איך מאבחנים כאבי גב? אבחנה של כאב בגב – מהבעיות הבריאותיות הטורדניות ביותר לאדם – מבוצעת לעתים קרובות באופן לקוי. הרבה מידי פעמים חולים ששואלים את הרופא מה גורם לכאבים שלי ולתחושה שהגב תפוס נותרים ללא מענה. התפיסה המקובלת על חולים ורופאים רבים היא שברוב המקרים לא ניתן לזהות את הגורם לכאב.
הכירופרקט הממוצע סבור אחרת. האבחנה של כאבי גב אינה תמיד פשוטה ועשויה לדרוש בדיקות מרובות והתייעצויות עם מומחים שונים. האבחנה עשויה גם להשתנות עם הזמן כאשר מופיעים תסמינים או ממצאים חדשים.במאמר הזה אפרט את תהליך האבחון שבסופו נקבע מה הגורם לתסמינים שלכם. בלי זיהוי מדויק של מקור הכאב והבנת מנגנון היווצרותו קשה להעניק טיפול איכותי ויעיל.
1) איך מאבחנים כאבי גב – רקע
כאבי גב הם תסמין ולא אבחנה. זאת נקודת המוצא החשובה ביותר לכל תהליך בירור. אותו כאב יכול לנבוע מעומס מכני פשוט, מגירוי שורש עצב, משבר דחיסה, ממחלה דלקתית, מזיהום, מממאירות, ולעיתים גם ממקור שאינו עמוד השדרה כלל. לכן אבחון טוב איננו ניסיון “למצוא מיד מה התקלקל” בצילום, אלא תהליך מסודר של מיון, שלילת מצבים מסוכנים, זיהוי דפוס קליני, והחלטה אם יש צורך בבדיקות נוספות או שאפשר להתחיל טיפול שמרני ומעקב. לפי Hartvigsen ועמיתיו (2018), Maher ועמיתיו (2017) ו־GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023), רוב כאבי הגב אינם משקפים מחלה מסכנת חיים, אך הם עדיין גורם מוביל לנכות ולפגיעה תפקודית בעולם.
2) עד כמה כאבי גב שכיחים
השכיחות הגבוהה של כאבי גב מסבירה מדוע חשוב כל כך להבדיל בין כאב שכיח ושפיר יחסית לבין כאב שמצריך בירור דחוף. לפי GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023), כאב גב תחתון השפיע על כ־619 מיליון בני אדם בעולם בשנת 2020, והוא צפוי להגיע לכ־843 מיליון מקרים עד 2050. Hartvigsen ועמיתיו (2018) הראו שכאב גב תחתון הוא אחד הגורמים המרכזיים ביותר לשנות חיים עם מוגבלות, עם שכיחות שנתית משמעותית באוכלוסייה הבוגרת ושיא תחלואה בגיל הביניים. המשמעות המעשית היא שרופא משפחה, אורתופד, נוירולוג, ראומטולוג, פיזיותרפיסט או כירופרקט פוגשים את הבעיה הזו באופן יומיומי, ולכן איכות האבחון הראשוני משפיעה על כמות ההדמיות, על משך הסבל, ועל הסיכון לפספס מצב משמעותי.
3) מה בעצם מנסים לברר באבחון
אבחון כאבי גב נשען בדרך כלל על שלוש שאלות יסוד. הראשונה: האם יש סימנים למצב חמור או דחוף, כגון זיהום, שבר, גידול, תסמונת זנב הסוס או חסר נוירולוגי מתקדם. השנייה: האם מדובר בכאב ספציפי יותר, למשל רדיקולופתיה עקב פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, מחלה דלקתית, או כאב מוקרן ממקור אחר. השלישית: אם לא נמצאה סיבה מסוימת, האם מדובר בכאב גב לא ספציפי, שהוא הצורה השכיחה ביותר. לפי Chiarotto ו־Koes (2022) וכן Maher ועמיתיו (2017), זהו לב האבחון המודרני: לא לרדוף אחרי ממצא הדמייתי מקרי, אלא לבצע מיון קליני נכון שיקבע אם צריך בירור נוסף, טיפול שמרני, הפניה, או מעקב.
