נמק במפרק הירך

נמק במפרק הירך (Avascular necrosis, Osteonecrosis) היא אחת הסיבות האפשריות לתלונות על כאבים בירך. בהפרעה זאת המכונה בקצרה AVN נפגעת אספקת הדם לראש עצם הירך ונגרם מוות של העצם. AVN של הירך גורם לתסמיני תחלואה קשים. אבחון לקוי של הפרעה זאת עלול להוביל לנזקים בלתי הפיכים ופגיעה באיכות החיים. צילום רנטגן אינו יעיל באבחון ההפרעה בשלביה הראשונים. אבחון מדויק מחייב דימות MRI

הטיפול המדויק בהפרעה זאת משתנה בהתאם לחומרת הנזק וחומרת התסמינים. טיפול שמרני היא האפשרות המועדפת כל עוד אין נזק מבני לראש עצם הירך. החלפת מפרק נדרשת כאשר יש תמט של ראש עצם הירך ופגיעה בשכבת הסחוס. הטיפול הכירופרקטי בנמק במפרק הירך מתמקד בשיפור זרימת הדם לראש עצם הירך באמצעות גלי הלם ולייזר רך. במקרים קשים אין מנוס מהחלפת מפרק בהליך כירורגי מורכב.

נמק במפרק הירך – רקע

מפרק הירך נוצר מהמפגש בין ראש עצם הירך (Femur) למרחשת (acetabulum) באגן (pelvis). מדובר במפרק השני בגודלו לאחר הברך שמבנהו (מכתש ועלי) מאפשר לו טווחי התנועה נרחבים. כאבים בירך נגרמים לרוב בגלל נזק לרקמות בברך.

אחד הגורמים לכאב בירך הוא נמק במפרק הירך (AVNH). מצב זה מתרחש כאשר אספקת הדם לראש הירך משתבשת, מה שמוביל למוות עצם והתמוטטות. נמק במפרק הירך עלול לגרום לכאבים עזים, נכות ודלקת מפרקים ניוונית. לעתים תידרש החלפת מפרק ירך מלאה. נמק במפרק הירך יכול להשפיע על אנשים בכל גיל, אבל הוא נפוץ יותר אצל גברים ובקבוצות גיל מסוימות. הגורם המדויק של הפרעה זאת אינו מובן, אך ישנם מספר גורמי סיכון שעשויים לתרום להתפתחותו. בין גורמי הסיכון נמנה צריכה מרובה של אלכוהול, שימוש בסטרואידים, כימותרפיה, דיכוי חיסוני, קרישת דם, כלי דם, זיהום HIV וטראומה.

מעל 20,000 חולים עם נמק במפרק הירך מאובחנים מידי שנה בארצות הברית. הפרעה זאת מתפתחת לרוב בגיל 30 – 60. ביחס לנשים גברים סובלים מהפרעה זאת פי שלוש. הליך של אבחנה מבדלת המתבסס על הממצאים מהמפגש עם החולה מעלה את הסבירות לאבחון מדויק. בהליך זה נשקול את כלל הגורמים האפשריים לכאבים בירך ונשלול בהדרגה את הלא מתאימים עד הגעה לאבחון הראוי.

 תסמינים של נמק במפרק הירך

לא תמיד יופיעו תסמינים מיד עם היווצרות נמק במפרק הירך. ישנם מצבים שבהם רק לאחר שבועות וחודשים יתחיל החולה לחוש בתסמינים. בין יתר התסמינים שעלולים להתפתח נציין:

• בתחילה – כאבים לסירוגין המושפעים מפעילות נושאת משקל
• בשלבים מתקדמים – כאבים עזים במפשעה ובאזור הירך, מגבלות תנועה ותפקוד קשים, צליעה

הגורמים להתפתחות AVN

נמק בראש עצם הירך נגרם בשל הפרעה או חסימה מלאה של העורק המספק דם לאזור הזה. כלי הדם שנחסם שהוא סעיף של עורק הירך הוא היחידי שמוביל דם לראש עצם הירך. אין כלי דם אחרים שעשויים לקחת את תפקידו של כלי הדם הזה. פגיעה באספקת הדם לראש עצם הירך גורמת למוות של תאי עצם, לכאב קשה ומגבלות תפקוד. היחלשות העצם עלולה לגרום לקריסתה מתחת לשכבת הסחוס ולפגיעה במפרק ובסחוס. הפרעה זאת שעלולה לפגוע גם בברכיים, קרסוליים, לסת וכתפיים יכולה להימשך זמן רב ואפילו חיים שלמים.

