אוסטאיטיס פוביס: כאבים במפשעה, אבחון וטיפול

אוסטאיטיס פוביס: כאבים במפשעה, אבחון וטיפול זהו נושאו של המאמר. אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis) היא תסמונת דלקתית לא-זיהומית מורכבת, המהווה את אחד הגורמים המתסכלים והעיקשים ביותר לכאבים כרוניים במפשעה ובבטן התחתונה. המחלה מאופיינת בשינויים ניווניים ודלקתיים במאחה עצמות החיק (Symphysis Pubis) – המפרק הקדמי המחבר את שתי עצמות האגן. פגיעה זו שכיחה במיוחד בקרב ספורטאים העוסקים בענפים הדורשים בעיטות, ריצות מאומצות ושינויי כיוון חדים כמו כדורגל ורצי מרתון, אך היא עלולה להתפתח גם בעקבות הריונות, לידות או ניתוחים באזור האגן, עקב עומסים ביומכניים לא מאוזנים.

התסמינים כוללים כאב עמוק ורגישות ממוקדת במרכז האגן, המחמירים בזמן הליכה, עליית מדרגות או שינוי תנוחה במיטה. האתגר הטיפולי באוסטאיטיס פוביס נובע מהנטייה של הדלקת להפוך לכרונית ומזמני ההחלמה הממושכים שלה. אבחון מדויק, המשלב בדיקה קלינית לצד הדמיות כגון MRI או צילום רנטגן, חיוני לשילוב מוקדם של תוכנית טיפול יעילה. מאמר זה יסקור בהרחבה את הגורמים לתסמונת, יציג את דרכי האבחון המבדל, ויפרט את פרוטוקול הטיפול המקיף – החל ממנוחה מבוקרת ופיזיותרפיה ממוקדת לאיזון שרירי האגן, ועד לטיפולים תרופתיים מתקדמים.

אוסטאיטיס פוביס: כאבים במפשעה, אבחון וטיפול – רקע

אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis) הוא מצב המתבטא בכאב באזור עצם החיק ומפרק החיק – הסימפיזיס פוביס – ולעיתים מקרין למפשעה, לבטן התחתונה או לחלק הפנימי של הירך. המצב מוכר במיוחד אצל שחקני כדורגל, רצים, שחקני רוגבי, הוקי וספורטאים בענפים הכוללים בעיטות, ספרינטים, האצות, בלימות ושינויי כיוון חדים. עם זאת, הוא יכול להופיע גם באנשים שאינם ספורטאים, למשל לאחר לידה, ניתוח באזור האגן או בעקבות עומסים חוזרים.

למרות השם “אוסטאיטיס”, שמשמעותו לכאורה דלקת בעצם, ההבנה המודרנית מורכבת יותר. במקרים ספורטיביים כרוניים לא תמיד קיימת דלקת פעילה במובן הקלאסי. מדובר לעיתים בתגובה מתמשכת לעומסים ולכוחות גזירה באזור עצם החיק, הכוללת שינויים בעצם, בסחוס ובחיבורי הגידים הסמוכים. משום כך חלק מהספרות העדכנית מעדיפה את המונחים pubic osteopathy או pubic-related groin pain כאשר התמונה מתאימה למצב כרוני הקשור לעומס (Bisciotti et al., 2024).

ברוב המקרים הטיפול מתחיל באופן שמרני וכולל התאמת עומסים, חיזוק מדורג של שרירי המקרבים, הירך והגו, שיקום תנועה וחזרה הדרגתית לספורט. כירופרקטיקה יכולה להשתלב בתהליך כאשר היא מבוססת על הערכה שרירית־שלדית, טיפול ידני מותאם ותרגול פעיל, תוך זיהוי מצבים שבהם נדרשת הערכה רפואית או הדמיה.

מהו אוסטאיטיס פוביס?

הסימפיזיס פוביס הוא מפרק סחוסי קטן הנמצא בחלק הקדמי של האגן ומחבר בין עצמות החיק מימין ומשמאל. בניגוד למפרקים כמו הברך או הכתף, הוא אינו מיועד לטווח תנועה גדול. תפקידו העיקרי הוא להעביר ולפזר כוחות בין שני צדי האגן בזמן הליכה, ריצה, קפיצה ושינויי כיוון.

סביב הסימפיזיס נמצאים חיבוריהם של שרירים וגידים משמעותיים. שרירי המקרבים, ובעיקר adductor longus, מתחברים סמוך לחלק התחתון והקדמי של עצם החיק, בעוד ששרירי הבטן מתחברים מעליה. המערכת הזאת יוצרת אזור שבו כוחות המגיעים מהגפיים התחתונות ומהגו נפגשים. במהלך בעיטה, ריצה מהירה או פנייה חדה, המקרבים ושרירי הבטן יכולים להפעיל כוחות בכיוונים שונים על האזור הפובי (De Maeseneer et al., 2019; Bisciotti et al., 2024).

כאשר עומסים אלו חוזרים בתדירות גבוהה יותר מזו שהרקמות מסוגלות להסתגל אליה, עלולים להתפתח כאב, בצקת במח העצם, שינויים סביב הסימפיזיס ופגיעה במבנים הגידיים והסחוסיים הסמוכים.

האם אוסטאיטיס פוביס באמת נגרם מדלקת?

המונח ההיסטורי “אוסטאיטיס פוביס” עלול ליצור רושם שמדובר במחלה דלקתית פשוטה. כיום ידוע שבמצבים ספורטיביים כרוניים התמונה יכולה להיות דגנרטיבית ומכאנית יותר מאשר דלקתית טהורה.

בסקירה עדכנית על MRI בכאבי מפשעה בספורטאים הוצע שהמונח pubic osteopathy עשוי להיות מדויק יותר במקרים הכרוניים, משום שהשינויים כוללים תגובת עצם לעומס, בצקת, טרשת, אי־סדירות של הסימפיזיס, ציסטות תת־סחוסיות ולעיתים זיזים גרמיים או פגיעה במערכת החיבורים הגידיים באזור (Bisciotti et al., 2024).

המשמעות הטיפולית חשובה: אם הבעיה הייתה רק דלקת, מנוחה ותרופות נוגדות דלקת היו אמורות לפתור את רוב המקרים. בפועל, אצל ספורטאים רבים הכאב חוזר כאשר הם חוזרים לרוץ, לבעוט או לשנות כיוון. לכן השיקום צריך להחזיר לאזור את היכולת להתמודד עם העומסים שגרמו לתסמינים מלכתחילה.

