טיפול בסיאטיקה בלי זריקות סטרואידים הוא הליך בריא יותר ובטוח יותר. סיאטיקה היא דלקת של העצב הסיאטי שנגרמת לרוב בגלל לחץ על אחד משורשי העצבים המותניים. הלחץ על שורש העצב או על חוט השדרה נגרם לרוב בגלל בלט, או פריצת דיסק. תסמיני סיאטיקה (Sciatica) כוללים כאבי גב תחתון, הקרנות כאב לרגל, נימול והירדמות של חלקים מרגל ועוד. לעיתים מטפלים בסיאטיקה באמצעות זריקה אפידורלית עם קורטיקוסטרואידים.
מסקנות החוקרים בנושא:
- זריקות אלה מניבות הקלה זמנית בלבד ועל כן אינן מומלצות.
מחקרים רבים ממליצים על טיפול באמצעות כיוונון (מניפולציה) של חוליות עמוד השדרה. מומלץ לנסות טיפול כזה טרם ההחלטה לקבל זריקת קורטיקוסטרואידים לטיפול בסיאטיקה. עוד נציין שישנם מחקרים אחרים שמצאו שגם אין מה למהר עם ההחלטה לנתח את הגב התחתון. נסו תחילה טיפול כירופרקטי. במאמר "טיפול בסיאטיקה בלי זריקות סטרואידים" נדון בנושא.
טיפול בסיאטיקה בלי זריקות סטרואידים – רקע
סיאטיקה (Sciatica) היא כאב נוירולוגי המקרין מן הגב התחתון אל העכוז ובמורד הרגל, בדרך-כלל עקב לחץ או גירוי על שורש עצב מותני היוצר את העצב הסיאטי. ברוב המקרים המקור הוא בלט או פריצת דיסק מותני הגורמים לדלקת סביב שורש העצב ולכאב אופייני, נימול וחולשה סגמנטלית (Ropper, 2015; Jensen, 2019). אף שהטיפול בזריקות סטרואידים אפידורליות נעשה שכיח במשך שנים, איכות הראיות העדכנית מצביעה על תועלת מוגבלת וקצרת-טווח בלבד.
לצד התועלת המוגבלת קיימים סיכונים לא מבוטלים שיפורטו בהמשך. לכן, כדאי לרוב להתחיל ולהתמיד בטיפול שמרני מבוסס-ראיות לפני שמגיעים להזרקות או לניתוח (Pinto, 2012; Chou, 2015). במאמר "טיפול בסיאטיקה בלי זריקות סטרואידים":
- נתאר את המאפיינים של סיאטיקה
- נבהיר למה לא כדאי להסתמך על סטרואידים
- נפרט טיפולים חלופיים ובטוחים יותר בהפרעה טורדנית זאת.
עד כמה סיאטיקה נפוצה ומה מאפיין אותה?
היא שכיחה למדי באוכלוסייה הבוגרת (Ropper, 2015; Jensen, 2019):
- השכיחות לאורך החיים נאמדת בכ-13%-40%
- ושכיחות שנתית של 1%-5%, עם שיא בין הגילים 45-64.
סימני האזהרה ("דגלים אדומים") שבהם נדרש בירור דחוף ולעיתים ניתוח (Jensen, 2019) כוללים:
- חסרים נוירולוגיים מתקדמים (חולשה מתגברת, נפילת כף רגל).
- הפרעות סוגרים.
- חום.
- ירידה בלתי מוסברת במשקל.
- טראומה משמעותית.
- חשד לזיהום/גידול.
האבחנה מבוססת על היסטוריה ובדיקה גופנית (סיפור כאב מקרין, מבחן SLR חיובי, חסרים תחושתיים/כוח סגמנטליים), והדמיה (MRI) נשמרת למקרים עמידים או עם דגלים אדומים (Ropper, 2015; Jensen, 2019).
למה פחות להסתמך על זריקות סטרואידים?
מה אומרות הסקירות והניסויים הקליניים:
שתי סקירות ציטוט-קלאסיות הראו תועלת קצרה אך לא ממושכת לזריקות סטרואידים אפידורליות בסיאטיקה, ללא יתרון ברור בתפקוד או בכאב בטווח הבינוני-ארוך (Pinto, 2012; Chou, 2015). ניסויים אקראיים גדולים, בהם WEST (Arden, 2005) וניסוי BMJ רב-מרכזי בהזרקה קאודלית (Iversen, 2011), חיזקו מסקנה זו:
- שיפור קטן וקצר-מועד לעומת פלצבו. ללא הבדל משמעותי מעבר לכך.
