כאב בעצם הבריח

כאב בעצם הבריח היא תופעה שכיחה. הכאבים הללו יכולים להתפתח בגלל מגוון סיבות. בין הסיבות נציין שבר בעצם הבריח או פגיעה באחד מהמפרקים הממוקמים משני צידי עצם הבריח. שני המפרקים כוללים את מפרק שיא הכתף והבריח (המפרק האקרומיוקלויקולר) ומפרק החזה והבריח. נזקים אפשריים במפרקים הללו שמהווים חלק מחגורת הכתף כוללים פריקה, שחיקה ושינויים ניווניים אחרים.

גורם אפשרי נוסף להופעת כאב בעצם הבריח היא תופעה שנקראת השלכת כאב. כך למשל נזק בעמוד השדרה הצווארי או במפרק הכתף עלול לגרום לכאב המושלך לעצם הבריח. במקרה של כאב בעצם הבריח יש לאבחן את מקור הכאב שלוקח בחשבון את האפשרויות הללו. התעלמות מהכאבים ומשאר הסימפטומים הנובעים מעצם הבריח עלולה לגרום לנזקים וכאבים כרוניים.

כאב בעצם הבריח – רקע

כאבים בעצם הבריח הם תלונה נפוצה בקרב חולים עם הפרעות שרירים ושלד שונות. בין ההפרעות שעלולות להוביל לכך נציין כאבי צוואר, כאבי כתפיים או דלקת מפרקים ניוונית. השכיחות של כאב בעצם הבריח באוכלוסייה הכללית אינה מבוססת היטב. מחקרים מסוימים דיווחו על שיעורים הנעים:

• בין 0.7% ל-55.2%

חלק מהגורמים האפשריים לכאב בעצם הבריח כוללים:

• טראומה, דלקת זיהומית, פציעות משימוש יתר, דלקת אוטואימונית, ניוון, גידולים ממאירים ועוד

כאב בעצם הבריח יכול להשפיע על היכולת התפקודית, תפוקת העבודה וההיעדרות מהעבודה של המטופלים. הכאבים בעצם הבריח הם מצב מורכב ורב-גורמי הדורש התייחסות מקיפה. חשוב לזהות את הגורמים וגורמי הסיכון לכאב בעצם הבריח ולקבוע מה הם הטיפולים היעילים ביותר בהפרעה ומה הן אסטרטגיות המניעה היעילות ביותר.

רקע אנטומי של עצמות הבריח

עצמות הבריח (Clavicula) ממוקמות משני צדדיו של בית החזה מעל הצלע הראשונה. עצם הבריח מהווה חלק מחגורת הכתפיים ומספקת הגנה לכלי דם ועצבים העוברים תחתיה. חגורת הכתף כוללת מלבד מפרק הכתף גם מפרקים נוספים המקנים את יכולת התנועה הנרחבת של הכתף. מפרקים אלה כוללים את:

• מפרק שיא הכתף והבריח (acromioclavicular – ACJ). המפרק הזה ממוקם בצד החיצוני של עצם הבריח בין עצם הבריח לבין שיא הכתף – בליטה בעצם השכם.
• ומפרק החזה והבריח (sternoclavicular). המפרק הזה ממוקם בצד הפנימי של עצם הבריח בין עצם הבריח לבין עצם החזה
• מפרק הזרוע (glenohumeral)
• והמפרק בין עצם השכם לגו

שני המפרקים משני צידי עצם הבריח הם:

• מפרקים סינוביאליים
• מיוצבים באמצעות קופסית
• מחוזקים באמצעות רצועות
• כוללים דיסק תוך מפרקי

תפקידי הדיסק כוללים ייצוב המפרק, ריכוך התנועות והעומסים המוטלים על המפרקים. מפרק שיא הכתף והבריח (המפרק האקרומיוקלויקולר) הוא מפרק החלקה עם יכולת תנועה סיבובית ותנועות קדימה אחורה ולמעלה למטה. המפרק בין עצם החזה לעצם הבריח הוא מפרק אוכף עם יכולת תנועה חלקית.

