קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת מפורטים במאמר הזה. הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה מהוות בעיה שכיחה ביותר על פי הערכות אדם אחד מכול עשרה סובל בכול רגע נתון מסימנים ו/או תסמינים שמקורם במפרק הזה. וועדת מומחים (Rongo et al., 2021) פיצלו את תסמונת מפרק הלסת למספר תתי סוגים על פי הגורם העיקרי לכאבים. תסמונת מפרק הלסת היא למעשה מכלול הסימנים והתסמינים הנובעים מפגיעה במפרק הלסת וברקמות סביבו.

לעתים קרובות מידי החולים הללו פונים לעזרה ואינם מאובחנים כראוי ועל כן אינם מטופלים נכון. בגלל חוסר האחידות באופן שבו יש לאבחן את ההפרעות התפקודיות הללו במערכת הלעיסה גם כאשר הם מאובחנים האבחון נותר לא מובן לגורמים מקצועיים רבים. לראשונה פורסמו קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת. על פי וועדת המומחים יש לחלק את ההפרעות התפקודיות במפרק הלסת למספר תתי סוגים. האם בעקבות המלצות וועדת המומחים הזאת קלינאים בתחום יפסיקו לשאול איך לאבחן כאב במפרק הלסת? אני לא בטוח.

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת – רקע

על פי הערכות שונות כ- 5% עד 12% מהאוכלוסייה סובלת מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. למעשה מדובר בהפרעה כרונית שעל פי מחקרים שונים היא שנייה בשכיחותה רק לכאבי גב תחתון כרוניים. פגיעה במפרק הלסת גורמת לפגיעה באיכות החיים ולעליות עצומות. עלויות הכרוכות בהפרעות אלו הנאמדות בארצות הברית במספר ביליוני דולרים לשנה. במטרה לקבל אבחון וטיפול מתאימים פונים לעתים קרובות חולים הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה לרופאי שיניים. הבעיה היא שרוב רופאי השיניים אינם מאומנים לטפל ולשקם באופן שמרני במפרק הלסת.

וועדת מומחים בנושא החליטה שיש צורך באחידות בכל הנוגע לאבחונים הניתנים לחולים אלה. אבחונים פשוטים נהירים המשקפים את הפתולוגיה של החולה עשויים להועיל לניהול ולטיפול בחולה. האבחנה של כאב בלסת מבוססת על הערכה מקיפה של ההיסטוריה של המטופל, בדיקה קלינית ומחקרי הדמיה.

ההיסטוריה צריכה לכלול את ההתפרצות, המשך, התדירות, העוצמה והמיקום של הכאב, כמו גם כל הגורמים הקשורים, כגון טראומה, מתח, ברוקסיזם או מצבים מערכתיים. הבדיקה הקלינית צריכה להעריך את טווח התנועה, התפקוד והרעשים הבוקעים מהמפרק, כמו גם את המישוש של שרירי הלעיסה ואזור TMJ. מחקרי הדמיה, כגון צילומי רנטגן דנטליים, סריקת CT, MRI או ארתרוסקופיה TMJ, עשויים להועיל כדי לשלול סיבות אחרות לכאב ולהעריך את המצב המבני והתפקודי של מפראק הלסת.

קריטריונים לאבחון ארתראלגיה (כאב במפרק הלסת עצמו)

אבחון ארתראלגיה (Arthralgia) של מפרק הלסת (TMJ) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD העדכני (הנכון לשנת 2026), מתמקד בזיהוי כאב ממקור מפרקי טהור, להבדיל מכאב שרירי (Myalgia). אבחנה זו נחשבת לאחת האבחנות השכיחות והמדויקות ביותר בפרוטוקול, עם רגישות של כ-89% וסגוליות של כ-98%.  להלן פירוט מורחב של הקריטריונים לאבחון:

1. קריטריונים המבוססים על היסטוריה רפואית (History)

האבחון מתחיל בדיווח סובייקטיבי של המטופל (באמצעות שאלון סימפטומים), אשר חייב לכלול את שני התנאים הבאים:

• מיקום הכאב: כאב באזור הלסת, הרקות, בתוך האוזן או לפני האוזן (אזור המפרק).
• שינוי בכאב בתפקוד: המטופל מדווח שהכאב מושפע (משתפר או מחמיר) על ידי תנועות לסת, תפקוד (כמו לעיסה או דיבור) או הרגלים פארא-פונקציונליים (כמו הידוק שיניים).