מהם התסמינים של אוסטאיטיס פוביס?

התסמין השכיח ביותר הוא כאב במרכז המפשעה או מעל עצם החיק. לעיתים הכאב מתחיל בצד אחד ובהמשך הופך דו־צדדי. הוא יכול להקרין לחלק הפנימי של הירך, לאזור המקרבים, לבטן התחתונה או לאזור איברי המין.

אצל ספורטאים הכאב מופיע בדרך כלל בפעולות היוצרות עומס גבוה על האגן: בעיטה, ספרינט, האצה, בלימה, שינוי כיוון, ריצה בעלייה או מעבר מהיר מרגל אחת לשנייה. בשלבים מתקדמים יותר גם פעולות פשוטות כמו עלייה במדרגות, יציאה מהמכונית, התהפכות במיטה או הליכה ממושכת יכולות לגרום לתסמינים (Via et al., 2019).

סימנים אופייניים לאוסטאיטיס פוביס

• כאב מעל הסימפיזיס פוביס או בסמוך אליו.
• רגישות בלחיצה על עצם החיק.
• כאב בקירוב הרגליים זו לזו כנגד התנגדות.
• כאב בזמן בעיטה או שינוי כיוון.
• כאב בספרינט או בהאצה.
• כאב כאשר עוברים לעמידה על רגל אחת.
• נוקשות באזור המפשעה לאחר מנוחה.
• כאב בבטן התחתונה אצל חלק מהמטופלים.
• ירידה בכוח ובביטחון בזמן פעילות ספורטיבית.
• לעיתים כאב במהלך שיעול, עיטוש או כיווץ שרירי הבטן.

כאב בזמן שיעול אינו מוכיח שמדובר באוסטאיטיס פוביס, משום שהוא יכול להופיע גם בכאב הקשור לתעלה המפשעתית או בבקע. לכן יש צורך באבחנה מבדלת מסודרת (Weir et al., 2015).

כיצד אוסטאיטיס פוביס מתפתח אצל ספורטאים?

אוסטאיטיס פוביס נחשב בדרך כלל לפציעת עומס. במקום אירוע טראומטי יחיד, מצטברים מאות ואלפי מחזורי עומס באזור הקדמי של האגן. כדורגל הוא דוגמה טובה: בכל בעיטה המקרבים מסייעים לשלוט בירך, שרירי הבטן מייצבים את הגו והרגל התומכת נדרשת לייצב את האגן כנגד כוחות סיבוביים.

מחקרים אנטומיים והדמייתיים הראו שחיבורי ה־adductor longus, שרירי הבטן והרצועות הפוביות קשורים זה לזה בצורה מורכבת יותר מכפי שסברו בעבר. לכן נזק אינו חייב להיות מוגבל ל“שריר אחד” או ל“עצם אחת” (De Maeseneer et al., 2019; Bisciotti et al., 2024).

ענפי ספורט עם עומס גבוה על אזור החיק

הבעיה שכיחה במיוחד בענפים שבהם קיימות:

• בעיטות חוזרות בכדור.
• האצות ובלימות מהירות.
• ספרינטים.
• שינויי כיוון חדים.
• תנועות פישוק וקירוב.
• החלקות לצד.
• סיבוב של האגן על רגל תומכת.
• נפח אימונים ומשחקים גבוה עם התאוששות מוגבלת.

כדורגל נחקר במיוחד, אך המצב מתואר גם ברוגבי, הוקי, כדורסל, טניס, ריצה וענפי ספורט נוספים (Jardí et al., 2014; Via et al., 2019).

מהם גורמי הסיכון לאוסטאיטיס פוביס?

אין גורם יחיד שמסביר את כל המקרים. אצל ספורטאי אחד הבעיה יכולה להופיע לאחר עלייה חדה בנפח האימונים, ואצל אחר לאחר חזרה מהירה מפציעת מקרבים או ירך. היסטוריה של כאבי מפשעה היא גורם משמעותי במיוחד. ספורטאי שחזר למשחק כאשר הכאב כמעט נעלם אך כוח המקרבים והיכולת לבצע שינויי כיוון עדיין לא חזרו לרמתם הקודמת עלול לחשוף את אזור החיק לעומס שהוא עדיין אינו מסוגל לספוג.

גורמי סיכון אפשריים

חשוב לדעת:

אין לראות בכל אסימטריה או מגבלה קטנה “גורם לפציעה”. הממצאים צריכים להיות מפורשים בהקשר של התסמינים ודרישות הספורט.

אוסטאיטיס פוביס וכאבי מקרבים: מה הקשר?

כאבים הקשורים למקרבים ואוסטאיטיס פוביס מופיעים לעיתים קרובות יחד. הדבר אינו מפתיע: גיד ה־adductor longus מתחבר סמוך לסימפיזיס, והכוחות שהוא מייצר מועברים ישירות לאזור הפובי.

MRI יכול להראות במקביל בצקת במח העצם ושינויים בגיד או באזור החיבור שלו. עם זאת, אין להסיק שכל ממצא הוא מקור נפרד לכאב. מערכת החיבור בין המקרבים, שרירי הבטן והסימפיזיס פועלת כיחידה תפקודית מורכבת (Branci et al., 2015; Bisciotti et al., 2024).

הסיווג של Doha מגדיר pubic-related groin pain באמצעות רגישות מקומית באזור הסימפיזיס והעצם הסמוכה, בעוד שכאב הקשור למקרבים מתאפיין ברגישות במקרבים ובכאב בקירוב נגד התנגדות. אותו ספורטאי יכול לעמוד בקריטריונים של שתי הקבוצות (Weir et al., 2015).

כיצד מאבחנים אוסטאיטיס פוביס?

האבחון מתחיל בהיסטוריה רפואית ובבדיקה קלינית. MRI יכול להיות חשוב, אך אינו אמור להיות הצעד הראשון בכל מקרה של כאב במפשעה. הרופא או המטפל מבררים כיצד התחילו התסמינים, האם היה שינוי בעומס האימונים, אילו פעילויות מחמירות את הכאב והאם קיימים סימנים העלולים להעיד על בעיה אחרת. חשוב לברר גם פציעות מפשעה קודמות, פציעות ירך, כאבי גב ומחלות או ניתוחים באזור האגן.

