ניתוח איחוי חוליות L5-S1 נועד לייצב את הצומת שבין החולייה המותנית החמישית לחוליה הסקרלית הראשונה. במהלך הניתוח מסירים את הדיסק הבין חולייתי שלוחץ על רקמה עצבית ומקבעים את שתי החוליות המעורבות. ההתוויות לניתוח כוללות מצבים שונים הגורמים לכאבי גב תחתון ותסמינים עצביים, כגון פריצת דיסק מותני, ספונדילוליסטזיס, היצרות עמוד השדרה ועוד.
עם זאת, ניתוח איחוי חוליות L5-S1 אינו ניתוח נטול סיכון ועלול להיות לו כמה סיבוכים ותופעות לוואי. מסיבה זאת יש לוודא שאכן אין לכם ברירה אחרת מלבד ניתוח זה. חלופות אפשריות אחרות כוללות טיפולים שמרניים כגון טיפולי כירופרקטיקה ועוד. ישנם גם ניתוחים חלופיים שניתן לשקול כגון, ניתוח להשתלת דיסק מלאכותי או הליך אנדוסקופי להסרת הדיסק החולה.
ניתוח איחוי חוליות L5-S1 – רקע
פרוצדורה כירורגית לאיחוי חוליות היא אפשרות טיפולית בהפרעות בריאותיות מסוימות בעמוד השדרה. השכיחות של ניתוח איחוי חוליות L5-S1 עולה עקב שכיחות גבוהה של כאבי גב תחתון ומחלת דיסק ניוונית באוכלוסייה המזדקנת. כך למשל, בפינלנד בין השנים 1997- 2018 חלה עלייה של 155% בכמות ניתוחי קיבוע של חוליות המותן. עלייה זאת מייצגת מגמה דומה בעולם המערבי.
כמה מחקרים דיווחו כי:
- איחוי חוליות L5-S1 נפוץ יותר מאשר האיחוי של צמד החוליות L4-L5.
- האיחוי של חוליות L5-S1 נוטה לגרום לאובדן תנועה רב יותר מאשר האיחוי של L4-L5.
במהלך ניתוח איחוי חוליות L5-S1 המנתח:
- מסיר את הדיסק הבין חולייתי בין החולייה המותנית החמישית לחוליה הסקרלית הראשונה
- מחדיר שתל עצם או ספייסר לאיחוי שתי החוליות יחד.
- מייצב את המבנה עם ברגים ופלטות מתכת.
מטרת הניתוח היא להקל על כאבים ושאר תסמינים הנגרמים כתוצאה:
- מפריצת דיסק, ספונדילוליסטזיס, היצרות עמוד השדרה, עקמת ועוד.
עם זאת, ניתוח קיבוע L5-S1 אינו חף מסיבוכים וסיכונים. בין הסיבוכים הללו נמנה:
- זיהום, דימום, פגיעה עצבית, מפרק מדומה, ניוון מקטע סמוך, כישלון השתל, תסמונת ניתוח גב כושל ועוד.
לנוכח הסיכונים הללו יש לבחון חלופות אפשריות ובכללן במידת האפשר טיפולים שמרניים כגון טיפולי כירופרקטיקה. טיפול כירופרקטי בכאבי גב תחתון נמצאו יעילים ברוב המכריע של המקרים. כאשר טיפול כירופרקטי אינו מספק הקלה או שאינו אפשרי, בדקו עם המנתח לגבי חלופות כירורגיות בטוחות יותר. בין החלופות האפשריות נציין הסרת דיסק בהליך אנדוסקופי, החלפת הדיסק החולה בדיסק מלאכותי ועוד.
