כאב במפרק שיא הכתף והבריח (acromioclavicular joint) היא הפרעה בריאותית שכיחה. מפרק אקרומיו קלויקולר הידוע בשמו המקוצר ACJ נוצר מהמפגש בין עצם הבריח לשיא הכתף. במאמר הזה נכנה את "מפרק שיא הכתף והבריח" בשמות חלופיים כולל "מפרק אקרומיו קלויקולר" או בקצרה ACJ. גורמים אפשריים לכאבים במפרק ACJ כוללים נזקי חבלה, שימוש חוזרני (ספורט, עבודה ועוד) ודלקת פרקים. הכאבים המופיעים באזור הכתף עלולים להיות חמורים מספיק ולהפריע לשינה ולפעילות שגרתית אחרת.
מלבד כאבים באזור הכתף פגיעה במפרק ACJ עלולה לגרום בין היתר גם למגבלות תנועה ותפקוד. הטיפול בתסמינים המתפתחים במפרק ACJ משתנה בהתאם להפרעה שגרמה להם. טרם נתחיל את הטיפול נאבחן את ההפרעה הבריאותית הגורמת לתסמינים. אבחנה מבדלת של כאב באזור הכתף צריכה לכלול בין היתר פגיעה במפרק הכתף, פגיעה בעמוד השדרה הצווארי ועוד. במאמר הנוכחי "כאב במפרק שיא הכתף והבריח" נדון בנושא בהרחבה.
כאב במפרק שיא הכתף והבריח – רקע
כאבי מפרקים אקרומיוקלאביקולריים (ACJ) הם תלונה נפוצה בקרב מטופלים עם בעיות כתף. מפרק ACJ מחבר את עצם הבריח ואת האקרומיון של עצם השכמה. סיבות רבות עלולות להוביל להתפתחות כאב במפרק הזה. בין יתר הסיבות נמנה שינויים ניווניים במפרק, פגיעה טראומטית, פגיעה על רקע שימוש חוזרני ועוד.
דלקת מפרקים ניוונית של ACJ מהווה כ-20% ממקרי כאבי כתף, והיא מתרחשת בדרך כלל במטופלים מעל גיל 40. האבחנה של דלקת מפרקים ניוונית ACJ יכולה להיות מאתגרת, במיוחד אם יש פתולוגיות אחרות במקביל, כגון הפרעות שרוול מסובב. שיטות הדמיה, כמו למשל צילומי רנטגן, יכולות לעזור לזהות את הסימנים של דלקת מפרקים ניוונית במפרק ACJ. דלקת מפרקים ניוונית ACJ יכולה גם לגרום לפגיעה בשרוול המסובב, מה שמוביל לכאב נוסף ולתפקוד לקוי.
אנטומיה של חגורת הכתף
חגורת הכתף נוצרת באמצעות שלושה מפרקים ובכללם המפרק בין שיא הכתף (זיז גרמי ארוך היוצא מעצם השכמה) ועצם הבריח. חשיבות המפרק הממוקם בחלק העליון של הכתף היא בייצוב שהוא מעניק לחגורת הכתפיים ולא בתנועותיו. מדובר במפרק סינוביאלי עם יכולת תנועת החלקה מינימלית. המפרק מחוזק ומיוצב באמצעות רצועות:
- שיא הכתף והבריח (acromioclavicular)
- החרטום והבריח (coracoclavicular)
דיסק מפרקי וסחוס הממוקמים בין חלקיו הגרמיים של המפרק מרככים את תנועת המפרק. בתוך המפרק שעטוף במעטפת (capsule) יש נוזל סינוביאלי. את תנועת המפרק המינימלית מאפשרים מספר שרירים ובכללם:
- שריר הדלתה (deltoid muscle)
- והשרירים המסובבים של הכתף (rotator cuff muscles)
פגיעה בכול אחת מהרקמות המרכיבות ומניעות את חגורת הכתף ואת מפרקי עצם הבריח עלולה להוביל להתפתחות כאבים במפרק שיא הכתף והבריח.
