שק תקאלי מהו ומה עלול לפגוע בו

שק תקאלי מהו ומה עלול לפגוע בו? השק התקאלי (Thecal sac) היא ממברנה רגישה העוטפת את חוט השדרה ושורשי העצבים ומגוננת עליהם. הפרעות בריאותיות רבות המתפתחות בעמוד השדרה עלולות לפגוע בשק התקאלי. ההפרעה הבריאותית השכיחה ביותר שעלולה לעשות זאת היא בקע דיסק בין חולייתי אחורי. לרוב, בלט דיסק אינו מספיק גדול כדי לגרום נזק לשק התקאלי. מאידך, סיכוייו של בקע דיסק לפגוע בשק הזה הוא גדול יותר.

הפרעות נוספות שיכולות לפגוע בשק התקאלי כוללות בין היתר ספונדילוליסטזיס, אנקילוזיס ספונדיליטיס, גידול סרטני ועוד. ברוב המקרים השק התקאלי מסוגל לספוג את הלחץ הנוצר עליו בלי לגרום לסימנים ותסמינים כלשהם. סימפטומים עלולים להתפתח כאשר הלחץ על השק התקאלי משבש את זרימת נוזל חוט השדרה או פוגע בעצבים. סימפטומים אפשריים במצב הזה עלולים לכלול בין היתר כאבים מקומיים (תלוי במיקום הפגיעה), השלכות כאב לגפיים, נימול, כאבי ראש ועוד. אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע את החמרת הנזקים והתפתחות סימנים ותסמינים כרוניים.

שק תקאלי מהו ומה עלול לפגוע בו – רקע

לחץ על השק התקאלי הוא מצב שבו שכבת ההגנה של חוט השדרה (שק thecal) נלחצת על ידי גורמים חיצוניים. גורמים אלה יכולים להיות פריצות דיסק, היצרות עמוד השדרה, גידולים, ציסטות ועוד. לחץ משמעותי על השק התאקלי עלול להזיק לחוט השדרה ולשורשי העצבים ולגרום לתסמינים כגון:

• כאב, חוסר תחושה, חולשה או תפקוד לקוי של שלפוחית השתן והמעיים

השכיחות של לחץ שק על השק התקאלי אינה מבוססת היטב, אבל זה עשוי להיות נפוץ יותר:

• אצל אנשים מבוגרים עקב שינויים ניווניים בעמוד השדרה
• ואצל צעירים עם פריצות דיסק

האבחנה של לחץ שק תאלי מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ומחקרי הדמיה כגון דימות תהודה מגנטית (MRI). הטיפול בלחץ השק תלוי בגורם הבסיסי ובחומרת הסימפטומים. חלק מהטיפולים האפשריים כוללים אמצעים שמרניים כירופרקטיקה, תרופות, זריקות אפידורליות, או התערבויות כירורגיות. במאמר הנוכחי "שק תקאלי מהו ומה עלול לפגוע בו" נדון בנושא בהרחבה.

למה השק התקאלי נפגע?

רובנו מנהלים אורח חיים יושבני. יושבים בעבודה, ברכב ובבית ועוד. ישיבה זאת יוצרת עומס חוזרני על עמוד השדרה וגורמת לו נזק הדרגתי. רקמות עמוד השדרה שניזוקות מישיבה ממושכת וחוזרנית כוללות בין היתר:

• גידים ושרירים בעמוד השדרה
• סחוסים במפרקים פצטאליים (שחיקת סחוסים)
• בחוליות עמוד השדרה
• הדיסקים הבין חולייתיים (בלט או בקע דיסק ועוד)
• נזק לשק התקאלי (לחץ ברמת חומרה כזאת או אחרת)
• נזק לשורשי העצבים או לחוט השדרה ועוד

כאשר הנזקים הללו הם רק בראשיתם אנו עלולים לחוש כאב מקומי קל בלבד. יתכן שנחוש גם נוקשות זמנית בבוקר מיד לאחר ההשכמה. התעלמות מהתחושות הללו יובילו על ציר הזמן לנזקים חמורים יותר ולסימפטומים משמעותיים יותר. הסימפטומים עלולים לכלול:

• כאבים קשים יותר, מגבלות תנועה ולעתים גם חסרים נוירולוגיים

אבחון וטיפול בנזקים אלו מתבצע בהצלחה יתרה על ידי כירופרקטים בכול רחבי העולם המערבי. במאמר הנוכחי "שק תקאלי מהו ומה עלול לפגוע בו" נסביר:

• מהו שק תקאלי
• נפרט את הגורמים שעלולים ללחוץ על השק התקאלי
• נתאר את הסימנים והתסמינים הנובעים מלחץ על השק התקאלי

מהו שק תקאלי?

