תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) היא סיבה שכיחה לכאב בחלק החיצוני של מפרק הירך. הכאב עשוי להקרין לאזור הירך, לצידי האגן והברך, ועלול להחמיר באופנים שונים כגון, שכיבה על הצד הפגוע, הליכה, עלייה במדרגות או ביצוע פעילות גופנית. הפרעה זאת שכיחה יותר אצל נשים בגילאי 40 עד 60 שנים. תסמונת כאב טרוכנטרי גדול קשור לעתים קרובות למצבים בריאותיים אחרים. בין היתר נציין מצבים כגון, כאבי גב תחתון, דלקת מפרקים ניוונית, השמנת יתר ותסמונת הרצועה האיליוטיביאלית.
אבחון מהיר ומדויק יאפשר טיפול יעיל בהפרעה זאת וימנע נזקים וכאבים כרוניים. האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מתבססת על למידה מדוקדקת של ההסטוריה הרפואית ובדיקה גופנית. במידת הצורך ניעזר גם באמצעי הדמיה כגון רנטגן, CT, MRI ואולטרה סאונד. הטיפול המועדף בהפרעה זאת הוא שמרני וכולל בין היתר טיפולי כירופרקטיקה. רק במקרים קיצוניים החולה יזדקק לטיפולים תרופתיים או ניתוח.
תסמונת כאב טרוכנטרי גדול – רקע
תסמונת כאב טרוכנטרי גדול (GTPS) היא סיבה שכיחה לכאבי ירך צידיים. כאבים אלה משפיעים בעיקר על נשים מבוגרות. המאפיינים של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול כוללים:
- כאב ורגישות על פני הטרוכנטר הגדול שעשוי להקרין לצידי הירך והאגן
הפרעה זאת קשורה לעיתים קרובות להפרעות אחרות כגון:
- לכאבי גב תחתון, דלקת מפרקים ניוונית בירך והפרעות בריאותיות באגן
הפתופיזיולוגיה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול אינה מובנת במלואה. חוקרים סבורים שהיא מערבת:
- דלקת בשרירי העכוז ובגידים שלהם (טנדינופתיה גלוטלית), טרוכנטריק בורסיטיס או שניהם
- גורמים ביומכניים כגון חולשת מרחיקי מפרק הירך ורצועה איליוטיביאלית הדוקה מידי
השכיחות של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול אינה ברורה. ממצאיו של Neil A. Segal ועמיתיו שבחנו 3026 מבוגרים בקהילה בגילאי 50 – 79 שנים:
- השכיחות של GTPS חד צדדי ודו צדדי היה 15.0% ו- 8.5% בנשים 6.6% ו-1.9% גברים
- שינויים בביומכניקה של הגפיים התחתונות עשויים להיות קשורים ל- GTPS
ממצאיו של מחקר אחר בכל הנוגע להתפתחות כוללים:
- 20 – 25% מכלל האוכלוסייה תסבול מהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול במהלך החיים
- לנשים סיכון גבוה פי 4 לכך
- שיא ההתרחשות הוא בגיל 40 -60
- 35% מאנשים שסובלים מכאבי גב תחתון יסבלו גם מהתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול
האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מבוססת על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית. במידת הצורך, נעשה שימוש גם בהדמיה כגון אולטרסאונד או MRI. הניהול של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול הוא לרוב שמרני ועשוי לכלול דרכי פעולה כגון, מנוחה, שינויי התנהלות, טיפולי כירופרקטיקה ועוד. הטיפול הרפואי במקרים קשים עשוי לכלול תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים, זריקות סטרואידים או ניתוח.
מה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול?
