ניתוח איחוי חוליות L5-S1: סיבוכים אפשריים וחלופות מפורטים במאמר הנוכחי. ניתוח איחוי חוליות L5-S1 נועד לייצב את הצומת שבין החולייה המותנית החמישית לחוליה הסקרלית הראשונה. במהלך הניתוח מסירים את הדיסק הבין חולייתי שלוחץ על רקמה עצבית ומקבעים את שתי החוליות המעורבות. ההתוויות לניתוח כוללות מצבים שונים הגורמים לכאבי גב תחתון ותסמינים עצביים, כגון פריצת דיסק מותני, ספונדילוליסטזיס, היצרות עמוד השדרה ועוד.
עם זאת, ניתוח איחוי חוליות L5-S1 אינו ניתוח נטול סיכון ועלול להיות לו כמה סיבוכים ותופעות לוואי. מסיבה זאת יש לוודא שאכן אין לכם ברירה אחרת מלבד ניתוח זה. חלופות אפשריות אחרות כוללות טיפולים שמרניים כגון טיפולי כירופרקטיקה ועוד. ישנם גם ניתוחים חלופיים שניתן לשקול כגון, ניתוח להשתלת דיסק מלאכותי או הליך אנדוסקופי להסרת הדיסק החולה.
ניתוח איחוי חוליות L5-S1: סיבוכים אפשריים וחלופות – רקע
ניתוח איחוי חוליות מותניות (Lumbar Fusion) הוא אחד הניתוחים הנפוצים ביותר בכירורגיית עמוד שדרה. המקטע התחתון ביותר, הכולל את החוליות L4-L5-S1, הוא האזור שסופג את רוב העומס המכני של הגוף ולכן הוא השכיח ביותר לניתוחים אלו. השכיחות של ביצוע הניתוח באוכלוסייה נמצאת במגמת עלייה גלובלית. בעשורים האחרונים חלה עלייה של למעלה מ-150% בביצוע ניתוחי קיבוע מותני במדינות המערב, בעיקר בשל הזדקנות האוכלוסייה ושיפור בטכנולוגיות הכירורגיות.
ניתוח בגובה בודד (הכולל את L4-L5 או L5-S1) מהווה כ-60% עד 70% מכלל ניתוחי הקיבוע המותניים. הקיבוע בגובה L5-S1 הוא השכיח ביותר מבין הגבהים הבודדים, מיד אחריו L4-L5. ניתוחים רב-שלביים (הכוללים את L4-L5-S1 יחד) מהווים כ-30% מהמקרים. שיעור ההצלחה של האיחוי הגרמי (Fusion Rate) מתייחס להצלחה הביולוגית – כלומר, האם שתי החוליות אכן התחברו לעצם אחת רציפה. קיים הבדל משמעותי בין ניתוח בגובה בודד לניתוח רב-שלבי.
- בניתוח בגובה בודד (L5-S1 בלבד) שיעורי האיחוי גבוהים מאוד ונעים בין 85% ל-95%. הסיבה לכך היא שהתנועתיות המוגבלת יחסית של מפרק הסאקרום (S1) מקלה על יציבות השתל.
- במצב של ניתוח רב-שלבי (למשל L4-L5-S1), שיעור האיחוי של כל קומה בנפרד יורד.
- כארש מבצעים ניתוח דו-שלבי שיעור האיחוי המלא נע סביב 75% עד 85%, ובשלושה שלבים ומעלה הוא עלול לצנוח לאזור ה-50%-60%.
הערה קלינית: איחוי גרמי מוצלח (בצילום/CT) אינו שווה בהכרח ל-100% הצלחה קלינית (היעלמות מוחלטת של הכאב), אך הוא קריטי למניעת שברים בברגים או תזוזת המשתל.
אבחנות רפואיות מובילות לשקילת הניתוח
אבחנות לניתוח בגובה בודד (L5-S1 בלבד) כוללות בין היתר:
- ספונדילוליסטזיס איסטמי (Spondylolisthesis) – החלקה קדימה של חוליה L5 על גבי S1, הנגרמת לרוב בשל פגם אנטומי מולד או שבר מאמץ בילדות (Spondylolysis). זוהי האינדיקציה הקלאסית והמצליחה ביותר לגובה בודד.
