קרע לברום בכתף חכו עם הניתוח! לברום היא טבעת סחוסית המקיפה את מפרק הכתף ובכך מהדקת את האחיזה בראש עצם הזרוע. קרע לברום בכתף (SLAP) היא פציעת ספורט שכיחה. המחקר הנוכחי ממליץ: לא לנתח. טיפול שמרני בקרע לברום בכתפיים של שחקני בייסבול מאפשר לעתים קרובות חזרה למגרש המשחקים.
קרע לברום גורם לכאבים בכתף ומגבלות תנועה ולעתים גם תחושה של חוסר יציבות. טיפול שמרני לא יאפשר לרוב השחקנים לחזור ליכולות שהיו להם לפני הפציעה. עם זאת, עדיין יש להעדיף טיפול שמרני על פני ניתוח לסוג זה של בעיה. לטענת האורתופד המנתח (Wasyl W. Fedoriw, MD) כדאי לבחור בניתוח רק במקרים קיצוניים.
קרע לברום בכתף חכו עם הניתוח – רקע
קרע לברום בכתף הוא פציעה שכיחה, בעיקר בקרב ספורטאים המשתמשים בתנועות זריקה חוזרות מעל הראש, כגון שחקני בייסבול, טניסאים ושחיינים. פגיעה זו עלולה לגרום לכאב, חוסר יציבות והגבלה בתפקוד היום־יומי ובביצועים ספורטיביים (Weber et al., 2012). למרות שבעבר ניתוח נחשב לגישה העיקרית, מחקרים עדכניים מראים כי טיפול שמרני, הכולל שיקום, פיזיותרפיה וכירופרקטיקה, עשוי להניב תוצאות דומות לניתוח – ולעיתים אף עדיפות – בכל הנוגע להחזרה לתפקוד ולספורט (Edwards et al., 2010; Jarratt & Kelly, 2021).
במאמר זה:
- נסקור את המבנה האנטומי והמשמעות הקלינית־ביומכנית של הלברום
- נפרט את שכיחות הקרעים, הגורמים וגורמי הסיכון להתפתחותם
- את התסמינים האופייניים והשיטות לאבחון מדויק
- ואת אפשרויות הטיפול – תוך שימת דגש על מקומה של הכירופרקטיקה כחלופה שמרנית מרכזית.
המבנה האנטומי והמשמעות הביומכנית
מפרק הכתף (glenohumeral joint) הוא מהמפרקים בעלי טווח התנועה הרחב ביותר בגוף האדם, אך גם מהפחות יציבים. השקע הגלנואידי של עצם השכמה שטוח יחסית, ובלעדיו היה ראש ההומרוס נוטה לפריקות חוזרות. לברום היא טבעת סחוסית המקיפה את המפרק. טבעת סחוסית כזאת קיימת במפרק הירך וגם במפרק הכתף שבו היא ממוקמת בשקע הגלנואידי. למרות השם "שקע גלנואידי" המבנה האנטומי הזה אינו כולל שקע משמעותי ולמעשה הוא שטוח למדי. הלברום – טבעת סחוסית־פיברוטית המקיפה את השקע – מעמיק את המפרק בכ־50% ומספק יציבות חיונית (Almajed et al., 2022).
תפקידי הלברום:
- ייצוב מפרקי – הגדלת שטח המגע בין ראש ההומרוס לשקע.
- פיזור עומסים – הפחתת כוחות דחיסה וגזירה בתנועות קיצוניות.
- עיגון רצועות וגידים – לרבות גיד הראש הארוך של הבייספס.
- שימור טווחי תנועה – יציבות ללא פגיעה בניידות (Clavert, 2015).
פגיעה בלברום פוגעת במנגנון זה וגורמת לשינוי דינמיקת הכוחות, חוסר יציבות, כאב ולעיתים פריקות חוזרות (Varacallo et al., 2023).
שכיחות של קרע לברום בכתף
שכיחות קרעי לברום משתנה בהתאם לאוכלוסייה ולסוג הפציעה:
- עד 20-30% מפציעות הכתף מערבות קרע בלברוםקרב ספורטאים בענפי זריקה (Wilk et al., 2013).
- במחקרי הדמיה באוכלוסייה הכללית, שכיחות הקרעים נעה בין 3.3% ל־12% מכלל פציעות הכתף (Weber et al., 2012).
- שיעור הקרעים של הלברום בכתף בקרב מבוגרים מעל גיל 50, עולה משמעותית עקב תהליכים ניווניים (Zughaib et al., 2017).
- בקרב חיילים ואוכלוסיות בסיכון לטראומה – שיעור הקרעים גבוה פי 2-3 ביחס לאוכלוסייה רגילה (Park, 2018).
חשוב לציין שחלק מהקרעים מתגלים בהדמיה באופן אקראי גם בקרב אנשים א־סימפטומטיים. נתון זה מדגיש את הצורך לשלב אבחון קליני מדויק ולא להסתמך רק על בדיקות הדמיה (Varacallo et al., 2023).
