איחוי חוליות במותן סיבוכים אפשריים

איחוי חוליות במותן סיבוכים אפשריים אינם שכיחים אך חשוב להכירם. כאבי גב תחתון ומגבלות תפקודיות מהווים את ההפרעה השכיחה ביותר במערכת שריר ושלד. הפרעה זאת גורמת לעוגמת נפש אדירה לחולים וכרוכה בעלויות אדירות. הכאבים הללו ושאר הסימפטומים הנובעים מהגב התחתון גורמים לחולים לבקש עזרה. הטיפול השמרני ובכלל זה הכירופרקטיקה מספקים את עיקר העזרה לחולים הללו. בחלק קטן מהמקרים הטיפול השמרני אינו מועיל או אינו מתאים.

במקרים הללו יופנה החולה לטיפול רפואי. הטיפול הרפואי בכאבי גב תחתון ובשאר הסימפטומים הנלווים כולל טיפולים תרופתיים וכשאלה לא מועילים גם כירורגיה. בין האפשרויות הניתוחיות נציין גם את הניתוח לאיחוי או קיבוע חוליות במותן. במהלך ניתוח איחוי חוליות במותן מחדיר המנתח שבב עצם בין החוליות וגורם להתקבעות שלהן. עם זאת, הניתוח הזה מורכב ובעל סיכונים שחשוב להיות מודע להם. במאמר "איחוי חוליות במותן סיבוכים אפשריים" נדון בכך בהרחבה.

איחוי חוליות במותן סיבוכים אפשריים – רקע

רובם המכריע של בני האדם סובלים או יסבלו מכאבים בגב התחתון. בחלק מהמקרים (10%-25%) הכאבים הללו נעשים כרוניים. כאבי גב תחתון מהווים את הסיבה העיקרית בעולם למוגבלות תפקודית. מלבד מוגבלות הפרעת כאב זאת גורמת לתסכול, לתלות בסובבים, לבידוד חברתי, לנזקים כלכליים ועוד. הנזקים הכלכליים הם גם נחלת המדינה. על פי הערכות שונות העלות של מגפת כאבי גב תחתון בארצות הברית נעה בין 100 – 200 מיליארד דולר לשנה.

ניתוח קיבוע מותני הוא הליך שמטרתו לייצב את עמוד השדרה על ידי איחוי שתי חוליות או יותר יחד. היא מבוצעת לעתים קרובות עבור חולים עם מחלות ניווניות בעמוד השדרה. מחלות מסוג זה כוללות עקמת, ספונדילוליסטזיס, היצרות תעלת השדרה, פריצת דיסק וניוון דיסק.

במהלך 15 השנים האחרונות השכיחות של ניתוחי קיבוע מותני עלתה באופן משמעותי בארצות הברית ובמדינות מערביות אחרות. עלייה זאת בשכיחות משקפת את הזדקנות האוכלוסייה ואת זמינותן של טכניקות כירורגיות חדשות. על-פי מחקר תצפיתי אורכי מנורבגיה, שיעור ניתוחי עמוד השדרה המותני עלה:

ב-54%, מ-78 ל-120 ל-100,000, בין השנים 1999 ל-2013

העליות הגדולות ביותר היו עבור:

• ספונדילוליסטזיס (+111%) ועקמת (+186.6%). ניתוחים אלה היוו 32.8% ו -12.9% מכלל ניתוחי עמוד השדרה המותני בשנת 2013, בהתאמה
• שיעורי הסיבוכים היו נמוכים, אך עלו מ-0.7% ב-1999 ל-2.4% ב-2013.

מחקר אחר מארה"ב דיווח כי הנפח של ניתוחים לאיחוי מותני האלקטיבי גדל:

• ב-62.3%: מ-122,679 מקרים בשנת 2004 ל-199,140 מקרים בשנת 2015

האינדיקציות השכיחות ביותר היו:

• ספונדילוליסטזיס (40.5%), עקמת (15.8%), היצרות (14.7%), פריצת דיסק (13.6%) וניוון דיסק (8%).
• העלויות המצרפיות של בתי החולים גדלו ב-177% במהלך 12 השנים הללו, ועלו על 10 מיליארד דולר ב-2015.

