כירופרקטיקה – שאלות ותשובות נכתב כדי להשלים את הידע של הציבור הרחב על המקצוע הזה. כירופרקטיקה היא מקצוע בריאותי ראשוני המתמקד בטיפול בהפרעות הנוצרות במערכות שריר ושלד ובמערכת העצבים. טיפול כירופרקטי מטפל בהשפעה של ההפרעות הללו על הבריאות הכללית. הכשרתו של הכירופרקט מאפשרת לו לטפל במגוון רחב של הפרעות בריאותיות במתפתחות במערכת שרירי השלד. בין ההפרעות נמנה כאלה שמתפתחות בעמוד השדרה, בגפיים בלסתות ועוד.
במאמר הנוכחי "כירופרקטיקה שאלות ותשובות" נבהיר בין היתר מהי כירופרקטיקה, מה עושה כירופרקט, מה המשמעות של טיפול כירופרקטי ועוד. כאן ריכזתי את השאלות שאני נשאל לגבי כירופרקטיקה, כירופרקט, ומה זה אומר בדיוק. אם לא מצאתם את התשובה לשאלתכם תוכלו לפנות אלי ישירות ונשמח לענות לכם. ניתן לעשות זאת דרך האתר בעמוד "צור קשר" או להתקשר אלינו ישירות.
כירופרקטיקה שאלות ותשובות – רקע
כירופרקטיקה היא מקצוע בריאות המתמקד בהפרעות במערכת השלד והשרירים ובמערכת העצבים, ובהשפעות של הפרעות אלה על הבריאות הכללית. כירופרקטורים משתמשים בטכניקות ידניות, כגון מניפולציה בעמוד השדרה, כדי לאבחן ולטפל במצבים אלה. טיפול כירופרקטי מבוסס על העיקרון שלגוף יש יכולת מולדת לרפא את עצמו כאשר הוא מיושר ומתפקד כראוי. אוסף שאלות ותשובות אודות המקצוע הזה ואודות הבעיות שבהם אנו מטפלים:
מהי כירופרקטיקה?
את המאמר כירופרקטיקה שאלות ותשובות החלטתי לפתוח בשאלה הקלסית: מהי בכלל כירופרקטיקה? על פי ההגדרה של האיגוד הבין לאומי לכירופרקטיקה מדובר בתחום רפואי העוסק:
ביחס שבין המפרקים בגופנו למערכת העצבים והתפקיד שיש ליחס הזה לצורך שיקום ותחזוקה של הבריאות
הטיפולים הידניים בבעיות במערכות עצב – שריר – שלד היו מקובלים בעולם העתיק. אלה התבצעו באמצעות "מתקני עצמות". הכירופרקט המודרני הוא איש מקצוע אקדמאי רפואי המתבסס על עקרונות מדעיים מודרניים העוסק באבחון, טיפול ומניעה של מגוון בעיות במערכות עצב- שריר- שלד.
לצורך הגעה לאבחון:
- ילמד הכירופרקט את ההיסטוריה הרפואית של החולה
- ויבצע בדיקות גופניות ונירולוגיות
במקרים שבהם קיים ספק לגבי האבחון יפנה את המטופל לביצוע:
- בדיקות מתקדמות ובכללם שימוש באמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה
לצורך הטיפול יעשה הכירופרקט שימוש:
- בטכניקות ריפוי ידניות. טכניקות הטיפול הידניות שבהן נעזר כירופרקט כוללות הנעות ומניפולציות למפרקים ותרגילים שונים לחלקי הגוף השונים
- אמצעים חשמליים ייעודיים כגון: לייזר רך, אולטרה סאונד וגלי הלם
כירופרקט לא עושה שימוש בתרופות או בכירורגיה לצורך הטיפול.
כיצד מאבחן כירופרקט הפרעות במערכת שריר ושלד?
ד"ר לכירופרקטיקה יתחיל לטפל בהפרעה הבריאותית המובאת לפניו רק לאחר הליך אבחוני יסודי. הליך האבחון כולל:
- למידה של ההיסטוריה רפואית
- בדיקה גופנית
- ובמידת הצורך הפניה לבדיקות מעבדה והדמיה
מה כולל טיפול כירופרקטי?