הגורם המדויק להפרעה בזרימת הדם לראש עצם הירך אינו ידוע:

• בחלק מהמקרים ההפרעה הזאת היא משנית לשבר אי ספיקה הגורם להתפתחות בצקת לשדית בעצם
• לעתים ההפרעה הזאת היא משנית לשבר או פריקה של מפרק הירך

ישנם מספר גורמי סיכון המעלים את הסבירות להתפתחות נמק כזה במפרק הירך. נכון להיום, ההנחה המקובלת היא שהנמק בראש עצם הירך מתפתח בשל שילוב של גורמים וגורמי סיכון. בין גורמי הסיכון להתפתחות נמק במפרק הירך נציין:

• חבלה במפרק הירך. 20% מהאנשים שפורקים את מפרק הירך יפתחו AVN.
• אלכוהוליזם
• טיפול בסטרואידים
• טיפולי קרינה
• היריון
• מגוון מחלות ובכללן: לימפומה, לוקמיה, אנמיה חרמשית, מחלת האמודאים, זאבת, דלקת פרקים שגרונית, מחלות וירליות ועוד.

אבחון נמק במפרק הירך

האבחנה של נמק במפרק הירך יכולה להיות מאתגרת. הסיבה לכך היא שהתסמינים המוקדמים עשויים להיות לא ספציפיים והרדיוגרפים עשויים להיות נורמליים. ניתן לאבחן נמק במפרק הירך רק באמצעות דימות. דימות תהודה מגנטית (MRI) הוא שיטת ההדמיה הרגישה והספציפית ביותר לאבחון וזאת בשל יכולתו להראות שינויים באות מח העצם ואת מידת הנמק והקריסה. עם זאת, החשד שהחולה לפנינו סובל מהפרעה זאת צריך להתבסס על המידע שנפיק:

• מההיסטוריה הרפואית
• מבדיקה גופנית
• וכמובן מבדיקות מתקדמות ודימות

היסטוריה רפואית

בשלב הזה נלמד כל מה שאפשר על תסמיני החולה והאופן שבו התפתחו. ננסה לאתר גורמים וגורמי סיכון אפשריים להתפתחות AVN. בין היתר נשאל את החולה:

• מה הן תלונותיו. חולה AVN בירך התלונן על כאבים קשים, צליעה, כאבים שמחמירים במצבים נושאי משקל ועוד
• מיקום התסמינים (בעיקר במפשעה אך יתכן גם באזורים נוספים סביב הירך)
• כיצד שהחלו במהירות
• כמה זמן הם נמשכים
• מה משפיע עליהם ועוד

בדיקה גופנית

אין בדיקה גופנית שיכולה לקבוע באופן חד משמעי שמדובר ב- AVN של הירך. עם זאת בדיקה גופנית יסודית של מפרק הירך תאפשר לחשוד שמדובר בהפרעה זאת. במהלך הבדיקה הגופנית נבצע בין היתר את הפעולות הבאות:

• נתבונן במפרק הירך ובאזורים שעלולים להשליך כאב למפרק הירך, נבחן את אופן ההליכה
• נמשש את אזור המפשעה, מפרק הירך, האגן והגב התחתון
• נניע את מפרק הירך לכול הכיוונים
• נבצע בדיקות מיוחדות ובדיקות נוירולוגיות

בדיקות מתקדמות ודימות

נפנה את החולה לביצוע בדיקות דימות כדי לאשר או לשלול התפתחות של נמק במפרק הירך. שני אמצעי הדימות העיקריים הם צילומי רנטגן ודימות MRI. חשוב לזכור שצילום רנטגן לא יזהה את הנזק בשלבים המוקדמים שלה. MRI היא הבדיקה האמינה ביותר לצורך זיהוי נמק במפרק הירך. דימות שנבצע יכלול:

• רנטגן – צילומי רנטגן של האגן והירך כולל צילום קדמי אחורי של הירך ותנוחת רגל צפרדע (frog-leg view). בתנוחה זאת נלמד האם ישנה קריסה של עצם ראש הירך מתחת לשכבת הסחוס ומהי חומרת הקריסה.
• דימות MRI – הבדיקה הרגישה ביותר לאבחון הפרעה זאת ולהבדיל בינה לבין הפרעות אפשריות אחרות בירך.

אבחנה מבדלת

התסמינים של נמק במפרק הירך דומים במידה כזאת או אחרת לתסמינים של הפרעות בריאותיות אחרות. כדי לשלול את ההפרעות הללו ולהגיע לאבחון של AVN בירך חשוב לבצע הליך של אבחנה מבדלת. הליך זה מתבסס על המידע שהופק מהמפגש שלנו עם החולה. בין יתר ההפרעות שנבחן ונסנן נציין:

• דלקת רדיקולרית מותנית בגלל פריצת דיסק או גורם צובט אחר
• היצרות תעלת השדרה
• גירוי דלקתי במפרקי עצה וכסל (סקרואילאיטיס)
• מרלגיה פרסטטיקה
• שבר בירך או באגן
• דלקת באחת הבורסות הסמוכות למפרק הירך
• קרע לברום בירך דלקת באחד הגידים המניעים את מפרק הירך
• נזקי מחלות (דלקת זיהומית, גידול סרטני)

טיפול ב AVN במפרקי הירך

הטיפול ב- AVN תלוי בשלב המחלה, גיל המטופל, הסימפטומים וההעדפות. מטרות הטיפול הן להקל על הכאב, לשמר את תפקוד המפרקים ולמנוע או לדחות את הצורך בהחלפת מפרק ירך.

