מחלות פרקים: כול מה שצריך לדעת, זהו נושאו של המאמר. אם חליתם באחת מדלקות הפרקים אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע נזקים כרוניים במפרק. דלקת פרקים הפוגעות באחד או יותר מפרקי הגוף היא עניין שכיח ביותר. למעשה רובם המכריע של בני האדם אם יחיו מספיק שנים יסבלו מדלקת פרקים ניוונית. סימפטומים שכיחים של דלקת פרקים כוללים בין היתר כאב במפרקים, מגבלות תנועה ותפקוד ועוד.
הערכות הן שעשרות מיליוני אמריקאים מתווספים כל שנה למעגל החולים באחת ממחלות הפרקים הללו. דלקות פרקים פוגעות ללא הבחנה בגברים, נשים, ילדים וילדות. במאמר הנוכחי "דלקת פרקים: גורמים אבחון וטיפול" ארחיב מעט על מחלות פרקים. בעיקר אתמקד על הגורם להן והאופן שבו אנו מאבחנים, מטפלים ומשקמים אותן.
מחלות פרקים: כול מה שצריך לדעת – רקע
מחלות פרקים הן קבוצה רחבה של מצבים רפואיים הפוגעים במפרקים, ברקמות סביב המפרק ולעיתים גם במערכות גוף נוספות. בניגוד לתפיסה הרווחת, “דלקת פרקים” אינה מחלה אחת, אלא שם כללי למצבים שונים מאוד זה מזה: אוסטיאוארתריטיס, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט, דלקת מפרקים פסוריאטית, דלקת חוליות מקשחת, זאבת עם מעורבות מפרקית, דלקות מפרקים זיהומיות ועוד. ההבדל בין המצבים חשוב, משום שטיפול שמתאים למחלה ניוונית אינו בהכרח מתאים למחלה אוטואימונית או גבישית.
מהן מחלות פרקים?
מחלות פרקים מתבטאות בכאב, נוקשות, נפיחות, ירידה בטווח התנועה ולעיתים חום מקומי או אודם. בחלק מהמחלות הבעיה המרכזית היא שחיקה ושינוי מבני של המפרק, כמו באוסטיאוארתריטיס. במחלות אחרות, כמו דלקת מפרקים שגרונית, מערכת החיסון תוקפת את רקמת הסינוביה וגורמת לדלקת כרונית שעלולה להרוס סחוס ועצם אם אינה מטופלת בזמן (Smolen, 2022).
המונח “מחלת פרקים” כולל גם מצבים שבהם מקור הכאב אינו ממש בתוך המפרק, אלא בגידים, רצועות, בורסות, קפסולה מפרקית או רקמות שריר־שלד סמוכות. לכן אבחון נכון דורש הבנה של מיקום הכאב, משך התסמינים, דפוס הנוקשות, גיל המטופל, מחלות רקע, בדיקות דם, בדיקה גופנית ולעיתים דימות.
שכיחות מחלות פרקים בעולם
אוסטיאוארתריטיס היא אחת ממחלות המפרקים השכיחות בעולם. לפי ניתוח Global Burden of Disease, בשנת 2020 חיו בעולם כ־595 מיליון אנשים עם אוסטיאוארתריטיס, והמספר צפוי לעלות משמעותית עד 2050 בשל הזדקנות האוכלוסייה, השמנה ושינויים באורח החיים (GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators, 2023).
דלקת מפרקים שגרונית שכיחה פחות מאוסטיאוארתריטיס, אך משמעותית מאוד מבחינת נזק תפקודי, כאב וסיכון למעורבות מערכתית. בשנת 2020 הוערך כי כ־17.6 מיליון אנשים בעולם חיו עם דלקת מפרקים שגרונית, והתחזיות מצביעות על עלייה במספר החולים עד 2050 (GBD 2021 Rheumatoid Arthritis Collaborators, 2023).