- מחלת דיסק ניוונית קשה (Severe DDD) – שחיקה מלאה של הדיסק ב-L5-S1 הגורמת לכאב גב מכני כרוני ("מחלת דיסק שחור" ב-MRI) שלא הגיב לטיפול שמרני. [1]
- פריצת דיסק חוזרת (Recurrent Disc Herniation) – מקרים בהם בוצע ניתוח כריתת דיסק (דיסקטומיה) באותו גובה, אך הדיסק פרץ שוב וגרם לחוסר יציבות מקומי או כאב עצבי עמיד.
אבחנות לניתוח רב-שלבי (כמו L4-L5-S1)
- היצרות תעלת השדרה רב-קומתית (Multilevel Spinal Stenosis)- שחיקה משולבת של הדיסקים ועיבוי הרצועות והמפרקים גם ב-L4-L5 וגם ב-L5-S1. הקיבוע נדרש כדי לייצב את האזור לאחר שהמנתח מבצע "דקומפרסיה" (הסרת עצם נרחבת כדי לשחרר את הלחץ מהעצבים).
- ספונדילוליסטזיס ניווני (Degenerative Spondylolisthesis): החלקה של חוליות הנובעת משחיקת מפרקים (ולא מפגם גרמי), תופעה השכיחה מאוד בגיל המבוגר ומערבת לרוב את שני הגבהים הללו במקביל.
- עקמת מבוגרים ניוונית (Degenerative Scoliosis): עיוות או נטייה הצידה של עמוד השדרה המותני כתוצאה משחיקה א-סימטרית של הדיסקים, המחייבת בנייה מחדש וקיבוע של מספר קומות כדי להחזיר את האיזון הסגיטלי (היציבה הישרה) של המטופל.
כיצד מתבצע הניתוח?
ניתוח איחוי חוליות בגובה L5-S1 (המכונה גם קיבוע מותני-עצתי) הוא פרוצדורה מורכבת שמטרתה לעצור לחלוטין את התנועה בין שתי החוליות הללו. עצירת התנועה מושגת על ידי יצירת "גשר גרמי" (עצם רציפה) ביניהן, במטרה להפחית כאב מכני קשה או לשחרר לחץ מעצבים לחוצים. כיוון שזהו המפרק התחתון ביותר בעמוד השדרה המותני, קיימות מספר גישות כירורגיות שונות לבצע אותו. הבחירה בגישה תלויה באנטומיה של המטופל, באבחנה (כגון חומרת ההחלקה של החוליה או היצרות התעלה) ובניסיון של המנתח.
הגישות הכירורגיות הנפוצות (מאיפה נכנסים?)
לגובה L5-S1 יש מאפיינים אנטומיים ייחודיים (הוא יושב עמוק בתוך אגן הירכיים ומאחורי כלי דם גדולים), ולכן ניתן לגשת אליו מארבעה כיוונים עיקריים:
הגישה האחורית המסורתית (PLIF / TLIF):
- התהליך: המנתח מבצע חתך במרכז הגב התחתון, מזיז את שרירי הגב ומגיע אל החלק האחורי של החוליות.
- יתרון: מאפשרת גישה ישירה לתעלת השדרה כדי לנקות פריצות דיסק או להרחיב את התעלה המוצרת (דקומפרסיה).
הגישה הקדמית (ALIF – Anterior Lumbar Interbody Fusion):
- התהליך: המנתח ניגש לעמוד השדרה דרך הבטן (לרוב בשילוב מנתח כלי דם שמזיז בעדינות את העורקים והורידים הגדולים המובילים לרגליים).
- יתרון: גישה זו נחשבת למצוינת במיוחד לגובה L5-S1. היא מאפשרת להכניס משתל (כלוב) גדול מאוד במקום הדיסק השחוק, מה שמחזיר בצורה אופטימלית את הלורדוזה המותנית (הקשת הטבעית של הגב).
הגישה הצידית או האלכסונית (OLIF):
- התהליך: כניסה דרך המותן, במעבר אלכסוני המונע פגיעה בשריר הפסואס (Psoas).
- יתרון: גישה זעיר-פולשנית המפחיתה פגיעה בשרירי הגב האחוריים.
שלבי הניתוח המרכזיים (שלב אחר שלב)
ללא קשר לגישה הנבחרת, הניתוח מורכב תמיד מארבעה שלבים קריטיים:
שלב א': הכנה והרדמה
המטופל מורדם בהרדמה כללית מלאה. הוא ממוקם על מיטת הניתוחים (על הבטן בגישה אחורית, או על הגב/צד בגישות קדמיות וצידיות). במהלך כל הניתוח נעשה שימוש בניטור עצבי רציף (IONM) – אלקטרודות הבודקות שהעצבים המובילים לרגליים אינם נפגעים או נמתחים יתר על המידה.