- כבר ב-NEJM דווח כי במצב של פריצת דיסק חריפה אין יתרון עקבי לזריקות בהשוואה לגישות אחרות, מלבד הקלה זמנית (Carette, 1997).
מטא-אנליזות וניירות עדכון מהשנים האחרונות מצביעים לעיתים על הבדלים זעירים הנוטים להתכנס לטובת הזרקה בטווח של שבועות, אך שוב:
- השפעה זו דועכת, ואין השפעה משמעותית על תפקוד ארוך-טווח ומניעת ניתוחים (Chou, 2015; Pinto, 2012).
- גם סקירה עדכנית שכללה מחקרי 2008-2023 חזרה על דפוס זה של תועלת קצרה ומוגבלת (Zhang, 2024).
ומה עם הסיכונים הכרוכים בזריקות סטרואידים?
מעבר לכך שמדובר בפרוצדורה פולשנית (אם כי שכיחה), תוארו תופעות לוואי כגון (Epstein, 2013):
- כאבי ראש.
- פגיעה בדורה העוטפת את חוט השדרה.
- התפתחות זיהומים.
- דימומים.
- פגיעה עצבית.
- עלייה בסוכר.
- וסיבוכים נוירולוגיים חמורים ונדירים.
פרופיל סיכון זה מחייב שקילת תועלת-סיכון פרטנית, במיוחד כאשר התועלת הממוצעת קצרה וקטנה (Chou, 2015; Epstein, 2013). שורה תחתונה (Pinto, 2012; Chou, 2015; Arden, 2005; Iversen, 2011):
- עבור רוב המטופלים ללא דגלים אדומים, לא מומלץ להסתמך על זריקות סטרואידים כקו ראשון.
- לכל היותר אפשר לשקול אותן להקלה קצרה לאחר מיצוי טיפול שמרני פעיל.
טיפול שמרני בסיאטיקה: מה כן עובד?
הטיפול הטוב ביותר בסיאטיקה תלוי בסיבה, בחומרה ובמשך התסמינים. ברוב המקרים, סיאטיקה משתפרת עם טיפול שמרני הכולל כירופרקטיקה, פעילות גופנית. טיפולים אלה יכולים לעזור להפחית דלקת, לשפר את הניידות ולחזק את השרירים התומכים בעמוד השדרה. אופציות טיפוליות נוספות כוללות בין היתר:
חינוך, הרגעה וחזרה הדרגתית לפעילות
הבסיס הוא חינוך להפחתת הימנעות והקפדה על המשך תנועתיות ולא מנוחה ממושכת. יש לוודא שהפעילות הגופנית מותאמת וכלל במידת האפשר הליכה, תרגילי טווח ותוכנית חיזוק הדרגתית (Jensen, 2019). רוב חולי הסיאטיקה משתפרים בתוך 6-12 שבועות תחת קו זה (Ropper, 2015).
תרופות
נוגדי כאב פשוטים ונוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) יכולים לסייע לטווח קצר. עדויות לתרופות נוירופתיות/סטרואידים פומיים בסיאטיקה מעורבות ולא עקביות, ולעיתים נכשלו להראות עדיפות ברורה על אלטרנטיבות (Chou, 2015; Ko, 2016). מטופלים עם רגישות תרופתית/קומורבידיות זקוקים להתאמה פרטנית (Chou, 2015; Ko, 2016). אין לשכוח את תופעות הלוואי שעלולות להתלוות גם לטיפולים תרופתיים כגון אלה.
מניפולציה/כיוונון של עמוד השדרה (כירופרקטיקה)
מניפולציה מותנית-לומברית המבוצעת לרוב על ידי כירופרקטים נבחנה במספר מחקרים בסיאטיקה עקב פריצת דיסק. בניסוי אקראי כפול-סמיות נמצא יתרון למניפולציה פעילה על פני דמה בשיפור כאב ותפקוד בטווח הקצר-בינוני באקוטיזציה עם בלט דיסק (Santilli, 2006). סקירות קווי-הנחיה וריכוזי עדויות עדכניים מצביעים שמניפולציה יכולה להוות מרכיב בטיפול שמרני, במיוחד כחלק מתוכנית רב-תחומית הכוללת פעילות ותרגול, כל עוד אין התוויות-נגד נוירולוגיות (Trager, 2024; Jensen, 2019).