2. קריטריונים המבוססים על בדיקה קלינית (Examination)

בדיקה גופנית על ידי קלינאי נדרשת כדי לאשר את מקור הכאב במפרק עצמו. האבחנה נקבעת אם הבדיקה חיובית לשני המרכיבים הבאים:

• אישור מיקום הכאב: המטופל מאשר כי הכאב המופק בזמן הבדיקה ממוקם בדיוק באזור המפרק (TMJ).
• שחזור "כאב מוכר" (Familiar Pain): הקלינאי מצליח לעורר את הכאב שהמטופל חווה ב-30 הימים האחרונים באמצעות אחת מהפעולות הבאות:
• מישוש (Palpation): הפעלת לחץ של 0.5 ק"ג על הקוטב הצידי (Lateral Pole) של המפרק למשך 2-5 שניות.
• טווח תנועה (Range of Motion): פתיחה מקסימלית של הפה (אקטיבית או פסיבית) או תנועות הסטה לצדדים/קדימה.

3. אבחנה מבדלת ודגשים קליניים

• העדר רעשים: ארתראלגיה כשלעצמה אינה מחייבת קיום רעשי מפרק (כמו קליקים במפרק הלסת). אם קיימים רעשים, תתווסף אבחנה נלווית של הפרעה במיקום הדיסק.
• העדר שינויים גרמיים: ארתראלגיה מוגדרת ככאב ברקמות הרכות של המפרק. במידה וקיימת חריקה (Crepitus) או ממצאים של הרס עצם בהדמיה, האבחנה תשתנה למחלת מפרק ניוונית (Degenerative Joint Disease).
• הדמיה: למרות שהאבחנה היא קלינית ביסודה, במקרים של כאב כרוני עמיד לטיפול, ניתן להשתמש ב-MRI להערכת דלקת (Effusion) או ב-CT לשלילת פגיעה בעצם.

קריטריונים לאבחון פגיעה בשרירי הלעיסה (Myalgia)

אבחון מיאלגיה (Myalgia) בשרירי הלעיסה על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (הנכון לשנת 2026) מתמקד בזיהוי כאב ממקור שרירי במערכת הלעיסה. האבחנה מבוססת על שילוב של דיווח המטופל (היסטוריה) ובדיקה קלינית מדויקת, ומחולקת לשלושה תת-סוגים בהתאם לפיזור הכאב בעת הגירוי. להלן פירוט הקריטריונים לאבחון מורחב:

1. קריטריון ההיסטוריה (History)

האבחון דורש דיווח חיובי על שני המרכיבים הבאים ב-30 הימים האחרונים:

• מיקום הכאב: כאב בלסת, ברקות (Temples), בתוך האוזן או לפני האוזן.
• תפקוד משנה את הכאב: הכאב משתנה (מחמיר או מופיע) בעת תנועות לסת, תפקוד (לעיסה, דיבור) או הרגלים כגון הידוק שיניים.

2. קריטריון הבדיקה הקלינית (Examination)

הקלינאי חייב לשחזר את ה"כאב המוכר" של המטופל באמצעות המניפולציות הבאות:

• מישוש שרירי (Palpation): הפעלת לחץ מבוקר של 1 ק"ג למשך 2-5 שניות על שרירי המסטר (Masseter) או הטמפורליס (Temporalis).
• טווח תנועה: שחזור הכאב בעת פתיחה מקסימלית של הפה (אקטיבית או פסיבית).