"שק תקאלי" היא ממברנה רגישה לכאב העוטפת את חוט השדרה ואת שורשי העצבים הבוקעים ממנו. השק התקאלי שהוא חלק מהממברנה העוטפת את המוח יכול להסתיים בין חוליות L5S1 לבין חוליית עצם העצה השלישית. הממברנה הזאת העוטפת את המוח, חוט השדרה ושורשי העצבים בנויה משלוש שכבות של רקמות חיבור:

• השכבה החיצונית הקרויה דורה (Dura Mater)
• שכבת הביניים הקרויה ארכנויד (Arachnoid Mater)
• השכבה הפנימית הקרויה פיא (Pia Mater)

בין שכבת הביניים (ארכנויד) לבין השכבה הפנימית (פיא) נמצא נוזל המוח והשדרה (Cerebrospinal fluid). נוזל המוח והשדרה מספק חומרי הזנה ויכולת ציפה והגנה למוח, לחוט השדרה ולשורשי העצבים. בתוך נוזל המוח והשדרה נמצאים רכיבים כימיים שמעבירים מסרים העוסקים בכאב, בריאות ושיקום העצבים.

מה עלול לפגוע בשק התקאלי?

למעשה כל הפרעה בריאותית הנוצרת בחלל חוט השדרה או חודרת אליו עלולה לגרום לחץ על השק התקאלי. בין ההפרעות שעלולות לגרום לכך נמנה:

בקע דיסק

אחת ההפרעות הבריאותיות השכיחות בעמוד השדרה היא בקע דיסק. הדיסקים הבין חולייתיים הן כריות סחוסיות שכפי ששמן מסגיר, ממוקמות בין כל שתי חוליות בעמוד השדרה. הדיסק בין חולייתי מורכב משתי רקמות בסיסיות:

• מעטפת הדיסק הבין חולייתי (annulus fibrosis) המורכבת מרקמת חיבור עמידה ומחוזקת באמצעות סיבים אלכסוניים
• חומר ג'לטיני הממוקם בתוך הדיסק הבין חולייתי (nucleus pulposus) המכיל בעיקר מים, חומר סחוסי וחומר סיבי

מתיחה חוזרת של מעטפת הדיסק עלולה לגרום לרפיון שלה ולכשל תפקודי. רפיון יתר של מעטפת הדיסק גורמת לדחיפת פני הדיסק באמצעות הג'ל והתפתחות בלט דיסק (disc bulge). בקע דיסק (disc Herniation) הוא מצב שבו מעטפת הדיסק הבין חולייתי נבקעת או נפרצת. בקיעת מעטפת הדיסק הבין חולייתי עלולה להתרחש גם בגלל נפילה, תאונה, פציעת ספורט ועוד. נזק למעטפת הדיסק מאפשרת את זליגת הג'ל שנמצא בתוך הדיסק. הפקעת דיסק (Sequestration) הוא מצב שבו הג'ל שבקע מהדיסק הפרוץ ניתק ולעיתים נודד בחוט השדרה. סימפטומים אפשריים בכל אחד מההפרעות הבריאותיות של הדיסק הבין חולייתי המתוארות כאן משתנים בהתאם:

• הכיוון שבו פורץ הדיסק
• על איזו רקמה לוחץ הדיסק: על השק התקאלי, על שורשי עצבים או על חוט השדרה
• חומרת הלחץ שיוצר הדיסק הבין חולייתי על הרקמות השונות

להלן פירוט של סימנים ותסמינים אפשריים על פי הכיוון שאילו בוקע הדיסק:

דיסק בין חולייתי הבוקע לצד האחורי צדדי (posterolateral disc herniation)