פיזיותרפיה ותרגול ממוקד
פרוטוקולים של תרגול מוטורי, מקנזי, ונוירודינמיקה עשויים להפחית כאב ולשפר תפקוד. איכות הראיות בינונית-מעורבת, אך במצטבר יש תמיכה בגישה פעילה המותאמת לתסמיני המטופל ולדרגת הגירוי העצבית (Jensen, 2019).
מתי לשקול ניתוח?
ניתוח (למשל מיקרודיסקטומיה) יכול להאיץ הקלה בכאב הרדיקולרי ולהחזיר תפקוד מהר יותר במקרים עמידים. עם זאת, לאחר 6-12 חודשים, מצטמצמים דרמטית ההבדלים בין ניתוח לגישה שמרנית (Carette, 1997; Jensen, 2019). אינדיקציות לניתוח מידי כוללות תסמונת זנב הסוס, חסרים מתקדמים או כאב בלתי נסבל שאינו מגיב לטיפול מיטבי. בהיעדר אלה, מקובל לנסות קורס שמרני עקבי לפני החלטה על חדר ניתוח (Jensen, 2019).
ומה לגבי “זריקה אחת לנסות בכל זאת”?
יש מטופלים שמדווחים על הקלה משמעותית לטווח קצר, בעיקר בהקרנה לרגל, לאחר לאחר זריקת סטרואידים אפידורלית. אם בוחרים בכך, חשוב לתאם ציפיות (הקלה של שבועות ספורים), להגביל תדירות (למשל עד 3 בשנה), ולשלב בתוכנית פעילה כדי לנצל חלון הזדמנויות לשיקום (Chou, 2015; Arden, 2005; Iversen, 2011). עם זאת, אם המטרה היא תפקוד מתמשך וצמצום סיכון לכרוניות, הראיות תומכות יותר בהתערבויות פעילות (Pinto, 2012; Jensen, 2019).
סיכום הראיות במבט תמציתי
הזרקות סטרואידים אפידורליות (ESI)
אינן מומלצות כקו ראשון (Pinto, 2012; Chou, 2015; Arden, 2005; Iversen, 2011; Carette, 1997; Epstein, 2013; Zhang, 2024) וזאת בגלל:
- תועלת קטנה וקצרת-טווח בכאב/תפקוד.
- ללא יתרון עקבי ארוך-טווח.
- יש סיכונים נדירים אך חשובים.
קו שמרני פעיל
טיפול שמרני מהווה בסיס לשיעור החלמה גבוה תוך 6-12 שבועות ברוב המקרים (Ropper, 2015; Jensen, 2019). הטיפול השמרני צריך לכלול:
- חינוך (יציבה, ארגונומיה, הורדת משקל ועוד).
- הישארות בתנועה.
- במידת הצורך טיפול עם NSAIDs.
- פיזיותרפיה ותרגול.
- במידת הצורך הפנייה לכירופרקט לטיפול באמצעות מניפולצה.
מניפולציה/כיוונון
ביצוע מניפולציות על עמוד השדרה באמעות כירופרקט מורשה ומנוסה יכולה לסייע לרבים מהמקרים כחלק מתוכנית רב-תחומית. קיימת לכך תמיכה במספר רב של מחקרים (Santilli, 2006; Trager, 2024).
ניתוח
טיפול ניתוחי בסיאטיקה מאיץ הקלה, אך תוצאותיו ארוכות-טווח דומות לאלה של הגישות השמרניות (Carette, 1997; Jensen, 2019). אופציה כירורגית צריכה להישקל כאשר:
- ישנם חסרים נוירולוגיים פרוגרסיביים
- במצב של תסמונת זנב הסוס
- או במצב של כאב עקשן ומתמשך.
איך נראה מסלול טיפול מעשי “בלי זריקות סטרואידים”?
- אבחנה טובה והסבר: זיהוי דגלים אדומים; אם אין הפנייה למסלול שמרני מונחה (Jensen, 2019).
- הפחתת כאב בטווח קצר: NSAIDs/משככים לפי צורך ותלות-סיכון. הימנעות משכיבה ממושכת (Jensen, 2019).
- תנועה ותרגול: הליכה יומיומית, תרגילי הארכה/כיפוף מותאמים, חיזוק גלוטאלי ושרירי הליבה. הקפדה על התקדמות מדורגת (Jensen, 2019).
- טיפול ידני/מניפולציה סלקטיבית: מומלצת במצב של סיאטיקה עקב פריצת דיסק ללא התוויות-נגד. בחירה מושכלת בכירופרקט מורשה ומנוסה עשויה לשפר כאב קצר-טווח ולהאיץ חזרה לפעילות (Santilli, 2006; Trager, 2024).
