זריקת קורטיזון לגב

זריקת קורטיזון לגב? לא כדאי. כאבי גב הם מצב שכיח ומגביל שמשפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם. קיימים טיפולים רבים לכאבי גב, אך לא כולם יעילים או בטוחים. לזריקות קורטיזון יש תועלת מינימלית להפחתת כאב ונכות בחולים עם כאב גב.

מבחינה קלינית להשפעות הללו אין משמעות. מאידך לטיפול באמצעות זריקות קורטיזון עלולות להיות תופעות לוואי בלתי רצויות. חלק מהטיפולים שהוכחו כמועילים לכאבי גב כוללים מניפולציה של עמוד השדרה. הליך זה מבוצע בעיקר על ידי כירופרקטורים.

זריקת קורטיזון לגב – רקע

כאבי גב הם בעיה בריאותית נפוצה שמשפיעה על אנשים רבים ברחבי העולם. לפי סקירה שיטתית, השכיחות העולמית של כאבי גב לכל החיים מוערכת:

• בין 50% – 80%, והשכיחות הנקודתית היא בסביבות 30%

לכאבי גב יכולות להיות סיבות שונות, ובכלל אלה פציעה, התנוונות, זיהום, דלקת או גידול סרטני. כאבי גב יכולים להשפיע על איכות החיים, הפרודוקטיביות בעבודה והבריאות הנפשית של הסובלים. העלויות הישירות ועקיפות הנלוות לכאבי גב הן אדירות.

זריקת קורטיזון לגב (זריקות סטרואידים) היא אפשרות טיפול נפוצה לכאבים הנגרמים על ידי דלקת. דלקת זאת מתפתחת לרוב בעצבי עמוד השדרה, במפרקים או בדיסקים הבין חולייתיים. חשוב לדעת, שזריקות אלה אינן יעילות ועלולות להיות כרוכות בתופעות לוואי בלתי רצויות. אפשרויות טיפול יעילות בכאבי גב כוללות טיפול כירופרקטי, פעילות גופנית, התנהלות ארגונומית נכונה, שיפור היציבה ועוד.

זריקות קורטיזון לגב, האם זה כדאי?

זריקת קורטיזון לגב היא אפשרות טיפול נפוצה בחולים עם כאב רדיקולרי מותני. הכאב נגרם בשל גירוי שורש עצב או דחיסתו עקב פריצת דיסק או היצרות עמוד השדרה. הזרקת סטרואידים לחלל האפידורלי נועדה להפחית דלקת וכאב. במרווח האפידורלי הסטרואידים יכולים להגיע לשורשי העצבים הפגועים. עם זאת, היעילות והבטיחות של התערבות זו עדיין שנויות במחלוקת, והטכניקה, המינון והתדירות האופטימליים של זריקות אינם מבוססים היטב.

מחקר שנערך על ידי שלטון ועמיתיו

על פי סקירה שיטתית שנערכה לאחרונה על ידי Shelton et al, לזריקות סטרואידים אפידורליות יש תועלת מינימלית להפחתת כאב ונכות בחולים עם כאב רדיקולרי מותני. ההשפעות הללו אינן משמעותיות מבחינה קלינית. המחברים ניתחו 25 ניסויים מבוקרים אקראיים (RCT) שהשוו זריקות סטרואידים אפידורליות עם פלצבו ומצאו:

• כי הזריקות היו יעילות יותר מפלצבו בהפחתת כאבי רגליים במעקב קצר טווח (פחות משלושה חודשים). לא נמצאו הבדלים במעקב לטווח בינוני (יותר משלושה חודשים אך פחות מ-12 חודשים) או ארוך טווח (12 חודשים או יותר)
• זריקות סטרואידים אפידורליות היו מעט יעילות יותר מפלצבו בהפחתת הנכות במעקב לטווח קצר ובינוני, אך לא במעקב ארוך טווח.
• החוקרים דיווחו גם כי תופעות לוואי קלות בעיקר התרחשו הן בטיפול והן בזריקות פלצבו, ללא הבדל בין הקבוצות.

מחקר שנערך על ידי קרסיטי ועמיתיו

סקירה שיטתית נוספת של Carassiti et al, התמקדו במנגנון הפעולה והיישום הנוכחי של זריקות סטרואידים אפידורליות לכאבי גב תחתון. המחברים סקרו 51 מחקרים, כולל RCT, מחקרים תצפיתיים ומטא-אנליזות, והגיעו למסקנה:

• כי זריקות סטרואידים אפידורליות יכולות לספק הקלה לטווח קצר של כאב רדיקולרי מותני, במיוחד בשילוב עם הרדמה מקומית
• החוקרים הכירו בכך שהראיות הטרוגניות וסותרות, וכי אין הסכמה על הגישה הטובה ביותר, סוג, מינון ומספר הזריקות
• הם הציעו לערוך מחקר נוסף כדי לזהות את הקריטריונים האופטימליים לבחירת מטופלים, טכניקת הזרקה ומדדי תוצאה.