מישוש עצם החיק

רגישות ישירה מעל הסימפיזיס היא ממצא חשוב בכאב הקשור לעצם החיק. הבדיקה צריכה לשחזר את הכאב המוכר למטופל ולא רק ליצור אי־נוחות מלחיצה על אזור רגיש. רגישות בלבד אינה מוכיחה אוסטאיטיס פוביס. בספורטאים פעילים יכולים להופיע ממצאים מקומיים גם בלי תסמינים משמעותיים.

בדיקת כוח המקרבים

בדיקות שבהן המטופל מקרב את הרגליים כנגד התנגדות מסייעות לזהות כאב הקשור למקרבים ולמערכת הפובית. ניתן לבצע squeeze test בזוויות שונות או למדוד כוח באמצעות דינמומטר. המטרה אינה רק לשאול אם כואב, אלא גם להעריך כוח, אסימטריה ותגובת האזור לעומס. בבדיקות מעקב ניתן להשתמש באותה שיטה כדי להעריך שיפור במהלך השיקום (Thorborg et al., 2018).

בדיקת שרירי הבטן

כיווץ שרירי הבטן, כפיפה חלקית של הגו, שיעול או פעולת Valsalva יכולים לשחזר כאב אצל חלק מהמטופלים. כאשר הכאב ממוקד יותר בתעלה המפשעתית, יש לשקול אבחנה אחרת או חופפת.

בדיקת מפרק הירך

כאב במפשעה יכול להגיע ממפרק הירך, ולכן יש לבדוק טווחי תנועה ומבחנים פרובוקטיביים. מצבים כגון femoroacetabular impingement syndrome ופגיעה בלברום עלולים להתבטא בכאב כמעט זהה. אין להסתמך על בדיקת ירך חיובית אחת. מבחנים כמו FADIR הם רגישים יחסית אך אינם ספציפיים מספיק כדי לקבוע לבדם את מקור הכאב (Thorborg et al., 2018).

בדיקות הדמיה באוסטאיטיס פוביס

צילום רנטגן

צילום אגן יכול להיות תקין בשלבים מוקדמים. כאשר המצב ממושך ניתן לעיתים לזהות אי־סדירות של הסימפיזיס, טרשת של העצם, הרחבה של המרווח, ארוזיות או שינויים כרוניים אחרים. אצל ספורטאים קיימים לעיתים שינויים רדיולוגיים גם ללא כאב, ולכן אין לאבחן אוסטאיטיס פוביס רק משום שהצילום נראה חריג.

MRI

MRI היא הבדיקה המרכזית כאשר יש צורך להעריך לעומק את עצם החיק והרקמות הרכות או לשלול אבחנות אחרות. ניתן לזהות בצקת במח העצם, שינויים סביב הסימפיזיס, גידים פגועים, פגיעות במקרבים, שבר מאמץ או בעיה במפרק הירך (Gaudino et al., 2017; Bisciotti et al., 2024).

מה ניתן לראות ב־MRI?

חשוב לדעת:

ממצא הדמייתי צריך להתאים לתסמינים. Branci ועמיתיו הראו ששינויים באזור הסימפיזיס והמקרבים יכולים להימצא גם אצל שחקני כדורגל ללא כאב, ולכן “MRI לא תקין” אינו בהכרח הסבר מלא לתלונות (Branci et al., 2015).

מהו Cleft Sign ב־MRI?

Cleft sign הוא ממצא הדמייתי המתאר קו אות באזור הסימפיזיס והחיבורים הסמוכים. קיימים תיאורים של superior cleft ושל secondary cleft, הנקשרים למבנים שונים של מערכת הגידים והאפונאורוזות סביב עצם החיק.

מחקר של Saito ועמיתיו מצא שקיום cleft sign היה קשור לזמן ארוך יותר עד חזרה למשחק אצל ספורטאים עם כאב במפשעה (Saito et al., 2021). מחקר אנטומי־היסטולוגי מ־2024 סיפק ראיות ראשוניות לכך שה־cleft עשוי לשקף פגיעה במבנה הסחוסי המתמשך מהסימפיזיס אל ה־pubic plate (Nishimura et al., 2024). הממצאים מעניינים אך אינם הופכים את ה־cleft sign ל“בדיקת כן או לא” לאוסטאיטיס פוביס. יש לפרש אותו יחד עם הבדיקה, התסמינים ושאר ממצאי ההדמיה.

האבחנה המבדלת של כאב בעצם החיק והמפשעה

אחד האתגרים החשובים ביותר הוא להבדיל אוסטאיטיס פוביס ממחלות ופציעות אחרות. חלקן דורשות טיפול שונה לחלוטין.

אוסטאיטיס פוביס או אוסטאומיאליטיס: הבדל קריטי

אוסטאיטיס פוביס אינו זהה לזיהום של עצם החיק. Osteomyelitis pubis הוא זיהום שעלול להיות חמור ולדרוש אנטיביוטיקה ולעיתים התערבות כירורגית. חום, צמרמורות, הרגשה כללית רעה, כאב חזק במנוחה, נפיחות משמעותית או מדדי דלקת מוגברים צריכים להעלות חשד לזיהום. MRI, בדיקות דם ותרביות עשויים להיות נחוצים (Pauli et al., 2002; Choi et al., 2011).

הבחנה זו חשובה במיוחד משום שטיפול ידני או תרגילים אינם טיפול בזיהום. כאשר קיים ספק יש לבצע בירור רפואי לפני שמגדירים את הכאב כבעיה של עומס בלבד.

מתי כאבים במפשעה מחייבים בדיקה רפואית מהירה?

יש לפנות לבדיקה כאשר הכאב מלווה ב:

• חום או צמרמורות.
• כאב חזק מאוד גם במנוחה.
• חוסר יכולת לדרוך.
• כאב פתאומי בעקבות טראומה משמעותית.
• כאב באשך או נפיחות.
• בליטה חדשה וכואבת במפשעה.
• חולשה או נימול ברגל.
• ירידה בלתי מוסברת במשקל.
• כאב לילי חדש שאינו תלוי בתנוחה.
• החמרה עקבית למרות הפחתת עומס.
• חשד לשבר מאמץ או שבר תלישה.

במצבים אלה אין לבצע מניפולציה או “לשחרר את האגן” לפני שהסיבה לכאב התבררה.