4) השלב הראשון: אנמנזה מדויקת
הכלי החשוב ביותר באבחון כאבי גב הוא עדיין השיחה הקלינית. מתחילים במשך הכאב: חריף, תת־חריף או כרוני. לאחר מכן בודקים מיקום, הקרנה, עוצמה, אופי הכאב, נסיבות התחלה, ומה מחמיר או מקל. חשוב לברר אם הופיע לאחר הרמה, סיבוב, מאמץ, נפילה או חבלה; אם יש כאב לילי; ואם יש קשר לישיבה, עמידה, הליכה, שיעול או התעטשות. לפי Chiarotto ו־Koes (2022), אנמנזה טובה מסייעת לא רק לחשוד באטיולוגיה, אלא גם לסווג את המטופל למסלול הבירור הנכון. Pangarkar ועמיתיו (2019) מדגישים שהאבחון מתחיל בהערכה ממוקדת ולא בבדיקות עזר. במילים אחרות, מי ששואל טוב, מפנה פחות לבדיקות מיותרות ומזהה מוקדם יותר את המקרים שבאמת דורשים פעולה.
ב. דפוס הכאב והמשמעות שלו
גם לאופי הכאב יש ערך אבחוני, אם כי הוא לעולם אינו מספיק לבדו. כאב מקומי בגב התחתון, שמחמיר בעומס ומתמתן במנוחה יחסית, מתאים לעיתים קרובות יותר לכאב מכני לא ספציפי. כאב שמקרין לאורך רגל במסלול דרמטומלי, במיוחד אם הוא מלווה בתחושת נימול, ירידה בתחושה או חולשה, מעלה חשד לרדיקולופתיה. כאב שמוחמר בהליכה ומוקל בכיפוף קדימה עשוי להתאים יותר להיצרות תעלת השדרה. כאב שמתעורר בלילה, עם נוקשות בוקר ממושכת או שיפור דווקא בתנועה, יכול לעורר חשד לדלקת. Maher ועמיתיו (2017) ו־Chiarotto ו־Koes (2022) מדגישים שדפוס הכאב מסייע ליצירת השערה קלינית, אך האבחנה הסופית נשענת על שילוב של סיפור, בדיקה גופנית, ולעיתים גם בדיקות נוספות.
ג. תסמינים נלווים והיסטוריה רפואית
חלק גדול מהאבחון נמצא בפרטים שמקיפים את הכאב ולא בכאב עצמו. צריך לשאול על חום, ירידה לא מוסברת במשקל, ממאירות בעבר, שימוש ממושך בסטרואידים, אוסטאופורוזיס, דיכוי חיסוני, זיהומים לאחרונה, שימוש בסמים בהזרקה, טראומה משמעותית, והיסטוריה של כאב דלקתי. יש חשיבות גם לשאלות על קושי במתן שתן, אי־שליטה על סוגרים, ירידה בתחושה באזור אוכף, או חולשה מתקדמת ברגליים. לפי Chou ועמיתיו (2011), סימנים ותסמינים כאלה משנים את סף החשד למצבים רציניים ומכוונים את הצורך בהדמיה או בבירור מעבדה. Pangarkar ועמיתיו (2019) מוסיפים שההיסטוריה הרפואית איננה נספח לבדיקה, אלא המרכיב שבדרך כלל קובע אם מדובר במקרה שגרתי או במסלול דחוף.
ד. דגלים אדומים: חשובים, אך לא תמיד פשוטים
המושג “דגלים אדומים” מוכר כמעט לכל קלינאי, אבל השימוש בו צריך להיות זהיר. Henschke ועמיתיו (2009) הראו שבקרב מטופלים עם כאב גב חריף שהגיעו לרפואה ראשונית, רק כ־0.9% התבררו כבעלי פתולוגיה שדרתית חמורה, אף על פי שדגלים אדומים היו שכיחים בהרבה. Downie ועמיתיו (2013) ו־Henschke ועמיתיו (2013) הראו שמרבית הדגלים האדומים, כאשר הם מופיעים לבד, אינם בעלי דיוק אבחוני גבוה; היסטוריה של סרטן קודם היא מן המנבאים המועילים יותר לחשד לממאירות. לכן הגישה הנכונה איננה לסמן וי על רשימה, אלא לשקלל גיל, מנגנון פציעה, רקע רפואי, מהלך קליני, ותוצאות הבדיקה. במצבים חשודים לתסמונת זנב הסוס, סימנים כמו אצירת שתן, אי־שליטה על שתן או צואה, ירידה בתחושה באזור האוכף ושינויים בטונוס רקטלי מחייבים פעולה דחופה.
