נוגדי דלקת מזיקים לקיבה

נוגדי דלקת מזיקים לקיבה! תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים המנטרלות במיוחד את האנזים COX-2 הנן פיתוח חדשני. התרופות הללו נחשבו עד לאחרונה לבטוחות לשימוש מבחינת מערכת העיכול. במשך תקופה ממושכת נרשמו תרופות אלו וחולקו לכול דורש. ובכן האם התרופות החדישות הללו בטוחות יותר? האם מערכת העיכול אכן בטוחה עם השימוש בתרופות הללו.

מחקרים אישרו שאכן תרופות נוגדות דלקת מהדור החדש גורמות לפחות תופעות לוואי במערכת העיכול. עם זאת, השימוש בהן עדיין כרוך בתופעות לוואי משמעותיות שבחלקן מסוכנות. תרופות נוגדות דלקת ניתנות לרוב בגלל תסמונות כאב כגון:

• תסמונת מפרק הלסת.
• כאבים בגב.
• כאב בצוואר.
• כאבי ברכיים.
• כאבים בשוקיים ועוד.

מומלץ לנסות תחילה טיפול שמרני ללא תרופות על ידי כירופרקט ורק אם הטיפול הזה כשל לפנות לערוץ התרופתי. במאמר הנוכחי "נוגדי דלקת מזיקים לקיבה" נדון בנושא.

נוגדי דלקת מזיקים לקיבה: השוואה בין NSAIDs סלקטיבי ללא סלקטי

תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) הן פתרון יעיל ונפוץ לטיפול בכאב ודלקת, אך נושאות גם סיכונים. המנגנון של התרופות נוגדות הדלקת שאינם סטרואידים מתבסס על עיכוב הסינתזה של פרוסטגלנדינים, שהם מתווכים של התגובה הדלקתית. NSAIDs נמצאים בשימוש נרחב לניהול של מצבי שרירים ושלד שונים, כגון:

• דלקת מפרקים ניוונית, כאבי גב תחתון ופציעות חריפות.

פיתוח מעכבי COX‑2 סלקטיביים התקבל באופטימיות, כפטנט שמפחית את הפגיעה בקיבה. אך האם היתרון הזה ממשי, והאם באמת מדובר באופציה בטוחה יותר? מחקרים הבהירו שלמעשה, למרות ההפחתה מסוימת בסיכון למערכת העיכול העליונה, עדיין נשמר סיכון משמעותי לתופעות לוואי כגון דימום, כיבים, פגיעה במעי הדק ועוד. במאמר הנוכחי "נוגדי דלקת מזיקים לקיבה":

• נלמד איך התרופות הללו פועלות
• מה היתרונות והחסרונות של NSAIDs סלקטיביים לעומת NSAIDs שאינם סלקטיביים
• ומה ניתן לעשות כדי לצמצם את הסיכונים למערכת העיכול
• נתייחס לגישות טיפוליות חלופיות ובעיקר כירופרקטיקה המייתרת את השימוש בתרופות.

מנגנון הפעולה וסיכוני GI בסיסיים

NSAIDs פועלים על ידי עיכוב שתי האנזימים COX‑1 ו‑COX‑2, אשר חיוניים לסינתזת פרוסטגלנדינים. COX‑1 מגן על רירית הקיבה, ואילו COX‑2 מופעל רק בדלקת (Ghlichloo et al,. 2023). כאשר עיכוב COX‑1 גורם להפחתת הגנה טבעית, מתעורר סיכון גבוה לכיבים ודימום.לעומת זאת, NSAIDs סלקטיביים ל‑COX‑2 (כמו סלקוקס) נועדו לעכב רק את COX‑2, ולשמר את הגנת הקיבה. מרבית המקורות מסכימים שגישה זו מצמצמת פגיעה רצינית ברירית הגסטרואינטסטינלית (Verywell Health, 2024).

יתרונות וחסרונות של NSAIDs סלקטיביים לעומת לא סלקטיביים

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) משמשות לטיפול בכאב, דלקת וחום. כוללות שתי קטגוריות:

תרופות NSAIDs לא סלקטיביים

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) לא סלקטיביות פועלות על ידי חסימת האנזים COX. אנזימי COX מעורבים ביצירת פרוסטגלנדינים שהם קריטיים לתהליך הדלקתי. התרופות הללו פועלות באופן לא סלקטיבי הן על האנזים COX‑1 המעורב בתהליכי דלקת וכאב והן על האנזים COX‑2 המגן בין היתר על רירית מערכת העיכול. התרופות הללו מפחיתות דלקת, כאב וחום. דוגמאות לתרופות אלו כוללות: אדוויל/נורופן (איבופרופן), וולטרן (דיקלופנק), נקסין (נפרוקסן).

