלוטלית עמוקה (DGS) מתפתחת בשל לכידה של העצב הסיאטי או הפודנדל בחלל הגלוטאלי העמוק. לכידה זאת עלולה להתרחש בגלל סיבות שונות, כגון:
תסמונת Piriformis
זהו הגורם השכיח ביותר להתפתחות תסמונת גלוטלית עמוקה הכוללת כאב בישבן המקרין במורד הרגל. בתסמונת הזאת העצב הסיאטי נלכד על ידי שריר הפיריפורמיס. העצב הסיאטי עשוי לעבור דרך, מתחת או מעל השריר הפיריפורמיס, בהתאם לאנטומיה האישית. טראומה, שימוש יתר, ישיבה ממושכת, או וריאציות אנטומיות עלולים לגרום להתקצרות או פציעה של שריר הפיריפורמיס ולהיווצרות הלחץ על העצב הסיאטי.
תסמונת השריר הסותם הפנימי – תאומים
בתסמונת נדירה זאתה עצב הסיאטי נלכד על ידי השריר או הגיד של הסותם הפנימי – תאומים (Gemelli-obturator internus syndrome). שריר הסותם הפנימי הוא אחד ממסובבי הירך העמוקים המסייעים לייצב את מפרק הירך. לעיתים, צורה חריגה של השריר או רצועה סיבית עלולים ללכוד את העצב הסיאטי ולגרום לכאבי ישבן שמחמירים עם כיפוף הירך וסיבוב פנימי.
תסמונת הצביטה שת-ירך
בהפרעה זאת שנקראת גם תסמונת הפגיעה איסכיופמורלית נלכד העצב הסיאטי בין עצם השת לטרוכנטר הקטן בעצם הירך. זה יכול לקרות כאשר יש רווח מופחת בין שתי עצמות אלה עקב טראומה, ניתוח, דיספלסיה של מפרק הירך, או דלקת מפרקים ניוונית. החלל המצומצם עלול לגרום לחיכוך ודלקת של הרקמות הרכות סביב העצב הסיאטי, מה שמוביל לכאבי ישבן שמתגברים עם הארכת הירך וצעדים ארוכים.
תסמונת המיתר המקורב
הפרעה זאת מתרחשת בעיקר אצלל ספורטאים החושפים את שרירי המיתר לעומסים חוזרניים. דוגמאות לפעילויות כאלה כוללות ספרינט, ריצות משוכה או בעיטות. פגיעה בגידי שרירי המיתר בנקודת החיבור שלהם לעצמות השת יכולה לגרום לפגיעה בעצב הסיאטי הסמוך. התוצאה יכולה להיות כאב בעכוז שמקרין לירך האחורית ולשוק.
אבחון
קריטריוני האבחון עבור תסמונת גלוטלית עמוקה הם:
- היסטוריה של כאב בעכוז. הכאב יכול להיות כרוני או חוזרני ועם או בלי כאבי רגליים. הכאבים מחמירים בישיבה, כריעה או הצלבת רגליים
- בדיקה גופנית חיובית, כגון רגישות מעל החריץ הסיאטי, מגבלה בסיבוב פנימי של הירך
- תסמיני העצב הסיאטי חיוביות עם בדיקות כגון, הרמת רגל ישרה, מבחן פרייברג או FAIR
- שלילת גורמים אחרים לסכיאטיקה על ידי בדיקה קלינית ומחקרי הדמיה
- חסימה עצבית אבחנתית חיובית, כגון הזרקת הרדמה או הזרקת סטרואידים לחלל העכוז תחת הנחיית אולטרסאונד או פלואורוסקופיה
- תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) המראה דחיסה עצבית על ידי רקמה גרמית, רכה או מבנה כלי דם בחלל הגלוטאלי
הבדיקה הנפוצה ביותר עבור תסמונת גלוטלית עמוקה כוללת כיפוף, קירוב וסיבוב פנימי (FAIR) של הירך. בדיקה זאת מותחת את העצב הסיאטי בחלל הגלוטאלי העמוק ומשחזרת את כאב של המטופל. בדיקת FAIR חיובית מצביעה בסבירות גבוהה על תסמונת גלוטלית עמוקה. עם זאת, הבדיקה לא מספיק ספציפית או רגישה כדי לאשר את האבחנה. לכן, בדיקות אחרות כגון מחקרי הולכה עצבית, אלקטרומיוגרפיה, וזריקות מונחות אולטרסאונד עשויות להידרש כדי לספק ראיות נוספות ללכידה עצבית ולמיקומה.