טיפול הכירופרקטי מוגדר כטיפול שמרני. הטיפול מתבסס על:
- טכניקות ידניות שמטרתן החזרת הכשירות של החוליות או המפרקים ושל הרקמות הרכות סביבם.
- וציוד מתקדם לריפוי דלקות כגון מכשיר לגלי הלם ומכשיר לייזר רך
במידת הצורך יעניק הכירופרקט ייעוץ בנושאים רלוונטיים בכלל זה בנושאים הנוגעים:
- לארגונומיה
- יציבה
- פעילות גופנית ועוד
אחרי השלב האבחוני שכולל לקיחת היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית ולאחר שהובהר לחולה מהי הבעיה יחל הטיפול הכירופרקטי. הטיפול ישתנה בהתאם לפציעה, חומרת הפציעה והשלב שבו היא מצויה. בעיקרון:
- בשלבים החריפים של הפציעה הטיפול יהיה פסיבי יותר. הטיפול יכלול אמצעי עזר חשמליים לריפוי דלקות כגון גלי הלם, לייזר רך ואולטרה סאונד
- בשלבים מתקדמים ועם שוך הכאב הטיפול יעשה באופן הדרגתי לפעיל יותר ויכלול תנועה. התנועה תהייה אקטיבית ופסיבית על פי התקדמות הריפוי. מגוון התנועות וטכניקות הטיפול הידניות משתנות בהתאם לאופי הפציעה וחומרתה.
במידת הצורך יעניק הכירופרקט ייעוץ בנושאים רלוונטיים בכלל זה בנושאים הנוגעים:
- לארגונומיה
- יציבה
- פעילות גופנית ועוד
כמה טיפולי כירופרקטיקה צריך לרפא כאבי גב תחתון?
ברוב המקרים של פריצת דיסק ניתן להשיג הפחתה חדה בעוצמת הכאב תוך טיפולים ספורים. יחד עם זאת, ישנם מצבים שבהם הכירופרקט לא יכול להועיל. במצבים שבהם קיים נזק נוירולוגי משמעותי הוא ימליץ על פנייה למנתח. ההשפעה המיטיבה של הטיפול הכירופרקטי בכאבי גב תחתון היא השפעה מצטברת. מספר הטיפולים לריפוי כאבי הגב שלכם תלוי בין היתר בגורמים הבאים:
- חומרת הבעיה
- מיקומה
- פרק הזמן שאתה סובל ממנה
- גילך
- מקצועך
- האם אתה טיפוס מתוח או עצבני באופן חריג
- האם אתה ממלא אחר ההוראות שקיבלת בכול הנוגע לפעילות גופנית, לשינויים ארגונומיים ועוד
בעיקרון הצלחת הטיפול מחייבת טיפול אינטנסיבי וקרוב ככל האפשר לזמן הפגיעה. טיפול שמתעכב או טיפול שאינו אינטנסיבי מספיק עלולים להאט את הריפוי.
האם טיפולי מניעה יכולים לעזור?
כירופרקט, על פי תפיסתו יעדיף למנוע את הבעיות ולא לרפא אותן. בדיקות וטיפולים תקופתיים ישפרו את התפקוד של החוליות ויגבירו את המודעות שלכם לארגונומיה וליציבה נכונים. השילוב הזה עשוי למנוע את הכאבים והמגבלות שנלוות למגוון הפרעות במערכות עצב שריר ושלד. רצוי על כן להמשיך להגיע לבדיקות ולטיפולים מונעים גם כאשר אין כאב. טיפולים מונעים מתבצעים באופן מצומצם יותר (פעם שבוע או מדי מספר שבועות).
מה זה פריצת דיסק?
כאבי גב תחתון וכאבי צוואר על רקע של נזקים לדיסק הבין חולייתי מהווים כרבע מכלל המקרים. בגלל חופש התנועה היחסי וללא ההגנה שמעניקים בית החזה והצלעות חוליות הגב התחתון והצוואר חשופים לעומס רב ומהווים אזורי תורפה. הנזקים לדיסק הבין חולייתי מתרחשים לרוב כאשר הדיסק רך וגמיש למדי, בעודנו צעירים, בין גיל 20 – 40 שנים.
