תסמונת ניתוח גב כושל היא הפרעה שמשפיעה על קבוצה משמעותית של אנשים שעברו ניתוח גב. אנשים רבים בוחרים לעבור הליך כירורגי בגבם בגלל פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, ספונדילוליסטזיס ועוד. ואכן ברוב המקרים, אנשים אלה משפרים את מצבם ואת איכות חייהם. עם זאת, ניתוחי עמוד שדרה נושאים גם סיכונים משמעותיים וחשוב לבצעם רק כאשר אין בררה אחרת.
בין יתר הסיכונים והסיבוכים האפשריים של ניתוח גב נציין התפתחות זיהום, נזקים עצביים, קרישי דם ועוד. סיבוך נוסף שעלול להתפתח בגלל ניתוח גב שכשל הוא "תסמונת ניתוח גב כושל". כישלון זה בא לידי ביטוי בכך שהחולה ממשיך לסבול מכאב גב ומתסמינים נוספים ולעתים חמורים יותר גם לאחר הניתוח. הסכימו לניתוח גב רק לאחר שניסיתם טיפולים שמרניים כגון כירופרקטיקה.
תסמונת ניתוח גב כושל – רקע
תסמונת ניתוח גב כושל (FBSS) משפיעה על מספר משמעותי של חולים העוברים ניתוח בעמוד השדרה. ניתוחים אלה שמתבצעים מסיבות שונות, כגון פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, ספונדילוליסטזיס ועוד כושלים. תסמונת ניתוח גב כושל מאופיין:
- בכאבים מתמשכים או חוזרים בגב ו / או ברגליים לאחר הניתוח
שכיחות תסמונת ניתוח גב כושל משתנה בהתאם לסוג ומספר הניתוחים, מאפייני המטופל והגדרת הכישלון. לפי מחקרים שונים, השכיחות של תסמונת זאת נעה:
- בין 10% – 74.6% מהחולים שעברו ניתוח בעמוד השדרה
חלק מהגורמים שעשויים לתרום לתסמונת ניתוח גב כושל כוללים בחירת מטופל לקויה, סוג הניתוח בגב (הסרת דיסק, למינקטומיה, איחוי חוליות ועוד), טכניקה כירורגית, זיהום ועוד. הטיפול בתסמונת זאת מאתגר ועשוי לכלול אמצעים שמרניים, כגון כירופרקטיקה, תרופות, ייעוץ פסיכולוגי ועוד. במצבים קשים במיוחד יש לשקול התערבויות פולשניות, כגון גירוי חוט השדרה, זריקות אפידורליות וניתוח חוזר.
עם זאת, התוצאות של טיפולים אלה הן לעתים קרובות בלתי מספקות ובלתי צפויות. לכן, מניעת תסמונת ניתוח גב כושל היא חיונית. מניעה כזאת דורשת הערכה זהירה של המטופל, ציפיות מציאותיות וקבלת החלטות כירורגיות מבוססות ראיות.
התסמינים של התסמונת
תסמונת הגב הכושל (FBS) היא מצב המאופיין בכאב כרוני לאחר ניתוחי גב. זה יכול להיגרם על ידי גורמים שונים, כגון פריצת דיסק שיורית או חוזרת, היווצרות רקמת צלקת, נזק עצבי, היצרות עמוד השדרה, זיהום, או איחוי כושל. המאפיינים של תסמונת ניתוח גב כושל כוללים:
- כאבים מתמשכים או חוזרים בגב ו / או ברגליים לאחר הניתוח
- הכאבים עלולים להפריע לאיכות החיים ולתפקוד היומיומי של המטופל
חלק מהסימנים והתסמינים הנפוצים של תסמונת ניתוח גב כושל הם:
- כאב כרוני, מפושט בגב או בגפיים
- כאבים חדים בגב או בגפיים
- חוסר תחושה או תחושות עקצוץ
- חולשה או ניוון שרירים
- ניידות מוגבלת או נוקשות
- קשיי שינה או נדודי שינה
- חרדה ודיכאון או הפרעות במצב הרוח
גורמים אפשריים לתסמונת
תסמונת ניתוח גב כושל מתפתחת כאשר בגלל ניתוח או בעקבות ניתוח נוצר נזק בלתי הפיך שממשיך לגרום לכאב. בחלק ניכר מהמקרים ניתוח נוסף אינו מתקן את הנזק ולכן גם לא מפחית את הכאב. הגורמים השכיחים ביותר לנזק הניתוחי ולהתפתחות תסמונת ניתוח גב כושל הם:
- בחירת מטופל לקויה
- טכניקה כירורגית שאינה מתאימה למצב החולה
- זיהום שנוצר באתר הניתוח
- היווצרות רקמת צלקת שלוחצת על רקמה עצבית
- נזק עצבי שנוצר במהלך הניתוח או לאחריו מסיבוכים ניתוחיים כמו זיהומים ותנועת יתר
- חוסר יציבות בעמוד השדרה שנגרם מהניתוח וגורם לפציעות של הרקמות סביב
- פריצת דיסק חוזרת
- הכאב נובע מנזק במיקום אחר והניתוח שבוצע במיקום שגוי לא עזר ואולי אף הזיק
הגורמים הללו עלולים להחמיר את הכאב הראשוני שעליו התלונן החולה, לגרום לכאב חדש או לסיבוכים נוספים לאחר הניתוח.