אבחנה מבדלת
הסימפטומים של תסמונת גלוטלית עמוקה ובכללם כאב בעכוז יכולים לחקות מצבים בריאותיים אחרים. בדיקה קלינית מקיפה ומחקרי הדמיה מתאימים חיוניים כדי לשלול אבחנות מבדילות ולזהות את הגורמים האפשריים ללכידה עצבית. בין יתר המצבים הבריאותיים שחשוב לסנן נציין:
- הפרעות בעמוד השדרה כגון פריצת דיסק מותני והתפתחות רדיקולופתיה מותנית, היצרות עמוד השדרה ועוד
- הפרעות באגן כגון דלקת במפרקי העצה והעצה (סקרואיליאיטיס) או דלקת בשרירי העכוז או בגידים שלהם ועוד
- הפרעות בירך כגון דלקת מפרקים ניוונית בירך, כאב טרוכנטרי, קרע לברום, תסמונת התפס ועוד
טיפול
הטיפול בחולה עם תסמונת גלוטלית עמוקה תלוי בחומרת ומשך התסמינים, כמו גם בגורם הבסיסי למלכודת עצבים. חלק מאפשרויות הטיפול האפשריות הן:
טיפול שמרני
הטיפול השמרני עשוי להיות יעיל במקרים קלים עד בינוניים של תסמונת גלוטלית עמוקה או כגישה קו ראשון לפני הניתוח. אפשרויות הטיפול השמרני כוללות:
- מנוחה
- הימנעות מפעילויות מעוררות
- טיפולי כירופרקטיקה הכוללים צעדים כגון מניפולציות של עמוד השדרה ואגן, איזון שרירים, עיסוי, לייזר רך מקצועי ועוד
טיפול רפואי
הטיפול הרפואי עשוי להתאים עבור מקרים חמורים או מתמשכים של תסמונת גלוטלית עמוקה שאינם מגיבים לטיפול שמרני. אפשרויות הטיפול הרפואי כוללות:
- תרופות אנטי דלקתיות שאינם סטרואידים או מרפי שרירים עשויים לספק הקלה זמנית. חשוב להיות מודע לתופעות הלוואי שלהן
- זריקות קורטיקוסטרואידים שעשויות לספק הקלה זמנית. חשוב להיות מודע לתופעות הלוואי שלהן
- רעלן בוטולינום
- דקומפרסיה אנדוסקופית או פתוחה של העצב הסיאטי על ידי שחרור או הסרה של המבנים הדוחסים אותו. ניתוח עשוי לספק הקלה מיידית בכאב ולשפר את תפקוד העצבים.
References:
Sun G, Fu W, Li Q, Yin Y. Arthroscopic treatment of deep gluteal syndrome and the application value of high-frequency ultrasound. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24:742.
Kizaki K, Uchida S, Shanmugaraj A, et al. Deep gluteal syndrome is defined as a non-discogenic sciatic nerve disorder with entrapment in the deep gluteal space: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28:3354-3364.
Carro LP, Hernando MF, Cerezal L, et al. Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging, and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Skeletal Radiol. 2016;45:771-789.
Martin HD, Palmer IJ. Deep gluteal syndrome. Br J Gen Pract. 2019;69:485-486.
Kim JH, Lee JH, Park JW. Deep gluteal syndrome as a cause of posterior hip pain and sciatica-like pain. Hip Pelvis. 2018;30:139-149.
Filli, L., Jud, L., Luechinger, R., Nanz, D., Andreisek, G., Runge, V. M., & Binkert, C. A. (2017). Sciatic nerve MRI of patients with symptoms of deep gluteal syndrome: spectrum of findings and association with prior surgery at the greater sciatic notch. European radiology, 27 (12), 5074-5083.
Martin-Hernandez, C., Reina-de la Torre, F., de la Torre-Lazo, F., Prats-Golczer, V., & Lopez-Muñoz, F. (2018). Deep gluteal syndrome: anatomy, imaging and management of sciatic nerve entrapments in the subgluteal space. Surgical and radiologic anatomy, 40 (1), 83-101.
Martin, H. D., Reddy, M., & Gómez-Hoyos, J. (2015). Deep gluteal space problems: piriformis syndrome, ischiofemoral impingement and sciatic nerve release. Muscles, ligaments and tendons journal, 5(3), 131.
Hopayian K and Heathcote J. Deep gluteal syndrome: an overlooked cause of sciatica. British Journal of General Practice 2019; 69 (687): 485-486.
Martin HD et al. Definition and classification of a spectrum of disorders causing deep gluteal pain: a Delphi study approach by the First International Working Group on Deep Gluteal Syndrome (FISIC Group). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2020;28(6):1704–1712.
