בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי היא תופעה שכיחה יחסית. בלטי דיסקים משפיעים על הדיסקים הממוקמים בין חוליות עמוד השדרה. בלט דיסק מתרחש כאשר הדיסק יוצא ממקומו ובולט מעבר לקצה החולייה. אחד המבנים שיכולים להיות מושפעים מבלט דיסק הוא השק הדוראלי. זהו קרום דק שמכסה את חוט השדרה ומכיל נוזל מוחי שדרתי.
בלט דיסק אחורי שלוחץ על השק הדורלי יכול גם ללחוץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים. לחץ כזה עלול לגרום בין היתר לכאב ודלקת. אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע נזקים ותסמינים כרוניים. טיפול כירופרקטי היא אפשרות טיפולית יעילה במקרים של בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי.
בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי – רקע
הדיסקים הבין חולייתיים ממלאים תפקיד חיוני בשמירה על בריאות ותפקוד עמוד השדרה. הם פועלים כבולמי זעזועים וכמפרקים ומאפשרים לעמוד השדרה להתכופף, לסובב ולהתכופף, תוך פיזור העומס ומניעת התחככות החוליות זו בזו. הדורה היא השכבה החיצונית ביותר של קרומי המוח. מדובר ברקמה קשה וסיבית היוצרת שק דורלי דמוי צינור סביב חוט השדרה ושורשי העצבים. תפקידו של השק הדורלי הוא להגן על חוט השדרה ושורשי העצבים מפני פגיעה מכנית וזיהום.
בלט דיסק הוא מצב שבו הדיסק הבין חולייתי, יוצא ממקומו הרגיל ומתמקם מעבר לקצה האחורי של החולייה. השכיחות של בליטת דיסק שיוצר לחץ על השק הדורלי אינה מבוססת היטב. מחקרים שונים דיווחו על שיעורים שונים בהתאם למיקום וחומרת בלט הדיסק. נתונים משני מחקרים שונים:
- במחקר אחד 16.7% מהמטופלים עם פריצת דיסק מותני סבלו מלחץ על השק הדורלי
- ובמחקר שני 26.7% מהמטופלים עם פריצת דיסק צווארית סבלו מלחץ על השק הדורלי
בלט דיסק שיוצר לחץ על השק דוראלי עלול ללחוץ גם על חוט השדרה ועל שורשי העצבים. לחץ כזה עלול גם להגביר את הסיכון לסיבוכים כגון דליפת נוזל מוחי שדרתי, נזק עצבי או זיהום.
חשוב לאבחן ולטפל בהקדם בתסמינים שהחלו בעקבות בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי. אפשרויות הטיפול בבלט דיסק שיוצר לחץ על השק הדוראלי תלויות בסימפטומים ובחומרת המצב. חלק מהחולים עשויים להפיק תועלת מטיפולים שמרניים כגון כירופרקטיקה. אחרים עשויים לדרוש ניתוח כדי לשחרר את הלחץ על השק הדוראלי ולהסיר את חומר הדיסק.
תסמינים של לחץ על השק הדורלי
התסמינים שעלולים להתפתח בגלל לחץ על השק הדורלי אינם קבועים. חלק מהמקרים של בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי הם אסימפטומטיים. עם זאת, מצב זה עשוי להשתנות בהתאם למיקום הדיסק ולחומרת הבלט והלחץ על השק הדורלי. התפתחות סיבוכים כגון דליפה של נוזל שדרתי או דלקת בקרום המוח הם גורמים שעשויים להשפיע על סוג התסמינים וחומרתם.
כאשר דיסק בולט יוצר לחץ על השק הדורלי הוא עלול ללחוץ גם על:
- על שורשי העצבים ועל חוט השדרה
תסמינים אפשריים הנגרמים בשל כך עלולים לכלול:
כאבי גב או צוואר
התפתחות דלקתית בגב עם או בלי לחץ על רקמה עצבית עלולה לגרום כאב גב או כאבי צוואר עם או בלי הקרנות כאב לגפיים.
רדיקולופתיה
לחץ על השק הדורלי ועל שורשי העצבים עלול להוביל לדלקת רדיקולארית. זאת כוללת הקרנת כאב, חוסר תחושה, עקצוץ או חולשה ברגליים או בזרועות. תסמינים אלה יכולים להשפיע על הניידות והתפקוד של הגפיים הפגועות.
ליקויים נוירולוגיים
לחץ על השק הדורלי עלול גם לגרום נזק לחוט השדרה או התפתחות תסמונת זנב הסוס (cauda equina). אלה עלולים להוביל לתפקוד לקוי של שלפוחית השתן או המעי או אפילו לשיתוק גפיים.