סוגי מחלות פרקים נפוצות
אוסטיאוארתריטיס: שחיקת מפרקים
אוסטיאוארתריטיס היא מחלה של כל המפרק, ולא רק “שחיקת סחוס”. היא כוללת שינויים בסחוס, בעצם התת־סחוסית, ברצועות, בקפסולה, בשרירים ובמערכת העצבים המעבדת כאב. היא שכיחה בברכיים, ירכיים, כפות ידיים ועמוד השדרה. הכאב בדרך כלל מוחמר בעומס ומשתפר במנוחה, אך בשלבים מתקדמים יכול להופיע גם במנוחה או בלילה.
גורמי סיכון כוללים גיל, עודף משקל, פציעות קודמות, עומס תעסוקתי, גנטיקה, חולשת שרירים ומבנה מפרקי. הטיפול מבוסס על פעילות גופנית מותאמת, ירידה במשקל במקרה הצורך, חיזוק שרירים, הדרכה, תרופות לשיכוך כאב ולעיתים הזרקות או ניתוח החלפת מפרק (Kolasinski, 2020; Bannuru, 2019).
דלקת מפרקים שגרונית
דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה אוטואימונית דלקתית כרונית. היא פוגעת לרוב במפרקים קטנים בכפות הידיים והרגליים, אך יכולה לערב גם ברכיים, כתפיים, מרפקים, קרסוליים, ריאות, כלי דם ועיניים. סימנים אופייניים כוללים כאב סימטרי, נפיחות, נוקשות בוקר ממושכת ועייפות.
הגישה המודרנית לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מבוססת על אבחון מוקדם, התחלת תרופות משנות מהלך מחלה, ניטור פעילות המחלה ושאיפה להפוגה או לפעילות מחלה נמוכה. ההנחיות האירופיות והאמריקאיות מדגישות טיפול לפי יעד, התאמה אישית של התרופות והימנעות מהמתנה ממושכת כאשר המחלה פעילה (Fraenkel, 2021; Smolen, 2022).
גאוט: דלקת מפרקים גבישית
גאוט נגרם משקיעת גבישי מונוסודיום אוראט במפרקים וברקמות. התקף גאוט טיפוסי מופיע בפתאומיות, לעיתים בלילה, עם כאב עז, נפיחות, חום ואודם. המפרק הקלאסי הוא בסיס הבוהן הגדולה, אך גם קרסוליים, ברכיים, כפות ידיים ומרפקים יכולים להיות מעורבים.
גאוט קשור לרמות חומצה אורית, אך רמת חומצה אורית גבוהה לבדה אינה תמיד מחלה. הטיפול כולל טיפול בהתקפים, מניעת התקפים חוזרים, איזון חומצה אורית במטופלים מתאימים והתייחסות לגורמי סיכון כמו מחלת כליות, השמנה, תרופות מסוימות וצריכת מזונות עתירי פורינים (Kuo, 2015; FitzGerald, 2020).
דלקת מפרקים פסוריאטית
דלקת מפרקים פסוריאטית מופיעה אצל חלק מהאנשים עם פסוריאזיס, אך לעיתים הכאב המפרקי מקדים את האבחנה העורית. היא יכולה לערב מפרקים היקפיים, עמוד שדרה, מפרקי אצבעות, גידים ואזורי חיבור גיד־עצם. סימנים אופייניים כוללים אצבע “נקניקייה”, כאב בעקב, כאבי גב דלקתיים ושינויים בציפורניים.
הטיפול מותאם לדומיין הדומיננטי של המחלה: עור, מפרקים, גידים, עמוד שדרה או מחלה דלקתית נלווית במעי. המלצות GRAPPA ו־EULAR מדגישות בחירת טיפול לפי ביטוי המחלה, חומרת הסימפטומים, מחלות רקע והעדפות המטופל (Coates, 2022; Gossec, 2024).
דלקת חוליות מקשחת וספונדילוארתריטיס
ספונדילוארתריטיס היא משפחת מחלות דלקתיות שיכולות לערב את עמוד השדרה, מפרקי העצה והכסל, מפרקים היקפיים, גידים, עיניים, עור ומעי. כאב גב דלקתי מופיע לרוב לפני גיל 45, מחמיר במנוחה, משתפר בתנועה ויכול להעיר משינה.