כיצד מטפלים בכאבי הגב?

מגוון רחב של טיפולים עומד לרשות החולה. חלקם מועיל ורובם מזיק או חסר תועלת. החולים המחפשים מזור לכאבם מתחילים עם טיפול שמרני ובעיקר עם טיפול כירופרקטי. הכירופרקטיקה יעילה יותר מכול מקצוע רפואי אחר בטיפול בכאבי גב תחתון. כאשר הטיפול השמרני כושל או אינו מתאים מופנה החולה לטיפול רפואי. הטיפול הרפואי בכאבי גב תחתון כולל:

• שימוש בתרופות נוגדות דלקת ואחרות
• כירורגיה ובכלל זה ניתוח קיבוע או איחוי חוליות במותן (Lumbar Spinal Fusion). הירחון הרפואי עמוד שדרה (2012, Spine) מצא שבין השנים 1998 – 2012 עלה מספר ניתוחי הקיבוע פי 2.4. בשנת 2001 בוצעו בארצות הברית 122,000 ניתוחי איחוי חוליות במותן.

ניתוח קיבוע הוא ניתוח מורכב שעלול להיות כרוך בסיבוכים שחשוב להיות מודע להם. בין יתר הסיבוכים האפשריים נציין זיהומים, נזקים עצביים ואפילו מוות.

טיפול כירופרקטי בכאבי גב תחתון

הטיפול השמרני בכאבי גב תחתון הוא הטיפול המועדף. ברוב המכריע של המקרים הטיפול השמרני ובעיקר הטיפול הכירופרקטי בכאבי גב תחתון משיג את מטרתו – הפחתת הכאב, שיפור טווחי התנועה וחזרה לתפקוד תקין. הטיפול הכירופרקטי אינו כולל תרופות וכמובן שאינו כולל ניתוחים. האופן שבו מטפל הכירופרקט בכאבי גב תחתון כולל:

• הנחיות כלליות לגבי התנהלות נכונה עם הכאב, ארגונומיה, יציבה, פעילות גופנית ועוד
• שימוש באמצעי עזר חשמליים ובכלל זה לייזר רך מקצועי ועוד
• טכניקות טיפול ידניות
• תרגילי שיקום פסיביים ואקטיביים

הטיפול הכירופרקטי יעיל ברוב המקרים של כאבי גב תחתון. מחקרים רבים מצאו שבהשוואה לכול סוג טיפול אחר בכאבי גב הכירופרקטיקה יעילה יותר ועולה פחות. עם זאת, הטיפול השמרני ובכלל זה הטיפול הכירופרקטי לא יכולים לרפא את כל בעיות הגב התחתון. לעתים יש צורך בטיפול כירורגי ובמקרים מוגדרים כאשר קיימות ההתוויות המתאימות יש צורך בניתוח איחוי חוליות במותן. ניתוח איחוי חוליות במותן הוא ניתוח מורכב שעלול להיות כרוך בתופעות לוואי קשות. לכן, חשוב לוודא שאכן הניתוח הזה מתחייב מהמציאות.

הטיפול הרפואי בכאבי גב תחתון

כאמור הטיפול הרפואי בכאבי גב תחתון מתבסס בעיקר על טיפול תרופתי. בין התרופות שניתנות לחולים עם כאבי גב תחתון כוללים:

• נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, סטרואידים, משככי כאב ועוד

כאשר התרופות לא נותנות מענה עולה האפשרות הכירורגית ובכלל זה ניתוח איחוי חוליות. הניתוח הספציפי שנדרש נקבע בין היתר על פי התסמינים, חומרתם ופרק הזמן שהם נמשכים. בין הניתוחים האפשריים נמנה:

• למינקטומיה – (Laminectomy) כריתת קשת החולייה כדי להסיר לחץ מעל שורש עצב או חוט השדרה
• דיסקטומיה מותנית – (Discectomy) כריתת דיסק פרוץ כדי להסיר לחץ מעל שורש עצב או על חוט השדרה
• פורמינוטומיה מותנית – (Foraminotomy) הרחבת הפתח שממנו יוצא שורש העצב מעמוד השדרה
• השתלת דיסק מותני מלאכותי (artificial disc replacement)
• הסרת דיסק וניתוח איחוי חוליות במותן – (discectomy and fusion)

מתי ממליצים על ניתוח איחוי חוליות במותן?

