אוסטאיטיס פוביס (Osteitis Pubis) זוהי דלקת במפרק סימפיזיס פוביס וברקמות סביבו. הדלקת נגרמת לרוב בגלל פעילות גופנית חוזרת או מוגזמת הכוללת את הירכיים, האגן והמפשעה. דוגמאות לפעיליות כאלה כוללות כדורגל, ריקוד, ריצה או אומנויות לחימה. בעיטות חוזרניות גורמות לכך שהפציעה הזאת שכיחה במיוחד בקרב שחקני כדורגל. עם זאת, אוסטאיטיס פוביס עלולה להתפתח גם בהריון, לאחר לידה, בגלל מחלות פרקים וניתוחים אורולוגיים וגניקולוגיים.
האבחנה של אוסטאיטיס פוביס מבוססת על היסטוריה, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה. בדיקות אלה יכולות להראות שינויים בפוביס סימפיזיס והרקמות סביב כגון, הרחבת המפרק, שחיקה או בצקת. הטיפול באוסטאיטיס פאביס תלוי בחומרת ומשך הסימפטומים. מטרת הטיפול היא להפחית דלקת וכאב ולהחזיר תפקוד תקין. לרוב, די בטיפול שמרני הכולל מנוחה, הימנעות מפעילויות מחמירות כאב וכירופרקטיקה כדי לרפא את הבעיה. לעיתים יהיה צורך בתרופות אנטי דלקתיות, זריקות סטרואידים או ניתוח כדי לתקן את הבעיה.
אוסטאיטיס פוביס – רקע
אוסטאיטיס פוביס היא דלקת לא זיהומית של מפרק מאחה עצמות החיק (Symphysis pubis) והרקמות סביבה. הסימפיזיס פוביס הוא מפרק סחוסי לא סינוביאלי ובעל תנועה מינימלית. דלקת במפרק הזה שמחבר את שני חלקי האגן לפנים גורמת:
- לדרגות שונות של כאבי בטן תחתונה ואגן
גורמי סיכון להתפתחות אוסטאיטיס פוביס כוללים ענפי ספורט הכרוכים בתנועות חוזרות או בעלות השפעה גבוהה על האגן, כגון כדורגל, הוקי קרח ורוגבי. בגלל ריבוי המקרים של הפרעה זאת בקרב ספורטאים נקראת גם פובלגיה של ספורטאים (Athletic Pubalgia). עם זאת, גם הריון, מחלות פרקים וניתוחים אורולוגיים וגניקולוגיים מוגדרים כגורמי סיכון להתפתחות דלקתית זאת. עד כה, לא נערך מחקר אפידמיולוגי כדי לקבוע את השכיחות האמיתית של אוסטאיטיס פוביס. על פי הערכות:
- ההיארעות בקרב ספורטאים דווחה בין 0.5% ל-8%. השכיחות גבוהה יותר בקרב רצים למרחקים ושחקני כדורגל גברים האחראים ל-10% עד 18% מהפציעות בשנה
- במחקר MRI שנערך בקרב 97 ספורטאים עם כאבים במפשעה, נמצא אוסטאיטיס פוביס אצל 9.3% מהנבדקים, ואוסטאיטיס פוביס עם מיקרו קרע מקדים נלווה נמצא אצל 42.3% מהחולים
- אוסטאיטיס פוביס שכיחה פי 2 – 5 יותר אצל גברים. עם זאת, ככל שההשתתפות הספורטיבית של נשים גדלה, ההערכה היא כי הפער מצטמצם.
האבחנה של אוסטאיטיס פוביס מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית וממצאי הדמיה. הטיפול באוסטאיטיס פוביס הוא שמרני בעיקרו, ומורכב ממנוחה, שינוי באורח חיים, כירופרקטיקה, תרופות אנטי דלקתיות וזריקות סטרואידים. ניתוח שמור למקרים עקשנים שאינם מגיבים לאמצעים שמרניים.
