איך מאבחנים כאבי גב
איך מאבחנים כאבי גב

איך מאבחנים כאבי גב

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


איך מאבחנים כאבי גב ? אבחון כאבי גב – מהבעיות הבריאותיות הטורדניות ביותר לאדם – לעתים קרובות מידי לא מבוצע או מבוצע באופן לקוי. הרבה מידי פעמים חולים נותרים ללא מענה כאשר הם שואלים את הרופא שלהם מה הגורם למיחושים הללו בגבם. התפיסה המקובלת על ידי חולים וקלינאים רבים שברוב המקרים לא ניתן לזהות את הגורם המדויק מוטעה. במאמר הזה אפרט אודות תהליך האבחון שבו נקבע בסופו של דבר מה הגורם לתסמינים שלכם. כידוע בלי זיהוי מדויק של מקור הבעיה וההבנה של מנגנון היווצרותה קשה להעניק טיפול איכותי ויעיל.

איך מאבחנים כאבי גב – רקע

כאבי גב מהווים את אחת מהבעיות הרפואיות המשמעותיות ביותר לאדם המודרני. רובם המכריע של בני האדם סובלים מהם. ברמה האישית כאבי גב גורמים לפגיעה קשה באיכות החיים, מפחיתה את הרצון לקשרים חברתיים ומעודדת אורח חיים יושבני נטול פעילות וכתוצאה מכך מעודדת השמנה על כול המשתמע מכך. ברמה הלאומית כאבי גב גורמים לפגיעה כלכלית דרמטית בגלל אובדן ימי עבודה, אשפוזים, ניתוחים וטיפולים מסוגים שונים.
מחקרים רבים מספור, וועדות מומחים ואין סוף פרסומים בנושא לא מצליחים למנוע את הבעיה.

אורח החיים המודרני הכרוך בחוסר עשייה גופנית ובישיבה מתמשכת אינו מותאם לגב האנושי. עד להודעה חדשה הדרך הנכונה לצמצם את היקף הבעיה היא באמצעות חינוך לפעילות גופנית מתאימה, ארגונומיה נכונה ויציבה תקינה. פעולות חינוך אלה צריכות להתחיל כבר מגן הילדים. במידה ולמרות זאת מתפתחת בעיית גבב חשוב ביותר להתחיל הליך מהיר של אבחון כאבי גב כדי לזהות את מקור הבעיה ולרפא ולשקם את הגב מהר ככול האפשר.

איך מאבחנים כאבי גב – השלבים הקלסיים

אבחון כאבי גב כולל שלושה שלבים עיקריים. כול אחד מהשלבים הללו בפני עצמו חשוב ביותר ויחד שלושת השלבים הללו מעניקים לנו את הסיכוי הטוב ביותר לאבחן במדויק את מקור הכאב בגב. שלושת השלבים הם: היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית הכוללת בדיקות מיוחדות ועצביות, בדיקות מעבדה ודימות.

היסטוריה רפואית

השלב הזה שהוא אולי השלב החשוב ביותר בהליך האבחוני אנו שומעים את החולה מתאר את הסימנים והתסמינים שלו כולל בין היתר מתי החלו, מה המיקום המדויק שלהם, מה גרם להם, מה משפיע עליהם ועוד. נלמד אודות הרקע הבריאותי של החולה ושל משפחתו כולל אשפוזים, מחלות, ניתוחים וטיפולים. נלמד על מקצועו ותחביביו של החולה וננסה להעריך האם יש קשר בינם לבין תלונת החולה.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית של החולה תכלול התבוננות כללית תוך התמקדות בגב תוך חיפוש של נקודות רגישות, נפיחות ועוד. מישוש של חלקי הגב השונים בחיפוש אחר אזור רגיש או אזור עם סימנים חיצוניים לפגיעה. בדיקת יכולת תנועה פסיבית ואקטיבית של עמוד השדרה וחלקי גוף רלוונטיים נוספים, בדיקות מיוחדות שנועדו לשחזר את התסמינים שעליהם מתלונן החולה. בדיקות נוירולוגיות במטרה לזהות פגיעה עצבית רלוונטית לתלונה של החולה.

