כאב גב כרוני: האם זה הכול בראש? כאבים כרוניים פוגעים באיכות החיים של מאות מיליוני בני אדם ברחבי העולם. אנשים אלה סובלים מפגיעה קשה באיכות החיים ומחולי משני כולל דיכאונות ועוד. האם כאבים כרוניים הם למעשה תגובה רגשית שמקורה בראש בלבד? שני אנשים עוברים תאונת דרכים ונפגעים באופן דומה, האחד יחלים תוך ימים והשני ימשיך לסבול מכאבים כרוניים כול חייו. בהנחה התיאורטית שהנזקים זהים מדוע קיים הבדל בהימשכות הכאב?
למה אנשים מסוימים סובלים מכאב כרוני בגלל פציעה שאנשים אחרים מתאוששים ממנה בקלות? האם יתכן שישנם גורמים פסיכולוגיים המשפיעים על כך. הסיכוי להתפתחות כאבים כרוניים בעקבות פציעה תלוי בין היתר במגוון גורמים פסיכולוגיים. גורמים פסיכולוגיים אלה מובילים בין היתר להתנהלות פסיבית וחשיבה קטסטרופלית. התוצאה היא כאבים שאינם הולכים לשום מקום. במאמר "כאב גב כרוני: האם זה הכול בראש" נדון בנושא.
1) כאב גב כרוני: האם זה הכול בראש – רקע
המשפט “כאב גב כרוני זה הכול בראש” נשמע לפעמים כמו ניסיון להסביר תופעה מורכבת בפשטות, אבל בפועל הוא גם לא מדויק מדעית וגם עלול להזיק למטופלים. מצד אחד, נכון לומר שכל כאב עובר דרך מערכת העצבים והמוח, ולכן מחשבות, רגשות, זיכרונות, שינה, סטרס וציפיות יכולים להשפיע על עוצמתו ועל האופן שבו הוא נחווה. מצד אחר, מכאן ועד הטענה שהכאב “מדומיין”, “פסיכולוגי בלבד” או “לא אמיתי” – המרחק גדול מאוד.
ההגדרה המעודכנת של הכאב על ידי IASP מדגישה שכאב הוא חוויה תחושתית ורגשית לא נעימה, ושמדובר תמיד בחוויה אישית המושפעת במידה משתנה מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. במילים פשוטות: הראש מעורב, אבל הכאב לא “מומצא”. זו בדיוק הסיבה שהגישה המודרנית לכאב גב כרוני היא ביופסיכוסוציאלית ולא רק מכנית, אך גם לא רק נפשית (Raja et al., 2020; Treede et al., 2019).
2) כאב גב כרוני בעולם – שכיחות, עומס ונכות
כאבי גב, ובעיקר כאב גב תחתון, הם מן הבעיות השכיחות והמשפיעות ביותר ברפואה המודרנית. לפי ניתוח GBD 2021, בשנת 2020 חיו בעולם כ-619 מיליון בני אדם עם כאב גב תחתון, והתחזיות מצביעות על עלייה לכ-843 מיליון עד שנת 2050. מעבר לכך, כאב גב תחתון הוא אחד הגורמים המרכזיים לנכות בעולם, ובפועל הוא משפיע על עבודה, שינה, פעילות גופנית, מצב רוח ואיכות חיים. כאשר מתמקדים בכאב גב כרוני, התמונה משתנה בין מחקרים ואוכלוסיות, אך סקירה שיטתית העריכה ששכיחותו עולה עם הגיל ונעה בערך בין 3.9% ל-20.3% בקרב מבוגרים, עם שיעורים גבוהים יותר באוכלוסיות מבוגרות יותר ובנשים.
כלומר, לא מדובר בתופעה נדירה או שולית, אלא במצב שכיח מאוד שמערב גוף, תפקוד וחיים שלמים – ולכן גם אינו יכול להיות מוסבר על ידי אמירה פשטנית כמו “הכול בראש” (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023; Hartvigsen et al., 2018; Meucci et al., 2015).