גורמים להפרעה זאת
הדיסקים הבין-חולייתיים מתנוונים באופן טבעי עם ההתבגרות. זה נקרא מחלת דיסק ניווני. תהליך זה יכול לגרום לדיסקים לבלוט ממיקומם הרגיל בין חוליות העמוד השדרה ובין היתר להפעיל לחץ על השק הדורלי. מלבד הליך ההתבגרות, ישנן גורמים אחרים שיכולים לגרום או להחמיר את מצבו של הדיסק הבין חולייתי ובכלל אלה:
- עומסים חוזרניים על עמוד השדרה
- התנהלות ארגונומית לקויה כגון הרמת משאות כבדים מידי או ביצוע תנועות חוזרות
- פציעה טראומטית
- ניתוח בעמוד השדרה
- היסטוריה משפחתית של מחלות בעמוד השדרה
גורמי סיכון להתפתחות בלט דיסק הגורם להיווצרות לחץ על השק הדורלי כוללים:
- ניהול אורח חיים בלתי פעיל
- שרירי ליבה חלשים
- עישון
- יציבה לקויה
- עיסוק במקצועות ו/או בענפי ספורט שיוצרים עומסים על עמוד השדרה
- השמנת יתר חולנית
אבחון של בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי
האבחנה של בלט דיסק היוצר לחץ על השק הדורלי מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה:
היסטוריה רפואית
בשלב הזה נרצה לדעת פרטים על תסמינים החולה. בין היתר נשאל:
- מה הם התסמינים
- מתי החלו
- מה משפיע עליהם ועוד
בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית נחפש סימנים לכאב, נפיחות אדמומיות עיוות ועוד:
- נתבונן על עמוד השדרה
- נמשש ונניע אותו באופן פסיבי ואקטיבי
נבצע בדיקה נוירולוגית כדי לבדוק:
- רפלקסים
- כוח שרירים
- יכולת הליכה
- היכולת להרגיש נגיעות קלות, דקירות סיכה או רטט
ברוב המקרים של בלט דיסק היוצר לחץ על השק הדורלי, די בבדיקה גופנית והיסטוריה רפואית כדי לאבחן. אם נחשוד במצב אחר או אם צריך לזהות את העצבים המושפעים נפנה את החולה לבדיקות הדמיה.
בדיקות הדמיה
- צילומי רנטגן – לא מזהים בלט דיסק ו/או לחץ על השק הדורלי. הם יעזרו לשלול סיבות אחרות לכאבי גב, כגון זיהום, גידול, בעיות ביישור עמוד השדרה או שבר בחולייה.
- סריקת CT – עשוי להועיל
- MRI – יכול לזהות את המיקום וחומרת בלט הדיסק וכן את חומרת הלחץ על השק הדורלי
בדיקות עצבים
- מחקרי הולכה עצבית (Nerve conduction study) – מדידת הדחפים החשמליים הנעים לאורך העצב לאיתור מיקום הנזק העצבי
- אלקטרומיוגרפיה (EMG) – להערכת הפעילות החשמלית של השרירים בעת כיווץ ובעת מנוחה
טיפול
הטיפול בתסמינים שהתפתחות בגלל בלט דיסק אחורי לוחץ על השק הדורלי משתנה בהתאם למצב החולה. סוג הטיפול שנקבע לחולה תלוי בין היתר בחומרת ומיקום הבלט, בסימפטומים ובהעדפות של המטופל. חלק מהטיפולים האפשריים כוללים:
טיפול שמרני כירופרקטי
- מנוחה ושינויים באורח חיים (יציבה, ארגונומיה, פעילות גופנית ועוד)
- טיפולים להפחתת דלקת וכאב, לשיפור התנועה וחיזוק שרירי הליבה
טיפול רפואי
- תרופות נוגדות דלקת ונגד כאבים עם ובלי ללא מרשם להפחתת דלקת וכאב
- זריקות סטרואידים אפידורליות למתן תרופות אנטי דלקתיות ישירות לאזור הפגוע
- ניתוח להסרת בלט הדיסק לשחרור לחץ על השק הדורלי
חשוב להיות מודע לתופעות הלוואי השליליות שיש לכל אחד מהאמצעים הללו
References:
Lee JH, Choi JH, Park JY, et al. Clinical outcomes of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for high-grade down-migrated lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:12.
Kim CH, Chung CK, Park CS, et al. Incidental durotomy during spine surgery: incidence, risk factors, and management. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(4):E215-E222.
Nagaria, CC Chan, MH Kamel, L McEvoy, C Bolger, Episodic cauda equina compression from an intradural lumbar herniated disc: a case of ‘floppy disc’, Journal of Surgical Case Reports, Volume 2011, Issue 9, September 2011, Page 6,
Lim YS, Mun JU, Seo MS, Sang BH, Bang YS, Kang KN, Koh JW, Kim YU. Dural sac area is a more sensitive parameter for evaluating lumbar spinal stenosis than spinal canal area: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2017 Dec;96(49):e9087.
Hirasawa, Yoichiro & Bashir, Waseem & Smith, Francis & Magnusson, Marianne & Pope, Malcolm & Takahashi, Keisuke. (2007). Postural Changes of the Dural Sac in the Lumbar Spines of Asymptomatic Individuals Using Positional Stand-Up Magnetic Resonance Imaging. Spine. 32. E136-40.
Ozawa H, Kanno H, Koizumi Y, Morozumi N, Aizawa T, Kusakabe T, Ishii Y, Itoi E. Dynamic changes in the dural sac cross-sectional area on axial loaded MR imaging: is there a difference between degenerative spondylolisthesis and spinal stenosis? AJNR Am J Neuroradiol. 2012 Jun;33(6):1191-7.
Pneumaticos, S.G., Hipp, J.A. and Esses, S.I. (2000), Sensitivity and specificity of dural sac and herniated disc dimensions in patients with low back-related leg pain. J. Magn. Reson. Imaging, 12: 439-443.
Dural Sac Tears During Spinal Surgery. https://www.verywellhealth.com/cerebrospinal-fluid-leak-and-dural-tears-296512
Jeon CH, Chung NS, Son KH, Lee HS. Massive lumbar disc herniation with complete dural sac stenosis. Indian J Orthop. 2013 May;47(3):244-9.