שלב ב': כריתת הדיסק (Discectomy) והכנת השטח
המנתח מסיר את הדיסק הבין-חולייתי הפגוע שבין L5 ל-S1, מגרד ומנקה ביסודיות את שכבות הסחוס הסיביות ממשטחי העצם של שתי החוליות (Endplates). החשיפה של עצם חיה ומדממת היא זו שמאפשרת לגוף להצמיח עצם חדשה שתאחה את החוליות בהמשך.
שלב ג': הרחבת התעלה ושחרור העצבים (במידת הצורך)
אם המטופל סובל מהיצרות תעלת השדרה או לחץ על שורשי העצבים (Sciatica), המנתח יסיר חלקי עצם בולטים (Laminectomy) או רצועות מעובות כדי לפנות מקום לעצבים.
שלב ד': החדרת השתלים והקיבוע (Fixation)
כדי שהחוליות יתאחו, הן חייבות להיות מקובעות לחלוטין ללא תנועה למשך מספר חודשים. היציבות הזו מושגת באמצעות שני אלמנטים:
- כלוב בין-חולייתי (Interbody Cage) – משתל חלול (עשוי מטיטניום או מחומר פלסטי קשיח בשם PEEK) המוחדר ישירות לתוך המרווח שבו היה הדיסק. הכלוב מחזיר את הגובה המקורי שבין החוליות ופותח את הנקבים מהם יוצאים העצבים.
- ברגים ומוטות (Pedicle Screws) – בגישה האחורית (ולעיתים גם כתוספת לגישה הקדמית), המנתח מחדיר ברגי טיטניום מיוחדים דרך ה"פדיקלים" (הרגליות של החוליה) לתוך גוף החוליה של L5 ולתוך ה-Sacrum (S1). הברגים משני הצדדים מחוברים ביניהם באמצעות מוטות מתכת קשיחים, הנועלים את המפרק.
שלב ה': השתלת עצם (Bone Grafting)
הכלוב המרכזי והמרווחים מסביב למתכות ממולאים בחומר מעודד צמיחת עצם. חומר זה יכול להיות עצם עצמית (שנאספה מהמטופל במהלך הניתוח), עצם מתורם (Allograft), או חומרים סינתטיים מהונדסים המדמים עצם. חומרים אלו משמשים כבסיס שעליו הגוף ייבנה את גשר העצם הקבוע שלו.
סיום הניתוח והתאוששות
סגירה: המנתח סוגר את הפצע הניתוחי בשכבות (שריר, פאציה, ועור) ומציב לעיתים נקז זמני לפינוי עודפי דם. הניתוח נמשך לרוב בין שעתיים לארבע שעות עבור גובה בודד (L5-S1), ומתארך משמעותית בניתוחים רב-שלביים. הניתוח עצמו מעניק יציבות מכנית מיידית ("קיבוע"). עם זאת, תהליך האיחוי הביולוגי (הפיכת שתי החוליות לעצם אחת) נמשך באופן טבעי בין 3 ל-12 חודשים לאחר הניתוח, במהלכם המטופל נדרש להימנע מתנועות כיפוף או פיתול חדות של הגב ותנועות הרמה של משאות כבדים.