3) כאב גב כרוני זה הכול בראש – למה המיתוס הזה נשמע משכנע
אחת הסיבות שהמשפט הזה תפס היא העובדה שבחלק גדול ממקרי כאב הגב הכרוני אין ממצא אחד, ברור וחד-משמעי, שמסביר את כל חומרת התסמינים. אנשים עושים צילום או MRI, ולפעמים רואים ממצאים שנראים “קלים מדי” יחסית למה שהם מרגישים. במקרים אחרים, רואים דווקא בליטות, בלטים, שינויים ניווניים או פריצות דיסק גם אצל אנשים ללא כאב. הפער הזה בין הדמיה, בדיקה גופנית ותלונת המטופל הוביל במשך שנים חלק מאנשי המקצוע וחלק מהציבור לחשוב שאם אין “הוכחה” ברורה ברקמה, אז הכאב כנראה נפשי בלבד.
אבל זו מסקנה שגויה. כאב כרוני איננו חייב לשקף נזק רקמתי פעיל כדי להיות אמיתי. כמו מחלות כרוניות רבות אחרות, הוא יכול להימשך גם אחרי שהטריגר הראשוני נחלש, משום שהמערכת עצמה השתנתה – ברמת העיבוד העצבי, הרגישות, ההתנהגות והתגובה לעומס (Knezevic et al., 2021; Treede et al., 2019).
4) כאב גב כרוני והמוח – כן, אבל לא במובן שמבטל את הכאב
כדי להבין למה “הכול בראש” הוא ניסוח מטעה, צריך להבחין בין שני דברים שונים.
- הראשון הוא העובדה שכל כאב נחווה דרך המוח; בלי מערכת עצבים מרכזית, אין חוויית כאב.
- השני הוא הטענה שהכאב “נמצא רק בדמיון”. ה-IASP מדגיש שכאב ונוציספציה אינם אותו דבר, ושאי אפשר להסיק כאב רק מפעילות עצבית או רק מנזק רקמתי.
בנוסף, דיווח של אדם על כאב צריך להיות מכובד ומוכר ככאב. המשמעות היא שהמוח איננו “ממציא” כאב סתם כך, אלא משתתף בעיבוד, בהערכת איום, בזיכרון כאב, בקשב ובוויסות. לכן כאב יכול להיות מושפע מסטרס ומציפיות – ועדיין להיות כאב ביולוגי אמיתי לכל דבר. במובן הזה, לומר למטופל “זה הכול בראש” דומה ללומר לאדם עם אסתמה “זה הכול בריאות”: נכון שחלק מרכזי מהבעיה קשור לאיבר מסוים, אבל זו לא כל התמונה, ולא זו הדרך הנכונה להסביר אותה (Raja et al., 2020; Nicholas et al., 2019).
5) כאב גב כרוני ומנגנוני כאב – למה לא מדובר רק בשריר, דיסק או חוליה
הספרות המודרנית מתארת את כאב הגב כספקטרום של מנגנוני כאב חופפים. חלק מהכאב הוא נוציספטיבי, כלומר נובע מרקמות שמגיבות לעומס, דלקת או גירוי מכני. חלק יכול להיות נוירופתי, למשל כאשר יש מעורבות עצבית ברורה. ובחלק מן המטופלים קיימים גם מאפיינים נוציפלסטיים – כלומר כאב שמערב שינוי בעיבוד הכאב עצמו, כך שעוצמת הכאב וההתפשטות שלו גדולות מן המצופה לפי הנזק המזוהה.