מה גורם לקרע לברלי במפרק הכתף
הגורמים לקרע לברום בכתף קרע בלברום מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות: טראומטיים וניווניים:
- טראומה חריפה – נפילה על יד מושטת, חבלה ישירה או פריקת כתף.
- תנועות חוזרות מעל הראש – נפוץ בקרב שחקני כדוריד, שחיינים ומרימי משקולות.
- תהליכי הזדקנות – ירידה באלסטיות של הסחוס מגבירה סיכון לקרעים ספונטניים (Clavert, 2015).
גורמי סיכון לקרע לברום בכתף כוללים:
- ענפי ספורט מגע – רוגבי, כדורגל אמריקאי.
- היסטוריה של פריקות כתף – מעלה סיכון לקרעי Bankart.
- מבנה אנטומי רדוד של השקע הגלנואידי.
- חוסר איזון שרירי ויציבה לקויה – עומסים לא סימטריים מגבירים שחיקה.
- גיל מתקדם – ניוון הקשור לגיל מעלה סיכון לקרעים ניווניים (Maier et al., 2021).
סוגי קרעים נפוצים:
- SLAP tear – קרע עליון־קדמי, שכיח אצל ספורטאים בענפי זריקה.
- Bankart tear – קרע קדמי־תחתון, לרוב קשור לפריקות כתף (Weber et al., 2012).
תסמינים של קרעים לברליים בכתף
התסמינים משתנים בהתאם לסוג הקרע (SLAP או Bankart), אך לרוב כוללים:
- כאב עמוק במפרק, מוחמר בהרמה וזריקה.
- תחושת חוסר יציבות או "בריחה" של הכתף.
- קליקים או חריקות (קרפיטוס) בתנועה.
- ירידה בטווחי תנועה.
- ירידה בכוח – בעיקר בהרמות מעל הראש.
- רגישות מקומית ונפיחות (Park, 2018).
אבחון מבוסס ראיות של קרע לברום בכתף
הכירורגיה האינטנסיבית בעבר הוחלפה ברפואה שמרנית ממוקדת; אך האבחון נותר קריטי לבחירה מושכלת. האבחון והטיפול בקרעים לברליים תלויים במספר גורמים, כגון סוג הקרע, חומרתו ומיקומו, כמו גם גיל המטופל, רמת הפעילות שלו ומטרותיו. האבחנה של קרע בלברום מבוססת בדרך כלל על:
היסטוריה קלינית
שכוללת לימוד תלונותיו של החולה – מתי ואיך החלו הכאבים, מה משפיע עליהם ועוד.
בדיקה גופנית של הכתף
התבוננות בכתף, מישוש הכתף, הנעת הכתף, בדיקות מיוחדות כגון מבחן O’Brien – ספציפי ל־SLAP tears, מבחן Apprehension – לזיהוי חוסר יציבות קדמית ומבחן Speed’s – לזיהוי מעורבות גיד הבייספס (Wilk et al., 2013). הבדיקות הללו המאתרות תנועות ספציפיות על רקע קרע והפרעות נלוות (Schultz & Nelson, 2023).
דימות מתקדם
- MRI רגיל: רגישות מוגבלת.
- MRI חומר ניגוד (MR Arthrogram): רמת דיוק גבוהה במיוחד בזיהוי קרעים (Varacallo et al., 2023). נחשב "תקן הזהב" לאבחון מדויק (Clavert, 2015).
- ארתרוסקופיה: אבחנה ודאית מבחינה ויזואלית, אך פולשנית יותר.
חשיבות שילוב הגישות
מחקרים מדגישים שהשילוב בין בדיקה קלינית להדמיה מתקדמת מספק את רמת הדיוק הגבוהה ביותר באבחון (LeVasseur et al., 2021).
גישות טיפול בקרע לברלי במפרק הכתף
בשנים האחרונות מצטברות עדויות התומכות בטיפול שמרני בקרע לברום ורק במקרה של כישלון הטיפול פניה לכירורגיה. אפשרויות הטיפול בקרע לברום תלויות בחומרת וסוג הקרע, כמו גם בגיל המטופל, ברמת הפעילות שלו ובמטרותיו.
טיפול שמרני
חלק מהקרעים בלברום בכתף ניתנים לטיפול שמרני באמצעות:
- מנוחה, קומפרסים חמים וקרים, NSAIDs או זריקות סטרואידים, כירופרקטיקה, תוכנית שיקום מבוססת חיזוק והחזרת תפקוד ועוד.
כאשר אין שיפור במצב ממולץ לפנות לקבלת ייעוץ וטיפול מקצועי כגון כירופרקט המתמחה בפציעות ספורט ושיקום.
טיפול כירופרקטי
הטיפול הכירופרקטי הוא בהרבה מובנים פורץ דרך בשיקום כתף. הכירופרקטיקה משלבת טכניקות ידניות ותרגול ממוקד לחיזוק, שיקום והתמודדות עם אבני הדרך הפוסט-קרע.
רכיבי הטיפול:
- מוביליזציה של מפרק הכתף – לשיפור תנועתיות.