סימפטומים של אוסטאיטיס פוביס
הסימפטום העיקרי של אוסטאיטיס פוביס הוא:
- כאב בחלק המרכזי קדמי של האגן שעלול להקרין לבטן התחתונה, למפשעות ולאיברי המין
- הכאבים עשויים להיות קבועים או להחמיר על ידי תנועה, כגון סיבוב, הליכה, ריצה, עלייה במדרגות, שיעול, התעטשות, בעיטה, שינוי כיוון או שכיבה על צד אחד
- תחושת קליק או קפיצה בסימפיזת הערווה בעת שינוי תנוחות
- שינוי בהליכה או צליעה עקב כאב
- המפרק עשוי להיות גם רגיש למגע ונפוח
גורמים
לא ברור לחלוטין מה גורם לאוסטאיטיס פוביס. עם זאת, מקובל לחשוב שהפרעה זאת נובעת מפציעת מאמץ ושימוש יתר במפרק סימפיזיס פוביס. המפרק הזה מהווה נקודת משען לשרירים שמקורם באגן הקדמי, כגון:
- השריר הישר של הבטן שמעלה את הסימפסיס פוביס
- השרירים המקרבים שהם שרירים אנטגוניסטיים לפעולה זאת
השימוש החוזר ונשנה בשרירי האגן עלול לגרום למיקרוטראומה או פציעה של שרירי האגן הקדמי ומוביל לחוסר איזון שרירי בין השניים. חוסר איזון זה גורם לכוחות חריגים על המפרק, ומשנה את הביומכניקה שלו. השינויים בביומכניקה של המפרק גורמים לפגיעת מאמץ בסימפיזיס פוביס ובסופו של דבר לניוון הסחוס ודלקת. תיאוריה נוספת גורסת כי תנועה מוגבלת במקומות אחרים בשרשרת הקינטית כמו בתסמונת הצביטה בירך (FAI) גורמת לתנועה מפצה מוגברת בסימפיזיס פוביס וכתוצאה מכך מתפתח אוסטאיטיס פוביס.
גורמים נוספים להתפתחות סימפיזיס פוביס כוללים:
- הליכים אורולוגיים וטראומה ישירה למפרק
גורמי סיכון
מגוון גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות אוסטאיטיס פוביס. בין היתר נציין גורמי הסיכון כגון:
- חוסר איזון בין השרירים האגוניסטים והאנטגוניסטים הפועלים על האגן
- שינויים בתפקוד התקין של מפרק הפוביס סימפיזיס
- יציבה לקויה
- חולשת שרירים
- עלייה מהירה בעצימות האימון
- פעילות גופנית על משטחים קשים
- כפות רגליים שטוחות
- נעילת נעליים לא מתאימות בעת פעילות גופנית
- שרירים תפוסים בירך, במפשעה ובישבן
- הריון
- הליכים אורולוגיים וגניקולוגיים קודמים
- הפרעות ראומטולוגיות
- שינויים בביומכניקה של הירך, כגון אלה הנראים עם תסמונת הצביטה בירך (FAI)
מחקרים שבחנו את הקשר בין שינויים בביומכניקה של הירך והתפתחות אוסטאיטיס פוביס מצאו:
- 86% מהמאובחנים עם אוסטאיטיס פוביס שעברו התערבות ניתוחית היה FAI בצילומי רנטגן
- במחקר MRI של נבדקים שאינם אתלטיים, אלו עם FAI היו בסיכון גבוה פי 13.89 ללקות באוסטאיטיס פוביס
- Verrall ועמיתיו מצאו שאנשים עם טווח תנועה מוגבל בירך היו בסיכון גבוה יותר לפגיעה בפוביס סימפיזיס לעומת אלה עם טווח תנועה נורמלי.
- סאיטו ועמיתיו הראו כי לכ-68% משחקני הכדורגל עם FAI סימפטומטי הייתה עדות רדיוגרפית לאוסטאיטיס פאביס
אבחון של אוסטאיטיס פוביס
אבחנה של אוסטאיטיס פוביס מבוססת על היסטורי הרפואית ובדיקה גופנית. במידת הצורך ניעזר גם בבדיקות הדמיה.
היסטוריה רפואית
- בשלב של ההיסטוריה הרפואית נלמד על תסמיני המטופל, כיצד החלו, מה גרם להם ומה משפיע עליהם. החולה התלונן לרוב על כאב משני לגיוס מהיר ועוצמתי של שרירי הבטן והירך בתנועות חדות, סיבוביות ושינוי כיוון. מיקום הכאב אופייני לאזור הסימפיזיס והבטן התחתונה או לשרירי ירך מקרבים.