טיפול באוסטאיטיס פוביס: האם אפשר להחלים ללא ניתוח?

ברוב המקרים כן. הטיפול הראשוני הוא שמרני, אך תהליך ההחלמה יכול להיות ממושך ודורש התאמת עומסים ושיקום מסודר. סקירות בתחום מצביעות על כך שאין פרוטוקול יחיד שהוכח כעדיף לכל המטופלים. עם זאת, העקרונות החוזרים הם הפחתה זמנית של עומסים מעוררי כאב, שמירת פעילות שאינה מחמירה את המצב, חיזוק הדרגתי של שרירי הירך והאגן וחזרה מדורגת לפעילות ספציפית לספורט (Choi et al., 2011; Via et al., 2019).

שלב ראשון בטיפול: הורדת עומס בלי “להשבית” את הגוף

כאשר כל בעיטה או ספרינט גורמים להחמרה, המשך ביצוע שלהם בכמות מלאה אינו מאפשר לרקמה להירגע. מצד שני, מנוחה מוחלטת במשך חודשים יכולה לגרום לירידה בכוח ובכושר.

המטרה היא מנוחה יחסית: להוריד באופן זמני את הפעולות בעלות העומס הגבוה ביותר ולשמור על תנועה שאינה מעוררת תגובה משמעותית. שחקן כדורגל עשוי להפסיק זמנית בעיטות ארוכות וספרינטים אך להמשיך באופניים, שחייה, תרגילי כוח מותאמים או אימון פלג גוף עליון.

התגובה ביום שלאחר הפעילות חשובה. כאב שמתגבר בהדרגה ונשאר גבוה במשך יום או יומיים עשוי להצביע על עומס גדול מדי.

שלב שני: חיזוק המקרבים

חיזוק שרירי המקרבים הוא מרכיב מרכזי משום שחיבוריהם נמצאים בסמיכות ישירה לאזור הכואב. תוכנית יכולה להתחיל בכיווצים איזומטריים ולהתקדם בהדרגה לעבודה דינמית ולעומסים כבדים יותר. בשלב מוקדם ניתן לבצע לחיצה של כרית או כדור בין הברכיים בעוצמה נסבלת. בהמשך ניתן להשתמש בגומייה, מכשיר כבלים או תרגילים שבהם המקרבים נדרשים לעבוד בטווח גדול יותר.

התרגיל אינו צריך להיות נטול תחושה לחלוטין בכל מקרה, אך כאב משמעותי שמחמיר מאימון לאימון הוא סימן שהמינון דורש התאמה.

Copenhagen Adduction

תרגיל Copenhagen Adduction הוא כלי יעיל להעמסת המקרבים וניתן לבצעו ברמות קושי שונות. הוא אינו “תרגיל חובה” ואינו מתאים בהכרח לשלב שבו הסימפיזיס עדיין רגיש מאוד. התוכנית צריכה להתקדם מתרגילים נסבלים לעבודה המתקרבת בהדרגה לדרישות הספורט. תוכניות חיזוק ייעודיות למקרבים הראו יכולת להפחית את שכיחות בעיות המפשעה אצל שחקני כדורגל (Harøy et al., 2019).

שלב שלישי: חיזוק הירך, הישבן והגו

הסימפיזיס נמצא בין הגפיים לגו. לכן חשוב שהמקרבים אינם הקבוצה היחידה שמסוגלת לייצר ולספוג כוח. תרגילי כוח עשויים לכלול סקוואט, מכרעים, תרגילים חד־צדדיים, חיזוק שרירי הישבן ותרגילים לשליטה בגו. הבחירה נעשית לפי רמת הכאב ודרישות הספורט. המטרה אינה ליצור “אגן מושלם” או למנוע כל תנועה. אגן בריא נע בזמן ריצה וספורט. מטרת השיקום היא לשפר את היכולת לשלוט בכוחות בזמן התנועה.

שלב רביעי: חזרה לריצה

כאשר הליכה, כוח בסיסי ותרגילים חד־צדדיים מבוצעים בצורה טובה, ניתן להתחיל חזרה לריצה. בתחילה הריצה יכולה להיות איטית ובקו ישר. לאחר שהספורטאי מסוגל להשלים כמה אימונים בלי התלקחות משמעותית, ניתן להוסיף בהדרגה זמן ומהירות. רק לאחר שהגוף מסתגל לריצה רגילה עוברים לספרינטים ולהאצות. ניסיון לבצע ספרינט מלא בשלב מוקדם מדי עלול ליצור עומס גדול מאוד דרך הסימפיזיס והמקרבים.

שלב חמישי: שינויי כיוון ובעיטות

עבור שחקן כדורגל, היכולת לרוץ אינה מספיקה. עליו להיות מסוגל לבלום, להסתובב, לבעוט ולהגיב לתנועה של שחקנים אחרים. בעיטות מוחזרות באופן מדורג: תחילה מסירות קצרות, לאחר מכן מרחק ועוצמה גדולים יותר, ורק בהמשך בעיטות מקסימליות. ניתן לבצע תהליך דומה בשינויי כיוון – מזוויות קטנות ובמהירות נמוכה לתנועות חדות ומהירות יותר. מחקרי שיקום באוסטאיטיס פוביס הראו שאפשר להחזיר ספורטאים לרמה גבוהה באמצעות תוכניות מדורגות המשלבות חיזוק לומבו־פלווי, ריצה ופעילות ספציפית לענף (Jardí et al., 2014).

תוכנית שיקום מדורגת לאוסטאיטיס פוביס

ההתקדמות צריכה להיות לפי קריטריונים תפקודיים ולא רק לפי מספר השבועות שחלפו.

האם מתיחות עוזרות לאוסטאיטיס פוביס?

ספורטאים רבים מגיבים לכאב במפשעה במתיחות אינטנסיביות. לעיתים הדבר נותן הקלה זמנית, אבל לא תמיד הוא מתאים. אזור המקרבים יכול להיות רגיש דווקא לעומס של מתיחה חזקה. סקירה שיטתית על מתיחות בכאבי מפשעה מצאה שאין מספיק ראיות איכותיות כדי לראות במתיחה טיפול עצמאי מרכזי (Afonso et al., 2021). ניתן לשלב ניידות ומתיחות עדינות כאשר קיימת הגבלה שמפריעה לתפקוד. אין צורך “לפתוח” את המפשעה בכוח או להגיע לטווח קיצוני כדי להחלים.