3. סיווג תת-סוגי המיאלגיה

לאחר אישור הכאב השרירי, הוא מסווג לפי פיזורו בעת המישוש:

• מיאלגיה מקומית (Local Myalgia): הכאב מורגש רק בנקודת המישוש בשריר.
• כאב מיופציאלי (Myofascial Pain): הכאב מתפשט (Spreading) מעבר לנקודת המישוש, אך נותר בתוך גבולות השריר הממומש.
• כאב מיופציאלי עם הקרנה (Myofascial Pain with Referral): הכאב מקרין לאזור מחוץ לגבולות השריר, כגון לשיניים, לעיניים או לאוזן.

4. הערכה פסיכו-סוציאלית (Axis II)

חלק בלתי נפרד מהאבחון המורחב הוא הערכת מצבו הרגשי של המטופל, שכן מיאלגיה (ובמיוחד כאב עם הקרנה) נמצאה קשורה לרמות גבוהות יותר של דיכאון, חרדה וסומטיזציה בהשוואה לארתראלגיה.

קריטריונים לאבחון כאב ראש לסתי – נובע ממפרק הלסת

אבחון כאב ראש המיוחס להפרעה במפרק הלסת (Headache Attributed to TMD) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (הנכון לשנת 2026), מוגדר ככאב ראש באזור הרקות המשני להפרעת כאב במערכת הלעיסה. אבחנה זו נחשבת למדויקת מאוד, עם רגישות של כ-89% וסגוליות של כ-87%. להלן פירוט הקריטריונים לאבחון מורחב:

1. קריטריון ההיסטוריה (History)

האבחון של כאב ראש לסתי דורש דיווח חיובי של המטופל על שני המרכיבים הבאים ב-30 הימים האחרונים:

• מיקום הכאב: כאב ראש באזור הרקות (Temple area).
• שינוי בכאב בתפקוד: המטופל מדווח כי כאב הראש מושפע (מוחמר או מופיע) על ידי תנועות לסת, תפקוד (כגון לעיסה) או הרגלים פארא-פונקציונליים (כמו הידוק שיניים).

2. קריטריון הבדיקה הקלינית (Examination)

הקלינאי חייב לשחזר את ה"כאב המוכר" של המטופל (Familiar Headache) במהלך הבדיקה הגופנית באמצעות לפחות אחת מהפעולות הבאות:

• מישוש שריר הטמפורליס (Temporalis Muscle): הפעלת לחץ מבוקר על שריר הרקה.
• תנועות לסת: ביצוע טווח תנועה של הלסת (פתיחה מקסימלית או הסטה לצדדים) המשחזר את כאב הראש הספציפי של המטופל.

3. תנאי סף לאבחנה (Causation)

כדי לקבוע כי כאב הראש אכן מיוחס ל-TMD (ולא לכאב ראש ראשוני כמו מיגרנה), חייבים להתקיים התנאים הבאים:

• אבחנה נלווית: המטופל חייב לקבל אבחנה רשמית של ארתראלגיה (כאב במפרק) או מיאלגיה (כאב בשרירים) באותו צד של כאב הראש.
• קשר זמני: כאב הראש התפתח בזיקה זמנית להופעת הפרעת הלסת, או שהחמיר במקביל להחמרת ההפרעה בלסת.

4. מאפיינים קליניים נוספים

• מיקום: לרוב הכאב ממוקד ברקות, אך הוא יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי (בהתאם למעורבות המפרקים/שרירים).
• אבחנה מבדלת: חשוב להבחין בין כאב ראש זה לבין כאב ראש מתחי (Tension-type headache), שכן הם חולקים מאפיינים דומים, אך כאב ראש לסתי מגיב באופן ישיר למניפולציות של הלסת.
• קשר פסיכו-סוציאלי (Axis II): מטופלים עם כאב ראש לסתי נוטים לדווח על רמות גבוהות יותר של מצוקה פסיכולוגית, דיכאון וקטסטרופיזציה של כאב.