לפי סקירת Lancet, סוגי הכאב הללו חופפים לעיתים קרובות בכאב גב תחתון, ולכן הניסיון לצמצם כל מטופל ל“דיסק”, “שריר” או “בעיה נפשית” הוא גישה מיושנת מדי. סקירות עדכניות על nociplastic pain מדגישות שמדובר במנגנון כאב של altered nociception, לא בהכחשת הכאב ולא בהאשמת המטופל. זה חשוב במיוחד בכאב גב כרוני, שבו לעיתים מתפתחת רגישות-יתר שמתחזקת גם על ידי חוסר שינה, פחד מתנועה, כאב ממושך וחוויות שליליות קודמות (Knezevic et al., 2021; Fitzcharles et al., 2021; Kosek, 2024).
6) כאב גב כרוני ורגישות מרכזית – מהי סנסיטיזציה מרכזית
סנסיטיזציה מרכזית היא אחד המושגים שעוזרים להבין מדוע כאב גב כרוני יכול להיות עקשן כל כך. הכוונה היא למצב שבו מערכת העצבים נעשית רגישה יותר לאותות כאב, ולעיתים גם לאותות שאינם אמורים להיות כואבים במיוחד. סקירה נרטיבית על כאב גב כרוני ציינה שסנסיטיזציה מרכזית יכולה להיות מנגנון תורם אצל תת-קבוצה של מטופלים עם כאב גב לא-ספציפי.
מבחינה קלינית, זה עשוי להתבטא בכאב נרחב יותר, ברגישות מוגברת למגע או לעומס, בתחושה שהגב “ננעל” בקלות, ובקשר חזק יותר בין כאב לבין עייפות, שינה לקויה, מצב רוח ירוד ופחד מתנועה. שוב, חשוב להדגיש: זה אינו אומר שהמטופל ממציא את הכאב, אלא שהמערכת הפכה רגישה יותר. זאת אחת הסיבות לכך שטיפול שמכוון רק לרקמה אחת או ל“שחרור” מקומי בדרך כלל לא מספיק בכאב גב כרוני ממושך (Sanzarello et al., 2016; Kosek, 2024).
7) כאב גב כרוני, סטרס, שינה ומצב רוח – לא סיבה יחידה, אבל גורם משפיע מאוד
בכאב גב כרוני, שינה גרועה, מתח מתמשך, דיכאון, חרדה וקטסטרופיזציה אינם “סיפור צדדי”. הם יכולים להשפיע בפועל על עוצמת הכאב, על קשב לכאב, על סבילות לעומס, על הימנעות מפעילות ועל הסיכוי להשתקם. לכן מטופל יכול לחוות החמרה אמיתית בתקופות של לחץ, גם בלי שנגרם נזק חדש בגב. מצד שני, העובדה שמתח משפיע על הכאב אינה הופכת את הכאב לפסיכולוגי בלבד. זו בדיוק המשמעות של המודל הביופסיכוסוציאלי:
- גורמים רגשיים והתנהגותיים הם חלק ממנגנון הכאב ומהיכולת להתמודד איתו, לא הוכחה לכך שהכאב איננו גופני.
גם ארגון הבריאות העולמי הדגיש בהנחייתו לכאב גב תחתון כרוני ראשוני שהטיפול צריך להיות הוליסטי, מותאם אישית, לא-סטיגמטי, ומשולב בין גורמים גופניים, פסיכולוגיים וחברתיים (Raja et al., 2020; World Health Organization, 2023).
8ׂ) כאב גב כרוני והדמיה – למה MRI לא תמיד מספר את הסיפור המלא
אחת הטעויות הנפוצות ביותר היא לחשוב שהדמיה היא “אמת מוחלטת” לגבי הכאב. בפועל, סקירה שיטתית ידועה על עמוד שדרה באנשים ללא כאב הראתה שממצאים ניווניים נפוצים מאוד גם בקרב אנשים א-סימפטומטיים, ושכיחותם עולה עם הגיל. למשל, שינויים כמו דיסק דגנרטיבי, בלט דיסק או פריצת דיסק יכולים להופיע גם אצל מי שאינם סובלים מכאב גב כלל. המסקנה של החוקרים הייתה:
- ממצאים ניווניים רבים הם חלק מתהליך הזדקנות רגיל, וצריך לפרש אותם בהקשר הקליני ולא באופן מבודד.