תרופות NSAIDs סלקטיביים

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) סלקטיביות ידועות גם כ- מעכבי COX-2. תרופות אלה מכוונות בעיקר לעיכוב האנזים COX-2, המעורב בתהליכי דלקת וכאב. הן משפיעות פחות על האנזים COX-1, המעורב בתהליכים פיזיולוגיים תקינים כמו הגנה על רירית הקיבה. נוגדי דלקת סלקטיביים נועדו להקטין פגיעה ברירית הקיבה. דוגמאות לNSAIDs סלקטיביות כוללות את: סלקוקס (Celebrex), רופקוסיב (Rofecoxib) שנקרא גם VIoxxe והוצא מהשוק בשל תופעות לוואי חמורות.

בעוד ש- NSAIDs סלקטיביים הביאו יתרונות במערכת העיכול, הם כרוכים בסיכונים אחרים. במאמר זה נציג השוואה מקיפה בין שתי הקבוצות, תוך שימוש בראיות מדעיות.

יתרונות של NSAIDs לא סלקטיביים

היתרונות של NSAIDs שאינם סלקטיביים, הפועלים על שני האנזימים ל-COX‑1 וגם ל‑COX‑2 כוללים:

• קלות שיגור וזול – NSAIDs לא סלקטיביים כמו איבופרופן או נפרוקסן זמינים ללא מרשם, נגישים וזולים.
• שימושים לסיבות רפואיות רבות – דלקות מפרקים ניווניות, כאבי גב צוואר. יש להם יעילות מוכרת ומיידית, גם לטווח קצר וגם ממושך.
•  עדויות קליניות מבוססות – מחקרים רב-שנתיים תיעדו תועלת משמעותית בתפקוד, הקלת כאב ושיפור איכות חיים (Wright, 2005).

חסרונות עיקריים של NSAIDs לא סלקטיביים

החסרונות של נוגדי הדלקת שפועלים באופן לא סלקטיבי על שני האנזימים COX‑1 ו- COX‑2 הם:

• רמת סיכון למערכת העיכול גבוהה במיוחד – סיכון לכיבים, דימום ונקב, המגיעים לכדי תחלואה ותמותה משמעותית (Wolfe et al., 1999).
• פגיעה גם במעי הדק (NSAID enteropathy) – נזקים משמעותיים לרירית של מערכת העיכול  (Ghlichloo et al,. 2023).
• אינטראקציות בין תרופתיות רבות המעלות את סיכון הדימום.

  יתרונות של NSAIDs סלקטיביים ל‑COX‑2

היתרונות של משפחת נוגדי הדלקת הסלקטיביים מכוונים את השפעתם ל ‑COX‑2 בלבד כוללים:

• הגנה משופרת על הקיבה – מעכבי COX‑2 (כמו סלקוקס) הוכיחו הפחתת סיכון משמעותית לכיבים ודימומים במערכת העיכול העליונה. יחס סיכון של כ‑0.38 לעומת NSAID לא סלקטיבי (Jarupongprapa et al., 2013).
• נוחות שימוש בסיסית – ללא הצורך במתן של טיפול משולב עם מגן קיבה; מתאים לחולים עם סיכון גבוה למערכת העיכול (זיקנה, היסטוריה של כיבים).

חסרונות של NSAIDs סלקטיביים

החסרונות של NSAIDs  סלקטיביים הפועלים בעיקר על האנזים COX-2 כוללים:

• סיכון קרדיווסקולרי גבוה – מטא-אנליזה הצביעה על עלייה בשיעור אירועים קרדיווסקולריים כגון אוטם שריר הלב ושבץ מוחי במיוחד עם שימוש ממושך (Kearney et al., 2006). במילים אחרות, חסינות הבטן באה על חשבון הסיכון ללב וכלי הדם.
• עלות גבוהה יותר – לעיתים נעשה שימוש יקר יותר, במיוחד במערכות בריאות ציבוריות.
• עדיין לא חסינים לחלוטין – למרות הפחתה בדרגה, עדיין קיים סיכון לכיבים ולדימומים בקיבה, במיוחד בשימוש משולב עם אספירין, סטרואידים או PPI לא מתאים (Lai & Liao, 2012).