קריטריונים לאבחון הפרעות תוך מפרקיות בלסת

אבחון הפרעות תוך-מפרקיות (Intra-articular Disorders) במפרק הלסת (TMJ) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (המעודכן לשנת 2026) מתמקד בשינויים מכניים במבנה הפנימי של המפרק, ובעיקר במערכת היחסים שבין הדיסק הארטיקולרי לעלי (Condyle). האבחנה מחולקת לשישה מצבים עיקריים, כאשר המרכזיים שבהם הם העתקת דיסק (Disc Displacement), מחלות ניווניות ופריקה:

1. העתקת דיסק עם רדוקציה (Disc Displacement with Reduction – DDWR)

זהו המצב השכיח ביותר, שבו הדיסק נמצא בקדמת המפרק כשהפה סגור, אך חוזר למקומו ("קופץ" חזרה) בזמן פתיחת הפה.

• קריטריון ההיסטוריה: דיווח על רעשי מפרק ("קליק", "פופ" או "קנאק") ב-30 הימים האחרונים.
• בדיקה קלינית: זיהוי רעש "קליק" בזמן פתיחה או סגירה של הפה בלפחות אחת מתוך שלוש חזרות של הבדיקה.
• תת-סוג: קיים מצב של "העתקת דיסק עם רדוקציה ונעילה לסירוגין", בו המטופל מדווח על אירועים חולפים שבהם הלסת נתקעת ואינה נפתחת עד שהיא "משתחררת".

2. העתקת דיסק ללא רדוקציה (Disc Displacement without Reduction – DDWnR)

מצב חמור יותר שבו הדיסק נותר מחוץ למקומו לאורך כל תנועת המפרק, מה שמונע מהלסת להיפתח באופן מלא ("נעילה").

• עם הגבלה בפתיחה (Limited Opening): מתאפיין בהיסטוריה של פתיחת פה מוגבלת (פחות מ-40 מ"מ בבדיקה) המפריעה לתפקוד ולעיסה.
• ללא הגבלה בפתיחה: מצב כרוני שבו הדיסק עדיין מוסט, אך הרצועות נמתחו מספיק כדי לאפשר טווח תנועה כמעט מלא, למרות המיקום הלא תקין של הדיסק.

3. מחלת מפרק ניוונית (Degenerative Joint Disease – DJD)

מצב הכולל הרס של רקמות המפרק הקשות (עצם וסחוס), המוכר גם כאוסטאוארתריטיס של הלסת.

• סימן קליני מרכזי: רעשי חריקה או גריסה (Crepitus) הנשמעים או מורגשים בזמן תנועת הלסת.

4. תת-פריקה (Subluxation)

מצב שבו העלי (Condyle) יוצא מעבר למחסום האנטומי (Articular Eminence) בזמן פתיחת פה רחבה מאוד. המטופל מדווח על לסת ש"בורחת" ממקומה ודורשת תמרון כדי לסגור אותה חזרה.

5. אמצעי עזר לאבחנה (Imaging)

בעוד שארתראלגיה ומיאלגיה הן אבחנות קליניות, אבחנה סופית וודאית של הפרעות תוך-מפרקיות דורשת לרוב הדמיה:

• MRI (Gold Standard): הכלי הטוב ביותר להערכת מיקום הדיסק, מצב הרצועות ונוכחות נוזל דלקתי (Effusion).
• CT / CBCT: מיועד להערכת שינויים גרמיים בעצם (שחיקה, אוסטאופיטים) במקרים של מחלה ניוונית.

כיצד מבדילים בין כאב במפרק לכאב בשרירי הלעיסה?