סיבוכים של קיבוע כירורגי של עמוד השדרה המותני
ניתוח איחוי חוליות L5-S1 (המכונה לעיתים Lumbar Fusion) הוא פרוצדורה מורכבת עם שיעורי הצלחה גבוהים בהפחתת כאב, אך הוא טומן בחובו סיכונים וסיבוכים פוטנציאליים, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. מחקרים עדכניים מהשנים 2024-2025 מדגישים את ההבדלים בין הגישות הניתוחיות השונות (כמו ALIF לעומת TLIF) ואת הסיכונים הייחודיים למקטע זה (Issa et al., 2024). מועמדים לניתוח צריכים להיות מודעים לסיכונים הללו טרם הניתוח. עוד חשוב לדעת שהסיכונים עשויים להשתנות בהתאם למשתנים שונים כגון, גיל המטופל, מצבו הבריאותי, הטכניקה הכירורגית והטיפול לאחר הניתוח. רשימה של סיבוכים אפשריים מניתוח קיבוע מותני L5-S1 עשויה לכלול:
סיבוכים תוך-ניתוחיים ומידיים
פגיעה בכלי דם ודימום:
במהלך הניתוח חותכים כלי דם ורקמות. בניתוחי איחוי קדמיים (ALIF), הקרבה לכלי הדם הגדולים (האאורטה והווריד הנבוב) מעלה את הסיכון לדימום משמעותי או פגיעה וסקולרית. כלי דם עלולים גם להיפגע מלחץ שמופעל עליהם באמצעות הברגים וחלקי המתכת ועוד. פגיעה בכלי דם משמעותי יכולה לגרום לדימום, היווצרות המטומה, או איסכמיה (חוסר אספקת דם) לרקמות. המטומה עלולה לדחוס את העצבים ולגרום כאב או חולשה. דימום עלול להתרחש במהלך הניתוח או לאחריו ועשוי לדרוש עירוי או ניקוז. את הפגיעה בכלי הדם ניתן לזהות על ידי אנגיוגרפיה ולטפל בה כירורגית או עם תומכן.
פגיעה עצבית (Neuropraxia):
ניתוח כרוך בתמרון של עמוד השדרה והעצבים היוצאים ממנו, מה שעלול לגרום לפגיעה עצבית. פגיעה עצבית עלולה להתרחש עקב טראומה ישירה, לחץ, מתיחה או דלקת של רקמה עצבית. תסמינים של פגיעה עצבית עלולים לכלול חוסר תחושה, עקצוץ, צריבה, כאבים חריפים, חולשת שרירים או אובדן שליטה בשלפוחית השתן או במעיים. פגיעה עצבית עשויה להיות זמנית או קבועה. הזיהוי של פגיעה עצבית נשענת על ידי מחקרי הולכה עצבית או אלקטרומיוגרפיה. הטיפול עשוי לדרוש תרופות או ניתוח חוזר. מחקר מ-2025 מציין כי הגדלה משמעותית של גובה הדיסק במהלך הניתוח עלולה לגרום למתיחת יתר של שורשי העצבים ולפגיעה זמנית או קבועה בתחושה או בכוח השריר.
פגיעה בדורה (Dural Tear):
דליפת נוזל מוחי-שדרתי (CSF) עקב קרע במעטפת העצבים.
שפיכה אחורית (Retrograde Ejaculation):
סיבוך המאפיין גברים בניתוחי גישה קדמית (ALIF), הנובע מפגיעה במקלעת העצבים הסימפתטית (Proietti et al., 2013).
סיבוכים בטווח הקצר (פוסט-אופרטיביים)
זיהומים:
הניתוח כולל ביצוע חתך בעור וחשיפת עמוד השדרה, מה שעלול להחדיר חיידקים ולגרום לזיהום. שיעור הזיהומים בניתוחי גב נע סביב 1.5%. זיהום עלול להתרחש באתר הניתוח, בשתל העצם או בספייסר, או בחומרה המשמשת לאיחוי החוליות. תסמינים של זיהום עלולים לכלול חום, כאב, נפיחות, אדמומיות, הפרשות, התרופפות השתל. זיהום עשוי לדרוש אנטיביוטיקה ו/או ניתוח נוסף.
אילאוס (Ileus):
עצירות או האטה זמנית בתפקוד המעיים, הנפוצה יותר בגישה קדמית (2.1% ב-ALIF לעומת 0.5% ב-TLIF).
סיבוכי קרישה:
פקקת ורידים עמוקה (DVT) או תסחיף ריאתי. אלה יכולים להיווצר ברגליים או באגן עקב אימוביליזציה ממושכת לאחר הניתוח. קרישי דם עלולים לגרום לנפיחות, כאב או חום באיבר הפגוע ועלולים להגיע לריאות ולגרום לתסחיף ריאתי, שהוא מצב מסכן חיים. ניתן למנוע קרישי דם על ידי גרבי דחיסה או מדללי דם ולטפל בהם בטיפול נוגד קרישה אם הם מתרחשים (Issa et al., 2024).