- מניפולציות בעמוד השדרה (צוואר/חזה) – לשיפור הבקרה העצבי-שרירית.
- שחרור רקמות רכות – להפחתת הלחץ והרפיית המתח.
- תרגילים מותאמים אישית – חיזוק שרירי הכתף והשכמה.
- טיפולים אלקטרותרפיים – כגון לייזר רך, גלי הלם או אולטרסאונד לטיפול בכאב.
- הדרכה יציבתית וארגונומית – תיקון דפוסי תנועה יומיומיים (Blanchette et al., 2015; Freedomclinics, 2024).
יתרונות הכירופרקטיקה:
- הפחתת כאב ושיפור תפקוד.
- החזרת טווחי תנועה.
- מניעת סיבוכים כגון "כתף קפואה".
- שיפור סינרגיה עצבית־שרירית.
- אפשרות לחזרה הדרגתית לספורט תוך הימנעות מניתוח (Goncharov et al., 2023).
על פי מחקרים שונים לטיפול הכירופרקטי תוצאות מקבילות לאלו של ניתוח, אך ללא סיכון פולשני (Weber et al., 2012; Edwards et al., 2010). חשוב לציין שהטיפול השמרני הכירופרקטי אינו מתאים לכל סוגי הקרעים, במיוחד למקרים עם ניתוק מלא של הלברום או חוסר יציבות משמעותית. מלבד עבור מקרי הקיצון הללו הכירופרקטיקה מספקת תחליף משמעותי ושמרני – במיוחד כאשר יש מגבלות בטיפול ניתוחי.
טיפול ניתוחי
ניתוח יוצע עבור מקרים עם ניתוק מלא של הלברום או חוסר יציבות משמעותית. האפשרויות הניתוחיות כוללות:
- תפירת הלברום בארתרוסקופיה.
- דה־ברידמנט – ניקוי הרקמה הפגועה.
- במקרים חמורים נדרש ניתוח פתוח (Stetson et al., 2019).
למרות שהגישה הניתוחית נפוצה, מחקרים עדכניים מצביעים כי שיעור החזרה לספורט לאחר ניתוח אינו עולה משמעותית על זה שבטיפול שמרני (Douglas et al., 2019; Jarratt & Kelly, 2021).
מחקר בנושא (Jarratt & Kelly)
הספרות הנוכחית (Stephen et al., 2012) תומכת בתיקון כירורגי של קרעים לברליים (SLAP). טיפול בקרעי SLAP אצל ספורטאים בשיטות כירורגיות או שמרניות מייצר לעתים קרובות שיעור חזרה נמוך למשחק (RTP) (Maier et al., 2021). הטיפול היעיל ביותר להגדלת שיעורי
RTP ברמת הפעילות הקודמת טרם נקבע.
לאור זאת שאלת המחקר של החוקרים הייתה:
- אצל ספורטאים הסובלים מקרע SLAP בכתף, מהי היעילות של ניתוחים ארתרוסקופיים בהשוואה לטיפולים שמרניים?
סקירה של מחקרים בנושא העלתה 204 מחקרים אפשריים ומתוכם נבחרו 4 מחקרים שענו על הקרטריונים הבאים:
- מחקרים שמדדו את זמן החזרה למשחק
- קרע לברום מסוג SLAP
- האוכלוסייה הנחקרת הייתה אתלטים
ממצאי המחקר
הראיות הנוכחיות תומכות בשימוש בטיפולים שמרניים לפני ניסיון הניתוח (Weber et al., 2012). כאשר שוקלים אם להמשיך בהתערבויות כירורגיות או להמשיך באופן לא ניתוחי, טיפולים שמרניים הניבו תוצאות דומות יחסית להתערבויות כירורגיות (Douglas et al., 2019; Edwards et al., 2010; Hashiguchi et al., 2018; Patriota et al.,2019); עם זאת, ספורטאים שפעילותם כרוכה בהרמות יד מעל גובה הכתף הראו שיעורי חזרה נמוכים יותר לפעילות גופנית מאשר ספורטאים רגילים (Edwards et al., 2010).
מסקנות החוקרים
כאשר מתייחסים לשיעור החזרה לספורט בקרב אתלטים ישנם ממצאים עקביים ממספר מחקרים המצביעים על כך שאין הבדל ברור בשימוש בטיפולים שמרניים בהשוואה להתערבויות כירורגיות.
קרע לברום בכתף חכו עם הניתוח: סיכום
קרע בלברום בכתף הוא פגיעה שכיחה, בעיקר בספורטאים, אך קיימת גם באוכלוסייה הכללית. בעוד שבעבר ניתוח נחשב לאפשרות טיפול עיקרית, מחקרים עדכניים מראים כי טיפולים שמרניים – ובמיוחד שילוב של פיזיותרפיה וכירופרקטיקה – עשויים להביא לתוצאות דומות ואף עדיפות מבחינת חזרה לתפקוד וספורט. לכן, ההמלצה כיום היא להתחיל תמיד בגישה שמרנית, תוך שמירה על אפשרות כירורגית רק במקרים שבהם הכאב או חוסר היציבות אינם משתפרים.