הנזק הראשוני לדיסק פוגם במבנה האנטומי של הטבעות הסחוסיות ההיקפיות של הדיסק וגורמות למה שאנו קוראים בלט דיסק. המשך הטלת עומס על הדיסק הפצוע יגרום לקרע בדיסק וגלישה של החומר הרך המצוי בתוך הדיסק וכאן אנו מתמודדים כבר עם פריצת דיסק.
למושג "פריצת דיסק" יש משמעות מפחידה וברוב המקרים זה אכן נכון. יחד עם זאת צריך לזכור שמשמעותה של פריצת דיסק אינה בהכרח תסמינים חמורים יותר. מידת הגירוי שמפעיל הדיסק על העצב הוא שיקבע כמה חמורים יהיו התסמינים. כך למשל עלול בלט דיסק קטנטן להפעיל יותר לחץ על חוט השדרה או על אחד משורשי העצבים מאשר פריצת דיסק. ולכן יש לעתים שבלט דיסק קטנטן גורם לכאבים ולחסרים נוירולוגיים חמורים יותר מאשר פריצת דיסק.
לחץ על שורשי העצבים או על חוט השדרה עלול לפגוע בהולכה העצבית ולגרום לדלקות, כאבים מקומיים וכאבים לאורך הגפיים, לחולשה של שרירים ואף לשיתוק חלקי. מלבד כאבים ותסמינים נוירולוגיים אפשריים לפריצת דיסק ישנן משמעויות נוספות. דיסק שניזוק ומאבד מגובהו עלול לאבד את היכולת לבלום זעזועים ולשמר התנהגות ביו מכנית תקינה של המפרקים והשרירים שפועלים בסמיכות לו ובכך לעודד שינויים ניווניים.
מה ההבדלים בין בלט דיסק לפריצת דיסק?
עומס פיזי חוזר ונשנה ונזק מצטבר בדיסקים הבין חולייתיים הם הגורם העיקרי לנזק מצטבר בטבעות הסחוסיות ההיקפיות של הדיסק. הנזק הראשוני יהיה בלט דיסק המשך הנזק לדיסק יוביל לקרע בדפנות של הדיסק ולהיווצרות בקע או פריצת דיסק.
מה גורם לבלט או לפריצת דיסק?
הגורם העיקרי לנזקים לדיסק הבין חולייתי הוא עומס פיזי חוזר ונשנה. הישיבה מביאה לידי ביטוי את השילוב הזה של עומס פיזי חוזר ונזק מצטבר באופן מובהק. צמד המילים "ישיבה מזיקה" הן נכונות באופן גורף גם כאשר מדובר בישיבה שהיא לכאורה נכונה. בעיקר נכונות המילים הללו אם אתם נוהגים לשבת ממושכות ובאופן שמוט ומרוח, ללא תמיכתם של השרירים הזוקפים בעמוד השדרה.
ישיבה "נמרחת" יוצרת עומסים מתמשכים וחוזרים על החומר הצמיגי שמצוי בתוך הדיסק הבין חולייתי. עומסים אלו גורמים לחומר הצמיגי ללחוץ על דפנות הדיסק ולחבל בהן. עומס פיזי חוזרני עלול לגרום לנזק מצטבר. דוגמא לכך נציין הרמת משאות באופן שאינו נכון ובכך לחשוף את הדיסק הבין חולייתי לנזקים. סיבה נוספת אך לא שכיחה לבלט דיסק או פריצת דיסק היא נזק טראומטי. נזק כזה עלול להתרחש בגלל נפילה, תאונת דרכים, פציעת ספורט ועוד.
מהם הסימנים ותסמינים בגלל לחץ על שורש עצב?
נזק לדיסק בין חולייתי צפוי ליצור מעט מאוד תסמינים אלא אם כן הוא לוחץ ומגרה רקמה עצבית כלשהי. לחץ או גירוי של שורשי העצבים על ידי בלט דיסק, בקע דיסק או פריצת דיסק יובילו למגוון תסמינים אופייניים הכוללים כאבים מקומיים וכאבים מוקרנים, מגבלות תנועה שינויים תחושתיים ועוד. תסמינים אלו וחומרתם משתנים בהתאם לזהות העצב המעורב, מידת הגירוי והלחץ שמופעל עליו ומידת הנזק שנגרם לו.