ההבחנה הבסיסית בין מקור מפרקי למקור שרירי

אבחון מדויק של כאב באזור הלסת והפנים מהווה את השלב הקריטי ביותר לקביעת תוכנית טיפול יעילה. הפרעות במערכת הלעיסה מתחלקות לשתי קטגוריות ראשיות המובחנות זו מזו באופן מהותי (Schiffman & Ohrbach, 2016):

1. כאב ממקור שרירי, המכונה מיאלגיה
2. כאב ממקור מפרקי, המכונה ארתרלגיה

על אף שהמטופל חווה לעיתים קרובות כאב עמום ומפוזר בכל אזור הלחי, הרקה והאוזן, הרופא המטפל נדרש לבצע שורה של בדיקות קליניות ספציפיות כדי לבודד את המקור האנטומי המדויק של התלונה.

שחזור הכאב המוכר במיאלגיה לעומת ארתרלגיה

הקריטריון החשוב והמובהק ביותר להבחנה בין שתי הישויות הללו מבוסס על היכולת לשחזר את "הכאב המוכר" של המטופל במהלך הבדיקה הקלינית. כאשר מקור הבעיה הוא שרירי, כלומר מיאלגיה, הכאב המוכר ישוחזר באופן מובהק בעת:

• מישוש עמוק ומבוקר של גופי שרירי הלעיסה העיקריים, ובראשם שריר המאסטר הממוקם בזווית הלסת או שריר הטמפורליס הממוקם באזור הרקות.

לעומת זאת, כאשר מקור הבעיה הוא מפרקי, כלומר ארתרלגיה, מישוש השרירים לא יפיק את הכאב העיקרי של המטופל. במקרה זה, הכאב המוכר ישוחזר אך ורק בעת:

• הפעלת לחץ ישיר על אזור מפרק הלסת עצמו, הן מהצד החיצוני של הפנים והן מתוך תעלת האוזן החיצונית.

השפעת תנועות הלסת על שחזור הכאב בשריר

הבדל קליני משמעותי נוסף בא לידי ביטוי באופן שבו תנועות הלסת השונות משפיעות על הפקת הכאב. במצבים של מיאלגיה, הכאב המוכר נוטה להשתחזר או להחמיר באופן ניכר במהלך תנועת פתיחה של הפה, שכן תנועה זו מותחת את סיבי השרירים המכווצים והרגישים. כמו כן, הפעלה אקטיבית של הלסת כנגד התנגדות, או פעולת לעיסה ממושכת של מזון קשה, יעמיסו על השרירים ויעוררו את הכאב השרירי המוכר.

אפיון מיקום הכאב והקרנתו

האופן שבו המטופל מתאר את מיקום הכאב מספק רמזים עבים לגבי מקורו. כאב שרירי נוטה להיות מפוזר יותר, עמום, ומתפרס על פני שטחים נרחבים בלחי או ברקה, כאשר במקרים רבים הוא מקרין לעבר השיניים הטוחנות, הצוואר או העורף. כאב מפרקי, לעומת זאת, הוא כאב ממוקד וחד יותר, אשר המטופל מסוגל להצביע עליו בדיוק רב יותר, לרוב ישירות בקבוצת הרקמות המקיפה את המפרק ממש קרוב לחלק הקדמי של האוזן.

נוכחות רעשי מפרק ומאפיינים מכניים

הערכת התפקוד המכני של הלסת מסייעת להפריד בין השתיים בצורה חדה. ארתרלגיה קשורה פעמים רבות לשינויים פנימיים בתוך המפרק עצמו, ולכן היא תלווה לעיתים קרובות ברעשים אופייניים כמו קליקים, נקישות או רעשי חריקה דמויי חול בעת פתיחה וסגירה של הפה. לעומת זאת, מיאלגיה טהורה אינה מערבת את המבנים הפנימיים של המפרק, ולפיכך בדיקת המפרק לא תראה רעשים תפקודיים, למעט מקרים מורכבים שבהם קיימת אבחנה משולבת של שתי הבעיות יחד.