הטיפול בהפרעה זאת תלוי בחומרת הנזקים והתסמינים. הטיפולים האפשריים כוללים טיפולים שמרניים וטיפולים רפואיים כולל כירורגיים:

הטיפול השמרני ב- AVN בירך

בשלבים המוקדמים של AVN (שלב I ו- II), די אמצעים שמרניים עשויים להספיק. עם זאת, אמצעים אלה אינם משנים את ההיסטוריה הטבעית של המחלה ולא יכולים למנוע התקדמות להתמוטטות. טיפול שמרני בהתפתחות נמק במפרק הירך יכלול:

• הנחיות התנהגותיות בנוגע לאופן ההתנהלות עם ההפרעה (הימנעות מפעולות הגורמות לכאב, שימוש בקביים ועוד)
• שימוש באמצי עזר לעידוד זרימת הדם לראש עצם הירך וגלי הלם – Journal of Orthopaedic Surgery and Research volume 16, Article number: 21 (2021)
• לייזר רך לריפוי הדלקת
• שיקום המפרק באמצעות טכניקות ריפוי ידניות

טיפול רפואי בשלבי הביניים של הנמק

בשלבי הביניים של AVN (שלב II ו- III), ניתן לשקול התערבויות כירורגיות כדי להחזיר את אספקת הדם לראש עצם הירך, למנוע או להפחית קריסה, ולשמר את פני השטח המשותפים. התערבויות אלה כוללות:

• הפחתת לחץ ליבה
• השתלת עצם
• אוסטאוטומיה
• השתלת דם פיבולרית
• טיפולים תאיים

הראיות להתערבויות אלה מוגבלות על ידי גודל מדגם קטן, הטרוגניות של שיטות ותוצאות, והיעדר מעקב ארוך טווח. עם זאת, מחקרים מסוימים הציעו כי התערבויות אלה עשויות לשפר את הכאב והתפקוד, לעכב או להימנע מהחלפת מפרק הירך, ולהגדיל את שיעורי הישרדות מפרק הירך בהשוואה לטיפול שמרני או ללא טיפול.

טיפול רפואי בשלבים מתקדמים של הנמק

בשלבים מתקדמים של AVN (שלב III ו- IV), כאשר קריסה ודלקת מפרקים ניוונית חמורים, החלפת מפרק ירך מלאה מסומנת בדרך כלל. החלפת מפרק ירך יכולה לספק הקלה מצוינת בכאב ושיפור תפקודי למטופלים עם AVN. עם זאת, החלפת מפרק הירך קשורה לסיבוכים פוטנציאליים כגון:

• זיהום, פריקה, התרופפות, שחיקה, שבר וניתוח חוזר

יתר על כן, החלפת מפרק הירך עשויה שלא להיות מתאימה או ישימה עבור חלק מהמטופלים בשל גיל, תחלואה נלווית או זמינות של משאבים. לכן, החלפת מפרק ירך צריכה להיות שמורה לחולים שנכשלו בטיפול שמרני או כירורגי או שיש להם מחלה מתקדמת.

סיכויי החלמה

מעל 50% מהסובלים מנמק בירך יזדקקו לניתוח להחלפת המפרק תוך 3 שנים. סיכויי ההחלמה מהפרעה זאת אינם טובים במקרים הבאים:

• קיבלתם אבחנה של נמק בירך בשלב מתקדם (שלב 3 ויותר)
• יש כבר מוות של מעל שליש מהעצם
• אתם סובלים ממחלת רקע
• מטופלים ארוכות באמצעות סטרואידים
• גילכם הוא מעל 50

References:

Lamb JN et al. Avascular necrosis of the hip. BMJ 2019;365:l2178.

Hsu H, Nallamothu SV. Hip Osteonecrosis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Dermawan JK et al. Accurate and Reliable Diagnosis of Avascular Necrosis of the Femoral Head From Total Hip Arthroplasty Specimens Requires Pathologic Examination. Am J Clin Pathol 2021;155(4):565-574.

Sharma S et al. Ayurvedic management of avascular necrosis of hip joint: a case study. IJCRT 2020;8(12): 145-148.

O'Connor PJ et al. Avascular Necrosis of Femoral Head—A Review Article with Special Emphasis on Imaging Modalities. Int J Environ Res Public Health 2022;19(12):7348.

Ficat RP et al. Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br 1985;67(1):3-9.

Konarski, W.; Poboży, T.; Śliwczyński, A.; Kotela, I.; Krakowiak, J.; Hordowicz, M.; Kotela, A. Avascular Necrosis of Femoral Head—Overview and Current State of the Art. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 7348.

Matthews AH, Davis DD, Fish MJ, et al. Avascular Necrosis. [Updated 2023 Aug 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Mont MA et al. Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: ten years later. J Bone Joint Surg Am 2010;92(4):1065-1070.

Zhao D et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone 2012;50(1):325-330.

Learmonth ID et al. The operation of the century: total hip replacement. Lancet 2007;370(9597):1508-1519.