סיבוכים בטווח הארוך ותוצאות מכניות
כשל באיחוי (Pseudoarthrosis):
הניתוח כולל איחוי שתי החוליות יחד באמצעות שתל עצם או ספייסר וחומרה. מפרק מדומה נוצר כאשר החוליות אינן מתאחות כראוי ועמוד השדרה נותר לא יציב. אי איחוי עלול להתרחש עקב איכות עצם ירודה, עישון, זיהום, מיקום לקוי של השתל, או תנועה מוגזמת. תסמינים של מפרק מדומה עלולים לכלול כאב, חוסר יציבות, כשל חומרה ועוד. מצב זה עשוי להיות מזוהה על ידי צילומי רנטגן ומטופל באמצעות ניתוח נוסף כדי לתקן את האיחוי. מחקרים עדכניים מראים כי בגישת TLIF למקטע L5-S1 יש שיעורי כשל גבוהים יותר (כ-8%) לעומת גישות אחרות.
מחלת המקטע הסמוך (Adjacent Segment Disease – ASD):
הניתוח כולל איחוי שתי החוליות יחד והגבלת תנועתן. מחלת המקטע הסמוך היא מצב שבו הדיסקים והמפרקים מעל או מתחת לאיחוי נשחקים מהר יותר עקב לחץ ועומס מוגברים. הפגיעה במקטע הסמוך עלולה להתרחש עקב הזדקנות, גורמים ביומכניים ועוד. התסמינים של מחלת מקטע סמוך עלולים לכלול כאב, נוקשות, לחץ על רקמה עצבית או חוסר יציבות. מצב זה עשוי לדרוש ניתוח נוסף כדי לאחות את החוליות של המקטע הסמוך.
כשל בציוד (Hardware Failure):
הניתוח כולל החדרת ברגים, ברגים, פלטות, מוטות או ספייסרים לעמוד השדרה כדי לאחות את שתי החוליות יחד. כשל חומרה הוא מצב שבו החומרה נשברת, מתרופפת, נודדת או גורמת לתגובה אלרגית. הגורמים לכך עלולים לכלול זיהום, מפרק מדומה, טראומה, עייפות מתכת, או קורוזיה. כשל חומרה עלול לגרום לכאב, חוסר יציבות, פגיעה עצבית או אובדן תיקון. מצב זה של כשל חומרה עשוי להתגלות על ידי צילומי רנטגן. הטיפול בכשל חומרה הוא לרוב באמצעות ניתוח נוסף כדי להסיר או להחליף את החומרה. שבירה או תזוזה של הברגים והמקבעים, המתרחשת בכ-22% מהמקרים של כשל באיחוי.
שינוי בניידות האגן:
איחוי L5-S1 גורם לאובדן המשמעותי ביותר של ניידות האגן בהשוואה לאיחוי במקטעים מותניים אחרים (Singh et al., 2025).
אובדן היישור
ישנם מקרים שבעקבות הניתוח החולה מאבד את היישור או העקמומיות הרצויים של עמוד השדרה. אובדן זה עלול להיגרם על ידי אי איחוי, כשל חומרה, ניוון דיסק מעל או מתחת לגובה האיחוי ועוד. אובדן היישור עלול לגרום לכאב, חוסר יציבות, נזק עצבי או בעיות של נראות. את האובדן של היישור ניתן לזהות באמצעות צילומי רנטגן. במקרים חמורים במיוחד יהיה צורך לבצע ניתוח לתיקון המצב.
השוואה בין גישות ניתוחיות (מטא-אנליזה 2025)
מחקרים חדשים מצביעים על כך שגישת ה-ALIF (קדמית) ב-L5-S1 נחשבת לעיתים בטוחה ויעילה יותר לתיקון המנח השדרתי (Sagittal alignment) עם פחות צורך בניתוחים חוזרים בהשוואה ל-TLIF (אחורית-צידית), למרות הסיכון המוגבר לסיבוכי מעיים וכלי דם.
חלופות לניתוח קיבוע
לנוכח הסיכונים הפוטנציאליים של ניתוח איחוי חוליות L5-S1 חשוב לוודא שאין לכם בררה אלא לבצעו. כדי להגיע למסקנה הזאת עליכם לוודא:
- שמיציתם את האפשרויות הטיפוליות השמרניות.
- שאין חלופה כירורגית "פשוטה" יותר ומסוכנת פחות.