בדיקות מעבדה והדמיה

לא בכול מקרה נשלח את החולה לבצע בדיקות מעבדה או הדמיה. אבחון כאבי גב חייב לכלול את השלבים שפירטנו כאן את ההיסטוריה רפואית ואת הבדיקה גופנית אך אינו חייב לכלול באופן אוטומטי ביצוע של בדיקות מעבדה או דימות. נפנה לבדיקות אלה ובכלל זה צילומי רנטגן, CT, MRI, מיפוי עצמות, EMG ועוד רק כאשר אנו לא מצליחים לאבחן את מקור הכאב בגב, כאשר ישנו חשד שפתולוגיה מסוכנת גורמת לכאב, כאשר כאבי הגב החלו לאחר חבלה או תאונה או כאשר הכאבים אינם מגיבים לטיפול ונמשכים זמן ארוך.

בדיקות הדמיה

באמצעות דימות נוכל להצביע על בעיות בחוליות או ברקמות הרכות בעמוד השדרה אך לא כול אמצעי הדמיה שווים ביכולות שלהם. באמצעות צילום רנטגן נוודא שהחוליות ממקומות נכון, נאתר סימנים לדלקת פרקים או שברים בחוליות. רנטגן לא יועיל לנו בבואנו לאבחן את הרקמות הרכות ובכלל זה מצב הדיסקים הבין חוליים, מצב השרירים, מצבם של סיבי העצבים וחוט השדרה. באמצעות MRI או CT נוכל ללמוד על מצב החוליות אך גם על מצב הרקמות הרכות ובכלל זה מצבם של הגידים, השרירים, סיבי העצב, חוט השדרה, רצועות, כלי דם ועוד. בדיקת מיפוי עצמות יעילה יותר מצילום רנטגן לצורך זיהוי שבר, דלקת זיהומית או נגעים סרטניים בחוליות. בדיקה זאת הנעשית לאחר הזרקה של חומר סימון רדיואקטיבי מתבססת על איתור העצמות שבהם ישנה פעילות יתר של פירוק או בנייה.

בדיקות מעבדה

בדיקת EMG מיועדת לבחון פגיעה במערכת העצבים ההיקפית הכוללת עצבים תחושתיים ועצבים מוטוריים ו/או פגיעה בשרירים. הבדיקה מתבצעת באופן הבא: יוצרים גירוי חשמלי בנקודה מוגדרת בעצב שאנו רוצים לבחון ומודדים עוצמת הגירוי החשמלי בהגיעו לנקודה מרוחקת יותר על אותו העצב. בדיקה זאת מסייעת לנו להבין בין היתר האם יש נזק לשורש עצב שעלול להתרחש במקרה של פריצת דיסק או היצרות תעלת השדרה.

בדיקות דם

אבחון כאבי גב במקרים שבהם יש חשד לדלקת פרקים או דלקת זיהומית מחייב בדיקות מעבדה ובכלל זה בדיקות דם. בין הבדיקות שנבצע נכלול שקיעת דם (סמן דלקתי כללי), ספירת דם (דלקת זיהומית?), בדיקת CRP (בחינה של רמות חלבון מגיב C הנוצר בגלל מחלות אוטו-אימוניות או זיהומים), בדיקת נוכחות של אנטיגן HLA-B27 המופיע באופן בולט בקרב חולים הסובלים מדלקת פרקים מקשחת (ankylosing spondylitis) ומחלות דלקתיות נוספות של עמוד השדרה (spondyloarthropathies), נוכחות של גורם שגרוני (Rheumatoid factor) לאבחון דלקת מפרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis) ועוד.

דגלים אדומים ודגלים צהובים

סימנים ותסמינים המהווים דגל אדום כולל כאב שהחל לאחר טראומה משמעותית, כאב המחמיר במנוחה, רקע של מחלת סרטן, שימוש בסטרואידים, שימוש בסמים, אובדן משקל בלתי סביר, חום, אובדן שליטה על הסוגרים ועוד יחייב הפנייה לחדר מיון לבירור יסודי. סימנים ותסמינים המהווים דגל צהוב כולל בין היתר דיכאון, פחד מפעילות בגלל כאב, חרדות, חוסר סיפוק בעבודה, חוסר תמיכה משפחתית או תמיכת יתר עלולים לעקב את ההחלמה ויש לקחת זאת בחשבון.

