אנטומיה של מפרק העצה והכסל

אנטומיה של מפרק העצה והכסל (Sacroiliac joints) עשויה להועיל כרוצים להבין מה נפגע בו. מפרק הסקרואיליאק הוא מפרק קשוח, עמיד ובעל יכולות תנועה מועטה בלבד. למרות העובדה שתכונות אלה מגנות עליו הוא לא חסין מפגיעות. גם המפרק הקשוח הזה נחשף לעיתים לעומסים שאינו יכול לעמוד בהם ונפצע. מלבד פציעות הנובעות מעומס יתר רקמות המפרק הזה עלולות גם להיפגע גם מטראומה או ממחלות שונות.

ידיעת האנטומיה והביומכניקה של מפרקי הסקרואיליאק עשויים להועיל בתהליך האבחון של הפרעה בריאותית מקומית. אכן, רוב המקרים של כאבי גב תחתון נגרמים בגלל נזקים בעמוד השדרה המותני כגון פריצת דיסק, שחיקת סחוסים ועוד. עם זאת, בכל תלונה על כאבי גב תחתון חשוב לבחון גם את אפשרות מעורבותו של מפרק הסקרואיליאק. במאמר הנוכחי "אנטומיה של מפרק העצה והכסל" נדון בנושא בהרחבה.

אנטומיה של מפרק העצה והכסל – רקע

מפרק העצה והכסל (מפרק הסקרואיליאק) מחבר את עצם העצה עם האגן ונחשב למפרק חזק ויציב. חוזקו ויציבותו מוקנים לו בזכות המבנה האנטומי שלו, בזכות רקמות חיבור הקשוחות אשר אוחזות בו ובגלל מיעוט התנועה שלו. שני משטחי המפרק מכוסים על ידי סחוס סיבי וסחוס היאלין, והמפרק הוא סינוביאלי. קפסולה סיבית ומספר רצועות חזקות תומכות ומייצבות את המפרק. תפקידו העיקרי של מפרק הסקרואיליאק הוא:

• להעביר את משקל השלד הצירי לגפיים התחתונות
• לאפשר תנועות גלישה וסיבוב קלות. אלה מאפשרים בלימת זעזועים כמו גם ניידות של האגן

מפרקי הסקרואיליאק מהווים מקור שכיח לכאבי גב תחתון כמו גם לתסמינים אחרים. כאבי גב תחתון על רקע של הפרעה במפרקים הללו המשפיעים על 15% – 30% מהחולים במצב זה. בדיקות אבחון שונות ואפשרויות טיפול זמינות עבור תפקוד לקוי של מפרק הסקרואיליאק. עם זאת בשל הדמיון לתסמינים של הפרעות אחרות, אבחון של דלקת במפרק הסקרואיליאק (סקרואילאיטיס) עלול להיות מאתגר. במאמר הנוכחי "אנטומיה של מפרק העצה והכסל" נדון על המבנה האנטומי של המפרק ומה המשמעות הקלינית של כך.

עצמות ומפרקים

עצם העצה (Sacrum) מתפרק (מלשון מפרק) עם עצמות הכסל (Ilium) ויחד הם יוצרים את מפרקי העצה והכסל (מפרקי הסקרואיליאק). תפקידן העיקרי של מפרקי הסקרואיליאק הוא העברת העומסים שנוצרים בפלג הגוף העליון אל גפיים התחתונות. עצמות הכסל מתעגלות לפנים ויוצרות מפגש בין שתי עצמות החיק (Pubic symphysis).

יכולת התנועה של טבעת האגן מוגבלת וזאת למרות העובדה שממוקמים בה שני המפרקים הללו. על ציר השנים "יכולת התנועה" של טבעת האגן הולכת ופוחתת. עם זאת, טווחי התנועה הללו גדלים במידה ניכרת במהלך הריון. בחלקם החיצוני של עצמות הכסל ממוקמות המרחשות (Acetabulum). המרחשת היא השקע שיחד עם ראש עצם הירך (Femur) יוצרים את מפרקי הירך.

רצועות התומכות במפרקים הללו

מבנהו המשולש של עצם העצה יוצר עם עצמות האגן מבנה המדמה "אבן ראשה". המבנה הזה מקנה בין היתר יציבות מובנית למפרק הסקרואיליאק. מספר רצועות קשוחות ושרירים מוסיפים גם תמיכה וייצוב קדמי ואחורי למפרקים הללו. הרצועות הללו מונעות או מגבילות את תנועות הזעירות ממילא של המפרק לטווחים וכיוונים לא רצויים.