- עוד נלמד על רקעו של המטופל בעבר ובהווה כולל פעילות גופנית, ניתוחים הריון, טראומה ועוד
בדיקה גופנית
כל השרשרת הקינטית של הגפיים התחתונות יכולה להיות מעורבת ודורשת הערכה. נבחן את מפרק הסקרואיליאק, מפרק הירך, לברום הירך, השרירים המקרבים, שרירי הבטן ועוד. הפרעה בכל אחד מהאזורים הללו עלולה להוביל להתפתחות אוסטאיטיס פוביס.
- בשלב של הבדיקה הגופנית נתבונן, נמשש, ונניע את האגן.
- נחפש כאב, עיוות, נפיחות, מגבלות תנועה
הדמיה
אמצעי הדמיה שעשויים להועיל כוללים:
- צילום רנטגן של הפוביס סימפיזיס ידגים חוסר סדירות של גבולות המפרק, הרחבת המרווח בין עצמות המפרק, ציסטות גרמיות ועוד
- מיפוי עצמות ידגים קליטת יתר סביב הסימפיזיס
- MRI היא שיטת הדימות המועדפת ידגים בצקת מקומית בפוביס סימפיזיס ואת הרחבת המרווח בין עצמות המפרק
אבחנה מבדלת
האבחנה המבדלת של אוסטאיטיס פוביס כוללת פתולוגיות של דופן הבטן כולל בקע של ספורטאים ופגיעות שרירים מקרבים. פגיעות בשרירים המקרבים מתאפיינות ברגישות מעל שרירי הירך המקרבים (אדוקטורים) ובכאב במתיחת שרירים אלה בפיסוק וסיבוב חיצוני של מפרק הירך.
הטיפול
ברוב המקרים די בטיפול שמרני כדי להפחית ואף לרפא את הכאב הנובע מאוסטאיטיס פוביס. הטיפול השמרני הימשך לרוב 3 – 6 חודשים ואף יותר ועשוי לכלול:
- מנוחה
- שינויים באורח חיים כדי להימנע מפעולות ומנחים המחמירים את הכאב
- התאמת פעילות גופנית ללא כאב
- כירופרקטיקה לשיפור התפקוד של האגן והשרירים הפועלים עליו ולהפחתת דלקת וכאב
במקרים נדירים שבהם הטיפול השמרני כושל לאורך זמן נמליץ על טיפול רפואי הכולל:
- טיפולים תרופתיים עם נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, וזריקות סטרואידים
- ובמידת הצורך ניתוח להסרת סחוס או חלק מהסימפיזיס או איחוי של המפרק. הניתוח עלול להיות כרוך בסיבוכים כגון כאב כרוני, זיהום, אי איחוי ועוד. רק כ-5% – 10% מהספורטאים זקוקים לטיפול כירורגי.
References:
Osteitis pubis – UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/osteitis-pubis
Anderson K, Strickland SM, Warren R. Hip and groin injuries in athletes. Am J Sports Med. 2001 Jul-Aug;29(4):521-33.
Verrall GM, et al. Description of pain provocation tests used for the diagnosis of sports-related chronic groin pain: relationship of tests to defined clinical (pain and tenderness) and MRI (pubic bone marrow oedema) criteria. Scand J Med Sci Sports. 2005 Feb;15(1):36-42.
Paajanen H, Brinck T, Hermunen H, Airo I. Laparoscopic surgery for chronic groin pain in athletes is more effective than nonoperative treatment: a randomized clinical trial with magnetic resonance imaging of 60 patients with sportsman's hernia (athletic pubalgia). Surgery. 2011 Jul;150(1):99-107.
Angoules AG, et al. Osteitis pubis following open reduction and internal fixation of an acetabular fracture: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2010 Jan 14;4:9.
Zoga AC, et al. Athletic pubalgia and the "sports hernia": MR imaging findings. Radiology. 2008 Jun;247(3):797-807.
Fricker PA, Taunton JE, Ammann W. Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med. 1991 Oct;12(4):266-79.
Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in athletes: a review of 189 cases. Aust J Sci Med Sport. 1995 Sep;27(3):76-9.
Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig DC. Treatment of osteitis pubis in athletes. Results of corticosteroid injections. Am J Sports Med. 1995 Sep-Oct;23(5):601-6.
Angoules AG. Osteitis pubis in elite athletes: diagnostic and therapeutic approach. World J Orthop. 2015 Oct 18;6(9):672-9.