עצם הבריח מהווה גם נקודת אחיזה לשרירים שאחראים על:

• תנועות הזרוע (החזה הגדול, הדלתא)
• תנועת הצוואר (שריר עצם החזה, הבריח והזיז הפיטמתי ושריר)
• תנועות הזרוע והצוואר (שריר הטרפז)

פגיעה בעצם הבריח או באחד מהמפרקים משני צידי עצם הבריח יגרום למגוון סימנים ותסמינים. הסימפטומים הללו משתנים בהתאם לחומרת הנזק והגורם לו. בין הסימפטומים השכיחים נמנה:

• כאב בעצם הבריח ברמות חומרה משתנות בהתאם למהות הנזק
• נפיחות
• שטף דם
• מוגבלות תנועתית של חגורת הכתף
• כאב מקומי במפרק המעורב
• שוליים בולטים של המפרק המעורב (דלקת פרקים ניוונית)
• רעשים וחריקות הבוקעים מהמפרק (דלקת פרקים ניוונית)

מה עלול לגרום לכאב הזה?

כאב בעצם הבריח עלול להיות תוצאה של:

• שבר בעצם הבריח
• נקע או פריקה של המפרק שבין שיא הכתף ועצם הבריח
• פריקה או נקע של המפרק בין עצם החזה ועצם הבריח
• דלקת פרקים ניוונית או אחרת באחד משני המפרקים הללו
• אחת מהדלקות האוטואימוניות ובעיקר דלקת פרקים שגרונית
• דלקת זיהומית באחד מהמפרקים משני צידי עצם הבריח
• אוסטאוליזיס – ספיגת הקצה המרוחק של עצם הבריח
• השלכות כאב מהפרעות בריאותיות בצוואר (פריצת דיסק בצוואר ועוד)

שבר בעצם הבריח

אחד השברים השכיחים ביותר בגוף האדם הוא שבר בעצם הבריח. למעשה, 5% מכלל השברים שמטופלים בחדרי מיון הם שברים בעצם הבריח. הגורם לשברים הללו בעצם הבריח הוא טראומה. מנגנון השבר עלול להיות נפילה מאופניים או בכלל, פציעת ספורט תאונת דרכים ועוד.

נזקי חבלה במפרק שיא הכתף והבריח

לטענת חוקרים פריקה או נקע של מפרק שיא הכתף והבריח מהווה כ- 10% מכלל פציעות הכתף. המפרק הזה נפגע לרוב בגלל טראומה או חבטה ישירה בעצם הבריח. ספורטאים צעירים העוסקים בספורט הכולל מגע אגרסיבי הם עיקר הנפצעים. כך נמצא שמעל ל-40% משחקני הכדורגל האמריקאי סבלו מפציעה במפרק הזה. פציעה כזאת מתרחשת גם בגלל נפילה מאופניים, נפילה על יד מושטת לפנים, בגלל תאונת דרכים בעודכם חגורים בחגורת ביטחון ועוד. פציעות של מפרק זה שכיחות פי 5 יותר בקרב גברים בהשוואה לנשים.

הנזק למפרק יכול להיות:

• קל ולגרום לקרע חלקי או מתיחה של הרצועות והקופסית
• חמור ולגרום לפריקה מלאה וקריעה של הקופסית והרצועות

את הנזק במפרק שיא הכתף והבריח נהוג לסווג על פי חומרת הנזק. הדירוג מתייחס לנזק לרצועות וקופסית המפרק וכן למיקום עצמות המפרק.