מה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול היא הפרעה שכיחה שמאופיינת בכאב בצד החיצוני של הירך. תסמונת זאת מתרחשת לרוב בגלל פגיעה ברקמות הרכות שממוקמות בילק החיצוני של הירך. בין הרקמות הרכות שממוקמות באזור הזה נציין:
- בורסה טרוכנטרית (שק נוזל הממוקם מעל הטרוכנטר הגדול)
- שרירי העכוז האמצעי והקטן והגידים שלהם
בעבר סברו שמה זה תסמונת כאב טרוכנטרי גדול נובעת מדלקת בבורסה הטרוכנטרית. נכון להיום קיימת הבנה שהפציעה העיקרית מתמקדת בשרירי העכוז הקטן והאמצעי ובגידים שלהם. הדלקת שמתפתחת בבורסה היא משנית בלבד.
סימנים ותסמינים
הסימנים והתסמינים של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול עשויים להשתנות מאדם לאדם. עם זאת מספר סימנים ותסמינים משותפים כוללים:
- כאב בצד החיצוני של הירך שיכול להשליך מעלה לצד האגן או מטה לצד הירך
הכאב עלול להחמיר במגוון מצבים ובכללם:
- שכיבה על הצד, בהליכה, עלייה במדרגות, עמידה ממושכת על הרגל המעורבת, אחרי ישיבה ממושכת, קימה מישיבה, שיכול רגליים ועוד
גורמים להתפתחות התסמונת
האטיולוגיה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול היא רב-גורמית ולא מובנת במלואה. בעבר חשבו שזה נובע בעיקר מדלקת של הבורסה הטרוכנטרית. הבורסה הטרוכנטרית היא שק מלא בנוזל שמרפד את הגידים והשרירים סביב הטרוכנטר הגדול. מחקרים שנערכו לאחרונה הראו כי בורסיטיס אינה הגורם העיקרי לתסמונת כאב טרוכנטרי גדול. לטענת החוקרים הגורם העיקרי היא דלקת גידים גלוטאלית ואילו הבורסיטיס מהווה תופעה משנית.
דלקת גידים (טנדינופתיה) גלוטאלית מתייחסת לניוון ומיקרו-קרעים של גידי השרירי העכוז האמצעי והקטן, אשר מתחברים לטרוכנטר הגדול ואחראים לייצוב האגן ולשליטה בהרחקה ובסיבוב של הירך. טנדינופתיה גלוטלית עשויה לנבוע בין היתר:
- מנזק טראומטי כגון נפילה על הירך או פציעת ספורט
- עומסים חוזרניים
גורמי סיכון להתפתחות התסמונת
מגוון גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות תסמונת כאב טרוכנטרי גדול ובכללם:
- פעילות היוצרת עומס חוזרני כגון ריצות והליכות
- עלייה פתאומית ברמת העומסים על הירך והאגן
- שיכול רגליים
- ישיבה ממושכת
- ישיבה ממושכת על כיסא נמוך
- עמידה ממושכת על הרגל אחת
- אורח חיים יושבני
- השמנת יתר
- חולשת שרירים סביב מפרק הירך
- קיומן של מחלות רקע כגון דלקת פרקים ניוונית בברכיים או בירך, כאבי גב תחתון
- גורמים ביומכניים, כגון קירוב יתר וסיבוב פנימי מוגזם של מפרק ירך בהליכה או בספורט
אבחון של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול
האבחנה של תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מבוססת בעיקר על היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית. הממצאים הפיזיים הנפוצים ביותר הם כאב במישוש של הטרוכנטר הגדול והחמרת הכאב עם תנועות ירך פסיביות או התנגדות, כגון כיפוף, הרחקה וסיבוב חיצוני (מבחן FABER) או סיבוב פנימי (מבחן FADIR).
מחקרי הדמיה, כגון רדיוגרפיה, אולטרה-סאונד או דימות תהודה מגנטית (MRI), אינם נדרשים באופן שגרתי לאבחון. עם זאת, במקרה של ספק, אמצעי הדמיה עשויים להיות שימושיים כדי לשלול סיבות אחרות לכאבי מפרק ירך צידיים או לאשר טנדינופתיה גלוטלית או בורסיטיס.