איך מאבחנים כאבי גב? באמצעות אבחנה מבדלת

איך מאבחנים כאבי גב
איך מאבחנים כאבי גב

התשובה לשאלה איך מאבחנים כאבי גב היא בעיקרה ביצוע הליך של אבחנה מבדלת. בשלב החשוב הזה מבצעים הליך חשיבתי בעיקרו שבו מעלים את מגוון הפתולוגיות האפשריות שיש ביכולתן לגרום לסימנים ותסמינים דומים ובאופן שיטתי פוסלים או שוללים כול אחת מהן. השלב הזה מתבסס על הממצאים שהופקו מההיסטוריה הרפואית, מהבדיקה הגופנית ומבדיקות המעבדה והדמיה.

נבחן את מגוון האפשרויות הקיים אל מול גילו של החולה, הסימנים והתסמינים שנלווים לכאביו, מיקום הסימנים והתסמינים, סוג ומאפיינים אחרים של הסימנים והתסמינים הללו, מה משפיע על הסימנים והתסמינים הללו, נוכחות של דגלים אדומים, ממצאי מעבדה או הדמיה ועוד.

האבחנה

עכשיו, עם כול המידע שאגר במהלך התשאול והבדיקות השונות יכול הקלינאי הסביר לאבחן את הבעיה ברמה גבוהה של ביטחון. עוד יוכל הקלינאי הסביר להגדיר את הכאבים כחריפים (פחות מ- 6 שבועות) או ככרוניים (מעל 3 חודשים), לזהות את מנגנון גרימת הכאב ולהעריך את חומרת הנזק. האבחון הראשוני משייך את המקרה שלפניו לאחד מתוך שתי הקטגוריות הבסיסיות:

  1. כאבי גב מכניים (ממקור מוגדר או לא מוגדר)
  2. כאבי גב הנגרמים מפתולוגיה מערכתית לרוב מפתולוגיות חמורות.

כאבי גב מכניים

כאבי גב מכניים בגלל פגיעה בעמוד השדרה שהם הסוג השכיח ביותר (97%) נגרמים בגלל נזק מכני לאחת או יותר מהרקמות בעמוד השדרה. דוגמאות לקטגוריה זאת של כאבי גב כוללים בין היתר גירוי דלקתי של שורש עצב על רקע בלט או פריצת דיסק, לחץ על חוט השדרה בגלל היצרות תעלת השדרה, שחיקת סחוסים, דלקת פרקים ניוונית, מתיחה או קרע של שריר, גיד או רצועה ועוד.

כאבי גב מהפרעות מערכתיות

המקור של כאבי גב הנגרמים מהפרעות ומחלות מערכתיות נחלק לשניים : כאבי גב הנגרמים מהפרעות ומחלות מערכתיות הפוגעות בעמוד השדרה וכאבי גב הנגרמים בגלל הפרעות ומחלות מערכתיות שאינן פוגעות בעמוד השדרה אלא באיברים פנימיים (2%) . כאבי גב הנגרמים מהפרעות ומחלות מערכתיות הפוגעות בעמוד השדרה מסתכמים ב- 1% מכלל המקרים של כאבי גב וכוללים בין היתר כאבי גב הנגרמים בגלל שברים בעמוד השדרה, בגלל גידול סרטני בעמוד השדרה, בגלל דלקת זיהומית בעמוד השדרה, בגלל דלקת פרקים אוטואימונית כגון דלקת פרקים שגרונית ודלקת פרקים מקשחת.

כאבי גב הנגרמים בגלל הפרעות ומחלות מערכתיות שאינן פוגעות בעמוד השדרה אלא באיברים פנימיים מסתכמים ב- 2% מהמקרים וכוללים בין היתר כאבי גב הנגרמים בגלל מפרצת באב העורקים, בגלל סרטן ריאות, בגלל פגיעה כלייתית ועוד.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


מאמרים קשורים

  • איך להתנהג כשיש כאבים בגב

    כאבי גב? כללי התנהגות כוללים בין היתר הקפדה על ישיבה נכונה, צמצום זמן הישיבה, הרמה נכונה ועוד. כאבי גב היא…

  • כאב גב בקרב ילדים

    כאב גב בקרב ילדים הופך להיות עניין שכיח. בעידן הנוכחי שבו הילדים שלנו מנהלים אורח חיים יושבני קרוב לשליש מהילדים…