אבחנה וטיפול בתסמונת
האבחנה של תסמונת ניתוח גב כושל מבוססת על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה. הטיפול בתסמונת ניתוח גב כושל תלוי בסיבה הבסיסית ובחומרת המצב. האפשרויות הטיפוליות כוללות אמצעים ושיטות שמרניות. אמצעים אלה נועדו להפחית דלקת, לשפר את הניידות, לחזק את השרירים, לווסת אותות כאב ולשפר את מיומנויות ההתמודדות. עם זאת, התוצאות של טיפולים אלה הן לעתים קרובות בלתי מספקות ובלתי צפויות. להלן מגוון הטיפולים שמוצע לחולה עם תסמונת ניתוח גב כושל:
טיפולים שמרניים בתסמונת
לנוכח כישלון ניתוח הגב והצורך להימנע מניתוח חוזר חשוב לשפר את מצב החולה באופן שמרני. הטיפול השמרני בתסמונת ניתוח גב כושל הוא מאתגר ועשוי לכלול:
- מנוחה
- שינוי פעילות
- פעילות גופנית
- טיפולי כירופרקטיקה
- טיפולים תרופתיים כולל תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), זריקות סטרואידים
- ממריץ נוירומוסקולרי חשמלי מיקרו-זרם
- גירוי עצבי חשמלי טרנסעורי (TENS)
- ייעוץ פסיכולוגי ועוד
התערבויות פולשניות
כאשר הטיפול השמרני אינו מספק הקלה משמעותית בסימפטומים של תסמונת ניתוח גב כושל יש לשקול טיפולים פולשניים. בין אפשרויות הטיפול הפולשני נציין:
- זריקות אפידורל
- חסימות עצביות
- גירוי חוט השדרה
- השתלת משאבה שמזליפה של כמויות קטנות של חומר משכך כאבים ישירות אל נוזל המוח
- ניתוח חוזר
סיכויי ההצלחה של ניתוח חוזר
ניתוח ראשוני הוא הניתוח הראשון המבוצע לטיפול במצב בעמוד השדרה שלא הגיב לטיפול שמרני. לעומתו, ניתוח חוזר מבוצע לאחר שניתוח קודם לא הצליח לספק הקלה מספקת או גרם לבעיות חדשות. הניתוח החוזר לצורך תיקון תסמונת ניתוח גב כושל הוא בדרך כלל מורכב ומאתגר יותר מהניתוח הראשוני.
מורכבות זאת נובעת מהצורך להתמודד עם רקמת צלקת, אנטומיה משתנה, הסרת חומרה וזיהום פוטנציאלי. לניתוח חוזר יש גם אחוזי הצלחה נמוכים יותר ושיעור סיבוכים גבוה יותר מאשר ניתוח ראשוני. שיעור ההצלחה של ניתוח חוזר תלוי במספר גורמים, כגון מצבו של המטופל, מיומנות המנתח וסוג ההליך. אין נתונים מוחלטים לגבי סיכויי ההצלחה של ניתוח חוזר. על פי מחקרים שונים:
- מעל מחצית מהניתוחים הראשונים המבוצעים בעמוד השדרה מצליחים
- סיכויי ההצלחה של ניתוח חוזר יורד לסביבות 30% מהניתוחים
- שיעורי ההצלחה של ניתוחי עמוד שדרה שלוש וארבע נמוכים משמעותית ונאמדים ב-15% וב-5%, בהתאמה
הניתוח החוזר עשוי לכלול:
- הסרת רקמת צלקת, שחרור לחץ מעל העצבים, ייצוב עמוד השדרה או תיקון איחוי כושל
ניתוח חוזר עשוי גם שלא להעלים את הסימפטומים של כישלון הניתוח בגב. יתרה מכך, ניתוח חוזר עלול להחמיר את הנזק הראשוני או להוסיף נזקים חדשים. לכן, יש לבצע ניתוח חוזר רק לאחר הערכה זהירה ודיון עם הכירורג.