בקיעת הדיסק הבין חולייתי לצד האחורי צדדי היא השכיחה ביותר. דיסק הבוקע לצד אחורי צדדי עלול ללחוץ על אחד משורשי העצבים הבוקעים מחוט השדרה. כאשר הלחץ הזה נוצר על שורש עצב סימנים ותסמינים אפשריים עלולים לכלול:

• במותן: מגבלות תנועה וכאב בגב התחתון, בצוואר: מגבלות תנועה וכאב בצוואר, בעמוד השדרה הטורקלי: מגבלות תנועה וכאב בגב העליון והמרכזי
• במותן ובגב העליון והמרכזי: השלכות כאב אל אחת מהגפיים התחתונות. בצוואר: השלכות כאב אל אחת מהגפיים העליונות
• מותן וגב עליון ומרכזי: נימול, הירדמות, חולשה או שיתוק באחת מהגפיים התחתונות. צוואר: נימול, הירדמות, חולשה או שיתוק באחת מהגפיים העליונות

בקע דיסק אחורי הלוחץ על השק התקאלי

בקע דיסק בין חולייתי אחורי (posterior Herniation) יכול ללחוץ על השק התקאלי ולעתים גם על חוט השדרה. לרוב, לחץ על השק התקאלי אינו משבש את המעבר של נוזל עמוד השדרה ואינו פוגע בחוט השדרה. מסיבה זאת ברוב המקרים לחץ על השק התקאלי לא גורם להתפתחות סימנים ותסמינים משמעותיים. במקרים הללו האבחון של לחץ על השק התקאלי הוא ממצא אקראי שמתקבל מהדמיה (CT, MRI). לחץ משמעותי על השק התקאלי ישבש את זרימת נוזל המוח והשדרה ועלול לגרום לתסמינים הבאים:

• כאבים במקום הפגיעה בשל ישיבה או עמידה לאורך זמן
• נוקשות ומגבלות תנועה של עמוד השדרה באזור הפגיעה
• כאבי ראש
• חולשה
• טינטון
• שיבוש בראייה ועוד

בקע דיסק אחורי הלוחץ על חוט השדרה

לחץ על חוט השדרה עלול לגרום להיצרות של תעלת השדרה. בקע הדיסק האחורי הלוחץ על חוט השדרה וגורם להיצרות תעלת עמוד השדרה עלול לגרום:

• במותן: כאבי גב תחתון, בצוואר: כאבי צוואר, בעמוד השדרה הטורקלי: כאבי גב מרכזי
• במותן ובגב העליון והמרכזי: השלכות כאב אל אחת או שתי הגפיים התחתונות. בצוואר: השלכות כאב אל אחת או שתי הגפיים העליונות
• מותן וגב עליון ומרכזי: נימול, הירדמות, חולשה או שיתוק באחת או בשתי הגפיים התחתונות. צוואר: נימול, הירדמות, חולשה או שיתוק באחת או בשתי הגפיים העליונות
• מגבלות תנועה
• אובדן שליטה על הסוגרים
• קשיים בתפקוד מיני

דיסק בין חולייתי הבוקע לפנים (anterior Herniation)

בקע דיסק קדמי (לכיוון הבטן) הוא חסר משמעות קלינית מידית. סוג זה בקע דיסק לא יכול ללחוץ על השק התקאלי או על שורשי עצבים וחוט השדרה.

הפרעות בריאותיות נוספות שעלולות להזיק לשק התקאלי

ישנן הפרעות בריאותיות נוספות שיכולות לגרום לפגיעה בשק התקאלי. בין ההפרעות הללו נמנה:

• גידול סרטני
• ספונדילוליסטזיס
• דלקת חוליות מקשחת (Ankylosing spondylitis)
• אוסטאופיט (osteophyte) – זיז גרמי המהווה את אחד השינויים הנגרמים בגלל דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס)
• שבר בעמוד השדרה
• שטף דם (המטומה) בעמוד השדרה
• אבצס (מורסה) בעמוד השדרה

 מניעת פגיעה בשק התקאלי

לא תמיד ניתן למנוע לחץ על השק התקאלי. הסיבה לכך היא העובדה שאין לנו תמיד את היכולת למנוע חלק מההפרעות הגורמות ללחץ כזה. הפרעות שאין לנו יכולת למנוע וגם לא את הלחץ שהן יוצרות על השק התקאלי כוללות:

• גידול סרטני בחוט השדרה
• דלקת חוליות מקשחת
• שבר בעמוד השדרה
• שטף דם (המטומה) בעמוד השדרה
• אבצס (מורסה) בעמוד השדרה ועוד

אין לנו דרך ישירה למנוע שטף דם, אבצס, שבר או מחלה אוטואימונית ובכך למנוע לחץ על השק התקאלי. עם זאת אין לשכוח שבקע דיסק בין חולייתי הוא הגורם העיקרי ללחץ על השק התקאלי. מדובר בחדשות טובות שכן בקע דיסק היא בעיה הניתנת למניעה. כל מה שצריך לשם כך היא הקפדה על כללים למניעת עומסי יתר חוזרניים על חלקי עמוד השדרה השונים. בין הכללים שתצטרכו לשמור כדי למנוע בקע דיסק ובכל למנוע לחץ אפשרי על השק התקאלי נמנה:

• הקפדה על יציבה נכונה
• שמירה על כללים ארגונומיים (עמדת עבודה תקינה, שיטות עבודה נכונות ועוד)
• הימנעות מאורח חיים יושבני
• הקפדה על פעילות גופנית יומית ובעיקר כזאת השומרת על שרירי הליבה

טיפול בנזק שנגרם לשק התקאלי

אם לא הצלחתם למנוע בקע דיסק ולחץ על השק התקאלי תנסו לכל הפחות למנוע החמרה. התעלמות מהתסמינים הראשוניים הנגרמים בשל לחץ כזה עלולה להגביר את הלחץ. יותר לחץ על השק התקאלי משמעותו יותר נזק לשק התקאלי ואולי גם היצרות תעלת השדרה. חשוב לדעת שתרופות נוגדות דלקת או משככות כאב אינן הפתרון לבעיות מכניות. התרופות הללו לכל היותר יפחיתו באופן זמני את התסמינים. הטיפול צריך להתמקד בשיפור התפקוד של עמוד השדרה וזוהי כידוע המהות של כירופרקטיקה. לשיפור תפקודי של עמוד השדרה הכירופרקט יעשה שימוש בטכניקות טיפול ידניות ובעזרים מתקדמים להפחתת דלקת. הכירופרקט גם ינחה את המטופל במגוון נושאים רלוונטיים ובכלל זה:

• כיצד לשמור על היציבה
• יאתר ליקויים ארגונומיים בסד יומו של המטופל וינחה אותו כיצד לתקנם
• ינחה את החולה בכל הנוגע לפעילות הגופנית המתאימה למצבו וכיצד לבצעה ועוד.

References:

Thecal Sac – Compression, Effacement, What Is, Indentation. https://medicpassion.com/thecal-sac/

Thecal sac – Wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Thecal_sac

Is Thecal Sac Indentation Serious? Everything You Need to Know. https://www.spineinfo.com/conditions/is-thecal-sac-indentation-serious-everything-you-need-to-know/

Post‐dural puncture headache: pathogenesis, prevention, and treatment | BJA: British Journal of Anaesthesia | Oxford Academic. https://academic.oup.com/bja/article/91/5/718/253361

Nakashima H, Ito K, Katayama Y, Matsumoto T, Tsushima M, Ando K, Kobayashi K, Machino M, Imagama S. Lumbar Thecal Sac Dimensions and Axial Spinal Cord Areas on Magnetic Resosnace Imaging in 626 Healthy Subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2021 Dec 15;46(24):E1327-E1333. doi: 10.1097/BRS.0000000000004143. PMID: 34115713.

Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention, and treatment. Br J Anaesth 2003; 91: 718–29.

Nakashima H, Ito K, Katayama Y, et al. Lumbar Thecal Sac Dimensions and Axial Spinal Cord Areas on Magnetic Resonance Imaging in 626 Healthy Subjects. Spine 2021; 46: E1327-E1333.

Schneider VF. Lumbar Puncture. In: Dehn RW, Asprey DP (eds). Essential Clinical Procedures (Fourth Edition). Elsevier; 2019: 215-226.