  • כאבי גב תחתון בקרב ילדים

    עד לא מזמן כאבי גב תחתון היו בעיה של בעיקר מבוגרים. מספר גורמים הפכו את הכאבי בגב התחתון לבעיה הולכת…

  • כאב גב תופעות לוואי של זריקת קורטיזון

    כאב גב תחתון? בלי סטרואידים. לחולים הסובלים מכאבי גב תחתון מוצע מגוון רחב של טיפולים ואמצעים על מנת להקל על…

  • האם כאב גב קשור למבנה המוח

    כאב גב כרוני ומבנה המוח? מתברר שיש קשר בין השניים. כאב כרוני גורם לעומס אישי ולאומי אדירים. במבנה המוח טמון…

  • מניפולציה וספורט לכאבי גב תחתון

    כאב גב? מניפולציה וספורט נמצאו יעילים יותר מספורט בלבד בטיפול בכאבי גב תחתון. כאבי גב תחתון מהווים בעיה שכיחה בקרב…

  • אימון גב מונע כאבי גב

    אימון של הגב מונע כאבי גב! אימונים הגב התחתון היא אחת הדרכים היעילות למנוע התפתחות כאבים בגב התחתון. יש להקפיד להתאמן…

  • כאבי גב וסקס

    כאבי גב וסקס עלולים לעתים להיות כרוכים זה בזה. יחסי מין הם עניין חשוב אך רבים מידי חוששים מהם בגלל…

  • כאבי גב תחתון

    לנסט על כאבי גב תחתון היא סדרת מאמרים על כאבי גב תחתון שהתפרסמה בירחון הרפואי היוקרתי - לנסט. מאמרים אלו…

  • כאבי גב תחתון אל תרוצו לניתוח

    כאב גב? נסו להימנע מניתוח! כאבי גב תחתון הם עניין שכיח. מחקר שערכו נוירוכירורגים וריאומטולוגים ופורסם בירחון רפואי נחשב קובע:…

Call Now Button
Close Panel
חריקת שיניים למה זה עלול לגרום? מתעוררים בלילה לשמע קול עכבר מכרסם? יכול להיות שהאחראי לכך אינו עכבר אלא בן או בת הזוג שלכם שחורק שיניים בעוז. לא ברור לחלוטין מה גורם להתפתחות חריקת שיניים (Bruxism) אבל שני דברים ברורים לגבי זה האחד שלחצים נפשיים מעורבים כאן ושניים שכדאי לא להתעלם מהנזקים האפשריים שחריקת שיניים עלולה לגרום. אבחון מהיר ומדויק של הנזקים שנגרמים בגלל חריקת שיניים ובמידת הצורך טיפול יעיל בהם עשויים למנוע נזקים כרוניים. חריקת שיניים למה זה עלול לגרום? רק אחרי הליך אבחוני מסודר נוכל לענות לכם על השאלה הזאת. {loadposition inside-page}

חריקת שיניים למה זה עלול לגרום - רקע

הידוק הלסתות מתבצע על ידי כיווץ של שרירי הלעיסה החזקים מאוד ויצירת עומס אדיר ומתמשך על השיניים, על פרקי הלסת ועל הרקמות סביבו. לעיתים קרובות יתווסף להידוק השיניים גם תנועת החלקה קדימה ואחורה או לצדדים. תנועה זעירה זאת תגרום לשחיקת השיניים ועלולה להיות רעשנית מספיק על מנת להעיר את בן הזוג משנתו. אם אתם סובלים מכאבי לסתות, שיניים או פנים יכול להיות שגם אתם חורקים שיניים. מי נוטה לחרוק שיניים? חשוב לדעת שכולם או כמעט כולם חורקים שיניים מידי פעם.

השאלה שנשאלת היא לאורך איזו תקופה אתם חורקים שיניים (ימים, חודשים, שנים), כמה זמן נמשכת חריקת השיניים בכול פעם (שניות, דקות, שעות) ובאיזה עוצמה מתבצעת חריקת השיניים הזאת (הידוק וחריקה קלה או הידוק עז וחריקה קשה). רוב האנשים חורקים שיניים רק לעתים רחוקות, כאשר הם נמצאים במצבים של דחק רגשי זמני ולכן אינם צפויים לסבול מנזקים משמעותיים. חלק קטן מהאנשים חורקים שיניים בעוצמה ולאורך זמן והתוצאה לא יכולה להיות אחרת חוץ מנזקים משמעותיים למפרק הלסת ולרקמות המרכיבות ומניעות אותו.