לכן העובדה ש-MRI “לא מסביר הכול” אינה אומרת שהכאב לא אמיתי, אלא שביולוגיית הכאב רחבה יותר מתמונת הדמיה אחת. זה גם מסביר מדוע בחלק גדול מן ההנחיות לא מומלץ לבצע הדמיה שגרתית כשאין דגלים אדומים או חשד לפתולוגיה מסוימת (Brinjikji et al., 2015; Oliveira et al., 2018; Knezevic et al., 2021).
9) כאב גב כרוני זה הכול בראש – למה הניסוח הזה גם עלול להזיק
מעבר לבעיה המדעית, יש כאן גם בעיה טיפולית. כאשר מטופל שומע שהכאב שלו “הכול בראש”, הוא עלול להבין שמפקפקים בו, שלא מאמינים לו, או שאין מה לעשות. התחושה הזאת עלולה להחריף הימנעות מתנועה, להפחית אמון בטיפול, ולהעצים אפקטים שליליים של ציפייה – כלומר nocebo. מאמר עדכני על nocebo בהקשר של פעילות גופנית בכאב שריר-שלד הדגיש שציפיות שליליות ומסרים מאיימים יכולים להשפיע על חוויית הכאב ועל תוצאות ההחלמה.
לכן הדרך הנכונה יותר היא להסביר שהכאב אמיתי, שהמוח והגוף עובדים יחד, ושיש דרכים לשנות את המצב באמצעות תנועה, חינוך, שיפור שינה, הפחתת פחד והתאמת עומסים. המסר צריך להיות: “הכאב שלך אמיתי, אבל המערכת ניתנת לשינוי” – לא “זה רק בראש שלך” (Cormack & Rossettini, 2023; World Health Organization, 2023).
10) טיפול בכאב גב כרוני – למה הפתרון חייב להיות רחב יותר מכדור או צילום
אם כאב גב כרוני אינו “רק בראש” אבל גם אינו “רק בגב”, הטיפול חייב להיות רחב יותר מגישה חד-ממדית. סקירות של הנחיות קליניות מראות שוב ושוב שהטיפול המומלץ בכאב גב כרוני לא-ספציפי נשען על:
- חינוך, פעילות גופנית, שמירה על תפקוד, ולעיתים גם על מרכיבים פסיכולוגיים, תרופתיים או ידניים לפי הצורך.
הסקירה של Oliveira ועמיתיו וההשוואה העולמית העדכנית של Zhou ועמיתיו מצביעות על דפוס חוזר בהנחיות:
- פחות מנוחה, פחות הדמיה לא נחוצה, פחות תלות בפתרונות פסיביים, ויותר תנועה, פעילות, הדרכה וגישות רב-תחומיות.
זה לא מפני שהכאב “לא אמיתי”, אלא משום שכאשר מערכת הכאב הפכה כרונית, צריך לעזור לה לחזור להגיב אחרת לעומס, לפחד, לתנועה ולחיי היומיום (Oliveira et al., 2018; Zhou et al., 2024; World Health Organization, 2023).
11) טיפול בכאב גב כרוני עם פעילות גופנית – למה תנועה היא לא אויב
אחד הממצאים היציבים ביותר בספרות הוא שפעילות גופנית ותרגול הם מאבני היסוד של הטיפול בכאב גב כרוני. סקירת Cochrane מ-2021 מצאה ראיות בדרגת ודאות בינונית לכך שתרגול יעיל יותר מהיעדר טיפול, טיפול רגיל או פלצבו בהפחתת כאב, ושיש לו השפעה חיובית גם על תפקוד. חשוב להבין שאין “תרגיל קסם” אחד לכולם:
- הליכה, כוח, סבולת, ייצוב, תרגול פונקציונלי או שילוב ביניהם – כולם יכולים להיות מתאימים בהתאם למטופל.