בפרוצדורה הקרויה ניתוח איחוי חוליות במותן גורם הכירורג לקיבוע של שתי חוליות או יותר בעמוד השדרה. הניתוח הזה מתבצע כדי למנוע תנועתיות כואבת של עמוד השדרה או כדי לייצב את עמוד השדרה. ההיגיון שעומד אחרי הניתוח הזה אומר שאם נמנע את התנועה של חולייה שגורמת לכאב נמנע גם את הכאב. האפשרות לבצע ניתוח איחוי חוליות במותן עולה במקרים הבאים:

• מחלת ניוון של הדיסק הבין חולייתי
• פריצת דיסק בין חולייתי מותני
• ספונדילוליסטזיס של אחת מחוליות המותן
• היצרות תעלת השדרה המותנית
• עקמת
• שבר באחת מהחוליות במותן
• בעקבות נזקים של דלקת זיהומית או גידול סרטני באחת או יותר מחוליות המותן

כיצד מתבצע הניתוח?

יש מספר טכניקות לביצוע ניתוח קיבוע או איחוי חוליות במותן וכך גם אופן הגישה אל החוליות שיש לקבען. בגישה קדמית יבצע המנתח את הקיבוע דרך חתך בבטן התחתונה, בגישה אחורית דרך חתך בגב התחתון ובגישה צידית מהצד. הניתוח הזה יכול להתבצע גם באופן זעיר פולשני. הטכניקה המדויקת תיקבע על פי הצרכים של החולה והמיומנות של הרופא.

לצורך ביצוע האיחוי של החוליות נזקק הרופא להסיר פיסת עצם ולמקמה בין החוליות שברצונו לקבע. בעבר היו מסירים את העצם מהחולה בלבד ובעיקר מהאגן של החולה (autograft). נכון להיות קיימות אפשרויות נוספות ובכלל זה תרומת עצם מתורם, שימוש בעצם מלאכותית ועוד. את פיסת העצם מחדיר המנתח אל בין החוליות ומוסיף תמיכה באמצעות ברגים ומשטחי מתכת. הברגים ופלטות המתכת נועדו לייצב את עמוד השדרה עד שמושג איחוי החוליות.

שיעור הצלחת הניתוחים לקיבוע מותני

שיעור ההצלחה של ניתוח קיבוע מותני תלוי במספר גורמים, כגון ההתוויה, הטכניקה הניתוחית, בחירת המטופל ומדד התוצאה. באופן כללי, לניתוח קיבוע מותני יש שיעור הצלחה גבוה יותר עבור מטופלים עם:

חוסר יציבות או עיוות בעמוד השדרה מאשר עבור מטופלים עם כאב גב מפרקי או בגלל ניוון דיסק:

•  לניתוח קיבוע חוליות עבור ספונדילוליסטזיס יש שיעור הצלחה של כ- 98%
• בעוד שלניתוח קיבוע לניוון דיסק יש שיעור הצלחה של כ-50%

ניתוח קיבוע מותני זעיר פולשני הוא בעל סיכון נמוך יותר לסיבוכים והחלמה מהירה יותר מאשר ניתוח פתוח, אולם ייתכן שלא יתאים לכל המקרים. שיעור ההצלחה של איחוי מותני זעיר פולשני בין גופי הוא:

• בערך 90-95%.

איחוי חוליות במותן סיבוכים אפשריים

חשוב לזכור שחולים שזקוקים לניתוח כזה סובלים ממגוון תסמינים הנובעים מחוסר היציבות של עמוד השדרה. החולים הללו חיים עם כאבים, מגבלות תנועה ולעתים גם חסרים נוירולוגיים. ולכן, ברוב המקרים ניתוח איחוי חוליות במותן ישפר את איכות חייו של החולה המנותח.

