דלקת במפשעה? גורמים אבחון וטיפול הם השלבים שהקלינאי צריך לעבור בדרך לריפוי הבעיה. המפשעה ממוקמת באזור המפגש שבין הבטן למפרקי הירך. "מאחה עצמות החיק" (Pubis Symphysis) אזור החיבור בין שתתי המפשעות מצוי במרכז בין שתי המפשעות. דלקת במפשעה מתפתחת לרוב בעקבות נזק לאחת או יותר מהרקמות הפועלות או מרכיבות את המפשעה. מנגנון הפציעה של הרקמות הללו במפשעה כולל בין היתר עומסים חוזרניים, נזקי חבלה ומחלות שונות. דלקת וכאב במפשעה היא על כן הפרעה שכיחה בקרב ספורטאים. עם זאת כל אדם שהאגן שלו חשוף לעומסי יתר חוזרניים מצוי בסיכון להתפתחות דלקתית במפשעה.
ברוב המקרים, מדובר בנזק מקומי קל והסימנים והתסמינים שהופיעו צפויים לחלוף תוך ימים אחדים. לעתים הגורם לכאבים הללו במפשעה הוא משמעותי יותר ואף מסכן חיים. המורכבות האנטומית של המפשעה הופכת את מלאכת האבחון של פגיעה באזור זה למאתגר. למרות הקושי עדיין נדרש אבחון מדויק כתנאי לטיפול יעיל. במאמר "דלקת במפשעה: גורמים אבחון וטיפול" אפרט מעט אודות אזור אנטומי מורכב זה.
דלקת במפשעה: גורמים אבחון וטיפול – רקע
המפשעה היא האזור האנטומי שממוקם בחיבור שבין הבטן לבין הגפיים התחתונות. כאב במפשעה הוא סימפטום נפוץ שיכול להשפיע על אנשים בגילאים שונים ופעילויות שונות. תלונה על כאבים במפשעה נפוצה במיוחד בקרב ספורטאים. שכיחות כאבי המפשעה באוכלוסייה הכללית אינה אחידה ומבוססת היטב. היא עשויה להשתנות בהתאם להגדרה, למדידה ולאוכלוסייה הנחקרת. השכיחות של כאבי מפשעה באוכלוסייה הכללית מוערכת:
- סביב ה- (10%)
בקרב ספורטאים השכיחות משתנה בהתאם לספורט:
- בכדורגל השכיחות היא הגבוהה ביותר (32.5%)
- מיד לאחריה בקטרגל השכיחות היא (25.5%)
- בכדורסל השכיחות היא (25.2%)
- השכיחות בכדורמים יורדת ל- (17.6%)
- בכדורעף היא יורדת ל- (13.6%)
שכיחות כאבי מפשעה בדרך כלל גבוהה יותר אצל שחקני כדורגל מאשר אצל ספורטאים אחרים. מנגנון הפציעה השכיח ביותר אינו כרוך במגע ישיר עם היריב. רוב הפציעות במפשעה נגרמות בקרב ספורטאים המשתתפים בספורט הכולל בעיטות, ספרינטים או שינויי כיוון מהירים. במחקר חתך בחנו את השכיחות של הפרעות הגורמות לכאבי מפשעה בקרב 1000 ספורטאים גברים:
- מתיחה של המקרבים הייתה אחראית ב- 36% מהמקרים
- נזק מקומי במפשעה היה אחראי על 35% מהמקרים
- ומתיחה של האיליופסואס הייתה אחראית על 24% מהמקרים. לחלק מהספורטאים הייתה נוכחות של יותר מהפרעה אחת.
האבחון והניהול של כאבים במפשעה יכולים להיות מאתגרים בשל האנטומיה והביומכניקה המורכבות של הירך והאגן, כמו גם הפוטנציאל לכאב מופנה ממקורות אחרים.
גורמים לדלקת מפשעתית
הגורמים לכאבים במפשעה כוללים:
- נזקים טראומטיים על רקע פעילות גופנית או עבודה (כדורסל, כדורגל, טניס, סקי למרחקים ועוד)
- עומסי יתר המובילים לנזקים מצטברים באחת הרקמות או המפרקים הפועלים במפשעות. עומסים אלה גורמים לשחיקה במפרקי הירך, דלקת במאחה עצמות החיק (פוביס סימפיזיס), דלקת במפרקי העצה והכסל ועוד.
- מחלות והפרעות בריאותיות כגון נמק העצם בראש הירך (Avascular necrosis), שבר או הרניה, לכידה של עצב הירך (מרלגיה פרסטטיקה), דלקת בדרכי השתן ועוד.