אבחנה מבדלת
הפרעות בריאותיות רבות עלולות לגרום לתסמינים דומים לאלה של כאב טרוכנטרי גדול. הדימיות הזה עלול להקשות על מלאכת האבחון ולעכב טיפול מתאים. בין יתר ההפרעות שיש לסנן בהליך של אבחנה מבדלת נציין:
- בלט או פריצת דיסק מותני ולחץ על העצב הסיאטי
- תסמונת גלוטאלית עמוקה
- דלקת פרקעים ניוונית בירך והפרעות ירך אחרות
הטיפול בתסמונת
הטיפול בתלונות על תסמונת כאב טרוכנטרי גדול הוא לרוב שמרני. אפשרויות הטיפול השמרני כוללות:
- מנוחה. שמרו על אורח חיים פעיל אך במגבלות הכאב.
- שינויי התנהגות כגון הימנעות מגורמים מחמירים, כגון ישיבה ממושכת או נמוכה, הצלבת רגליים או שינה על הצד הפגוע, הימנעו מהגזמה בעצימות, גוונו עומסים
- הפחתת משקל
- על תפסיקו לעבוד אבל שנו את אופן העבודה ואת המשימות כך שלא יחמירו את הכאב
- טיפול כירופרקטי הכולל לייזר רך ו/או גלי הלם להפחתת כאב ודלקת וטכניקות טיפול ידניות לשיפור האיזון והתפקוד של שרירי העכוז ולתקן כל חריגות ביומכניות
עבור מטופלים עם תסמינים מתמשכים או עקשנים, אפשרויות טיפול אחרות עשויות לכלול:
- הזרקת פלזמה עשירה בטסיות דם (PRP)
- תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות דרך הפה (NSAIDs), או הזרקת גלוקוקורטיקואידים. עשויים לספק הקלה בכאב לטווח קצר, אך בעלי יעילות מוגבלת לטווח ארוך והשפעות שליליות פוטנציאליות
- ניתוח
החולה נדרש למילוי הנחיות מדוקדק ולסבלנות. תסמונת כאב טרוכנטרי גדול מגיבה מאוד לאט לטיפולים. תהליך ההחלמה מהפרעה זאת עלול להימשך בין 6 – 12 חודשים.
References:
Segal NA, Felson DT, Torner JC, Zhu Y, Curtis JR, Niu J, Nevitt MC; Multicenter Osteoarthritis Study Group. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Aug;88(8):988-92.
Speers CJB, Bhogal GS. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. Br J Gen Pract. 2017;67(663):479-480.
Boyd M, Vijayaraghavan N, Karvelas K. Evidenced-Based Management of Greater Trochanteric Pain Syndrome. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2020;8:313-321.
Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, et al. Greater trochanteric pain syndrome: a review of diagnosis and management in general practice. Int J Rheum Dis. 2014;17(8):907-913.
Grimaldi A, Fearon A. Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):910-922.
Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med. 2011;21(5):447-453.
Mallow M, Nazarian LN. Greater trochanteric pain syndrome diagnosis and treatment: an evidence-based approach to a common condition. J Ultrasound Med. 2020;39(10):1825-1836.
Reid D. The management of greater trochanteric pain syndrome: a systematic literature review. J Orthop. 2016;13(1):15-28.
Segal NA. Greater trochanteric pain syndrome: more than bursitis and iliotibial tract friction. Curr Sports Med Rep. 2013;12(5):328-34.
Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: defining the clinical syndrome. Br J Sports Med. 2013;47(10):649-53.
Long SS, Surrey DE, Nazarian LN. Sonography of greater trochanteric pain syndrome and the rarity of primary bursitis. AJR Am J Roentgenol. 2013;201(5):1083-6.
Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP et al. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med. 2011;9(3):226-34.
Moraes VY, Lenza M, Tamaoki MJ, Faloppa F, Belloti JC. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft tissue injuries. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD010071.