לחץ על העצב הסיאטי שנגרם על ידי דיסק בין חולייתי מותני או גורם אחר עלול לגרום לדלקת של העצב הסיאטי. תופעה דלקתית זו והתסמינים המאפיינים אותה נקראת סיאטיקה. התסמינים של סיאטיקה יכולים לכלול החל מכאב גב קל עם הקרנות כאב קלות בחלקו העליון של העכוז וכלה במגבלות תנועה, כאבים חריפים בגב התחתון ולאורך הרגל עד לכף הרגל, עמידה אנטלגית (עמידה מוטה לצד אחד), חסרים נוירולוגיים כגון תחושה שריפה, נימול, הירדמות וחולשה.
לחץ על שורש עצב צווארי שנגרם על ידי דיסק בין חולייתי צווארי או כול גורם אחר עלול לגרום לדלקת של אותו שורש עצב ולמגוון תסמינים. בין התסמינים הללו ניתן לכלול כאבי צוואר ו או שכמות עם הקרנות כאב לאורך הגפה העליונה, מגבלות תנועה של הצוואר, יציבה אנטלגית של הצוואר (צוואר מוטה לצד אחד), חסרים נוירולוגיים כגון תחושה שריפה, נימול, הירדמות וחולשה.
מהם התסמינים בגלל לחץ על חוט השדרה?
לחץ או גירוי של חוט השדרה על ידי בלט דיסק, בקע דיסק, פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה או מסיבה אחרת כלשהי (גידול סרטני, תאונת דרכים, דלקת זיהומית) יובילו למגוון תסמינים אופייניים הכוללים כאבים מקומיים, שינויים תחושתיים דרמטומים, חולשה או שיתוק של הגפיים מתחת לגובה הפגיעה אובדן שליטה על הסוגרים רפלקסים מוגברים ועוד. תסמינים אלו וחומרתם משתנה בהתאם לגובה שבו ניזוק חוט השדרה, מידת הלחץ שמופעל על חוט השדרה ומידת הנזק שנגרם לו.
האם כירופרקטיקה מטפלת רק בכאבי גב?
התשובה היא כמובן לא. הכירופרקט יודע לאבחן, לטפל ולשקם באופן יעיל מגוון רחב של בעיות מכניות שמתפתחות במערכות עצב שריר ושלד. בין הבעיות שמקצוע זה מוכשר לטפל בהן ניתן למנות:
- כאב בעמוד השדרה ובכלל זה כאבי גב תחתון, כאב בגב עליון, כאבים בצוואר, פריצת דיסק, בלט דיסק, בקע דיסק ועוד.
- כאבים במפשעה
- כאבי גפיים עליונות ובכלל זה כאבים בכתף, כאבים במרפק, כאבים בכף היד
- כאב בגפיים התחתונות ובכלל זה כאבי ירך, כאבי ברכיים, כאבים בכף הרגל
- כאבי עצם זנב
- כאבים במפרק הלסת
- כאבי ראש
- סחרחורת
- ורטיגו ועוד
במסגרת הטיפול מספק כירופרקט גם הדרכה והכוונה במגוון נושאים ובכלל זה בתחומים הבאים:
- יציבה
- ארגונומיה
- ייעוץ ויישום ארגונומי במקום העבודה
- פעילות גופנית שיקומית ועוד
כיצד מועילה כירופרקטיקה לכאבי ראש?
תחום זה יעיל במיוחד בכול הנוגע לטיפול בכאבי ראש שנגרמים בגלל בעיות צוואר (Cervicogenic headache) וכאבי ראש שנגרמים בגלל מתח נפשי (Tension headache). מחקרים מראים קשר מובהק בין תפקוד לקוי של הצוואר וכאבי הראש. כירופרקט עשוי לעזור גם לכאבי ראש מסוג מיגרנה.
הטיפול הכירופרקטי בכאבי ראש מתחיל לאחר שאובחנו כאבי הראש ונמצאו מתאימים לטיפול מסוג זה. ראשית יקפיד הכירופרקט להדריך את החולה לגבי האופן שבו עליו להימנע מחשיפה לגורמים כגון יציבה לקויה שיכולים לגרום לכאבי הראש. הטיפול עצמו יכלול שחרור של החוליות ועבודה על הרקמות הרכות ובכלל זה שרירים.