הפרעות שגורמות דלקת וכאבים במפשעה
שורה ארוכה של הפרעות בריאותיות עלולה לגרום להתפתחות דלקת במפשעה ותסמינים רבים. בין יתר ההפרעות האפשריות נמנה כאלה הנגרמות בגלל טראומה, מחלות זיהומיות, נזקים מצטברים, גידולים סרטניים ועוד.
דלקת במפשעה בגלל נזקים מכניים
- התפתחות של דלקת פרקים ניוונית או דלקת אחרת במפרק הירך
- דלקת פרקים ניוונית או דלקת מסיבה אחרת במפרק העצה והכסל (הסקרואיליאק)
- סדק או שבר במפרק הירך
- שבר או סדק בעצמות האגן
- בורסיטיס בירך (טרוכנטריק בורסיטיס)
- פגיעה פיזית באשכים
- מתיחה או קרע של רצועות, גידים או שרירים בבטן ובאזור המפשעה
- כאבים בפוביס סימפיזיס
- כאבי גב תחתון עם השלכות כאב למפשעה
- לכידה של שורש עצב מותני עם השלכות כאב למפשעה
דלקת במפשעה בגלל גורמים נוספים
- דלקות זיהומיות ומחלות זיהומיות באברי הרבייה
- גירוי דלקתי בעור
- דלקת זיהומית ברגל
- תסביב אשך
- גידול סרטני באשכים
- אבנים בכליות
גורמי סיכון לדלקת במפשעה
גורמי סיכון להתפתחות סימנים ותסמינים במפשעה כוללים:
- פציעות קודמות במפרק הירך, במפרקי הסקרואיליאק, בפוביס סימפיזיס וכמובן פציעה של הרקמות הרכות התומכות במפרקים הללו.
- גיל (ככול שאנו מתבגרים כך גם עולה הסיכון)
- נשים נמצאות בסיכון גדול יותר
- משקל עודף והשמנה
- מגבלות תנועה של מפרק הירך
- ליקויים מבניים מולדים או נרכשים במפרק הירך או בחלק אחר בגפה התחתונה
- חוסר איזון מבני ותפקודי של השרירים הפועלים על האגן ועל מפרקי הירך
- ליקויים מבניים ותפקודיים של הגב התחתון ושל מפרקי העצה והכסל
- סוגי מקצוע (מקצועות המחייבים ישיבה ממושכת) היוצרים עומסי יתר על אזור המפשעה
- ספורטאים מקצועיים יוצרים עומסי יתר ונמצאים בסיכון גבוה יותר לפציעות
- ענפי ספורט הכרוכים בעומסי יתר על המפשעות יוצרים סיכון מוגבר
סימנים ותסמינים נלווים
כאב במפשעה אינו מופיע תמיד לבד. לרוב התלוו אליו סימנים ותסמינים נוספים תלוי כמובן בגורם לכאבים הללו. סימנים ותסמינים נלווים אלו עשויים להעניק לנו רמזים חיוניים לגבי הרקמה שניזוקה וחומרת הנזק. כמובן שקיומם של סימנים ותסמינים כגון דם בשתן או בצואה, שינויים קוגניטיביים, חום גבוה ועוד מהווים דגל אדום ומחייבים הפניה למיון לצורך בירור. בין יתר הסימנים והתסמינים הנלווים החולה עלול להתלונן על:
- נפיחות מקומית במפשעה
- כאבים בירך
- כאבים בגב התחתון
- צליעה, קושי ללכת ולרוץ, קושי לשחות בסגנון חזה
- סימני שפעת – חולשה, חום, כאבי ראש, שיעול
- אובדן תיאבון
- כאבים באיברי הרבייה
- כאב במתן שתן
- כאבי בטן וכאבים באגן
- הפרשות מאיברי הרבייה
- בלוטות לימפה נפוחות
- חולשה של שרירי הירך
דלקת במפשעה אבחון
קביעה של אבחון מדויק הוא הצעד הראשון בהחלטה על סוג הטיפול הרצוי. במקרים מסוימים טיפול מהיר הוא קריטי לריפוי. כך למשל עיכוב או כישלון של אבחון כאבים במפשעה נובעים משבר מאמץ בירך עלול להוביל להתפתחות נזקים בלתי הפיכים, תסמינים כרוניים ופגיעה קשה באיכות חיים. התהליך האבחוני כולל למידה של ההיסטוריה של התפתחות הסימנים והתסמינים, לאחר מכן בדיקה גופנית של בגב התחתון והאגן ובמידת הצור היעזרות בצילומי רנטגן, אולטרה סאונד ו/או MRI.