טבלה להשוואה

מניעת נזק במערכת העיכול משימוש ב-NSAIDs

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) מהוות כלי מרכזי לטיפול בכאב ובדלקת. עם זאת, יש ביכולתן לגרום לנזק משמעותי במערכת העיכול, כולל כיבים, דימומים ואף ניקוב (Wolfe et al., 1999). נזקים אלו נובעים בעיקר מעיכוב סלקטיבי של האנזים COX-1, שמפחית את ייצור הפרוסטגלנדינים המגנים על רירית הקיבה והתריסריון. בשל שכיחות הנזקים והחומרה האפשרית, פותחו מספר אסטרטגיות להפחתת הסיכון:

1. שימוש במינון הנמוך ביותר ובמשך הקצר ביותר

המלצה ראשונית היא להעדיף את המינון היעיל הנמוך ביותר ולמשך זמן טיפול מינימלי. מחקרים הראו קשר ישיר בין משך השימוש במינון גבוה לבין שכיחות תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות (Lanas & Chan, 2017).

2. שימוש במעכבי משאבת פרוטונים (PPI)

תוספת טיפול במעכבי משאבת פרוטונים כמו אומפרזול או פנטופרזול מפחיתה משמעותית את הסיכון לכיבים ודימומים, במיוחד בקרב מטופלים עם סיכון גבוה כגון מבוגרים מעל גיל 65 או עם היסטוריה של כיבי קיבה (Moayyedi et al., 2019).

3. שימוש במעכבי COX-2 סלקטיביים

מעכבים סלקטיביים ל-COX-2 (כגון celecoxib) פותחו כדי לשמר את הפעילות האנטי-דלקתית תוך הפחתת הנזק לרירית הקיבה. מחקרים מראים כי הם מפחיתים את שכיחות הסיבוכים הגסטרואינטסטינליים בהשוואה ל-NSAIDs לא סלקטיביים, במיוחד בשילוב עם מעכבי משאבת פרוטונים (PPI) בקרב אוכלוסיות בסיכון (Jarupongprapa et al., 2013).

4. הימנעות משילוב תרופתי מסוכן

שילוב NSAIDs עם תרופות נוגדות קרישה, סטרואידים או אספירין מגביר את הסיכון לדימום משמעותי. לכן, מומלץ להימנע משילובים אלו או להקפיד על הגנה תרופתית במטופלים שנדרשים לשילוב כזה (Lanas & Carrera-Lasfuentes, 2015).

5. ניטור ומעקב אחר מטופלים בסיכון גבוה

מטופלים עם היסטוריה של כיבים, דימומים או מחלות כרוניות במערכת העיכול צריכים להיבדק ולעבור מעקב צמוד במהלך הטיפול. בנוסף, מומלץ לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של זיהום בהליקובקטר פילורי (Helicobacter pylori) ולטפל בו לפני התחלת שימוש כרוני בנוגדי דלקת שאינם סטראואידים (Chey et al., 2017).

כירופרקטיקה כאלטרנטיבה לשימוש ב- NSAIDs

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) מהוות אבן יסוד בטיפול בכאבי שרירים ושלד, אך השימוש בהן כרוך בסיכון לתופעות לוואי משמעותיות, במיוחד במערכת העיכול, הלב וכלי הדם והכליות (Wolfe et al., 1999; Lanas & Chan, 2017). בשנים האחרונות, כירופרקטיקה צוברת הכרה כאלטרנטיבה בטוחה ויעילה יותר לטיפול בכאבים, תוך הפחתת התלות בתרופות אלו.

יעילות קלינית של טיפול כירופרקטי

1. טיפול כירופרקטי מתמקד במניפולציות ידניות של עמוד השדרה והמפרקים במטרה לשפר את היישור, להחזיר את טווח התנועה ולהפחית לחץ על מבנים עצביים. מטא-אנליזה רחבת היקף הראתה כי טיפול במניפולציה בעמוד השדרה יעיל בשיפור כאב ותפקוד בחולים עם כאבי גב תחתון חריפים וכרוניים, בהשוואה לטיפולים תרופתיים, כולל נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (Coulter et al., 2018).
2. בניסוי מבוקר אקראי שכלל חיילים אמריקאים, שילוב טיפול כירופרקטי עם טיפול רפואי רגיל הוביל לשיפור משמעותי בכאב ובנכות בהשוואה לטיפול רפואי בלבד (Goertz et al., 2018).

 יתרונות כירופרקטיקה על פני NSAIDs

1. הימנעות מתופעות לוואי תרופתיות – טיפול כירופרקטי אינו כרוך בסיכונים של כיבי קיבה, דימומים או אירועים קרדיווסקולריים. סיכונים אלה מאפיינים את השימוש בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים (Lanas & Chan, 2017).
2.  טיפול בגורם ולא רק בסימפטום – בעוד ש־NSAIDs פועלים על הקלת הכאב באמצעות דיכוי דלקת, כירופרקטיקה שואפת לפתור בעיות מבניות ותפקודיות שהובילו לכאב מלכתחילה (Paige et al., 2017).
3.  תועלת ארוכת טווח – טיפולים כירופרקטיים יכולים לשפר את היציבה, לחזק את השרירים התומכים ולהפחית את הסיכון להישנות הכאב (Walker et al., 2011).