ההמלצות העדכניות לטיפול מדגישות פעילות גופנית, הפסקת עישון, נוגדי דלקת במקרים מתאימים, ובהמשך טיפולים ביולוגיים או ממוקדי מטרה אם המחלה פעילה למרות טיפול ראשוני (Ramiro, 2022).
תסמינים של מחלות פרקים
כאב מפרקים
כאב הוא התסמין המרכזי, אך אופי הכאב מכוון לאבחנה. כאב מכני מוחמר בעומס, הליכה, מדרגות או שימוש חוזר. כאב דלקתי נוטה להופיע במנוחה, בבוקר או בלילה, ומשתפר לאחר תנועה. כאב חד ופתאומי עם נפיחות רבה יכול להתאים לגאוט, זיהום או פציעה.
נוקשות בוקר
נוקשות קצרה של כמה דקות אופיינית יותר לאוסטיאוארתריטיס. נוקשות ממושכת מעל 30-60 דקות, בעיקר עם נפיחות וחום מקומי, מעלה חשד למחלה דלקתית כמו דלקת מפרקים שגרונית או ספונדילוארתריטיס.
נפיחות, אודם וחום מקומי
נפיחות מפרקית יכולה לנבוע מדלקת, נוזל מפרקי, פציעה, זיהום או גבישים. מפרק חם, אדום וכואב מאוד מחייב בירור מהיר, במיוחד אם יש חום גוף, חולשה כללית או חוסר יכולת לדרוך.
אבחון מחלות פרקים
תשאול רפואי
אבחון מתחיל בשאלות מדויקות: מתי התחיל הכאב, אילו מפרקים מעורבים, האם הכאב סימטרי, האם יש נוקשות בוקר, האם יש פסוריאזיס, מחלות מעי, דלקות עיניים, התקפים פתאומיים, חום, ירידה במשקל או היסטוריה משפחתית. התשובות עוזרות להבדיל בין כאב מכני, דלקתי, גבישי, זיהומי או מוקרן.
בדיקה גופנית
בדיקה איכותית כוללת הסתכלות על נפיחות, חום, טווחי תנועה, כוח, יציבה, הליכה, מפרקים סמוכים ועמוד שדרה. לעיתים מקור הכאב אינו המפרק עצמו אלא גיד, בורסה, עצב או שריר. לכן בדיקה של “מפרק כואב” בלבד עלולה להחמיץ את הסיבה האמיתית.
בדיקות דם
בדיקות דם יכולות לכלול ספירת דם, CRP, שקיעת דם, תפקודי כליה וכבד, חומצה אורית, RF, anti-CCP, ANA ובדיקות נוספות לפי החשד. חשוב לזכור שבדיקת דם חיובית אינה תמיד אבחנה, ובדיקת דם תקינה אינה שוללת כל מחלה דלקתית.
דימות
צילום רנטגן מתאים לזיהוי אוסטיאוארתריטיס, שינויים גרמיים, שחיקה, עיוותים או פגיעה כרונית. אולטרסאונד יכול לזהות נוזל, דלקת בגידים, סינוביטיס והכוונת הזרקות. MRI מתאים כאשר חושדים בדלקת מוקדמת, פגיעה ברקמות רכות, נמק, שבר מאמץ או מעורבות עמוד שדרה ואגן.
טיפול במחלות פרקים
פעילות גופנית ושיקום
פעילות גופנית היא בסיס מרכזי בטיפול ברוב מחלות המפרקים. באוסטיאוארתריטיס, חיזוק שרירים, פעילות אירובית, תרגול שיווי משקל והדרכה יכולים להפחית כאב ולשפר תפקוד. בדלקות מפרקים, פעילות מותאמת מסייעת לשמור על טווחי תנועה, כוח ותפקוד, אך צריכה להתחשב בתקופות התלקחות.
טיפול תרופתי
במחלות ניווניות משתמשים לעיתים במשככי כאב, נוגדי דלקת, טיפולים מקומיים והזרקות. במחלות דלקתיות הטיפול המרכזי הוא תרופות משנות מהלך מחלה, ביולוגיות או ממוקדות מטרה. בגאוט משתמשים בטיפול להתקף ובטיפול להפחתת חומצה אורית כאשר יש אינדיקציה (FitzGerald, 2020).