ה. דגלים צהובים: לא מסוכנים, אבל מאוד חשובים
לצד דגלים אדומים קיימים גם “דגלים צהובים” – גורמים פסיכולוגיים וחברתיים שמנבאים מעבר לכאב כרוני, נכות, הימנעות מתנועה, והיעדרות ממושכת מהעבודה או מהלימודים. פחד מתנועה, אמונה שהגב “נהרס”, חרדה, מצב רוח ירוד, שינה לקויה, סטרס ממושך, תביעות, ועומס תעסוקתי או משפחתי, אינם מוכיחים שהכאב “בראש”, אלא להפך: הם חלק מהאבחון. Hartvigsen ועמיתיו (2018) ו־Chiarotto ו־Koes (2022) מדגישים שכאב גב, במיוחד כרוני, הוא תופעה ביופסיכוסוציאלית. לכן אבחון יסודי אינו מסתפק באיתור מבנה אנטומי אפשרי, אלא בודק גם מה מחזיק את הכאב פעיל ומה עלול לעכב החלמה. הזנחה של המרכיב הזה עלולה להוביל להדמיות מיותרות, טיפולים אגרסיביים מדי, ואכזבה טיפולית.
5) הבדיקה הגופנית
לאחר האנמנזה מגיעה בדיקה גופנית ממוקדת. הבודק מתרשם מיציבה, הליכה, יכולת מעבר משכיבה לישיבה, טווחי תנועה, רגישות מקומית, ואזורים של כאב מוקרן. חשוב להסתכל, לא רק למשש: האם יש עיוות, עקמת חדשה, צליעה, הימנעות מהעמסה, או כאב חריג בתנועות מסוימות. בדיקה טובה כוללת גם הסתכלות מעבר לגב עצמו: ירך, מפרקי העצה והכסל, בטן, ולעיתים דופקים או סימנים מערכתיים. לפי Chiarotto ו־Koes (2022), הבדיקה אינה נועדה “להוכיח” כל מבנה כואב, משום שלבדיקות רבות יש דיוק מוגבל, אלא לבנות תמונה קלינית כוללת. Pangarkar ועמיתיו (2019) מדגישים שהבדיקה הפיזיקלית משמשת בעיקר למיון, לזיהוי חסר נוירולוגי, ולחיזוק או החלשה של אבחנות אפשריות.
6) הבדיקה הנוירולוגית
בכל כאב גב עם הקרנה לרגל, נימול או חולשה יש מקום לבדיקה נוירולוגית מסודרת: כוח, תחושה, רפלקסים, ולעיתים גם מבחני מתח עצבי כמו Straight Leg Raise או Femoral Nerve Stretch Test. Tawa ועמיתיו (2017) וכן סקירת Cochrane משנת 2010 הראו שלרבים מהמבחנים הללו אין דיוק מושלם כשהם נלקחים בנפרד, ולכן אין להסתמך על מבחן יחיד. הערך שלהם נוצר כאשר משלבים אותם עם סיפור קליני אופייני. אם למשל יש כאב מקרין לאורך השוק, שיעול שמחמיר את הכאב, ירידה בתחושה מתאימה וחולשה תואמת, הבדיקה תומכת יותר ברדיקולופתיה. לעומת זאת, MRI לא “מחליף” את הבדיקה, משום שממצאים ניווניים שכיחים גם אצל אנשים ללא תסמינים.