נזקי חבלה במפרק בין עצם החזה ועצם הבריח

הפגיעות במפרק בין עצם הבריח לעצם החזה אינן שכיחות כמו אלה שבין עצם הבריח לשיא הכתף. טראומה הוא הגורם העיקרי לפגיעות במפרק הזה. מנגנוני פגיעה שכיחים כוללים התנגשות עם שחקן יריב בספורט מגע אגרסיבי או תאונות דרכים. ברוב המקרים הנזקים הללו קלים וטיפול שמרני הוא כל שנדרש להחלמתם. הנזקים למפרק בין עצם הבריח לעצם החזה יכולים לנוע בין:

• נקיעה קלה של המפרק הגורמת למתיחה או קרע חלקי של הרצועות
• פריקה מלאה או שבר של עצם הבריח. פריקה של עצם הבריח לאחור מוגדר כמצב חירום. במצב זה איברים חיוניים בחלק האחורי של עצם הבריח עלולים להילחץ ולגרום למצב מסכן חיים.

דלקת פרקים ניוונית באחד המפרקים מצדי עצם הבריח

גורם כאב שכיח בעצם הבריח הם השינויים הניווניים באחד מהמפרקים הממוקמים משני צידי עצם הבריח. דלקת פרקים ניוונית מתפתחת בקרב רוב בני האדם לאחר גיל 40. עם זאת הפרעה זאת עלולה להתפתחות גם מוקדם או מאוחר יותר במהלך החיים. במחלת פרקים שכיחה זאת נגרמת שחיקה איטית של שכבת הסחוס המגנה על קצות עצמות במפרק. התוצאה היא הגדלת החיכוך של קצות העצמות והתפתחות שורה של סימנים ותסמינים ובכלל זה:

הפרעות נוספות שעלולות לגרום כאב בעצם הבריח

ישנן הפרעות נוספות שעלולות לגרום להתפתחות כאב בעצם הבריח. בין ההפרעות הנספות הללו נציין:

• אוסטאוליזיס – בהפרעה זאת מתרחשת ספיגה של הקצה המרוחק של עצם הבריח – מפרק שיא הכתף והבריח. הפרעה זאת שנקראת גם כתף של מרימי משקולות (weightlifter’s shoulder) שכיחה גם בענפי ספורט כמו טניס, סקווש, שחייה ועוד.
• מתיחה של שריר בחזה שגורמת לתחושה של שריר תפוס
• דלקות פרקים אוטואימוניות כגון דלקת פרקים שגרונית
• דלקת זיהומית
• פריצת דיסק והפרעות בריאותיות אחרות בצוואר

אבחון כאב בעצם הבריח

בדומה לאבחון הפרעות אחרות במערכת שריר ושלד גם הליך האבחון של כאב בעצם הבריח כולל:

היסטוריה רפואית

במהלך הלימוד של ההיסטוריה הרפואית נלמד בין היתר:

• מה הן הסימפטומים של החולה
• מתי החלו
• כיצד החלו (נפילה על יד מושטת לפנים או נפילה מאופניים ועוד)
• מה משפיע על הסימפטומים הללו ועוד

בדיקה גופנית

במהלך הבדיקה הגופנית נתבונן, נמשש ונניע את עצם הבריח ואת חגורת הכתף:

• נתבונן על עצם הבריח במטרה לאתר עיוות, אדמומיות, פצע חיצוני צלקות ועוד
• נמשש את עצם הבריח ואת השרשרת הקינמטית של חגורת הכתף. ננסה לאתר דפורמציה בעצם הבריח, תחושת חום מקומית, כאב מקומי
• נניע את חגורת הכתף ובכלל זה את המפרקים משני צדי עצם הבריח. נחפש פגיעה בטווח תנועה, כאב בתנועה, רעשים, החמרת הדפורמציה ועוד

דימות

במידת הצורך נפנה את החולה לבדיקות דימות. בדיקות דימות שעשויות להועיל כוללות צילום רנטגן, CT, MRI, מיפוי עצמות, אולטרה סאונד ועוד.

טיפול בכאב בעצם הבריח

הטיפול בכאב בעצם הבריח משתנה בהתאם לחומרת הנזק ולגורם לו.