מחקר שנערך על ידי פינטו ועמיתיו

מטא-אנליזה מאת Pinto et al, בחנה את העלות האפקטיבית של זריקות סטרואידים אפידורליות לכאבי גב תחתון בהשוואה לטיפולים שמרניים אחרים, כגון טיפול בפעילות גופנית, פיזיותרפיה או תרופות דרך הפה. המחברים כללו 18 מחקרים משש מדינות ומצאו:

• כי זריקות סטרואידים אפידורליות לא היו חסכוניות לכאבי גב תחתון ברוב התרחישים
• הם העריכו כי יחס עלות-תועלת מצטבר (ICER) של זריקות סטרואידים אפידורליות נע בין 20,000 $ ל 200,000 $ לכל שנת חיים מתוקננת איכות (QALY) שנצבר
• החוקרים ציינו כי הראיות הן באיכות נמוכה עד בינונית ונתונות לאי-ודאות גבוהה.

תופעות לוואי של זריקות קורטיזון לגב

זריקת קורטיזון לגב עלולה להיות כרוכה גם בתופעות לוואי שליליות. חלק מתופעות הלוואי האפשריות של זריקות סטרואידים לכאבי גב הן:

• כאב, נפיחות, שטפי דם או זיהום במקום ההזרקה
• רמות סוכר גבוהות בדם, במיוחד אצל אנשים עם סוכרת
• סומק בפנים, נדודי שינה, תיאבון מוגבר או לחץ דם גבוה
• הידלדלות העור, אובדן צבע, או התלקחות לאחר ההזרקה (כאב עז) באזור המוזרק
• אי ספיקת יותרת הכליה (תפקוד מופחת של בלוטות יותרת הכליה) בשימוש ממושך או חוזר

תופעות לוואי אלה הן בדרך כלל זמניות ועשויות להיפתר עם מנוחה, שקיות קרח או משככי כאבים ללא מרשם. עם זאת, תופעות לוואי מסוימות עשויות להיות חמורות ודורשות טיפול רפואי. לכן, חשוב להתייעץ עם רופא לפני קבלת זריקות סטרואידים לכאבי גב ולעקוב באופן קבוע לאחר ההליך.

טיפולים חלופיים לכאבי גב

כאמור, זריקת קורטיזון לגב אינה מומלצת. קיימים טיפולים אחרים רבים לכאבי גב, אך לא כולם יעילים או בטוחים. כמה חלופות להזרקת סטרואידים לכאבי גב תחתון כוללות:

טיפול כירופרקטי

הטיפול הכירופרקטי מומלץ כטיפול קו ראשון עבור רוב החולים עם כאבי גב תחתון, במיוחד אלה עם תסמינים חריפים או תת חריפים. מבין הטיפולים השמרניים בולט ביעילותו הטיפול כירופרקטי. זהו סוג של טיפול ידני הכולל מניפולציה של עמוד השדרה ומפרקים אחרים וטיפול ברקמות רכות כדי לשפר את תפקוד הגב ולהפחית את הכאב.

כירופרקטורים משתמשים באמצעי טיפול שמרניים נוספים כדי לטפל בכאבי גב ובכלל זה, מנוחה, הכוונה בנושאים הכוללים פעילות גופנית מתאימה, יציבה נכונה, ארגונומיה תקינה, תזונה נכונה ועוד. מחקרים מצאו שחלק מהיתרונות הפוטנציאליים של טיפול כירופרקטי בכאבי גב כוללים:

• יעיל ובטוח, במיוחד בהשוואה לטיפול רפואי רגיל או ללא טיפול
•  הפחתת הצורך בתרופות כולל הזרקת סטרואידים
• שיפור התפקוד הגופני ואיכות החיים
• מניעת כרוניות והישנות ההפרעה
• שיפור שביעות רצון המטופלים

תרופות

טיפולים תרופתיים לכאבי גב כוללים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), אופיואידים, מרפי שרירים, נוגדי דיכאון ונוגדי פרכוסים. תרופות אלה יכולות לעזור להקל על הכאב. עם זאת, יש לתרופות תופעות לוואי פוטנציאליות וסיכונים של התמכרות, מנת יתר ושימוש לרעה. סקירה שיטתית של הפרקטיקה הקלינית של הקולג' האמריקאי לרופאים מצאה:

• לתרופות האלה היו ראיות באיכות נמוכה עד בינונית לתועלת בכאבי גב תחתון כרוניים
• אופיואידים צריכים לשמש רק כמוצא אחרון.