סיבוכים של קיבוע כירורגי של עמוד השדרה המותני
ניתוח איחוי חוליות L5-S1 (המכונה לעיתים Lumbar Fusion) הוא פרוצדורה מורכבת עם שיעורי הצלחה גבוהים בהפחתת כאב, אך הוא טומן בחובו סיכונים וסיבוכים פוטנציאליים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. מחקרים עדכניים מהשנים 2024-2025 מדגישים את ההבדלים בין הגישות הניתוחיות השונות (כמו ALIF לעומת TLIF) ואת הסיכונים הייחודיים למקטע זה (Issa et al., 2024). מועמדים לניתוח צריכים להיות מודעים לסיכונים הללו טרם הניתוח. עוד חשוב לדעת שהסיכונים עשויים להשתנות בהתאם למשתנים שונים כגון, גיל המטופל, מצבו הבריאותי, הטכניקה הכירורגית והטיפול לאחר הניתוח. רשימה של סיבוכים אפשריים מניתוח קיבוע מותני L5-S1 עשויה לכלול:
סיבוכים תוך-ניתוחיים ומידיים
פגיעה בכלי דם ודימום:
במהלך הניתוח חותכים כלי דם ורקמות. בניתוחי איחוי קדמיים (ALIF), הקרבה לכלי הדם הגדולים (האאורטה והווריד הנבוב) מעלה את הסיכון לדימום משמעותי או פגיעה וסקולרית. כלי דם עלולים גם להיפגע מלחץ שמופעל עליהם באמצעות הברגים וחלקי המתכת ועוד. פגיעה בכלי דם משמעותי יכולה לגרום לדימום, היווצרות המטומה, או איסכמיה (חוסר אספקת דם) לרקמות. המטומה עלולה לדחוס את העצבים ולגרום כאב או חולשה. דימום עלול להתרחש במהלך הניתוח או לאחריו ועשוי לדרוש עירוי או ניקוז. את הפגיעה בכלי הדם ניתן לזהות על ידי אנגיוגרפיה ולטפל בה כירורגית או עם תומכן.
פגיעה עצבית (Neuropraxia):
ניתוח כרוך בתמרון של עמוד השדרה והעצבים היוצאים ממנו, מה שעלול לגרום לפגיעה עצבית. פגיעה עצבית עלולה להתרחש עקב טראומה ישירה, לחץ, מתיחה או דלקת של רקמה עצבית. תסמינים של פגיעה עצבית עלולים לכלול חוסר תחושה, עקצוץ, צריבה, כאבים חריפים, חולשת שרירים או אובדן שליטה בשלפוחית השתן או במעיים. פגיעה עצבית עשויה להיות זמנית או קבועה. הזיהוי של פגיעה עצבית נשענת על ידי מחקרי הולכה עצבית או אלקטרומיוגרפיה. הטיפול עשוי לדרוש תרופות או ניתוח חוזר. מחקר מ-2025 מציין כי הגדלה משמעותית של גובה הדיסק במהלך הניתוח עלולה לגרום למתיחת יתר של שורשי העצבים ולפגיעה זמנית או קבועה בתחושה או בכוח השריר.
פגיעה בדורה (Dural Tear):
דליפת נוזל מוחי-שדרתי (CSF) עקב קרע במעטפת העצבים.
שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation):
סיבוך המאפיין גברים בניתוחי גישה קדמית (ALIF), הנובע מפגיעה במקלעת העצבים הסימפתטית (Proietti et al., 2013).
סיבוכים בטווח הקצר (פוסט-אופרטיביים)
זיהומים:
הניתוח כולל ביצוע חתך בעור וחשיפת עמוד השדרה, מה שעלול להחדיר חיידקים ולגרום לזיהום. שיעור הזיהומים בניתוחי גב נע סביב 1.5%. זיהום עלול להתרחש באתר הניתוח, בשתל העצם או בספייסר, או בחומרה המשמשת לאיחוי החוליות. תסמינים של זיהום עלולים לכלול חום, כאב, נפיחות, אדמומיות, הפרשות, התרופפות השתל. זיהום עשוי לדרוש אנטיביוטיקה ו/או ניתוח נוסף.
אילאוס (Ileus):
עצירות או האטה זמנית בתפקוד המעיים, הנפוצה יותר בגישה קדמית (2.1% ב-ALIF לעומת 0.5% ב-TLIF).
סיבוכי קרישה:
פקקת ורידים עמוקה (DVT) או תסחיף ריאתי. אלה יכולים להיווצר ברגליים או באגן עקב אימוביליזציה ממושכת לאחר הניתוח. קרישי דם עלולים לגרום לנפיחות, כאב או חום באיבר הפגוע ועלולים להגיע לריאות ולגרום לתסחיף ריאתי, שהוא מצב מסכן חיים. ניתן למנוע קרישי דם על ידי גרבי דחיסה או מדללי דם ולטפל בהם בטיפול נוגד קרישה אם הם מתרחשים (Issa et al., 2024).