טיפול בשבר בעצם הבריח

סוג הטיפול תלוי בחומרת השבר. הטיפולים האפשריים כוללים טיפול שמרני וטיפול כירורגי. במידת האפשר הטיפול השמרני הוא הטיפול המועדף בגלל היותו בטוח יחסית. טיפול זה כולל קיבוע של הגפה העליונה. יש לעתים שאין בררה אלא לבצע הליך כירורגי כדי לקבע את השבר. עם זאת אין לשכוח שהטיפול הכירורגי כרוך בסיכון לזיהום או פגיעה ברקמות סמוכות (עצבים, כלי דם) ועוד

טיפול בפריקה חלקית וקרע רקמות חלקי

ברוב המקרים הטיפול בגין נקע או פריקה חלקית הוא שמרני. טיפול שמרני מתחיל לרוב עם קיבוע וטיפול בכאב באמצעות אמצעים כגון לייזר רך. עם שוך הכאב נעבור לתרגילי שיקום הכוללים את איזון השרירים הפועלים על חגורת הכתף.

טיפול בפריקה מלאה וקרע רקמות מלא

במצבים חמורים שכוללים פריקה מלאה של המפרק וקרעים מלאים של רקמות יידרש טיפול כירורגי. הרקמות שנקרעות במצבים הללו כוללים רצועות, קופסית ולעתים גם של השרירים הנאחזים בעצם הבריח. במהלך הניתוח מקבעים את עצם הבריח ותופרים או משחזרים את הרקמות הקרועות.

טיפול באוסטאוליזיס או בדלקת פרקים ניוונית

הטיפול המומלץ בדלקת פרקים ניוונית הגורמת לכאב בעצם הבריח הוא טיפול שמרני. הטיפול השמרני במקרה הזה כולל:

• שינוי באורח החיים המאפשר להימנע מכאב במפרק המעורב
• קומפרסים של חום לח
• במקרים קשים נמליץ על קיבוע זמני
• שימוש בלייזר רך כדי להפחית את הכאב
• החזרת האיזון של השרירים שפועלים על הגפה העליונה ועוד

במידת הצורך נפנה את החולה לטיפול רפואי. הטיפול הרפואי בהתפתחות כאב בעצם הבריח בגלל דלקת פרקים ניוונית עשוי לכלול:

• טיפול תרופתי נוגד דלקת גם באמצעות משחות וזריקות סטרואידים
• ניתוח שכולל לרוב הסרה של הקצה המרוחק של עצם הבריח

טיפול בדלקת זיהומית

טיפול אנטיביוטי

References:

J. Lucas et al., "A systematic review of the global prevalence and incidence of shoulder pain," BMC Musculoskelet Disord., vol. 23, no. 1, p. 1073, Dec. 2022.

A. Mousavi et al., "Shoulder pain prevalence by age and within occupational groups: a systematic review," Arch Physiother., vol. 11 no. 1 p. 8 Feb. 2021.

A.-M. Brouwer et al., "Traumatic injuries to the clavicle," Orthop Clin North Am., vol. 49 no. 2 pp. 217–227 Apr. 2018.

A.-M Brouwer et al., "Clavicle fractures in adults: diagnosis and management," BMJ Open Sport Exerc Med., vol. 6 no. e000693 Jul. 2020.

J.-P Hsu et al., "Clavicle stress fracture in military recruits: a report of three cases," Mil Med., vol. 173 no. 8 pp. 819–821 Aug. 2008.

M.-C. Huang et al., "Clavicular osteomyelitis and soft tissue abscess caused by Mycobacterium fortuitum: a case report and literature review," BMC Infect Dis., vol. 18 no. 1 p. 31 Jan. 2018.

R.-J Neviaser et al., "Arthritis of the acromioclavicular joint: a review of anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment," Bull Hosp Jt Dis (2013)., vol. 76 no. Suppl 1 S10–S13 Dec. 2018

S.-H Lee et al., "Rheumatoid arthritis of the shoulder joint: comparison with non-rheumatoid arthritis patients using magnetic resonance imaging," Clin Rheumatol., vol. 28 no. 10 pp. 1205–1210 Oct. 2009.

M.-A d'Agostino et al., "Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study," Arthritis Rheum., vol. 48 no. 2 pp. 523–533 Feb. 2003