עם זאת, אין לשכוח שכל ניתוח ובמיוחד פרוצדורה כירורגית מורכבת זאת עלולה להיות כרוכה בתופעות לוואי בלתי רצויות. הדברים הללו נכונים במיוחד כאשר יש צורך לקבע שתי חוליות בלבד. ככול שמספר החוליות שיש לקבע גדול יותר כך גם עולה הסיכוי לתופעות לוואי בלתי רצויות.

כאבים, מגבלות התנועה והתפקוד וניוון שנמשכים ומתפתחים במהלך ההחלמה הם ברורים והגיוניים. תסמינים אלה צפויים ולא אליהם אנחנו מתייחסים תחת הכותרת תופעות לוואי לא רצויות. בין תופעות הלוואי והסיבוכים שעלולים להתפתח בעקבות ניתוח איחוי חוליות במותן נציין:

תופעות לוואי וסיבוכים מיידיים

• דימום יתר
• היווצרות קרישי דם שעלולים להתנתק ולהגיע לריאות
• פגיעה בדורה ודליפה של נוזל השדרה
• נזק לשורשי העצבים ו/או לחוט השדרה. נזק לחוט השדרה עלול לגרום לאובדן שליטה על הסוגרים, שיתוק ואף למוות
• תגובה לתרופות או להרדמה
• מוות. בארצות הברית בין השנים 1998 – 2008 מת חולה אחד מכול 500 שעברו ניתוח קיבוע מכל הסיבות

סיבוכים לאחר הניתוח

• דלקת זיהומית. על פי מחקרים עד 3% מהחולים שעוברים את הניתוח הזה חשופים לכך (2010, European Spine Journal)
• לפחות 20% מהמנותחים אינם נהנים מהקלה בכאבי הגב התחתון. אחוז הכישלון עולה כאשר איחוי החוליות כולל 3 ויותר חוליות. התוצאה הזאת מכונה לעתים קרובות תסמונת ניתוח גב כושל (failed back surgery syndrome)
• כאבים באזור שממנו נכרת שבב העצם
• הכאבים שעליהם התלונן החולה טרם הניתוח אינם חולפים (הסיבוך השכיח ביותר)
• השתחררות של שבב העצם ו/או הברגים ומשטחי המתכת (מחייב ניתוח חוזר)
• כישלון האיחוי והתפתחות הפרעה דמוית דלקת פרקים (Pseudarthrosis)

התפתחות סיבוכים מאוחרים

• בשל עומסים חריגים בלאי משני שנוצר בחוליות מעל ומתחת לחוליות המקובעות

סיכומו של דבר

ישנם מצבים שאין ברירה אלא לבצע ניתוח קיבוע בחוליות המותן. במצבים אלה אתם צריכים לבחור את הכירורג הטוב ביותר, להיצמד להנחיותיו ולקוות לטוב. עם זאת, בגלל שמדובר בניתוח בעמוד השדרה ובניתוח מורכב במיוחד חשוב שתהיו בטוחים בנחיצותו. לשם כך קבלו חוות דעת נוספת מכירורג עמוד שדרה אחר וגם מכירופרקט. אתם חייבים לדעת אם ניתן לקבל תוצאות סבירות גם באופן שמרני. אצלנו במרפאה תוכלו לקבל מענה לכך.

References:

What Is the Success Rate of Spinal Surgery? | Healthy Living https://healthyliving.azcentral.com/what-is-the-success-rate-of-spinal-surgery-12242979.html

Lumbar spine surgery across 15 years: trends, complications, and reoperations in a longitudinal observational study from Norway | BMJ Open https://bmjopen.bmj.com/content/9/8/e028743

Trends in Lumbar Fusion Procedure Rates and Associated Hospital Costs for Degenerative Spinal Diseases in the United States, 2004 to 2015 | Spine

https://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2019/03010/Trends_in_Lumbar_Fusion_Procedure_Rates_and.14.aspx

The Success Rate of Spinal Fusion – MediGence https://medigence.com/blog/the-success-rate-of-spinal-fusion/

Cervical Spine Surgery Success Rate – Should You Opt for It?https://thehealthytalks.com/cervical-spine-surgery-success-rate/