סיבוכים בטווח הארוך ותוצאות מכניות
כשל באיחוי (Pseudoarthrosis):
הניתוח כולל איחוי שתי החוליות יחד באמצעות שתל עצם או ספייסר וחומרה. מפרק מדומה נוצר כאשר החוליות אינן מתאחות כראוי ועמוד השדרה נותר לא יציב. אי איחוי עלול להתרחש עקב איכות עצם ירודה, עישון, זיהום, מיקום לקוי של השתל, או תנועה מוגזמת. תסמינים של מפרק מדומה עלולים לכלול כאב, חוסר יציבות, כשל חומרה ועוד. מצב זה עשוי להיות מזוהה על ידי צילומי רנטגן ומטופל באמצעות ניתוח נוסף כדי לתקן את האיחוי. מחקרים עדכניים מראים כי בגישת TLIF למקטע L5-S1 יש שיעורי כשל גבוהים יותר (כ-8%) לעומת גישות אחרות.
מחלת המקטע הסמוך (Adjacent Segment Disease – ASD):
הניתוח כולל איחוי שתי החוליות יחד והגבלת תנועתן. מחלת המקטע הסמוך היא מצב שבו הדיסקים והמפרקים מעל או מתחת לאיחוי נשחקים מהר יותר עקב לחץ ועומס מוגברים. הפגיעה במקטע הסמוך עלולה להתרחש עקב הזדקנות, גורמים ביומכניים ועוד. התסמינים של מחלת מקטע סמוך עלולים לכלול כאב, נוקשות, לחץ על רקמה עצבית או חוסר יציבות. מצב זה עשוי לדרוש ניתוח נוסף כדי לאחות את החוליות של המקטע הסמוך.
כשל בציוד (Hardware Failure):
הניתוח כולל החדרת ברגים, ברגים, פלטות, מוטות או ספייסרים לעמוד השדרה כדי לאחות את שתי החוליות יחד. כשל חומרה הוא מצב שבו החומרה נשברת, מתרופפת, נודדת או גורמת לתגובה אלרגית. הגורמים לכך עלולים לכלול זיהום, מפרק מדומה, טראומה, עייפות מתכת, או קורוזיה. כשל חומרה עלול לגרום לכאב, חוסר יציבות, פגיעה עצבית או אובדן תיקון. מצב זה של כשל חומרה עשוי להתגלות על ידי צילומי רנטגן. הטיפול בכשל חומרה הוא לרוב באמצעות ניתוח נוסף כדי להסיר או להחליף את החומרה. שבירה או תזוזה של הברגים והמקבעים, המתרחשת בכ-22% מהמקרים של כשל באיחוי.
שינוי בניידות האגן:
איחוי L5-S1 גורם לאובדן המשמעותי ביותר של ניידות האגן בהשוואה לאיחוי במקטעים מותניים אחרים (Singh et al., 2025).
אובדן היישור
ישנם מקרים שבעקבות הניתוח החולה מאבד את היישור או העקמומיות הרצויים של עמוד השדרה. אובדן זה עלול להיגרם על ידי אי איחוי, כשל חומרה, ניוון דיסק מעל או מתחת לגובה האיחוי ועוד. אובדן היישור עלול לגרום לכאב, חוסר יציבות, נזק עצבי או בעיות של נראות. את האובדן של היישור ניתן לזהות באמצעות צילומי רנטגן. במקרים חמורים במיוחד יהיה צורך לבצע ניתוח לתיקון המצב.
השוואה בין גישות ניתוחיות (מטא-אנליזה 2025)
מחקרים חדשים מצביעים על כך שגישת ה-ALIF (קדמית) ב-L5-S1 נחשבת לעיתים בטוחה ויעילה יותר לתיקון המנח השדרתי (Sagittal alignment) עם פחות צורך בניתוחים חוזרים בהשוואה ל-TLIF (אחורית-צידית), למרות הסיכון המוגבר לסיבוכי מעיים וכלי דם.
חלופות לניתוח קיבוע
לנוכח הסיכונים הפוטנציאליים של ניתוח איחוי חוליות L5-S1 חשוב לוודא שאין לכם בררה אלא לבצעו. כדי להגיע למסקנה הזאת עליכם לוודא:
- שמיציתם את האפשרויות הטיפוליות השמרניות.
- שאין חלופה כירורגית "פשוטה" יותר ומסוכנת פחות.