האם תרופות נוגדות דלקת עוזרות?

משככי כאבים ונוגדי דלקת יכולים להפחית תסמינים בתקופה כואבת, בהתאם למצבו הרפואי של המטופל ובהנחיית רופא. הם אינם משחזרים את יכולת הסימפיזיס, העצם והגידים להתמודד עם ספרינט או בעיטה. לכן גם כאשר הכאב פוחת לאחר טיפול תרופתי, אין משמעות הדבר שהספורטאי כבר מוכן לחזור לעומס מלא. טיפול תרופתי צריך להיות חלק מתוכנית ולא תחליף לשיקום.

זריקות סטרואידים לאוסטאיטיס פוביס

זריקה של סטרואיד וחומר מאלחש לסימפיזיס נבדקה בחלק מהמחקרים. בחלק מהמטופלים נרשמה הקלה בכאב, אך התגובה אינה אחידה ולא כל מי שמקבל זריקה חוזר לספורט במהירות. מחקר של Byrne ועמיתיו בחן קשר בין ממצאי MRI לתגובה לאחר הזרקה בהנחיית שיקוף ומצא שתת־קבוצות מסוימות עשויות להגיב באופן שונה (Byrne et al., 2017). זריקה אינה מתקנת בהכרח את גורמי העומס ואינה מחליפה בניית כוח. היא נשקלת בדרך כלל לאחר אבחון ברור ובמצבים שבהם טיפול שמרני רגיל אינו מספק תוצאה מספקת.

PRP וטיפולים ביולוגיים

קיימים דיווחים על שימוש ב־PRP באזור הסימפיזיס או בגידים הסמוכים, אך הראיות לאוסטאיטיס פוביס עדיין מוגבלות מאוד ונשענות בעיקר על דיווחי מקרה וסדרות קטנות. לכן אין בסיס להציג PRP כטיפול מוכח או כטיפול קו ראשון. כאשר שוקלים טיפול פולשני, חשוב לוודא שהאבחנה מדויקת ושתוכנית שיקום אקטיבית ואיכותית נוסתה במידה מספקת.

מתי שוקלים ניתוח?

ניתוח שמור בדרך כלל למקרים עמידים שבהם כאב משמעותי נמשך למרות טיפול שמרני ממושך. האפשרויות שתוארו כוללות curettage של הסימפיזיס, טיפול ברקמות סמוכות ולעיתים קיבוע של הסימפיזיס.

הספרות הכירורגית כוללת בעיקר סדרות מקרים ומחקרים ברמת ראיות מוגבלת. סקירה שיטתית של Choi ועמיתיו מצאה שקשה לקבוע איזו התערבות היא הטובה ביותר בשל היעדר מחקרים השוואתיים איכותיים (Choi et al., 2011). לפני ניתוח חשוב לוודא שאין מקור אחר לכאב, למשל בעיה במפרק הירך או בתעלה המפשעתית.

כירופרקטיקה ואוסטאיטיס פוביס

כירופרקטיקה יכולה להשתלב בטיפול באוסטאיטיס פוביס כחלק מתוכנית שרירית־שלדית רחבה. תפקידו של הכירופרקט אינו “להחזיר את עצם החיק למקום” או ליישר אגן שכביכול יצא ממקומו. אוסטאיטיס פוביס היא הפרעת עומס מורכבת, והטיפול צריך להתמקד בתפקוד, בכאב וביכולת לחזור בהדרגה לפעילות. כירופרקט בעל ניסיון בפציעות ספורט יכול להעריך את עמוד השדרה המותני, מפרקי הירך, המקרבים, שרירי הישבן והגו ולבדוק כיצד הספורטאי מבצע משימות כמו סקוואט, עמידה על רגל אחת ושינוי כיוון.

טיפול ידני במסגרת כירופרקטיקה

טיפול ידני יכול לכלול מוביליזציות של הירך או הגב, טיפול ברקמות רכות וטכניקות עדינות להפחתת נוקשות וכאב. כאשר טיפול כזה מאפשר לבצע תרגילי כוח או לנוע בנוחות רבה יותר, הוא יכול להוות רכיב שימושי בשיקום.

הראיות הספציפיות לכירופרקטיקה באוסטאיטיס פוביס מוגבלות. Jarosz תיאר טיפול רב־רכיבי בשחקן פוטבול אוסטרלי שכלל טיפול ידני, תיקון עומסים ותרגול, עם שיפור וחזרה לפעילות (Jarosz, 2011). מדובר בדיווח מקרה, ולכן לא ניתן להסיק ממנו שהכירופרקטיקה עצמה הייתה אחראית לשיפור. המסר המעשי הוא שטיפול ידני יכול להיות תוספת, אך אינו צריך להחליף חיזוק וניהול עומסים.

מספר מקרים תועדו שבהם כירופרקטיקה עם מניפולציות לאגן או sacroiliac ושיקום תנועתי הביאו להקלה משמעותית בכאב ולהתאוששות מלאה. בדוגמה אחת, מטופלת עם כאב כרוני לאחר לידה הטופלה במניפולציות לצד הגוף (side‑posture manipulation), גרסה עדינה של mobilization, בשילוב תרגול ביתי – לאחר 9 מפגשים הושגה ריפוי, ובמעקב של 7 חודשים הכאב לא חזר (Irizarry Porrata et al., 2025). כמחקר רטרוספקטיבי תועד מקרה של טיפול עם גלי הלם בשילוב תרגול לאישה שלאחר לידה, עם שיפור כאב ניכר תוך שישה שבועות (Usta et al., 2003).

טיפול בגב ובירך כאשר קיימת בעיה נלווית

חלק מהספורטאים עם אוסטאיטיס פוביס סובלים במקביל מכאב בגב התחתון, הגבלה בירך או פציעה שרירית אחרת. כאשר ממצאים אלה משמעותיים מבחינה תפקודית, ניתן לטפל בהם. אין צורך לחפש “חוליה לא במקום” או סימטריה מושלמת. הטיפול צריך להתמקד בממצאים שמשחזרים תסמינים או מגבילים פעילות. כירופרקטיקה עשויה להיות מועילה במיוחד כאשר טיפול בכאב ובתנועה מאפשר לספורטאי להשתתף בצורה טובה יותר בשיקום האקטיבי.