הזרקות וטיפולים מקומיים
הזרקות סטרואידים יכולות להועיל בהתלקחות דלקתית, אוסטיאוארתריטיס או כאב ממוקד, אך אינן פתרון קסם. יש לשקול אותן לפי אבחנה, תדירות, סיכונים ומטרת הטיפול. הזרקות אחרות, כמו חומצה היאלורונית או PRP, תלויות במפרק, באבחנה ובאיכות הראיות.
ניתוחים
ניתוח נשקל כאשר יש נזק מפרקי מתקדם, כאב משמעותי, ירידה תפקודית וכישלון טיפול שמרני מתאים. החלפת ברך או ירך יכולה לשפר מאוד איכות חיים במטופלים מתאימים, אך דורשת הערכת סיכונים, הכנה ושיקום.
כירופרקטיקה ומחלות פרקים
כירופרקטיקה אינה טיפול שמחליף ראומטולוג, אורתופד או טיפול תרופתי במחלות דלקתיות. עם זאת, היא יכולה להועיל לחלק מהמטופלים כאשר הכאב נובע ממקור מכני, הגבלת תנועה, עומס שרירי, בעיה תפקודית באגן או עמוד שדרה, או כאב משני שנוצר בגלל שינוי בתבנית ההליכה.
בטיפול כירופרקטי משתמשים בדרך כלל בהערכה תפקודית, מוביליזציות, מניפולציות במקרים מתאימים, עבודה על רקמות רכות, תרגול יציבה, חיזוק והדרכה לניהול עומסים. באנשים עם מחלות פרקים דלקתיות, הטיפול צריך להיות זהיר במיוחד ולהימנע ממניפולציות אגרסיביות בזמן התלקחות, אוסטיאופורוזיס, אי־יציבות מפרקית או חשד לשבר.
כירופרקטיקה בכאבי בטן שמקורם בקיר הבטן או בפוביס
כאבי בטן אינם תמיד נובעים ממערכת העיכול. לעיתים מקורם בדופן הבטן, בעצב תחושתי לכוד, בשרירי הבטן, בגידים, במפשעה או באזור הפוביס. Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, או ACNES, הוא מצב שבו עצב תחושתי בדופן הבטן נלכד וגורם לכאב מקומי, לעיתים חד, שניתן לעורר בלחיצה ממוקדת. סקירה שיטתית מצאה שטיפולים כמו הזרקה מקומית ולעיתים ניתוח עצבי יכולים לעזור במקרים מתאימים (Oor, 2016).
כירופרקטיקה עשויה להועיל כאשר כאב הבטן קשור למרכיב שריר־שלד: עומס יתר בשרירי הבטן, הגבלה בתנועת האגן, כאב ממפרק העצה והכסל, כאב מפוביס או תבנית תנועה לקויה. במקרים אלה הטיפול יכול לכלול מוביליזציה עדינה, טיפול ברקמות רכות, תרגילי נשימה, חיזוק שרירי ליבה, הדרכת עומסים ושיקום תנועתי.
כאב בפוביס (אוסטאיטיס פוביס)
כאב באזור הפוביס מופיע לעיתים אצל ספורטאים, נשים לאחר לידה ואנשים עם עומסים חוזרים באזור האגן והמפשעה. אוסטיאיטיס פוביס (Osteitis pubis) היא בעיית עומס ודלקת באזור הסימפיזיס פוביס, ויכולה להתבטא בכאב במפשעה, בבטן התחתונה, בפוביס או בירך הפנימית. הטיפול הראשוני הוא לרוב שמרני וכולל הפחתת עומס, שיקום מדורג, חיזוק שרירי בטן, מקרבים, עכוז ושרירי אגן (Giai Via, 2018; Athanasiou, 2022).