כיצד מועיל כירופרקט לסחרחורת וורטיגו?
ורטיגו ו/או סחרחורת יכולים להתפתח גם בגלל בעיות צוואר ו/או בעיות במפרקי הלסת. טיפול כירופרקטי ישאף להפחית את הדלקת שמתפתחת במפרקים הללו, להחזיר להם את הכשירות התנועתית ואת האיזון השרירי. צעדים אלו יאפשרו לכירופרקט לייצב ולשפר את מידת הדיוק של המידע העצבי שזורם מחוליות הצוואר ו/או מפרקי הלסת אל מערכת העצבים המרכזית. במערכת העצבים המרכזית מעובד המידע יחד עם המידע שמגיע ממערכת הראייה וממרכזי שיווי המשקל באוזניים.
הטיפול לריפוי הדלקות יעשה באמצעות מיטב המכשור הרפואי הייעודי הקיים כולל לייזר רך ואולטרה סאונד. בשלבים המתקדמים הטיפול יכלול בין היתר הנעה והפעלה מבוקרת פסיבית ואקטיבית של החוליות בצוואר או של מפרקי הלסת וכן מתיחות של שרירים קצרים ושיפור תפקודם.
כיצד מועיל כירופרקט לתסמונת מפרק הלסת?
כמו כול מפרק אחר גם מפרק הלסת חשוף לעומסים חריגים ובלאי שמשבשים את תפקודו ובכך מוסיפים להחמיר את העומסים. עומסים אלו גורמים לנזקים ולהתפתחות מכלול סימנים ותסמינים המוגדרים "תסמונת במפרק הלסת". הטיפול הכירופרקטי במפרקי הלסת יכלול:
- שימוש בציוד כגון לייזר רך ואולטרסאונד להפחתת הדלקת
- הנעה מבוקרת של מפרקי הלסת לשיפור טווח תנועה ושיפור התפקוד והאיזון השרירי
אם הסיבה לתסמונת מפרק הלסת היא הידוק לסתות או חריקת שיניים לילית יתכן שנמליץ על שימוש בסד לילה למניעת שחיקת השיניים ולהפחתת הלחץ על המפרקים.
כיצד מועילה כירופרקטיקה לפציעות ספורט?
כירופרקט נותן מענה שמרני, ללא תרופות או ניתוח לרוב פציעות הספורט. הכירופרקט מאומן לאתר ולטפל ברוב פציעות הספורט שנגרמות בגלל:
- שיבוש בתפקוד הביו-מכאני של עמוד השדרה או של אחד ממפרקי הגוף
- או בגלל נזק לרקמות מעומס יתר או מפציעה טראומטית
בהסתכלותו התפקודית על גוף האדם יכול כירופרקט:
- לטפל ביעילות בפציעות הספורט
- להועיל במניעת פציעות ספורט
- וכפי שספורטאי צמרת רבים יעידו בשיפור הביצועים האתלטים
יתרונות אלה הקנו לכירופרקטים מקום של כבוד בנבחרות הספורט של מדינות מרכזיות במערב כולל:
- ארצות הברית
- בריטניה
- קנדה
- ניו-זילנד
- אוסטרליה
- המדינות הסקנדינביות ועוד
הבנת העקרונות הביו מכניים המעורבים בסוגי הספורט השונים עוזרת לאנשי המקצוע בתחום למנוע פציעות ולהחזיר את הספורטאים שנפצעו לתפקוד מיטבי באמצעות שיקום הולם. הכירופרקט שם דגש מיוחד על השיקום שכן בלעדיו הספורטאי לא יחלים לחלוטין מפציעתו ולא ימנע את המעגל החוזר של פציעות.
מה החשיבות של שיקום?