תרגול ושיקום במסגרת טיפול כירופרקטי

כירופרקט העוסק בשיקום יכול להדריך חיזוק מקרבים, תרגילי ירך וגו, שיווי משקל וחזרה הדרגתית לריצה. ערך זה עשוי להיות משמעותי יותר מהטיפול הפסיבי עצמו. תוכנית מוצלחת צריכה ליצור עצמאות. ככל שהמטופל מתקדם, המטרה היא להפחית תלות בטיפול ולהגדיל את יכולתו לנהל עומסים, לבצע תוכנית כוח ולזהות מוקדם סימני החמרה.

מתי כירופרקטיקה אינה מתאימה כקו ראשון?

כאשר קיימים חום, חשד לזיהום, טראומה משמעותית, חשד לשבר מאמץ, כאב אשכים, בליטה במפשעה או תסמינים נוירולוגיים, יש לבצע בירור רפואי לפני טיפול מניפולטיבי. גם כאב חד וממוקד בעצם לאחר עלייה מהירה בנפח ריצה מחייב זהירות. שבר מאמץ יכול להידמות בתחילה לכאב “שרירי”. זיהוי נכון של מצבים שאינם מתאימים לטיפול כירופרקטי הוא חלק מרכזי מטיפול בטוח.

כיצד כירופרקטיקה יכולה לסייע במניעת הישנות?

אין ראיות שמניפולציה תקופתית בעמוד השדרה מונעת אוסטאיטיס פוביס. התרומה האפשרית למניעה מגיעה מגישה אקטיבית יותר: ניטור עומסים, חיזוק המקרבים והירך, זיהוי תסמינים מוקדמים ושיפור תפקוד.

ספורטאי שסבל בעבר מכאב פובי צריך להיות מסוגל לחזור לא רק לריצה אלא גם לעומסים המהירים והחדים של הענף. הכירופרקט יכול להשתלב בבדיקת כוח ובתכנון תוכנית ההתקדמות, לצד גורמי מקצוע נוספים.

מניעת אוסטאיטיס פוביס אצל ספורטאים

אי אפשר למנוע כל מקרה, אך ניתן להפחית חלק מגורמי הסיכון.

בניית עומס הדרגתית

אחד העקרונות החשובים ביותר הוא הימנעות מזינוק חד בנפח הספרינטים, האימונים והמשחקים. קדם־עונה לאחר חופשה ממושכת הוא תקופה שבה נדרשת עלייה הדרגתית במיוחד.

חיזוק המקרבים

תוכניות חיזוק למקרבים עשויות להפחית את שכיחות בעיות המפשעה. בניסוי גדול בקרב שחקני כדורגל גברים, תוכנית Adductor Strengthening Programme הפחיתה את שיעור בעיות המפשעה במהלך העונה (Harøy et al., 2019).

המחקר עסק בבעיות מפשעה באופן רחב ולא באוסטאיטיס פוביס בלבד, ולכן אין להבטיח שהתרגיל מונע ספציפית את כל מקרי האוסטאיטיס.

שיקום מלא לאחר פציעת מפשעה

היסטוריה של פציעה היא גורם חשוב להישנות. יש לשחזר כוח, מהירות ותנועות ספציפיות לספורט ולא להסתפק בהיעלמות הכאב בזמן מנוחה.

תשומת לב לתסמינים מוקדמים

כאב קל שחוזר לאחר כל משחק אינו בהכרח “סתם שריר תפוס”. טיפול בשלב שבו עדיין ניתן לשנות עומסים ולשמור על חלק גדול מהפעילות עשוי להיות פשוט יותר מאשר טיפול לאחר חודשים של כאב.

איך חוזרים לספורט לאחר אוסטאיטיס פוביס?

חזרה לספורט צריכה להתבסס על יכולת ולא על תאריך קבוע. ספורטאי אחד יכול להתקדם בתוך מספר שבועות, בעוד שאחר זקוק למספר חודשים. Jardí ועמיתיו דיווחו על שישה ספורטאי עילית שטופלו בפרוטוקול שיקום מדורג וחזרו לתחרות בממוצע לאחר מספר חודשים, ללא הישנות בתקופת המעקב שדווחה. מדובר במדגם קטן ולכן אין לראות בזמן ההחלמה שלהם כלל לכל מטופל (Jardí et al., 2014).

קריטריונים אפשריים לחזרה לספורט

• פעילויות יומיומיות ללא כאב משמעותי.
• קירוב ירך נגד התנגדות ללא כאב משמעותי.
• כוח מקרבים מספק.
• ריצה בקצב גבוה ללא החמרה.
• ספרינט ללא כאב משמעותי.
• שינוי כיוון ובלימה בביטחון.
• בעיטות בעוצמה הדרגתית ללא תגובה חריגה.
• אימון קבוצתי מלא.
• היעדר החמרה משמעותית ביום שלאחר האימון.

MRI תקין לחלוטין אינו תנאי הכרחי לחזרה אם התפקוד השתפר והממצאים הקליניים מתאימים. גם ממצאים כרוניים יכולים להישאר לאחר שהתסמינים פחתו.

כמה זמן נמשכת אוסטאיטיס פוביס?

אוסטאיטיס פוביס ידוע כמצב שיכול להימשך זמן רב, אך הפרוגנוזה משתנה מאוד. אבחון מוקדם, התאמת עומסים ושיקום מדורג עשויים לקצר את הדרך לחזרה לפעילות. החלמה איטית אינה בהכרח סימן לנזק בלתי הפיך. הסימפיזיס והמבנים סביבו מתמודדים עם עומס כמעט בכל צעד, ולכן לעיתים נדרש זמן כדי לבנות מחדש סבילות.

מחקרי MRI מצאו שממצאים מסוימים, ובכללם cleft sign ובצקת נרחבת יותר, יכולים להיות קשורים לחזרה איטית יותר אצל חלק מהספורטאים (Gaudino et al., 2017; Saito et al., 2021). חשוב יותר לעקוב אחר מגמת הכאב, הכוח והתפקוד מאשר להשוות את זמן ההחלמה של המטופל לזה של ספורטאי אחר.

טעויות שכיחות בטיפול באוסטאיטיס פוביס

להמשיך לשחק דרך כאב הולך ומתגבר

כאב קל אינו תמיד מסוכן, אך החמרה שבוע אחר שבוע מצביעה על חוסר התאמה בין העומס ליכולת. התעלמות ממושכת עלולה להפוך בעיה שניתנת לניהול מוקדם לתהליך ארוך.