גורמים אפשריים לפגיעה ב- ACJ
הגורמים העיקריים לפגיעה באחת או יותר מהרקמות המרכיבות או מניעות את מפרק ACJ כוללים:
- טראומה (נפילה, התנגשות עם שחקן יריב) השכיחה בקרב אתלטים. נזקים אופייניים עלולים לכלול מתיחה או קרע של הרצועות במפרק או פריקה
- נזק מצטבר משימוש חוזרני השכיח בקרב אתלטים או עובדים שעיסוקם מחייב תנועות כתף חוזרניות. נזקים עלולים לכלול דלקות בסחוסים, רצועות, קפסולה ועוד
- דלקת פרקים ניוונית הפוגעת בעיקר במבוגרים וגורמת לנזק בלאי מצטבר ונזקים ניווניים. נזקים אופייניים עלולים לכלול שחיקת הסחוס, פגיעה גרמית בשולי המפרק, דפורמציה, רעשים וחריקות הבוקעים מהמפרק
תסמינים הנובעים מפגיעה במפרק ACJ
סימנים ותסמינים שעלולים להתפתח בשל נזק במפרק ACJ עלולים לכלול בין היתר:
- כאבים שעלולים להיות חמורים ולפגוע משמעותית באיכות החיים ובפעילות שגרתית.
- נפיחות, חום ורגישות למישוש המפרק
- מגבלות תנועה ותפקוד של ACJ ושל חגורת הכתפיים. פעילויות שעלולות להיות מוגבלות כוללות שינה על הצד המעורב, הרמה והפעלת הגפה העליונה המעורבת ועוד
- נוקשות במפרק
- חולשה של הגפה העליונה
- ניתן לחוש ולזהות "מדרגה" במפרק
- תחושת חוסר יציבות
הפרעות הגורמות לכאב במפרק שיא הכתף והבריח
מספר הפרעות בריאותיות עלולות לגרום להתפתחות כאב במפרק שיא הכתף הבריח. להלן פירוט ההפרעות האלה:
פציעה טראומטית של מפרק ACJ
פגיעה טראומטית הוא הגורם העיקרי להופעת כאב במפרק שיא הכתף והבריח. הפציעה הזאת שכיחה בקרב ספורטאים (אומנויות לחימה, כדורגל אמריקאי, ועוד) בגיל 20 – 30. מנגנון הפגיעה כולל לרוב התנגשות עם שחקן יריב או נפילה על יד מושטת לפנים. עם זאת, נזקים טראומטיים למפרק הזה עלולים להתרחש גם בתאונת דרכים ועוד. הנזקים הטראומטיים העיקרים במפרק שיא הכתף והבריח מתמקדים ברצועות המייצבות אותו ובקופסית העוטפת אותו:
- קופסית מפרק שיא הכתף והבריח
- רצועת שיא הכתף והבריח
- ורצועת החרטום והבריח
הנזקים האפשריים לרקמות הללו על רקע טראומטי כוללים:
- מתיחה של רצועות המפרק והקופסית (סוג 1)
- קרע חלקי של רצועות המפרק והקופסית (סוג 2)
- קרע מלא של רצועות המפרק וקופסית המפרק. פריקה של עצם הבריח (סוג 3). תיתכן פגיעה בשרירי הדלתא והטרפז
- קיימים גם סיווגים 4 – 6 אך מדובר בפציעות חמורות הכרוכות בנזקים קשים גם לרקמות סמוכות
נזק משימוש חוזרני במפרק ACJ
ספורטאים ועובדי כפיים שעיסוקם מחייב עומסים חוזרניים עלולים לגרום לדלקת במפרק שיא הכתף והבריח. ענפי ספורט ומקצועות החושפים את העוסקים בהם לדלקת במפרק ACJ כוללים בין היתר:
- הרמת משקולות
- כדור יד
- עובדים בעבודה פיזית קשה (עובדי בנייה, חקלאות, סידור מדפים גבוהים ועוד)
פעילות חוזרנית גורמת לפציעה של הרקמות בתוך המפרק שיא הכתף והבריח ובכללם סחוס, דיסק מפרקי, קפסולה ועוד.