אפשרויות טיפול שמרניות
כאבי גב תחתון ותסמינים נוירולוגיים עלולים להתפתח בגלל פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה המותנית, ספונדילוליסטזיס ועוד. חשוב לוודא שטיפולים שמרניים בהפרעות אלה לא הועילו או שאינם אפשריים לפני שתפנו לניתוח קיבוע חוליות במותן. אפשרויות הטיפול השמרני בחלק מהמקרים הללו עשויות לכלול:
- טיפולי כירופרקטיקה. טיפולים אלה בטוחים ויעילים ברוב המקרים של תסמינים הנובעים מנזק בעמוד השדרה המותני.
- זריקות סטרואידים אפידורליות. בחלק מהמקרים הזריקות הללו עלולות לגרום לתופעות לוואי, כגון זיהום, דימום, נזק עצבי, או סיבוכים הקשורים בסטרואידים.
- טיפול בתאי גזע. בהליך זה מבודדים מהפלזמה ומתאי הדם האדומים תאי גזע שמגיעים מגופך ומזריקים אותם לאזור הפגוע. הליך זה מעורר התחדשות של הרקמה הפגועה.
חלופות כירורגיות לקיבוע של החוליות במותן
קיימות גם חלופות אפשריות ובטוחות יותר לניתוח קיבוע חוליות במותן. בין החלופות נציין:
- דיסקטומיה מותנית אנדוסקופית. זהו הליך אולטרה זעיר פולשני להסרת חומר הדיסק הפגוע שלוחץ על העצבים. טכניקה זו שומרת על היציבות והניידות של עמוד השדרה ומפחיתה את הסיכון לסיבוכים, איבוד דם, זיהום וצלקות.
- החלפת דיסק מלאכותי. זהו הליך קצר שניתן לביצוע גם באופן לפרוסקופי. בניתוח הזה מבצעים מחילים את הדיסק החולה בדיסק מלאכותי. הניתוח הזה מאפשר ניידות מוגברת וזמן החלמה מופחת בהשוואה לאיחוי חוליות במותן.
מטופלים צריכים לדון עם המנתח על היתרונות והסיכונים של כל אחד מהניתוחים הללו.
References:
Issa TZ, Ezeonu T, Sellig M, et al. An Update in Complication Rates Associated With Anterior Lumbar Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine Journal. 2024;15(2):1419-1434.
Ponkilainen VT, Huttunen TT, Neva MH, Pekkanen L, Repo JP, Mattila VM. National trends in lumbar spine decompression and fusion surgery in Finland, 1997-2018. Acta Orthop. 2021 Apr;92(2):199-203.
Cavagnaro MJ, Orenday-Barraza JM, Khan N, et al. L5 S1 Fusion Surgery: Success Rate & Complications – CSC. Centeno-Schultz Clinic. https://centenoschultz.com/treatment/l5-s1-fusion-surgery/. Accessed December 17, 2021.
Cavagnaro MJ, Orenday-Barraza JM, Khan N, et al. Is L5/S1 interbody fusion necessary in long-segment surgery for adult degenerative scoliosis? A systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2021;36(6):997-1004.
Complications With an L5-S1 Spinal Fusion | Healthfully. https://healthfully.com/complications-with-an-l5-s1-spinal-fusion-4295536.html. Accessed December 17, 2021.
Proietti L, Scaramuzzo L, Schiro' GR, Sessa S, Logroscino CA. Complications in lumbar spine surgery: A retrospective analysis. Indian J Orthop. 2013 Jul;47(4):340-5. doi: 10.4103/0019-5413.114909. PMID: 23960276; PMCID: PMC3745686.
Kim JS, Kang BU, Lee SH, et al. Mini-transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior lumbar interbody fusion augmented by percutaneous pedicle screw fixation: a comparison of surgical outcomes in adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 2009;22(2):114-121.
Wang J, Zhou Y, Zhang ZF, et al. Comparison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2. Eur Spine J. 2010;19(10):1780-1784.
Singh M, Casey J, Glueck J, Balmaceno-Criss M, Perez-Albela A, Hanna J, Diebo BG, Daniels AH, Basques BA. L5-S1 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion is Associated With Increased Revisions Compared With L4-L5 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion at Two Years. Spine (Phila Pa 1976). 2025 Mar 1;50(5):E79-E84. doi: 10.1097/BRS.0000000000005149. Epub 2024 Sep 4. PMID: 39231763.