מנוחה מוחלטת עד שהכאב נעלם

הכאב יכול להיעלם משום שהעומס הוסר, בלי שהיכולת לספוג את אותו עומס השתפרה. חזרה ישירה למשחק עלולה להחזיר את התסמינים.

מתיחות אגרסיביות בלבד

אוסטאיטיס פוביס אינו בהכרח תוצאה של “מפשעה קצרה”. מתיחות אינן מחליפות חיזוק והעמסה הדרגתית.

טיפול ידני ללא תוכנית תרגול

עיסוי ומוביליזציה יכולים להפחית כאב, אך ספורטאי צריך בסופו של דבר להיות מסוגל לספוג כוחות גדולים. בלי חיזוק וחזרה מדורגת לא ניתן לשחזר יכולת זו.

להסתמך רק על MRI

בדיקת MRI חשובה, אבל שינויים בעצם ובגידים קיימים לעיתים גם אצל ספורטאים בריאים. הטיפול צריך להתבסס על האדם והתפקוד, לא על תמונה בלבד.

לחשוב שכל כאב בעצם החיק הוא אוסטאיטיס פוביס

זיהום, שבר מאמץ, כאב ממפרק הירך ובקע יכולים לחקות את המצב. אבחנה מדויקת חיונית במיוחד כאשר התמונה אינה טיפוסית.

שאלות נפוצות על אוסטאיטיס פוביס

האם אוסטאיטיס פוביס עובר לבד?

בחלק מהמקרים הפחתת עומס מביאה לשיפור, אך אצל ספורטאים הכאב יכול לחזור כאשר חוזרים לאותה רמת פעילות. שיקום שמחזיר כוח ויכולת בדרך כלל עדיף על הסתמכות על מנוחה בלבד.

האם מותר לרוץ עם אוסטאיטיס פוביס?

הדבר תלוי בחומרה. כאשר ריצה קלה גורמת לכאב מינימלי שאינו מחמיר לאחר מכן, לעיתים ניתן לשמור עליה. אם קיימת צליעה או החמרה ממושכת לאחר ריצה, יש להפחית את העומס.

האם צריך להפסיק לשחק כדורגל?

לעיתים נדרש להפסיק משחקים או פעולות מסוימות לתקופה, במיוחד ספרינטים ובעיטות חזקות. אין הכרח להפסיק כל פעילות גופנית.

האם אוסטאיטיס פוביס הוא שבר?

לא. עם זאת, שבר מאמץ באזור האגן או צוואר הירך יכול ליצור כאב דומה ולכן חשוב לשלול אותו כשמנגנון הכאב מתאים.

האם אוסטאיטיס פוביס יכול לגרום לכאב באשך?

כאב יכול להיות מוקרן לאזור סמוך, אך כאב באשך מחייב התייחסות זהירה משום שקיימות סיבות אורולוגיות הדורשות טיפול שונה. אין להניח מראש שהכאב מגיע מהמפשעה.

האם זריקת סטרואידים מרפאת אוסטאיטיס פוביס?

לא בהכרח. היא יכולה לספק הקלה לחלק מהמטופלים, אך אינה מחזירה בפני עצמה את היכולת להתמודד עם עומסים ספורטיביים.

האם כירופרקטיקה יכולה לעזור?

כן, כאשר מדובר במצב שרירי־שלדי שאובחן כראוי. כירופרקטיקה יכולה לסייע בהפחתת כאב, שיפור תנועה, בניית כוח וניהול החזרה לפעילות. הראיות הספציפיות לטיפול כירופרקטי באוסטאיטיס פוביס מוגבלות, ולכן הוא נכון בעיקר כחלק מתוכנית שיקום רב־רכיבית.

האם מניפולציה של האגן יכולה “להחזיר את הסימפיזיס למקום”?

אין ראיות טובות לכך שאוסטאיטיס פוביס נגרם מכך שעצמות האגן פשוט “יצאו מהמקום”. טכניקות ידניות עשויות לשפר כאב או תנועה אצל חלק מהמטופלים, אך הן אינן תחליף לשיקום הדרגתי של יכולת העומס.

האם אוסטאיטיס פוביס חוזר?

הישנות אפשרית, במיוחד כאשר חוזרים במהירות לפעילות מלאה או כאשר לא שוחזרו כוח המקרבים והיכולת לבצע שינויי כיוון. תוכנית מניעה מתמשכת יכולה להפחית את הסיכון.

סיכום: אוסטאיטיס פוביס דורש טיפול בעומס ולא רק בכאב

אוסטאיטיס פוביס הוא מקור חשוב לכאבים במפשעה ובעצם החיק, במיוחד בספורטאים המשתתפים בענפים הכוללים בעיטות, ספרינטים ושינויי כיוון. למרות שמו, במקרים הכרוניים לא תמיד מדובר בדלקת פעילה בלבד, ולכן המונח pubic osteopathy משקף לעיתים טוב יותר את התהליך. האבחון מבוסס על שילוב בין סיפור המקרה, רגישות באזור עצם החיק, מבחני כוח ותנועה ובמידת הצורך הדמיה. MRI הוא כלי חשוב לזיהוי שינויים בעצם וברקמות הסמוכות ולשלילת פציעות אחרות, אך ממצא בהדמיה אינו מספיק ללא התאמה לתסמינים.

ברוב המקרים הטיפול הראשוני אינו ניתוחי. התאמת עומס, חיזוק הדרגתי של המקרבים, הירך והגו, חזרה מסודרת לריצה ותרגול פעולות ספציפיות לענף הם בסיס השיקום. טיפול ידני, תרופות או זריקות יכולים להשתלב בהתאם למקרה, אך אינם מחליפים בניית יכולת. כירופרקטיקה יכולה לתרום כאשר היא מיושמת כחלק מגישה שרירית־שלדית מודרנית: אבחון תפקודי, טיפול ידני לפי הצורך, חיזוק, הדרכת עומסים וחזרה לפעילות. במקביל, חשוב לזהות סימנים שאינם מתאימים לאוסטאיטיס פוביס – כגון חום, כאב אשכים, שבר או זיהום – ולהפנות לבירור רפואי.