הרעיון המרכזי הוא לבנות מחדש סבילות לעומס, להפחית פחד מתנועה ולהחזיר ביטחון. רוב תופעות הלוואי שתוארו במחקרים היו קלות, כמו כאבי שרירים זמניים. לכן, גם כאשר הראש מעורב בעיבוד הכאב, הגוף נשאר חלק בלתי נפרד מן הפתרון (Hayden et al., 2021).
12) טיפול פסיכולוגי בכאב גב כרוני – לא כי הכאב דמיוני, אלא כי הוא מורכב
כאשר משלבים טיפול פסיכולוגי בכאב כרוני, אין הכוונה לומר שהכאב “יושב רק בנפש”. המטרה היא להפחית קטסטרופיזציה, חרדה מתנועה, מצוקה, דפוסי הימנעות ופגיעה תפקודית – כל אותם גורמים שמחזקים את מעגל הכאב. סקירת Cochrane של Williams ועמיתיו מצאה שלטיפולים פסיכולוגיים, במיוחד CBT ודומיו, יש השפעות מועילות בדרך כלל קטנות עד מתונות על כאב, נכות ומצוקה בכאב כרוני. המשמעות המעשית היא שטיפול פסיכולוגי איננו חלופה לגוף, אלא טיפול במערכת השלמה:
- כיצד המטופל מפרש כאב, כיצד הוא מגיב אליו, ועד כמה הוא מצליח להישאר פעיל למרותו. כאשר מסבירים זאת נכון, המטופל מבין שלא מטילים ספק בכאבו – אלא מוסיפים כלי טיפולי אמיתי (Williams et al., 2020; Raja et al., 2020).
13) חינוך לכאב גב כרוני – למה להבין את הכאב יכול להפחית ממנו
חינוך לכאב, ובמיוחד Pain Neuroscience Education, נועד לעזור למטופל להבין שכאב כרוני איננו תמיד מדד ישיר לנזק, ושמערכת כאב רגישה יכולה ללמוד גם להירגע. סקירות שיטתיות מצאו שכאשר חינוך כזה משולב בפיזיותרפיה או בתרגול, הוא יכול לשפר כאב, מוגבלות ופחד מתנועה, בעיקר בטווח הקצר. שוב, אין כאן מסר שהכאב “לא אמיתי”, אלא מסר הפוך:
- הכאב אמיתי, אבל הוא מושפע גם מאופן הפעולה של המערכת, ולכן ידע נכון יכול להפחית איום, לשפר היענות ולחזק שיקום פעיל.
במובן הזה, להסביר למטופל את הביולוגיה של הכאב הוא חלק מטיפול רפואי טוב, לא שיחה תיאורטית בלבד (Wood & Hendrick, 2019; Ma et al., 2024).
14) כירופרקטיקה וכאב גב כרוני – איפה היא יכולה לעזור
גם לכירופרקטיקה יש מקום בדיון, אבל חשוב להציג אותו במדויק. הראיות הטובות ביותר בתחום עוסקות בעיקר ב-Spinal Manipulative Therapy לכאב גב תחתון כרוני. המטא-אנליזה של Rubinstein ועמיתיו ב-BMJ סיכמה שמניפולציה ספינלית מפיקה תוצאות דומות לטיפולים מומלצים אחרים בכאב גב כרוני ועדיפה על התערבויות שאינן מומלצות בחלק מן התוצאות. בנוסף, ניסוי פרגמטי גדול של Goertz ועמיתיו הראה שהוספת טיפול כירופרקטי לטיפול רפואי רגיל הובילה:
- לשיפור בכאב, במוגבלות ובשביעות רצון בקרב אנשי שירות פעיל עם כאב גב.
לכן אפשר לומר ביושר שכירופרקטיקה יכולה להועיל לחלק מהמטופלים – בעיקר כמרכיב בתוך טיפול שמרני רחב, ולא כפתרון יחיד או כתחליף לשיקום פעיל (Rubinstein et al., 2019; Goertz et al., 2018).