אפשרויות טיפול שמרניות
כאבי גב תחתון ותסמינים נוירולוגיים עלולים להתפתח בגלל פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה המותנית, ספונדילוליסטזיס ועוד. חשוב לוודא שטיפולים שמרניים בהפרעות אלה לא הועילו או שאינם אפשריים לפני שתפנו לניתוח קיבוע חוליות במותן. אפשרויות הטיפול השמרני בחלק מהמקרים הללו עשויות לכלול:
טיפולי כירופרקטיקה
הטיפול הכירופרקטי בטוח ויעיל ברוב המקרים של תסמינים הנובעים מנזק בעמוד השדרה המותני.
זריקות אפידורליות
עשויות להפחית כאבים ושאר תסמינים הנובעים מהגב התחתון. בחלק מהמקרים זריקות סטרואידים אפידורליות עלולות לגרום לתופעות לוואי, כגון זיהום, דימום, נזק עצבי, או סיבוכים הקשורים בסטרואידים.
טיפול בתאי גזע
בהליך זה מבודדים מהפלזמה ומתאי הדם האדומים תאי גזע שמגיעים מגופך ומזריקים אותם לאזור הפגוע. הליך זה מעורר התחדשות של הרקמה הפגועה.
חלופות כירורגיות לקיבוע של החוליות במותן
קיימות גם חלופות אפשריות ובטוחות יותר לניתוח קיבוע חוליות במותן. בין החלופות נציין:
- דיסקטומיה מותנית אנדוסקופית. זהו הליך אולטרה זעיר פולשני להסרת חומר הדיסק הפגוע שלוחץ על העצבים. טכניקה זו שומרת על היציבות והניידות של עמוד השדרה ומפחיתה את הסיכון לסיבוכים, איבוד דם, זיהום וצלקות.
- החלפת דיסק מלאכותי. זהו הליך קצר שניתן לביצוע גם באופן לפרוסקופי. בניתוח הזה מבצעים מחילים את הדיסק החולה בדיסק מלאכותי. הניתוח הזה מאפשר ניידות מוגברת וזמן החלמה מופחת בהשוואה לאיחוי חוליות במותן.
מטופלים צריכים לדון עם המנתח על היתרונות והסיכונים של כל אחד מהניתוחים הללו.
References:
Issa TZ, Ezeonu T, Sellig M, et al. An Update in Complication Rates Associated With Anterior Lumbar Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Global Spine Journal. 2024;15(2):1419-1434.
Ponkilainen VT, Huttunen TT, Neva MH, Pekkanen L, Repo JP, Mattila VM. National trends in lumbar spine decompression and fusion surgery in Finland, 1997-2018. Acta Orthop. 2021 Apr;92(2):199-203.
Cavagnaro MJ, Orenday-Barraza JM, Khan N, Kisana H, Avila MJ, Dowell A, Strouse IM, Ravinsky R, Baaj AA. Is L5/S1 interbody fusion necessary in long-segment surgery for adult degenerative scoliosis? A systematic review and meta-analysis. J Neurosurg Spine. 2021 Dec 17;36(6):997-1004. doi: 10.3171/2021.9.SPINE21883. PMID: 34920436.
Complications With an L5-S1 Spinal Fusion | Healthfully. https://healthfully.com/complications-with-an-l5-s1-spinal-fusion-4295536.html. Accessed December 17, 2021.
Proietti L, Scaramuzzo L, Schiro' GR, Sessa S, Logroscino CA. Complications in lumbar spine surgery: A retrospective analysis. Indian J Orthop. 2013 Jul;47(4):340-5. doi: 10.4103/0019-5413.114909. PMID: 23960276; PMCID: PMC3745686.
Kim JS, Kang BU, Lee SH, et al. Mini-transforaminal lumbar interbody fusion versus anterior lumbar interbody fusion augmented by percutaneous pedicle screw fixation: a comparison of surgical outcomes in adult low-grade isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech. 2009;22(2):114-121.
Wang J, Zhou Y, Zhang ZF, et al. Comparison of one-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in degenerative and isthmic spondylolisthesis grades 1 and 2. Eur Spine J. 2010;19(10):1780-1784.
Singh M, Casey J, Glueck J, Balmaceno-Criss M, Perez-Albela A, Hanna J, Diebo BG, Daniels AH, Basques BA. L5-S1 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion is Associated With Increased Revisions Compared With L4-L5 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion at Two Years. Spine (Phila Pa 1976). 2025 Mar 1;50(5):E79-E84. doi: 10.1097/BRS.0000000000005149. Epub 2024 Sep 4. PMID: 39231763.