מניעת התסמונת של כישלון הניתוח בגב
ישנן כמה ראיות המצביעות על כך שניתן לסייע במניעה או בניהול תסמונת ניתוח גב כושל באמצעות:
- גירוי חשמלי, טיפול כירופרקטי, תרופות אנטי דלקתיות וטיפול התנהגותי.
עם זאת, מניעת תסמונת ניתוח גב כושל, מושפעות רבות מהחלטותיו של הכירורג ומהתנהלותו של החולה.
חלקו של הכירורג במניעה
- לאבחן במדויק את הגורם הבסיסי לכאבי גב לפני הניתוח
- ולבחור את הטכניקה הכירורגית המתאימה ביותר
- לבחור בקפידה את המטופל לוודא שאינו מעשן, שומר על משקל ופעיל גופנית
- להנחות את המטופל לגבי האופן שעליו להתנהל בתקופת ההחלמה
חלקו של החולה במניעה
הליך ההחלמה של ניתוח משמעותי בגב התחתון ובכלל זה החלמה מניתוח איחוי חוליות הוא ארוך. כך למשל, רק אחרי 3 חודשים מתגבש תהליך האיחוי של החוליות. המנוחה הארוכה שלאחר ניתוח עמוד שדרה מותני גורמת גם לניוון והיחלשות של השרירים. במשך הזמן הזה על החולה:
- להימנע או לצמצם פעילויות שעלולות לפגוע בניתוח כולל הרמות, ריצות, כפיפה של הגב, פשיטה של הגב, תנועות סיבוביות של הגב
- לא לעשן
- להמשיך לשמור על משקל תקין
- להקפיד על פעילות גופנית מתונה על פי ההנחיות
ההכנות לניתוח מחייבות הבנה של החולה לגבי המגבלות שמוטלות עליו והזמן שיידרש להחלמה. במסגרת ההכנות חשוב גם להכין את סביבת חייו של החולה כדי למנוע מצבים של מאמצים קיצוניים המסכנים את שלמות הניתוח.
References:
Inoue S, Kamiya M, Nishihara M, Arai YC, Ikemoto T, Ushida T. Prevalence, characteristics, and burden of failed back surgery syndrome: the influence of various residual symptoms on patient satisfaction and quality of life as assessed by a nationwide Internet survey in Japan. J Pain Res. 2017;10:811-823.
Christelis N, Simpson B, Russo M, et al. Persistent Spinal Pain Syndrome: A Proposal for Failed Back Surgery Syndrome and ICD-11. Pain Med. 2021;22(4):807-818. https://academic.oup.com/painmedicine/article/22/4/807/6120821
Choi GJ, Kang H, Baek CW, et al. Prevention of chronic post-surgical pain: a network meta-analysis of randomized controlled trials on local anesthetic infiltration for postoperative pain management in patients undergoing spinal surgery. J Pain Res. 2019;12:3253-3265.
Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, et al. Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA. 2010;303(13):1259-1265.
Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(5):626-633.
Kim DH, Lee JH, Ahn YJ, et al. The effect of intraoperative intravenous lidocaine on acute and chronic postoperative pain after spinal fusion surgery: a randomized double-blind placebo-controlled study. Spine J. 2019;19(4):615-623.
Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain. 2007;132(1-2):179-188.
Daniell JR, Osti OL. Failed Back Surgery Syndrome: A Review Article. Asian Spine J. 2018 Apr;12(2):372-379.
Kim, Sunny S. MD; Michelsen, Christopher B. MD. Revision Surgery for Failed Back Surgery Syndrome. Spine 17(8):p 957-960, August 1992.
Wong CB, Chen WJ, Chen LH, Niu CC, Lai PL. Clinical outcomes of revision lumbar spinal surgery: 124 patients with a minimum of two years of follow-up. Chang Gung Med J. 2002 Mar;25(3):175-82.