15) כירופרקטיקה בכאב גב כרוני – מה הגבולות של התועלת שלה
כדי לא ליפול להגזמה בכיוון השני, צריך לומר גם מה כירופרקטיקה לא עושה. היא איננה “מחזירה חוליות למקום” במובן פשטני, והיא אינה מספקת הסבר יחיד לכל כאב גב כרוני. סקירה עדכנית של Trager ועמיתיו הדגישה שרוב ההמלצות בעד Spinal Manipulative Therapy בהנחיות מתייחסות בעיקר למצבי עמוד שדרה כמו כאב גב וצוואר, ולעיתים כחלק מגישה מולטימודלית.
גם ההשוואה הבינלאומית של Zhou ועמיתיו מצאה שמניפולציה ספינלית נכללת בהמלצות של חלק מן ההנחיות לכאב גב כרוני, לצד תרגול, NSAIDs ואקופונקטורה. כלומר, המקום הסביר של כירופרקטיקה הוא לא כהוכחה לכך שהכאב “מכני בלבד”, אלא ככלי אפשרי בתוך טיפול כולל, במיוחד כאשר הוא מסייע להפחתת כאב, לשיפור תנועה ולהכנה לחזרה לפעילות גופנית. מטופלים עם דגלים אדומים, חסר נוירולוגי מתקדם או חשד לפתולוגיה אחרת זקוקים קודם כול להערכה רפואית מתאימה (Trager et al., 2024; Zhou et al., 2024; Oliveira et al., 2018).
16) כאב גב כרוני זה הכול בראש – מה נכון יותר לומר למטופל
במקום לומר “זה הכול בראש”, נכון יותר לומר משהו כמו: “הכאב שלך אמיתי; לפעמים בכאב כרוני מערכת הכאב נעשית רגישה יותר, ולכן לא תמיד יש התאמה מלאה בין נזק רקמתי לבין עוצמת הכאב; החדשות הטובות הן שאפשר לשפר את זה.” ניסוח כזה גם מדויק יותר מדעית וגם מועיל יותר טיפולית. הוא נותן מקום לחוויה של המטופל, מונע סטיגמה, ומזמין שיתוף פעולה עם טיפול.
הוא גם מתיישב עם העיקרון של WHO שלפיו הטיפול בכאב גב כרוני צריך להיות person-centred, non-stigmatizing ומותאם לשילוב של גורמים גופניים, רגשיים וחברתיים. במילים אחרות, השאלה איננה האם הכאב “אמיתי” או “נפשי”, אלא איך להבין אותו נכון כדי לטפל בו נכון (World Health Organization, 2023; Raja et al., 2020).
כאב גב כרוני זה הכול בראש – סיכום
כאב גב כרוני איננו “הכול בראש”, אבל גם אי אפשר להבין אותו רק דרך שריר, דיסק או צילום. המדע העדכני מצביע על כך שכאב הוא חוויה אמיתית ורב-ממדית, המושפעת ממנגנונים ביולוגיים, עצביים, פסיכולוגיים וחברתיים גם יחד. לכן הראש בהחלט מעורב – אבל לא כראיה לכך שהכאב מזויף, אלא כחלק ממערכת כאב מורכבת. ההבנה הזאת משנה גם את הטיפול: פחות מסרים מאיימים ופסיביים, יותר תנועה, חינוך, שיקום תפקודי, טיפול פסיכולוגי לפי הצורך, ולעיתים גם טיפול ידני או כירופרקטי במסגרת רחבה יותר.
המסקנה החשובה ביותר היא שצריך להחליף את המשפט “זה הכול בראש” במשפט מדויק ואנושי יותר: הכאב אמיתי, הוא מושפע ממערכת שלמה, ולכן גם אפשר להשפיע עליו ולשפר אותו (Hartvigsen et al., 2018; Knezevic et al., 2021; Hayden et al., 2021; Rubinstein et al., 2019).