7) מתי חושדים בסיבה מסוימת
אחד היעדים המרכזיים באבחון הוא להבחין בין כאב גב לא ספציפי לבין כאב שמכוון לאבחנה מסוימת. לפי Chiarotto ו־Koes (2022), כ־80% עד 90% ממקרי כאב הגב הם לא ספציפיים, כלומר אין להם סיבה פתואנטומית יחידה שניתן לאשר בוודאות. מצד שני, Henschke ועמיתיו (2009) הראו שאמנם הסיבות החמורות נדירות ברפואה ראשונית, אך הן קיימות ולכן מחייבות שיקול דעת. כאב עם חבלת אנרגיה נמוכה אצל מבוגר עם אוסטאופורוזיס מעלה חשד לשבר. כאב עם חום או דיכוי חיסוני מעלה חשד לזיהום. כאב עם נוקשות בוקר ושיפור בתנועה מעלה חשד למחלה דלקתית. כאב עם הקרנה דרמטומלית, חולשה ורפלקסים ירודים מעלה חשד לפגיעה שורשית. האבחון בנוי על התאמת דפוס ולא על ממצא יחיד.
8) מתי צריך הדמיה
הדמיה היא כלי חשוב, אבל רק כשמשתמשים בה נכון. Chou ועמיתיו (2011) מדגישים שהדמיה מוצדקת כאשר יש חסר נוירולוגי חמור או מתקדם, או סימנים ותסמינים שמצביעים על מצב רציני או ספציפי. MRI הוא בדרך כלל הכלי המועדף כשיש חשד לזיהום, ממאירות, תסמונת זנב הסוס, או פתולוגיה עצבית משמעותית. צילום פשוט יכול לסייע בעיקר כשיש חשד לשבר, עיוות, או לעיתים למחלה ניוונית מתקדמת, אך תרומתו במקרים שגרתיים מוגבלת. Pangarkar ועמיתיו (2019) תיארו גישה דומה: ההחלטה על הדמיה צריכה לנבוע מהשאלה האם תוצאת הבדיקה צפויה לשנות ניהול, ולא מהצורך “להרגיע” מטופל או מטפל בלבד.
א. מתי לא צריך הדמיה
זו אחת הטעויות השכיחות ביותר בבירור כאב גב. כאשר מדובר בכאב גב חדש, ללא דגלים אדומים וללא חסר נוירולוגי משמעותי, הדמיה מוקדמת בדרך כלל אינה משפרת תוצאות קליניות. Chou ועמיתיו (2011) הראו שהדמיה שגרתית במצבים כאלה עלולה להוביל לנזקים עקיפים: אבחון־יתר, הפחדת מטופלים, הפניות מיותרות, עלויות גבוהות, ולעיתים גם טיפולים פולשניים לא נחוצים. Maher ועמיתיו (2017) ו־Chiarotto ו־Koes (2022) מזכירים שממצאים כמו בלטי דיסק, שינויים ניווניים והיצרויות קלות נפוצים גם אצל אנשים ללא כאב כלל. לכן תמונה לא תמיד מסבירה כאב, ולעיתים אף מסיטה את הקלינאי מהבעיה האמיתית. אבחון טוב יודע גם מתי לא לבדוק.
9) בדיקות מעבדה ובירור נוסף
בדיקות דם אינן חלק שגרתי מבירור כאב גב פשוט, אך הן חשובות כאשר עולה חשד לזיהום, דלקת מערכתית או ממאירות. במצבים כאלה ניתן לשקול ספירת דם, CRP, ESR ולעיתים בדיקות נוספות לפי הקשר הקליני. אם יש חשד למחלה דלקתית צירית, הבירור עשוי לכלול הפניה לראומטולוג ולעיתים בדיקות ייעודיות. אם הכאב אינו תואם עמוד שדרה, צריך לחשוב גם על מקור כלייתי, כלי דם, גינקולוגי או בטני. Chou ועמיתיו (2011) ו־Pangarkar ועמיתיו (2019) מדגישים שבדיקות משלימות אינן “חבילת כאב גב”, אלא שלב ממוקד שמגיע אחרי חשד קליני סביר. ככל שהחשד מדויק יותר, כך גם הבירור הופך יעיל יותר.