דלקת פרקים ניוונית במפרק ACJ
דלקת פרקים ניוונית היא ההפרעה השכיחה ביותר במפרק ACJ בקרב מבוגרים. על ציר השנים חלקי הגוף השונים מתבלים. בעיקר נכונים הדברים לגבי מפרקים נושאי משקל (ברכיים, ירכיים ועוד) ומפרקים החשופים לתנועות יתר (כפות ידיים, חגורת הכתפיים ועוד). הרקמות במפרק שיא הכתף והבריח שחשופים לבלאי והתפתחות דלקת פרקים ניוונית כוללים בין היתר:
- סחוס
- דיסק מפרקי
- קפסולה
- שולי המפרק והתפתחות אוסטיאופיטים (זיזים גרמיים) ועוד
אבחון כאב במפרק שיא הכתף והבריח
את האבחון של כאב במפרק ACJ נבסס על הממצאים שנפיק מהשלבים הבאים:
- תולדות המחלה
- בדיקה הגופנית של החולה הכוללת בדיקות מיוחדות
- בדיקות מתקדמות ובכללן דימות ומעבדה
תולדות החולה
בשלב הזה נלמד מהחולה את מכלול הפרטים אודות הפרעתו הבריאותית ובכלל זה:
- מה הם הסימנים והתסמינים עליהם הוא מתלונן
- כיצד החלה בעייתו
- מה משפיע על חומרת הסימנים והתסמינים
- נלמד על הרקע הבריאותי של החולה ועוד
בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית של החולה נבצע בין היתר:
- התבוננות על גוף החולה ובעיקר על חגורת הכתפיים שלו. נחפש סימני חבלה חיצוניים, נחפש דפורמציה של מפרק ACJ, שטף דם ועוד
- נמשש את רקמות חגורת הכתפיים. נחפש אזורים כואבים, נפיחות, דפורמציה ועוד
- נניע את חגורת הכתפיים. נחפש מגבלות תנועה ותנועות אופייניות להפרעה בריאותית זאת
בדיקות מתקדמות
במידת הצורך וכאשר יש ספק לגבי האבחון נוכל להפנות את החולה לביצוע מגוון בדיקות הדמיה ובכללן:
- צילום רנטגן
- מיפוי עצמות
- MRI ועוד
טיפול בכאב במפרק שיא הכתף והבריח
הטיפול המדויק בהתפתחות כאב במפרק שיא הכתף והבריח תלוי בחומרת הפציעה. במצב שבו רקמות המפרק האקרומיוקלויקולר נמתחו או נקרעו חלקית (סוגים 1, 2) הטיפול יהיה שמרני. הטיפול השמרני בפגיעה מסוג זה תכלול בשלב הראשוני בן היתר:
- הנחיות לגבי אופן ההתנהלות ובכלל זה הימנעות מתנועות הגורמות לכאב
- יתכן שימוש במתלה
- שימוש באמצעי עזר לריפוי דלקות ובכלל זה לייזר רך מקצועי
בשלבים מתקדמים יותר נעבור:
- לטכניקות ריפוי ידניות
- תרגילי שיקום
נפנה חולים פגיעות חמורות יותר לטיפול רפואי כירורגי. פגיעות חמורות הן אלה הכוללות פריקה וקרעים מלאים של רקמות המפרק (סוגים 4, 5, 6). את הטיפול בפגיעה מסוג 3 יש לשקול על פי המצב.
References:
Precerutti M, Formica M, Bonardi M, Peroni C, Calciati F. Acromioclavicular osteoarthritis and shoulder pain: a review of the role of ultrasonography. J Ultrasound 2020;23:317–325. https://doi.org/10.1007/s40477-020-00498-z.
Bhatia DN (2014). Acromioclavicular Joint Pathology: Diagnosis and Management. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 9: 17.
DeBerardino TM (2010). Acromioclavicular Joint Injuries. Journal of Bone & Joint Surgery 92(2): 434-443.
Diercks RL et al (2014). Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association. Acta Orthopaedica 85(3): 314-322.
Gobezie R et al (2017). Acromioclavicular Joint Arthritis: Anatomy, Function, Diagnosis, and Treatment Options. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine 10(4): 455-464.
Hsu JE et al (2016). Management of Acromioclavicular Joint Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 24(1): e1-e10.
Kibler WB et al (2013). The Role of The Scapula in Athletic Shoulder Function. American Journal of Sports Medicine 31(2): 325-337.
Lee SJ et al (2018). Acromioclavicular Joint Injuries: Anatomy, Biomechanics, Diagnosis, and Management. Clinics in Shoulder and Elbow 21(4): 191-200.
Mazzocca AD et al (2007). Biomechanical Evaluation of Surgical Treatment of Acromioclavicular Joint Injuries. American Journal of Sports Medicine 35(2): 247-255.
Mazzocca AD et al (2010). Anatomy, Biomechanics, and Physical Examination of the Acromioclavicular Joint. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 19(1): 40-47.
Rolf O et al (2008). Acromioclavicular Joint Injuries: Diagnosis and Treatment. Journal of the Royal Society of Medicine 101(6): 296-300.