המטרה הסופית אינה רק להפחית את הכאב במפשעה. המטרה היא להחזיר את האדם ליכולת לרוץ, לבעוט, להאיץ, לבלום ולשנות כיוון תוך שמירה על כוח וביטחון ולצמצם ככל האפשר את הסיכון שהבעיה תחזור.

References:

Afonso, J., Ramirez-Campillo, R., Moscão, J., Rocha, T., Zacca, R., Martins, A., Milheiro, A. A., Ferreira, J., Sarmento, H., & Clemente, F. M. (2021). Stretching for recovery from groin pain or injury in athletes: A critical and systematic review. Journal of Functional Morphology and Kinesiology, 6(3), 73. https://doi.org/10.3390/jfmk6030073

Bisciotti, G. N., Chamari, K., Cena, E., Garcia, G. R., Vuckovic, Z., Bisciotti, A., Bisciotti, A., Zini, R., Corsini, A., & Volpi, P. (2021). The conservative treatment of longstanding adductor-related groin pain syndrome: A critical and systematic review. Biology of Sport, 38(1), 45-63. https://doi.org/10.5114/biolsport.2020.97669

Bisciotti, G. N., Di Pietto, F., Rusconi, G., Bisciotti, A., Auci, A., Zappia, M., & Romano, S. (2024). The role of MRI in groin pain syndrome in athletes. Diagnostics, 14(8), 814. https://doi.org/10.3390/diagnostics14080814

Branci, S., Thorborg, K., Bech, B. H., Boesen, M., Nielsen, M. B., & Hölmich, P. (2015). MRI findings in soccer players with long-standing adductor-related groin pain and asymptomatic controls. British Journal of Sports Medicine, 49(10), 681-691.

Byrne, C. A., Bowden, D. J., Alkhayat, A., Kavanagh, E. C., & Eustace, S. J. (2017). Sports-related groin pain secondary to symphysis pubis disorders: Correlation between MRI findings and outcome after fluoroscopy-guided injection of steroid and local anesthetic. American Journal of Roentgenology, 209(2), 380-388.

Charlton, P. C., Drew, M. K., Mentiplay, B. F., Grimaldi, A., & Clark, R. A. (2017). Exercise interventions for the prevention and treatment of groin pain and injury in athletes: A critical and systematic review. Sports Medicine, 47(10), 2011-2026. https://doi.org/10.1007/s40279-017-0742-y

Choi, H., McCartney, M., & Best, T. M. (2011). Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 45(1), 57-64. https://doi.org/10.1136/bjsm.2008.050989

De Maeseneer, M., Forsyth, R., Provyn, S., Milants, A., Lenchik, L., De Smet, A., Marcelis, S., & Shahabpour, M. (2019). MR imaging-anatomical-histological evaluation of the abdominal muscles, aponeurosis, and adductor tendon insertions on the pubic symphysis: A cadaver study. European Journal of Radiology, 118, 107-113.

Gaudino, F., Spira, D., Bangert, Y., Ott, H., Beomonte Zobel, B., Kauczor, H. U., & Weber, M. A. (2017). Osteitis pubis in professional football players: MRI findings and correlation with clinical outcome. European Journal of Radiology, 94, 46-52.

Harøy, J., Clarsen, B., Wiger, E. G., Øyen, M. G., Serner, A., Thorborg, K., Hölmich, P., Andersen, T. E., & Bahr, R. (2019). The Adductor Strengthening Programme prevents groin problems among male football players: A cluster-randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 53(3), 150-157. https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098937

Irizarry Porrata, C. L., Kirk, E., Johnson, J., & Gogineni, V. (2025). Prolonged Symptom Relief From Symphysis Pubis Dysfunction (aka Lightning Crotch) With Chiropractic Treatment for Low Back Pain. Poster session presented at Scientific Day 2025, Park Ridge, Illinois, United States. http://institutionalrepository.aah.org/sciday/2025/casereport/32

Jansen, J. A. C. G., Mens, J. M. A., Backx, F. J. G., & Stam, H. J. (2008). Diagnostics in athletes with long-standing groin pain. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 18(6), 679-690.

Jardí, J., Rodas, G., Pedret, C., Til, L., Cusí, M., Malliaropoulos, N., Del Buono, A., & Maffulli, N. (2014). Osteitis pubis: Can early return to elite competition be contemplated? Translational Medicine @ UniSa, 10, 52-58.

Jarosz, B. S. (2011). Individualized multi-modal management of osteitis pubis in an Australian Rules footballer. Journal of Chiropractic Medicine, 10(2), 105-110.

Nishimura, H., Gao, X., Niga, S., Fukase, N., Murata, Y., Quinn, P. M., Saito, M., Utsunomiya, H., Uchida, S., Huard, J., & colleagues. (2024). Cleft sign in MRI may represent the disruption of cartilage structure within pubic symphysis and pubic plate: A cadaver case report. Diagnostics, 14(18), 2098. https://doi.org/10.3390/diagnostics14182098

Pauli, S., Willemsen, P., Declerck, K., Chappel, R., & Vanderveken, M. (2002). Osteomyelitis pubis versus osteitis pubis: A case presentation and review of the literature. British Journal of Sports Medicine, 36(1), 71-73. https://doi.org/10.1136/bjsm.36.1.71

Saito, M., Niga, S., Nihei, T., Uomizu, M., Ikezawa, Y., & Tsukada, S. (2021). The cleft sign may be an independent factor of magnetic resonance imaging findings associated with a delayed return-to-play time in athletes with groin pain. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 29, 1474-1482.

Thorborg, K., Reiman, M. P., Weir, A., Kemp, J. L., Serner, A., Mosler, A. B., & Hölmich, P. (2018). Clinical examination, diagnostic imaging, and testing of athletes with groin pain: An evidence-based approach to effective management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 48(4), 239-249. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7850

Via, A. G., Frizziero, A., Finotti, P., Oliva, F., Randelli, F., & Maffulli, N. (2019). Management of osteitis pubis in athletes: Rehabilitation and return to training-A review of the most recent literature. Open Access Journal of Sports Medicine, 10, 1-10. https://doi.org/10.2147/OAJSM.S155077

Vitanzo, P. C., & McShane, J. M. (2001). Osteitis pubis: Solving a perplexing problem. The Physician and Sportsmedicine, 29(7), 33-48. https://doi.org/10.3810/psm.2001.07.869

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., Verrall, G., de Vos, R.-J., & Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes. British Journal of Sports Medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869