10) איך נראית אבחנה טובה בסוף התהליך
האבחנה הטובה ביותר בכאבי גב היא לעיתים קרובות “אבחנת עבודה” ולא תווית חד־משמעית. למשל: כאב גב תחתון לא ספציפי חריף, ללא דגלים אדומים, ללא מעורבות עצבית משמעותית; או כאב גב תחתון עם רדיקולופתיה אפשרית L5; או כאב גב כרוני עם מרכיבים מכניים ופסיכו־סוציאליים בולטים. Chiarotto ו־Koes (2022) מדגישים שהמטרה היא להגיע להגדרה שמספיקה כדי לנהל נכון את המטופל. אין חובה לייחס כל כאב למבנה אחד. Maher ועמיתיו (2017) מזכירים שחתירה להסבר אנטומי מוחלט בכל מקרה עלולה להטעות, משום שברוב המקרים אין סיבה יחידה שניתן להוכיח. במובן הזה, אבחון איכותי הוא אבחון שמשרת החלטה קלינית טובה, לא רק מספק שם מרשים.
11) אבחון כאב גב כרוני
כאשר הכאב נמשך מעל 12 שבועות, תהליך האבחון משתנה. עדיין צריך לשלול סיבות ספציפיות, אבל במקביל נבדקים עומס תפקודי, איכות שינה, מצב רוח, כושר גופני, הימנעות מתנועה, שימוש בתרופות, ואמונות לגבי הכאב. Hartvigsen ועמיתיו (2018) תיארו שכאב גב נוטה להתנהגות תנודתית, ולא תמיד לקו ישר של החלמה או החמרה. Chiarotto ו־Koes (2022) מציינים שכאב כרוני מחייב חשיבה רחבה יותר: האם יש רגישות יתר עצבית, האם נוצרה תלות בהדמיה או בטיפולים פסיביים, והאם קיימת התנהגות שמקבעת את הבעיה. אבחון של כאב גב כרוני חייב לכן לשלב רפואה, שיקום, ולעיתים גם מרכיבים פסיכולוגיים והתנהגותיים.
12) איפה כירופרקטיקה יכולה להועיל
במסגרת אבחון וטיפול שמרני בכאב גב, כירופרקטיקה יכולה להיות חלק מועיל אצל מטופלים נבחרים, בעיקר כאשר מדובר בכאב גב תחתון לא ספציפי, ללא דגלים אדומים, ותוך התאמה קלינית מדויקת. Qaseem ועמיתיו (2017) כללו מניפולציה ספינלית בין האפשרויות הלא־פולשניות שניתן לשקול בכאב גב, במיוחד כחלק מגישה שמרנית. Rubinstein ועמיתיו (2019) הראו שבכאב גב כרוני, מניפולציה ספינלית עשויה להביא לשיפור קטן עד בינוני בכאב ובתפקוד, בדרך כלל ברמה דומה להתערבויות שמרניות אחרות ולא כפתרון עליון חד־משמעי. Schulz ועמיתיו (2019) מצאו שגם בקרב מבוגרים עם כאב גב כרוני, שילוב מסוים של מניפולציה ופעילות גופנית עשוי לתרום. המסקנה המעשית היא שכירופרקטיקה אינה “תרופת פלא”, אך היא יכולה להיות כלי שימושי בתוך תוכנית שמרנית מבוססת־הערכה.
א. מה חשוב לדעת לפני שפונים לכירופרקטיקה
הערך של כירופרקטיקה תלוי פחות בכותרת המקצוע ויותר באיכות ההערכה. מטפל טוב צריך לבצע אנמנזה מלאה, בדיקה נוירולוגית בסיסית, זיהוי דגלים אדומים, והפניה לרופא או להדמיה כשיש חשד למצב חמור. כאן בדיוק מתחבר נושא האבחון לטיפול: מניפולציה ספינלית יכולה להתאים במקרים מסוימים, אך אינה מתאימה כאשר יש חשד לשבר, זיהום, ממאירות, תסמונת זנב הסוס או חסר נוירולוגי מתקדם. Rubinstein ועמיתיו (2019) מצאו שרוב תופעות הלוואי המדווחות בטיפול כזה הן קלות וחולפות, אך עצם קיום אפשרות לטיפול מועיל אינו פוטר מבירור נכון לפניו. לכן כירופרקטיקה מועילה בעיקר כשהיא פועלת בתוך חשיבה קלינית מסודרת, ולא במקום אבחון רפואי כאשר יש סימני אזהרה.