References:
Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., Halabi, S., Turner, J. A., Avins, A. L., James, K., Wald, J. T., Kallmes, D. F., & Jarvik, J. G. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811 -816.
Cormack, B., & Rossettini, G. (2023). Are patients picking up what we are putting down? Considering nocebo effects in exercise for musculoskeletal pain. Frontiers in Psychology, 14, 1291770.
Fitzcharles, M.-A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021). Nociplastic pain: Towards an understanding of prevalent pain conditions. , 397(10289), 2098 -2110.
GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990 -2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: A systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Rheumatology, 5(6), e316 -e329.
Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., Pohlman, K. A., Walter, J., & Coulter, I. (2018). Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105.
Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., & Underwood, M. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. , 391(10137), 2356 -2367.
Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(9), CD009790.
Knezevic, N. N., Candido, K. D., Vlaeyen, J. W. S., Van Zundert, J., & Cohen, S. P. (2021). Low back pain. , 398(10294), 78 -92.
Kosek, E. (2024). The concept of nociplastic pain – Where to from here? Pain, 165(11S), S50 -S57.
Ma, X., Chen, R., Li, W., & Huang, P. (2024). A systematic review and meta-analysis of pain neuroscience education for chronic low back pain: Short-term outcomes of pain and disability. Physiotherapy Theory and Practice, 40(9), 2130 -2149.
Meucci, R. D., Fassa, A. G., & Faria, N. M. X. (2015). Prevalence of chronic low back pain: Systematic review. Revista de Saúde Pública, 49, 73.
Nicholas, M., Vlaeyen, J. W. S., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Giamberardino, M. A., Goebel, A., Korwisi, B., Perrot, S., Svensson, P., Wang, S.-J., Treede, R.-D., & IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic primary pain. Pain, 160(1), 28 -37.
Oliveira, C. B., Maher, C. G., Pinto, R. Z., Traeger, A. C., Lin, C.-W. C., Chenot, J.-F., van Tulder, M., & Koes, B. W. (2018). Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: An updated overview. European Spine Journal, 27(11), 2791 -2803.
Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: Concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976 -1982.
Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689.
Sanzarello, I., Merlini, L., Rosa, M. A., Perrone, M., Frugiuele, J., Borghi, R., & Faldini, C. (2016). Central sensitization in chronic low back pain: A narrative review. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, 29(4), 625 -633.
Trager, R. J., Bejarano, G., Perfecto, R.-P. T., Blackwood, E. R., & Goertz, C. M. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: A review of research trends, evidence gaps, and guideline recommendations. Journal of Clinical Medicine, 13(19), 5668.
Treede, R.-D., Rief, W., Barke, A., Aziz, Q., Bennett, M. I., Benoliel, R., Cohen, M., Evers, S., Finnerup, N. B., First, M. B., Giamberardino, M. A., Kaasa, S., Korwisi, B., Kosek, E., Lavand’homme, P., Nicholas, M., Perrot, S., Scholz, J., Schug, S., Smith, B. H., Svensson, P., Vlaeyen, J. W. S., & Wang, S.-J. (2019). Chronic pain as a symptom or a disease: The IASP classification of chronic pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain, 160(1), 19 -27.
Williams, A. C. de C., Fisher, E., Hearn, L., & Eccleston, C. (2020). Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020(8), CD007407.
World Health Organization. (2023). WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. World Health Organization.
Wood, L., & Hendrick, P. A. (2019). A systematic review and meta-analysis of pain neuroscience education for chronic low back pain: Short- and long-term outcomes of pain and disability. European Journal of Pain, 23(2), 234 -249.
Zhou, T., Salman, D., & McGregor, A. H. (2024). Recent clinical practice guidelines for the management of low back pain: A global comparison. BMC Musculoskeletal Disorders, 25(1), 344.