- מעקב ותיעול: אם לאחר 6-8 שבועות אין מגמת שיפור מומלץ לשקול הדמיה/שינוי תוכנית טיפולים. עם קיים חשד לפתולוגיה אחרתיש לבצע הפניה מתאימה (Ropper, 2015).
- גישה פולשנית: שמורה למקרים הנכונים, לאחר שקילה משותפת והבנת תוחלת התועלת והסיכון (Carette, 1997; Arden, 2005; Iversen, 2011).
פרוגנוזה
הפרוגנוזה של סיאטיקה היא בדרך כלל טובה. רוב האנשים מתאוששים בתוך שישה שבועות עד שלושה חודשים. עם זאת, אנשים מסוימים עלולים לסבול מסיאטיקה שחוזרת שוב ושוב או מכאב כרוני המשפיע על איכות חייהם. גורמי הסיכון להחלמה לקויה כוללים:
גיל מבוגר, השמנת יתר, עישון, דיכאון, כאבים עזים בבדיקה הראשונה ולחץ על שורש עצב בהדמיה. כדי למנוע סיאטיקה או להפחית את הישנותה, חשוב לשמור על יציבה טובה, להימנע מישיבה ממושכת או כיפוף, להתעמל באופן קבוע ולהשתמש בטכניקות הרמה נכונות.
שאלות נפוצות בנושא:
האם זריקת סטרואיד “שוברת” את הסבב של הכאב?
לפעמים כן, לכמה שבועות, אך אינה משנה את המהלך הטבעי ברוב המחקרים, ולא הראתה מניעת ניתוחים בעקביות (Pinto, 2012; Chou, 2015; Arden, 2005).
האם יש סיכון בזריקה בודדת?
הסיכון המוחלט נמוך, אך קיימים אירועים רציניים נדירים; כששוקלים את התועלת הצפויה (קטנה וקצרה) הסיכון היחסי מקבל משקל (Epstein, 2013; Chou, 2015).
האם מניפולציה “מסוכנת לעצב”?
בבחירה נכונה של מטופלים, ללא חסרים מתקדמים או דגלים אדומים, מניפולציה על-פי פרוטוקול היא בטוחה למדי, ובמחקר אקראי הודגמה תועלת לעומת דמה בסיאטיקה אקוטית עקב בלט דיסק (Santilli, 2006). בכל מקרה יש לשלב עם תרגול ולהימנע ממניפולציה כשיש התוויות-נגד.
מתי באמת צריך ניתוח?
לשקול ניתוח במצב של פגיעה מתקדמת בכוח/סוגרים או בכאב עמיד לאחר סדרת טיפולים שמרנית שלא הניבה שיפור. ניתוח יכול להאיץ את ההקלה, אך בטווח הארוך תוצאות מתקרבות למסלול השמרני אצל רבים (Carette, 1997; Jensen, 2019).
References:
Arden, N. K., Price, C., Reading, I., Stubbing, J., Hazelgrove, J., Dunne, C., et al. (2005). A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica (WEST). Rheumatology, 44(11), 1399-1406.
Carette, S., Leclaire, R., Marcoux, S., Morin, F., Blaise, G. A., St-Pierre, A., et al. (1997). Epidural corticosteroid injections for sciatica due to a herniated nucleus pulposus. The New England Journal of Medicine, 336(23), 1634-1640.
Chou, R., Hashimoto, R., Friedly, J., et al. (2015). Epidural corticosteroid injections for radiculopathy and spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(5), 373-381.
Epstein, N. E. (2013). The risks of epidural and transforaminal steroid injections in the spine: Commentary and a comprehensive review of the literature. Surgical Neurology International, 4(Suppl 2), S74-S93.
Iversen, T., Solberg, T., Romner, B., et al. (2011). Effect of caudal epidural steroid or saline injection in chronic lumbar radiculopathy: Multicentre, blinded, randomized controlled trial. BMJ, 343, d5278.
Jensen, R. K., Kongsted, A., Kjaer, P., & Koes, B. (2019). Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ, 367, l6273.
Ko, S., et al. (2016). The effectiveness of oral corticosteroids for the management of lumbar radiating pain. Journal of Korean Neurosurgical Society, 59(2), 89-94.
Ropper, A. H., & Zafonte, R. D. (2015). Sciatica. The New England Journal of Medicine, 372(13), 1240-1248.
Santilli, V., Beghi, E., & Finucci, S. (2006). Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: A randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine Journal/Clinical Trial.