במהלך הלמידה של ההיסטוריה הרפואית נלמד:
- מתי החל הכאב
- נשאל האם הכאב החל באופן מהיר או הדרגתי
- האם יש נפיחות
- נשאל האם הכאבים הללו במפשעה מחמירים על ידי שיעול או מאמצים
- האם ישנם סימנים ותסמינים נלווים נוספים ועוד
- נלמד על הרקע הבריאותי האישי והמשפחתי של החולה
- נחקור האם יש רקע גנטי של הפרעות בריאותיות שעלולות לגרום להתפתחות דלקת במפשעה
- נברר האם החולה אושפז טופל בגין מחלה או פציעה שיכולה להסביר את קיומה של דלקת במפשעה
- נלמד על סגנון החיים של החולה, על מקצועו וסוג הספורט המועדף עליו.
טיפול בנזקים מכניים במפשעה
הטיפול משתנה באופן גורף בהתאם לרקמה שניזוקה, לחומרת הנזק ולמגבלותיו של החולה. כאבים במפשעה נגרמים לרוב בגלל נזק לרקמה מקומית באגן על רקע עומסי יתר חוזרניים ותפקוד ביומכני לקוי. כירופרקט מוכשר לאבחן ולטפל בבעיות אלו תוך שימוש במכשור לריפוי דלקות כמו לייזר רך, אולטרה סאונד וטיפול בגלי הלם ובטכניקות טיפול ידניות. בין המטרות של הטיפול יציב הכירופרקט את:
- השמירה ו/או השיפור של טווחי תנועה של המפרקים השונים באגן
- חיזוק, הגמשה ואיזון של השרירים הפועלים לכול אורך השרשרת הקינטית
לצורך הפחתת עומסים בלתי רצויים מעל האגן נייעץ גם בנושאי יציבה, ארגונומיה ופעילות גופנית. נערוך בחינה של העומסים ונשפר את טכניקות האימון ו/או העבודה שלכם.
שיקום נזקים מכניים במפשעה
עוד במהלך הטיפול בכאב נשקם את המפשעה בהדרגה. נעשה זאת כדי לאפשר לאזור הזה לעמוד בעומסים הכרוכים בחיי השגרה:
- נתחיל בביצוע הנעות פסיביות של חלקי הגוף הרלוונטיים
- בשלב הבא נמליץ על פעילות גופנית אקטיבית בעצימות נמוכה שאינה מכאיבה כמו שחייה או רכיבה על אופניים
- נמשיך בחיזוק, הגמשה ואיזון של שרירי הליבה ויתר השרירים לאורך השרשרת הקינטית
- נאמן גם את שיווי המשקל ואת חוש החישה העצמית ועוד
בסוף השיקום החולה יחזור באופן הדרגתי לשגרה האישית שלו. קצב החזרה לפעילות מלאה משתנה מאדם לאדם ומפציעה לפציעה. עיכוב בשיקום של המפשעה עלול להוביל לשיקום חלקי בלבד. המשמעות של שיקום חלקי עלולה להיות בין היתר ירידה ביכולות הגופניות של הספורטאי, נכות נותרת ועוד.
References:
Patel, N., & Williams, G. (2017). Groin pain: A review of the epidemiology, etiology, and management. Sports Medicine, 47(11), 2047-2062. doi:10.1007/s40279-017-0744-z
Johnson R. Approach to hip and groin pain in the athlete and active adult. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-hip-and-groin-pain-in-the-athlete-and-active-adult. Accessed 17 Jul 2023.
Lopes AD, Hespanhol Junior LC, Yeung SS, Costa LO. Soccer players show the highest seasonal groin pain prevalence and the highest impact on performance: a cross-sectional study among 506 elite athletes from five different sports. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022; https://link.springer.com/article/10.1007/s00167-022-06924-5
Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49:768-774. https://bjsm.bmj.com/content/49/12/768
Carolan, D., Richter, C., Thorborg, K., Franklyn-Miller, A., O'Donovan, J., Mc Donald, C., & King, E. (2022). Hip and Groin Pain Prevalence and Prediction in Elite Gaelic Games: 2703 Male Athletes Across Two Seasons. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 32(5), 924-932. [14136]. https://doi.org/10.1111/sms.14136
Weir A, Brukner P, Delahunt E, et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. Br J Sports Med. 2015;49(12):768-774.
Thorborg K, Reiman MP, Weir A, et al. Clinical examination, diagnostic imaging and testing of athletes with groin pain: an evidence-based approach to effective management. Br J Sports Med. 2018;52(7):422-432.
Hölmich P, Thorborg K, Dehlendorff C et al., Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer Br J Sports Med Published Online First: 02 July 2014