הרצועות הללו כוללות גם את:

• העצה והכסל הבין גרמית (Interosseous Ligament)
• בין עצם העצה לעצם הכסל הקדמית – רצועת העצה והכסל הקדמית (Anterior Sacroiliac Ligament)
• העצה והכסל האחורית (Posterior Sacroiliac Ligament)
• העצה והגבשוש (Sacrotuberous Ligament)
• בין עצם העצה לקוץ – רצועת העצה והקוץ (Sacrospinous Ligament)
• הכסל והמותן (Iliolumbar ligament)

שרירים הפועלים על המפרקים הללו

מספר שרירים משפיעים על מגוון תנועותיו של המפרק ועל תפקודו ויציבותו. ניתן לחלק את השרירים המשפיעים על המפרקים הסקרואיליאק לשתי קבוצות: פנימית וחיצונית.

השרירים הפנימיים

קבוצת שרירים זאת מתאפיינת גם בכך שמוצאם והאחז שלהם נמצאים בתוך האגן. בין השרירים השייכים לקבוצה זאת נציין גם את:

• השריר האגסי – פיריפורמיס (piriformis)
• שריר המותן כסל – איליופסואס (Iliopsoas)
• שרירי רצפת האגן (pelvic floor muscles)
• המולטיפידוס – השריר המסודק (Multifidus)

השרירים האלה פועלים ישירות על מפרקים הסקרואיליאק ויכולים לשנות את המיקום והתנועה שלהם

השרירים החיצוניים

שרירים אלה החוצים את האגן מעמוד השדרה או מהגפיים התחתונות. בין השרירים השייכים לקבוצה זאת נציין את:

• זוקפי עמוד השדרה (erector spinae)
• שרירי העכוז (Gluteus)
• שריר הגב הרחיב (latissimus dorsi)
• שלושת שרירי מיתר הברך (ההמסטרינג): שריר הירך הדו ראשי (Biceps femoris), השריר הקרומי למחצה (Semimembranosus), שריר גידי למחצה (Semitendenosus)
• הארבע ראשי (quadriceps)
• המקרבים (adductors)

השרירים האלה יכולים להשפיע בעקיפין על מפרקי העצה על-ידי יצירת כוחות שמועברים דרך האגן.

שרירים המייצבים את המפרקים הללו

השרירים החשובים ביותר לתפקוד מפרקי הסקרואיליאק הם אלה המספקים יציבות ושליטה למניעת תנועה מוגזמת או חריגה של המפרקים. שרירים אלה כוללים את:

• שריר הבטן הרוחבי (transversus abdominis) וגם שריר הבטן האלכסוני פנימי (internal oblique)
• המולטיפידוס – השריר המסודק
• שרירי רצפת האגן
• השריר האגסי – פיריפורמיס

השרירים האלה יוצרים מחוך שרירי סביב האגן, שיכול להגביר את הלחץ התוך-בטני ולהקשיח את המפרקים הסקרואיליאק. הם גם פועלים כמייצבים דינמיים שיכולים לווסת את פעילותם בהתאם לדרישות של משימות ותנוחות שונות.

עיצבוב

העיצבוב של מפרק הסקרואיליאק ושל הרקמות הרכות הפועלות סביבו מגיע מענפים של הצמה הלומבוסקרלית (lumbosacral plexus). עצבים אלה כוללים את:

• עצבי עמוד השדרה S1-S2
• עצב העכוז העליון
• עצב obturator ועוד

אספקת דם למפרקים הללו

האספקה של הדם למפרקי הסקרואיליאק מגיעה מהעורקים:

• מותן כסל
• עורק עכוז עליון
• העורק העצתי הצדי

תפקוד ותנועת המפרק

למפרקי הסקרואיליאק יש תפקיד מכריע בתנועתיות האדם. בין יתר תפקידי המפרק נציין:

• העברת העומס בין עמוד השדרה לגפיים התחתונות
• ספיגת זעזועים
• המרת מומנט מהרגליים לגוף

לשם ביצוע תפקודו זקוקים מפרקי הסקרואיליאק ליציבות. היציבות והתפקוד התקין של מפרקי סקרואיליאק לטווח הארוך תלויים בכמה גורמים, כולל בין היתר:

• הצורה וההתאמה של משטחי המפרקים
• החוזק והשלמות של הרצועות שקושרות אותם
• הפעילות והקואורדינציה של השרירים שמקיפים אותם

הביומכניקה של מפרקי הסקרואיליאק מושפעת מכמה גורמים כולל בין היתר:

• מגדר
• יציבה
• הריון
• הורמונים
• ומחלות באזורי גוף סמוכים

טווחי התנועה הנורמליים (ROM) של המפרק קטנים מאוד וכוללים:

• 3° מעלות של כפיפה ופשיטה (flexion-extension)
• 1.5° של רוטציה צירית (axial rotation)
• 0.8° של כפיפה צידית (lateral bending)

נשים נהנות לרוב מטווחי תנועה גדולים יותר במפרקי הסקרואיליאק. הדבר נובע מהשפעות הורמונליות על רפיון הרצועות וממבנה האגן. מפרקי הסקרואיליאק מעורבים בתנועות אגן שמשפיעות על עמוד השדרה המותני ועל הגפיים התחתונות.

דלקת במפרקי הסקרואיליאק (סקרואילאיטיס)

מפרקי הסקרואיליאק מהווים מקור שכיח לכאבים כמו גם למגבלות תנועה ועוד. 15- 30% מכלל התלונות על כאבי גב נובעים מפגיעה במפרק הזה. הגורמים לפגיעה כזאת כוללים:

• עומסי יתר, נזקים טראומתיים, נזקי מחלות ועוד

גורמי הסיכון להתפתחות דלקתית במפרקים הללו כוללים בין היתר:

• ניידות יתר או ניידות מופחתת, אי התאמה באורך הרגליים, יציבה לקויה, ארגונומיה לקויה, ניתוח איחוי חוליות במותן ועוד

האבחנה של סקרואילאיטיס מאתגרת, בשל היעדר תסמינים ספציפיים, והחפיפה עם מצבים אחרים בירך ובעמוד השדרה. הטיפול בסקרואילאיטיס יכול להיות שמרני או ניתוחי, בהתאם לחומרת המצב ולכרוניות שלו.

• טיפול שמרני עשוי לכלול כירופרקטיקה, קומפרסים חמים וקרים, חגורת גב, הנחיות לגבי שינויים באורח חיים ועוד.
• הטיפול הרפואי בסקרואילאיטיס עשוי לכלול תרופות, זריקות, אבלציה בגלי רדיו, קיבוע או איחוי של המפרק

References:

Joukar A., Elgafy H., Agarwal A.K., Duhon B., Goel V.K. (2021) The Sacroiliac Joint: A Review of Anatomy, Biomechanics, Diagnosis, and Treatment Including Clinical and Biomechanical Studies (In Vitro and In Silico). In: Cheng B.C. (eds) Handbook of Spine Technology. Springer, Cham.

Weksler N., Velan G.J., Semionov M., Gurevitch B., Klein M., Rozentsveig V., Rudich T. (2007) The role of sacroiliac joint dysfunction

Wong M, Sinkler MA, Kiel J. Anatomy, Abdomen and Pelvis, Sacroiliac Joint. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.

Lee D-GKJ. The Pelvic Girdle: An integration of clinical expertise and research. Elsevier Health Sciences; 2011.

Hansen HC, McKenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Sacroiliac joint interventions: a systematic review. Pain Physician. 2007 Jan;10(1):165–84.

Vleeming A., Schuenke M.D., Masi A.T., Carreiro J.E., Danneels L., Willard F.H. (2012) The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function, and potential clinical implications. Journal of Anatomy 221(6):537–567.

Lingutla K.K., Pollock R.C., Ahuja S. (2016) Sacroiliac joint fusion for low back pain: a systematic review and meta-analysis. European Spine Journal 25(6):1924–1931.

Cohen S.P., Chen Y., Neufeld N.J. (2013) Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis, and treatment. Expert Review of Neurotherapeutics 13(1):99–116.

Joukar A., Shah P.K., Kiapour A.M., Vaidya R., Ebraheim N.A., Goel V.K. (2018) Biomechanical effects of unilateral vs bilateral sacroiliac joint fixation on the intact and surgically destabilized pelvis: a finite element study. Journal of Neurosurgery: Spine 29(4):433–440.