חשוב להבחין בין אוסטאיטיס פוביס מכני לבין בקע, פציעת שריר, מחלת מפרק ירך, זיהום, שבר מאמץ או כאב עצבי. כירופרקט יכול לסייע בזיהוי תבניות תנועה ועומס, אך כאב חריף, חום, נפיחות משמעותית, כאב לאחר טראומה או כאב שאינו משתפר מחייבים בירור רפואי.
תזונה, משקל ואורח חיים
לתזונה ואורח חיים יש תפקיד חשוב, בעיקר דרך השפעה על משקל, דלקת מערכתית, מטבוליזם וכושר גופני. באוסטיאוארתריטיס של ברך וירך, ירידה במשקל יכולה להפחית עומס מכני וכאב. בגאוט, תזונה היא חלק מהניהול, אך אינה מחליפה טיפול תרופתי כאשר יש צורך באיזון חומצה אורית.
שינה, סטרס, פעילות גופנית ועישון משפיעים גם הם על כאב, דלקת ותפקוד. בספונדילוארתריטיס, למשל, פעילות גופנית והפסקת עישון הן חלק חשוב מהטיפול הכולל (Ramiro, 2022).
מתי לפנות לרופא בדחיפות?
יש לפנות לבדיקה דחופה אם יש מפרק חם, אדום ונפוח מאוד, חום גוף, כאב פתאומי בלתי נסבל, חוסר יכולת לדרוך, כאב לאחר נפילה, חולשה נוירולוגית, ירידה לא מוסברת במשקל, כאב לילי חזק או חשד לזיהום. במקרים אלה אין להסתפק בטיפול ידני, עיסוי או תרגול.
טעויות נפוצות במחלות פרקים
טעות נפוצה היא להניח שכל כאב מפרקים הוא “שחיקה”. טעות נוספת היא להסתמך רק על צילום: יש אנשים עם ממצאים משמעותיים בצילום וכאב קל, ויש אנשים עם כאב משמעותי וממצאים קלים. גם בדיקות דם עלולות להטעות כאשר מפרשים אותן בלי סיפור קליני ובדיקה גופנית.
טעות נוספת היא מנוחה מוחלטת לאורך זמן. ברוב מחלות המפרקים, תנועה מותאמת עדיפה על חוסר פעילות. מנוחה יכולה לעזור בהתלקחות, אך חזרה הדרגתית לפעילות היא חלק מהטיפול.
סיכום
מחלות פרקים הן תחום רחב הכולל מחלות ניווניות, דלקתיות, גבישיות, זיהומיות ומכניות. אבחון נכון הוא המפתח לטיפול נכון. אוסטיאוארתריטיס, דלקת מפרקים שגרונית, גאוט, דלקת מפרקים פסוריאטית וספונדילוארתריטיס שונות מאוד זו מזו, ולכן אין טיפול אחד שמתאים לכולם.
הטיפול המיטבי משלב אבחון רפואי, פעילות גופנית, שיקום, טיפול תרופתי לפי הצורך, ניהול עומסים, ירידה במשקל כאשר רלוונטי ולעיתים טיפולים ידניים. כירופרקטיקה יכולה להיות חלק מועיל בתוכנית הטיפול כאשר מקור הכאב מכני או קשור לתפקוד האגן, עמוד השדרה, דופן הבטן או הפוביס, אך אינה מחליפה בירור רפואי במחלות דלקתיות, זיהומיות או מערכתיות.
References:
Athanasiou, V., Birbas, K., & Floros, D. (2022). Osteitis pubis in athletes: A review. World Journal of Orthopedics, 13(8), 672-681. doi:10.5312/wjo.v13.i8.672.
Bannuru, R. R., Osani, M. C., Vaysbrot, E. E., Arden, N. K., Bennell, K., Bierma-Zeinstra, S. M. A., Kraus, V. B., Lohmander, L. S., Abbott, J. H., Bhandari, M., Blanco, F. J., Espinosa, R., Haugen, I. K., Lin, J., Mandl, L. A., Moilanen, E., Nakamura, N., Snyder-Mackler, L., Trojian, T., Underwood, M., & McAlindon, T. E. (2019). OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 27(11), 1578-1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011.