חשוב לאבחן את הבעיה באופן מהיר ומדויק כדי למנוע טיפולים שיניים יקרים, טיפולים ממושכים במפרקי הלסת ונזקים בלתי הפיכים.

חריקת שיניים - סימנים ותסמינים אפשריים

בין הסימנים והתסמינים של חריקת שיניים נמנה ירידה בגובה השיניים ולעיתים במקרים חמורים אף להיעלמותם, כמו כן אנו עלולים למצוא שיניים שבורות, השיניים עלולות לפתח רגישות ולעתים קרובות נמצא גם נסיגת חניכיים. על הידוק הלסתות מתמשך וחריקת השיניים עיקשת עלולים על ציר הזמן להוביל להתפתחות תסמונת מפרק הלסת ולדלקת פרקים ניוונית במפרקי הלסת. הסימנים ותסמינים הנכללים בכותרת: "תסמונת מפרק הלסת" הם רבים ומגוונים.

בין הסימנים והתסמינים הללו נמנה כאבי שיניים, כאבי לסתות, כאבי אוזניים, כאבי צוואר וראש ועוד. סימפטומים נלווים נוספים כוללים : דאגה, מתח, הפרעות שינה, דיכאון, הפרעות אכילה סחרחורות, בחילות, ורטיגו ועוד. הידוק לסתות ושחיקת השיניים יכולים להתבצע ביום ובלילה אם כי התופעה הלילית היא הבעיה הגדולה שכן ביום ניתן לפתח מודעות, לשלוט ולמנוע את חריקת השיניים ובלילה קשה יותר.

חריקת שיניים - גורמים

חריקת שיניים למה זה עלול לגרום
חריקת שיניים למה זה עלול לגרום

הגורמים להתפתחות חריקת שיניים אינם ברורים. חלק מהחוקרים טוענים שמנשך שאינו מדויק יכול לגרום לחוסר נוחות ולחריקת שיניים. חוקרים אחרים סבורים שמדובר בבעיה שקשורה למערכת העצבים המרכזית. שילוב של סיבות - זו הסברה שמקובלת כרגע רוב החוקרים. שילוב של מתח נפשי, מבנה אישיות ובעיות מנשך. גורמי סיכון נוספים כוללים: צריכת קפאין, עישון, וסמים אחרים.

גם ילדים חורקים שיניים

גם אצל ילדים רווחת התופעה הזאת של חריקת שיניים ועל פי נתונים מחקריים מספרם מגיע עד לכדי 30% מהילדים. ישנם חוקרים הסבורים שזוהי תהליך נורמאלי של גדילה והתפתחות המנשך. לטענת אותם מומחים ילדים גורסים שיניים בגלל מנשך שנימצא בהליכי התאמה. מומחים אחרים סבורים שגם אצל ילדים התופעה הזאת קשורה רובה ככולה למתחים ואגרסיות הנצברות במשך היום או כתגובה לכאבי אוזניים. רוב הילדים יגמלו מכך בהגיעם לבגרות.

חריקת שיניים - אבחון

ברוב המקרים חריקת שיניים מאובחנת על ידי רופא השיניים. מבט חטוף של הרופא השיניים יסגיר את הבעיה. יש לעתים שהכאבים ושאר הסימנים והתסמינים שמתפתחים במפרק הלסת וברקמות סביב המפרק הם אלו שגורמים לחולה לחפש מזור. מקרים אלו מגיעים גם למרפאה שלי. כאן במרפאה נלמד את ההיסטוריה של הופעת הכאבים, ונבדוק את מפרקי הלסת, עמוד שדרה צווארי, ראש וכמובן שנבדוק את שיניו של החולה בניסיון לאתר סימנים לחריקת שיניים. תצפית על השיניים של אדם שחורק שיניים, וסובל כתוצאה מכך מסימנים ותסמינים, יראו נזקים אופייניים כולל ירידה בגובה השיניים, שיניים שבורות ועוד.