13) מסלול אבחון מעשי
בפועל, אפשר לחשוב על אבחון כאבי גב כעל מסלול בן ארבע תחנות. תחנה ראשונה: האם יש מצב דחוף. תחנה שנייה: האם יש דפוס שמכוון לאבחנה ספציפית, כמו רדיקולופתיה, היצרות, שבר או דלקת. תחנה שלישית: אם אין סימני אזהרה, האם מדובר בכאב גב לא ספציפי שאפשר לנהל שמרנית. תחנה רביעית: אילו גורמים עלולים להפוך את הכאב לכרוני ומה צריך לעשות כדי למנוע זאת. לפי Chiarotto ו־Koes (2022), Pangarkar ועמיתיו (2019) ו־Chou ועמיתיו (2011), אבחון איכותי של כאבי גב אינו בהכרח ארוך או מורכב; הוא פשוט חייב להיות שיטתי. ברגע שהשיטה טובה, גם הטיפול שאחריה מדויק יותר.
14) איך מאבחנים כאבי גב – סיכום
אבחון כאבי גב הוא תהליך של הבחנה, לא של ניחוש. הוא מתחיל בהבנה שכאב גב שכיח מאוד, אך רק מיעוט קטן ממנו נובע ממצב מסוכן. הוא ממשיך באנמנזה ובבדיקה גופנית שמטרתן לזהות דגלים אדומים, להבדיל בין כאב לא ספציפי לבין כאב עם סיבה מוגדרת, ולהחליט אם יש צורך בהדמיה או בבדיקות נוספות. הוא מסתיים באבחנת עבודה שימושית שמכוונת טיפול, מעקב והפניה. ברוב המקרים, האבחנה תהיה של כאב גב לא ספציפי, והדגש יעבור לניהול שמרני, חזרה לתנועה, והפחתת גורמי סיכון לכרוניות. בתוך המסגרת הזו, גם כירופרקטיקה יכולה להיות רכיב מועיל אצל מטופלים מתאימים, כל עוד היא נשענת על סינון נכון, הערכה קלינית טובה, ושילוב בגישה טיפולית מבוססת ראיות.
References:
Chiarotto, A., & Koes, B. W. (2022). Nonspecific low back pain. The New England Journal of Medicine, 386(18), 1732-1740. doi:10.1056/NEJMcp2032396
Chou, R., Qaseem, A., Owens, D. K., & Shekelle, P. (2011). Diagnostic imaging for low back pain: Advice for high-value health care from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 154(3), 181-189. doi:10.7326/0003-4819-154-3-201102010-00008
Downie, A., Williams, C. M., Henschke, N., Hancock, M. J., Ostelo, R. W. J. G., de Vet, H. C. W., Macaskill, P., Irwig, L., van Tulder, M. W., Koes, B. W., & Maher, C. G. (2013). Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: Systematic review. BMJ, 347, f7095. doi:10.1136/bmj.f7095
GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: A systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(6), e316-e329. doi:10.1016/S2665-9913(23)00098-X
Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., Underwood, M., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. doi:10.1016/S0140-6736(18)30480-X
Henschke, N., Maher, C. G., Ostelo, R. W. J. G., de Vet, H. C. W., Macaskill, P., & Irwig, L. (2013). Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(2), Article CD008686. doi:10.1002/14651858.CD008686.pub2
Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736-747. doi:10.1016/S0140-6736(16)30970-9
Pangarkar, S. S., Kang, D. G., Sandbrink, F., Bevevino, A., Tillisch, K., Konitzer, L., & Sall, J. (2019). VA/DoD Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. Journal of General Internal Medicine, 34(11), 2620-2629. doi:10.1007/s11606-019-05086-4
Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530. doi:10.7326/M16-2367
Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. doi:10.1136/bmj.l689
Schulz, C., Evans, R., Maiers, M., Schulz, K., Leininger, B., & Bronfort, G. (2019). Spinal manipulative therapy and exercise for older adults with chronic low back pain: A randomized clinical trial. Chiropractic & Manual Therapies, 27(1), Article 21. doi:10.1186/s12998-019-0243-1
Tawa, N., Rhoda, A., & Diener, I. (2017). Accuracy of clinical neurological examination in diagnosing lumbo-sacral radiculopathy: A systematic literature review. BMC Musculoskeletal Disorders, 18, Article 93. doi:10.1186/s12891-016-1383-2