Coates, L. C., Soriano, E. R., Corp, N., Bertheussen, H., Callis Duffin, K., Campanholo, C. B., Chau, J., Eder, L., Fernández-Ávila, D. G., FitzGerald, O., Gladman, D. D., Goel, N., Gossec, L., Leung, Y. Y., Mease, P. J., Ogdie, A., Orbai, A. M., Parkinson, A., Tillett, W., … Kavanaugh, A. (2022). Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: Updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nature Reviews Rheumatology, 18(8), 465-479. doi:10.1038/s41584-022-00798-0.
FitzGerald, J. D., Dalbeth, N., Mikuls, T., Brignardello-Petersen, R., Guyatt, G., Abeles, A. M., Gelber, A. C., Harrold, L. R., Khanna, D., King, C., Levy, G., Libbey, C., Mount, D., Pillinger, M. H., Rosenthal, A., Singh, J. A., Sims, J. E., Smith, B. J., Wenger, N. S., … Neogi, T. (2020). 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760. doi:10.1002/acr.24180.
Fraenkel, L., Bathon, J. M., England, B. R., St. Clair, E. W., Arayssi, T., Carandang, K., Deane, K. D., Genovese, M., Huston, K. K., Kerr, G., Kremer, J. M., Nakamura, M. C., Russell, L. A., Singh, J. A., Smith, B. J., Sparks, J. A., Venkatachalam, S., Weinblatt, M. E., Al-Gibbawi, M., … Akl, E. A. (2021). 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, 73(7), 924-939. doi:10.1002/acr.24596.
GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(9), e508-e522. doi:10.1016/S2665-9913(23)00163-7.
GBD 2021 Rheumatoid Arthritis Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of rheumatoid arthritis, 1990-2020, and projections to 2050: A systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(10), e594-e610. doi:10.1016/S2665-9913(23)00211-4.
Giai Via, A., Frizziero, A., Finotti, P., Oliva, F., Randelli, F., & Maffulli, N. (2018). Management of osteitis pubis in athletes: Rehabilitation and return to training – A review of the most recent literature. Open Access Journal of Sports Medicine, 9, 1-10. doi:10.2147/OAJSM.S155077.
Kolasinski, S. L., Neogi, T., Hochberg, M. C., Oatis, C., Guyatt, G., Block, J., Callahan, L., Copenhaver, C., Dodge, C., Felson, D., Gellar, K., Harvey, W. F., Hawker, G., Herzig, E., Kwoh, C. K., Nelson, A. E., Samuels, J., Scanzello, C., White, D., … Reston, J. (2020). 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care & Research, 72(2), 149-162. doi:10.1002/acr.24131.
Kuo, C. F., Grainge, M. J., Zhang, W., & Doherty, M. (2015). Global epidemiology of gout: Prevalence, incidence and risk factors. Nature Reviews Rheumatology, 11(11), 649-662. doi:10.1038/nrrheum.2015.91.
Oor, J. E., Ünlü, Ç., & Hazebroek, E. J. (2016). A systematic review of the treatment for abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. The American Journal of Surgery, 212(1), 165-174. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.12.013.
Ramiro, S., Nikiphorou, E., Sepriano, A., Ortolan, A., Webers, C., Baraliakos, X., Landewé, R. B. M., Van den Bosch, F., Boteva, B., Bremander, A., Carron, P., Ciurea, A., van Gaalen, F., Géher, P., Gensler, L. S., Hermann, K. G. A., de Hooge, M., Husakova, M., Kiltz, U., … van der Heijde, D. (2022). ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 19-34. doi:10.1136/ard-2022-223296.
Smolen, J. S., Landewé, R. B. M., Bergstra, S. A., Kerschbaumer, A., Sepriano, A., Aletaha, D., Caporali, R., Edwards, C. J., Hyrich, K. L., Pope, J. E., de Souza, S., Stamm, T. A., Takeuchi, T., Westhovens, R., Winthrop, K. L., Balsa, A., Bathon, J. M., Buch, M. H., Burmester, G. R., … van der Heijde, D. (2023). EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 3-18. doi:10.1136/ard-2022-223356.