טיפול בחריקת שיניים

מטרת הטיפול הינה הפחתת הכאב, ולמנוע נזק לשיניים וכן ניסיון למנוע המשך הידוק לסתות וחריקה. אם זאת יש לזכור שברוב המקרים אין צורך בטיפול כיוון שהתופעה חולפת מאליה. אם הבעיה חמורה מספיק ונמשכת מעל מספר שבועות ברצף קימות מספר אפשרויות טיפול:

הפחתת מתחים

  • התחבר לאנשים זהו בעיניי הדבר החשוב ביותר. דבר והקשב.
  • תרגול של חשיבה חיובית
  • להשאיר כול יום זמן לתחביבים
  • לקיחת הפסקות מתוכננות ממהלך סדר היום
  • פעילות גופנית קלה שלוש פעמים בשבוע רצוי עם חבר או חברה
  • אוכל טוב ובריא
  • למניעת חריקת שיניים למד טכניקה של הרגעה עצמית
  • שמע מוסיקה
  • תרגל יוגה או מדיטציה
  • אם שום דבר לא עוזר להפחתת הלחצים שלך אולי כדי להיעזר בפסיכולוג.

רופא שיניים להתאמת סדי לילה ו/או לתיקון מנשך

כדי למנוע נזק מהשיניים בגלל חריקת שיניים ניתן להשתמש בסדי לילה. הסד הינו משטח הגנה עשוי פלסטיק המותאם אישית ותפקידו למנוע מגע בין השיניים העליונות לאלו התחתונות. יש לזכור שהסדים אינם נוחים ולא תמיד מפחיתים משמעותית את הלחץ ואת הנזק הנלווה לו על פרק הלסת. ישנם אף מקרים שבהם דווח על החמרה בסימפטומים וזאת יתכן בגלל חוסר התאמה מלאה של הסד. עם זאת שימוש קבוע בסד עשוי להציל את שינך מכליה. אצל חלק מהסובלים מהתופעה הסיבה לכך היא מנשך לא תקין. שיפור המנשך אצל רופא שיניים עשוי באותם המקרים לסייע בפתרון הבעיה.

ביופידבק להרפיית שרירי הלעיסה

אימון בהרפיית שרירי הלעיסה עשוי להפוך להרגל ולעזור גם במהלך שנת הלילה

תרופות

תרופות אנטי דלקתיות עשויות להקל על הסימפטומים אם כי אין בכוחן לעזור למכאניקה של עבודת הפרקים ותופעות הלוואי שלהן מחייבות שיקול דעת. במקרים מסוימים עושים שימוש אפילו בבוטוקס על מנת לשתק חלק משרירי הלעיסה ובכל להפחית את העומס שהמפרק והרקמות סביבו מצויים בו במהלך חריקת שיניים.

טיפולי כירופרקטיקה

כירופרקטיקה יודעת לשפר את התפקוד של מפרק הלסת ושל הרקמות המרכיבות ומניעות אותו ובכך מפחיתה את הכאבים ואת שאר הסימנים והתסמינים. באמצעות הטיפול הכירופרקטי נוכל לעזור ולמנוע חריקת שיניים באותם מקרים שבהם החריקה הזאת נגרמת בגלל כאבים בלסת. לא נוכל להפסיק חריקת שיניים הנגרמת מסיבות אחרות כגון מתח נפשי ועוד.

טיפול עצמי

במצב של חריקת שיניים גם טיפול עצמי עשוי לעזור בשיפור מצב המפרק ולצמצם את הצורך לחרוק שיניים. הכלים העומדים לרשותו של החולה הינם רבים ומגוונים: הרפיה של שרירי הלעיסה על ידי עיסוי ומודעות, תרגילי מתיחה של שרירי הלעיסה, חימום או קירור של אזור הלסת והימנעות מאכילה של מזון קשה או קשה ללעיסה. ואולם הכי חשוב זה כנראה להפחית לחצים מחייך. רבים יגידו לגבי ההמלצה הזאת שזה קל להגיד אך קשה לביצוע והם אכן יצדקו ובכול זאת ולמרות הקושי הגדול כול הפחתה גם מינימאלית עשויה להפחית באופן דרמטי את התופעה.

דילוג לתוכן