המלצות קליניות

הקולג' האמריקאי לרופאים ממליץ על שימוש בגישות לא תרופתיות, כולל כירופרקטיקה, כטיפול קו ראשון לכאבי גב תחתון, ורק במידה והן אינן מועילות לשקול תרופות כגון נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (Qaseem et al., 2017).

סיכום

המעכבים החדשים של COX‑2 הדגימו סיכון נמוך יותר לפגיעה בקיבה. עם זאת, הם עדיין טומנים בחובם סיכונים משמעותיים למערכת העיכול כולל דימום, כיבים וניקוב רירית וגם למערכת הקרדיווסקולרית. השימוש בהם דורש איזון זהיר בין הסיכון לתועלת אפשרית תוך התחשבות במאפייני המטופל. חיוני להשתמש ב-NSAIDs בזהירות, במינון מינימלי, ובשילוב אסטרטגיות הגנה.

בכל מקרה, תמיד מומלץ להתחיל בגישות לא תרופתיות כשהן אפשריות. קיימים פתרונות טיפוליים כגון, טיפול כירופרקטי שאינם עוסקים רק בדיכוי תסמינים אלא טיפול בגורם להם.  הגישה הכירופרקטית תומכת ברפוי טבעי, מפחיתה סיכונים ותלות בתרופות ומכתיבה שיטה חכמה, בטוחה וישימה יותר לניהול כאב שרירים ושלד. שיטה זאת מתאימה במיוחד למטופלים המחפשים פתרון בטוח והוליסטי לניהול הכאב.

אחת מחובותיו הראשונים של הרופא
הוא ללמד את ההמונים לא לקחת תרופות!
(סר ויליאם אוסלר)

References:

Jarupongprapa, S., Ussavasodhi, P., & Katchamart, W. (2013). Comparison of gastrointestinal adverse effects between cyclooxygenase‑2 inhibitors and non‑selective, non‑steroidal anti‑inflammatory drugs plus proton pump inhibitors: A systematic review and meta‑analysis. Journal of Gastroenterology, 48, 674.

Lai, S. W., & Liao, K. F. (2012). Individual cyclooxygenase‑2 inhibitors on the risk of peptic ulcer disease: a population‑based cohort in Taiwan. Kuwait Medical Journal, 44, 347-348.

Wright, J. M. (2005). The double‑edged sword of COX‑2 selective NSAIDs. Canadian Journal of Clinical Pharmacology, 12(2), e121-e131.

Ghlichloo I, Gerriets V. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) [Updated 2023 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.

Verywell Health. (2024). Celebrex vs. Ibuprofen: Which Is Best for You? Verywell Health.

Peura, D. A., & Goldkind, L. (2005). Balancing the gastrointestinal benefits and risks of nonselective NSAIDs. Arthritis Research & Therapy, 7(Suppl 4), S7.

Kearney, P. M., Baigent, C., Godwin, J., et al. (2006). Do selective cyclo‑oxygenase inhibitors and traditional non‑steroidal anti‑inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta‑analysis of randomized trials. BMJ, 332, 1302-1305.

Chey, W. D., Leontiadis, G. I., Howden, C. W., & Moss, S. F. (2017). ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. American Journal of Gastroenterology, 112(2), 212-239. 

Lanas, A., & Chan, F. K. L. (2017). Peptic ulcer disease. Lancet, 390(10094), 613-624.

Lanas, A., & Carrera-Lasfuentes, P. (2015). Risk of upper and lower gastrointestinal bleeding in patients taking nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antiplatelet agents, or anticoagulants. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 13(5), 906-912.

Moayyedi, P., Eikelboom, J. W., Bosch, J., et al. (2019). Safety of proton pump inhibitors based on a large, multi-year, randomized trial of patients receiving rivaroxaban or aspirin. Gastroenterology, 157(3), 682-691.

Wolfe, M. M., Lichtenstein, D. R., & Singh, G. (1999). Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. New England Journal of Medicine, 340(24), 1888-1899. 

Coulter, I. D., Crawford, C., Hurwitz, E. L., et al. (2018). Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 18(5), 866-879. 

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., et al. (2018). Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain. JAMA Network Open, 1(1), e180105. 

Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., et al. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain. JAMA, 317(14), 1451-1460. 

Walker, B. F., French, S. D., Grant, W., & Green, S. (2011). A Cochrane review of combined chiropractic interventions for low-back pain. Spine, 36(3), 230-242. 

Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Denberg TD, Barry MJ, Boyd C, Chow RD, Fitterman N, Harris RP, Humphrey LL, Vijan S. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530.