הקלה בכאב אינה מספיקה. הפציעה עלולה לחזור עם מאמץ משמעותי ראשון. הדרך למנוע או להפחית את הסיכויים שהפציעה תשוב היא על ידי שיקום. מטרות השיקום כוללות:
- הפחתה של הכאב
- שיקום טווח התנועה
- החזרת האיזון השרירי
- החזרת תחושת מיקום של המפרק הפצוע
- שיפור שיווי המשקל
- החזרת היכולת של האזור הפצוע להתמודד עם עומסים
את הכאב נפחית באמצעות:
- קומפרסים קרים או חמים
- מכשירי עזר רפואיים לריפוי דלקות ובכללם מכשיר אולטרה סאונד, מכשיר לייזר רך, מכשיר המייצר גלי הלם עוד
את טווחי התנועה נשפר באמצעות:
- הנעה פסיבית תחילה ולאחר מכן הנעה אקטיבית של המפרקים הפצועים
בחוסר האיזון השרירי שנוצר או היה וגרם לפציעה נטפל באמצעות תרגילים שונים ובכללם:
- תרגילי כוח איזומטריים, תרגילים איזו קינטיים, תרגילים איזו טוניים תרגילי מתיחות בטכניקות שונות ועוד
בחוש החישה העצמית – פרופריוספציה – ובשיווי המשקל נטפל באמצעות:
- תרגילים מיוחדים למטרה זאת
את היכולת של החלק הפצוע לשאת בעומס נשפר באמצעות:
- חשיפה הדרגתית למגוון סוגים של עומסים בסרגל חשיפה איטי
מה החשיבות של יציבה ו/או ארגונומיה?
אחת הדרכים היעילות למניעת פגיעות גופניות היא על ידי הקפדה על ארגונומיה ויציבה נכונים. הקפדה על אופן עבודה ארגונומי ושימוש בציוד ארגונומי עשוי להועיל בהפחתת העומסים על עמוד השדרה ועל המפרקים ולהפחית בכך את הנזקים הנלווים לעומסים אלו.
שמירה על יציבה טובה וארגונומיה נכונה היא צעד חשוב:
- במניעת נזקים לעמוד השדרה ושאר חלקי השלד
- מניעת כאבי גב תחתון, כאבי גב אחרים, כאבי פרקים וכאבי שרירים
עמוד שדרה ומפרקים ושרירים הנתונים לעומסים חריגים בגין יציבה או ארגונומיה לקויים יפתחו בהכרח:
- שינויים ניווניים
- יתבלו מהר יותר
- ויגרמו לדלקות וכאבים
האם כירופרקט יכול לישר עקמת?
אין ביכולתו של הטיפול הכירופרקטי לישר את עמוד השדרה בתופעה קלינית הקרויה עקמת. הדברים נכונים שבעתיים בכול הנוגע לאנשים שעברו את גיל ההתבגרות שלהם. מטרת הטיפול בעקמת היא:
- מניעת החמרת העקמת
- ומניעת דלקת פרקים ניוונית בגין התפקוד הלקוי של עמוד השדרה
הטיפול הכירופרקטי בעקמת כולל:
- שחרור החוליות והרקמות התומכות סביבן
- בכך הפחתת לחצים, שחיקה, דלקות וכאבים
יחד עם תרגילים מתקנים ופעילות גופנית מודרכת ניתן לעכב או אפילו לבלום החמרה של עקמת.
References:
Coulter ID et al., Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis. Spine J 2018;18(5):866-879.
Bryans R et al., Evidence-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache. J Manipulative Physiol Ther 2011;34(5):274-289.
Lewis RA et al., The efficacy of spinal manipulation, amitriptyline and the combination of both therapies for the prophylaxis of migraine headache. J Manipulative Physiol Ther 1998;21(8):511-519.
Bronfort G et al., Effectiveness of manual therapies: The UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18:3.
Hawk C et al., Best practices recommendations for chiropractic care for infants, children, and adolescents: Results of a consensus process. J Manipulative Physiol Ther 2009;32(8):639-647.
Alcantara J et al., The chiropractic care of infants with colic: A systematic review of the literature. Explore (NY) 2011;7(3):168-174.
Miller JE et al., Manual therapy and exercise for neck pain: A systematic review. Man Ther 2010;15(4):334-354.
Goertz CM et al., Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain: Results of a pragmatic randomized comparative effectiveness study. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(8):627-634.
Meeker WC and Haldeman S, Chiropractic: A profession at the crossroads of mainstream and alternative medicine. Ann Intern Med 2002;136(3):216-227.
Murphy DR et al., The establishment of a primary spine care practitioner and its benefits to health care reform in the United States. Chiropr Man Therap 2011;19:17.