טיפולים פסיכולוגיים

התערבויות פסיכולוגיות לכאבי גב כוללות טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וחינוך לכאב. התערבויות אלה יכולות לעזור למטופלים להתמודד עם כאבם, להפחית רגשות שליליים ולשפר את תפקודם הפיזי. סקירה שיטתית עם מטא-אנליזה של הרשת מצאה כי CBT וחינוך לכאב שהועברו עם טיפול פיזיותרפיה הביאו לשיפור חשוב מבחינה קלינית בתפקוד הגופני ובעוצמת הכאב לאחר ההתערבות, וכי חינוך לכאב שניתן עם טיפול פיזיותרפיה היה:

• בעל ההשפעות בנות הקיימא ביותר עד למעקב לטווח הבינוני.

כירורגיה

התערבויות כירורגיות לכאבי גב כוללות דקומפרסיה, איחוי, ניתוח חוליות וגירוי חוט השדרה. הליכים אלה יכולים לעזור להקל על הכאב ולשחזר את התפקוד אצל חלק מהחולים עם מצבים ספציפיים בעמוד השדרה. בין המצבים נציין היצרות עמוד השדרה, ספונדילוליסטזיס, שברים בחוליות או כאב נוירופתי. עם זאת, הליכים אלה יש גם סיבוכים פוטנציאליים וסיכונים של:

• זיהום, דימום, נזק עצבי, והישנות או החמרה של הכאב ושאר התסמינים (תסמונת ניתוח גב כושל)

מחקרי מטא-אנליזה שונים מצאו:

• דקומפרסיה בתוספת איחוי חוליות לא הייתה עדיפה על דקומפרסיה לבדה עבור ספונדילוליסטזיס ניווני מותני.
• ניתוח חוליות מלעוריות לא היה עדיף על טיפול לא ניתוחי בשברי דחיסה אוסטיאופורוטיים בחוליות
• לגירוי חוט השדרה היו ראיות באיכות נמוכה לתועלת בכאב נוירופתי

הליכים זעיר פולשניים

אלה התערבויות המשתמשות בחתכים קטנים או מחטים כדי לגשת לעמוד השדרה ולספק טיפולים, כגון אבלציה בגלי רדיו, בלוקים עצביים או גירוי חוט השדרה. דוגמה אחת היא מערכת Superion® Indirect Decompression System (IDS), הכוללת החדרת ספייסר קטן לחלל האפידורל כדי להקל על הלחץ על שורשי העצבים. הליכים אלה:

• עשויים להציע הקלה מתמשכת בכאב מאשר הזרקת סטרואידים ולצמצם את הסיכונים של ניתוח.

סיכום

לסיכום, הזרקת סטרואידים לכאבי גב תחתון היא התערבות נפוצה אך שנויה במחלוקת. הליך זה עשוי להיות בעלת יתרונות לטווח קצר עבור חולים עם כאב רדיקולרי מותני, אך לא עבור אלה הסובלים מכאבי גב תחתון כרוניים. הראיות התומכות ביעילותו ובבטיחותו מוגבלות ואינן עקביות, ועלותו מוטלת בספק. לכן, רופאים צריכים לשקול בזהירות את הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של אפשרות טיפול זו ולדון בהם עם המטופלים שלהם לפני שהם מחליטים להשתמש בה.

References:

Wang L, Ye H, Li Z, Lu C, Ye J, Liao M, Chen X. Epidemiological trends of low back pain at the global, regional, and national levels. Eur Spine J. 2022 Apr;31(4):953-962.

Shelton S., Yochum A., Walker E., Waters N. Effectiveness of Epidural Steroid Injections for Low Back Pain. Am Fam Physician. 2022;106(1):89-90.

Carassiti M., Pascarella G., Strumia A., Russo F., Papalia G.F., Cataldo R., Gargano F., Costa F., Pierri M., De Tommasi F., Massaroni C., Schena E., Agrò F.E. Epidural Steroid Injections for Low Back Pain: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(1):231.

Pinto R.Z., Verwoerd A.J.H., Koes B.W. Which Conservative Treatments Provide the Best Value for Money in Low Back Pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015;29(3):512-523.

Ho EKY et al. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718.

Wu J et al. The necessity or not of the addition of fusion to decompression for lumbar degenerative spondylolisthesis patients: a PRISMA compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2021;100(14):e24775.

Gevers-Montoro C., Provencher B., Descarreaux M., Ortega de Mues A., Piché M. (2021). Clinical Effectiveness and Efficacy of Chiropractic Spinal Manipulation for Spine Pain. Frontiers in Pain Research, 2:765921.

Thiele R. (2021). Chiropractic treatment of low back pain: A review using randomized controlled trials. Manuelle Medizin, 59:1-8.

Goertz C.M., Long C.R., Vining R.D., Pohlman K.A., Walter J., Coulter I. (2018). Effect of Usual Medical Care Plus Chiropractic Care vs Usual Medical Care Alone on Pain and Disability Among US Service Members with Low Back Pain: A Comparative Effectiveness Clinical Trial. JAMA Network Open, 1(1):e180105.