הגבלת פתיחת פה ומסלול התנועה

בחינת טווח התנועה ומסלול הלסת בעת פתיחת הפה חושפת דפוסי התנהגות שונים לחלוטין בין שריר למפרק. במקרים של כאב מפרקי חריף, כגון נעילה של הדיסק התוך-מפרקי, פתיחת הפה תהיה מוגבלת מאוד באופן קשיח והלסת תסטה בצורה ברורה לכיוון הצד הכואב והפגוע. במצבים של כאב שרירי, ההגבלה בפתיחת הפה נובעת בעיקר מהגנה רפלקסיבית של השריר מפני כאב, ומסלול הפתיחה עשוי להיות פתלתל או זיגזגי, כאשר המטופל מסוגל לעיתים קרובות לפתוח את הפה פתיחה מלאה במידה והוא מתגבר על אי הנוחות או במידה ומבוצעת מתיחה פסיבית עדינה על ידי הרופא.

אילו מצבים אחרים עלולים לגרום לכאבים באזור מפרק הלסת?

תסמונת מפרק הלסת כקבוצה של הפרעות שריר-שלד

כאשר מטופל סובל מתסמינים מציקים באזור הפנים, עולה מיד השאלה איך יודעים אם הכאב מגיע ממפרק הלסת או מגורם אחר בסביבה האנטומית. חשוב להבין כי המונח הרפואי TMD אינו מייצג אבחנה יחידה, אלא מדובר למעשה בקבוצה מורכבת של הפרעות שריר-שלד המשפיעות על מפרקי הלסת, שרירי הלעיסה והמבנים הסובבים אותם. בשל המורכבות הזו, אבחון מפרק הלסת ואבחון TMD מדויק דורשים מהרופא המטפל לבצע בדיקת מפרק הלסת יסודית ומקיפה, תוך שימוש בפרוטוקול המדעי המקובל בעולם המכונה DC/TMD, כדי לקבוע מהם הקריטריונים לאבחון TMD המתאימים למטופל הספציפי ולשלול פתולוגיות אחרות המחקות את התסמינים הללו.

כאב מיופסציאלי בלסת כמקור אזורי לכאבים

אחד המצבים השכיחים ביותר באבחנה המבדלת, אשר לעיתים קרובות מבלבל מטופלים ורופאים כאחד, הוא כאב מיופסציאלי בלסת. מצב זה מייצג צורה מורכבת יותר של כאב בשרירי הלעיסה, שבו הכאב אינו מוגבל רק לשריר עצמו אלא מתפתח בתוך נקודות הדק רגישות (Trigger Points) בתוך סיבי השריר או הפאשיה המקיפה אותו. כאב מיופסציאלי בלסת מתאפיין בכך שלחיצה על נקודה ספציפית בשריר המאסטר או הטמפורליס גורמת להקרנת כאב מרוחקת, למשל כאב בלסת וברקה או כאב ליד האוזן, מה שיוצר מצג שווא של בעיה בתוך המפרק עצמו ומדגיש את החשיבות של השאלה איך מבדילים בין כאב במפרק הלסת לכאב שרירי במהלך הבדיקה הקלינית.

כאב דנטלי ממקור השיניים והחניכיים

מקור קלאסי נוסף של כאבי לסת אשר עלול לחקות באופן כמעט מושלם את התסמינים של הפרעות במפרק הלסת הוא כאב דנטלי. דלקת חריפה במוך השן, עששת עמוקה, אבצס בקצה שורש השן, מחלות חניכיים מתקדמות או בקיעה בעייתית של שיני בינה כלואות עלולים לייצר כאב חזק ומקרין שמקשה על המטופל לאתר את מקור הבעיה המדויק. כאב שיניים שכזה יכול להקרין ישירות לאזור האוזן והרקה, לגרום לתופעות כמו הגבלה בפתיחת הפה או אפילו לעורר כיווץ שרירים הגנתי משני, ולכן שלילת בעיות שיניים היא השלב הראשון וההכרחי בכל תהליך של אבחון מפרק הלסת.

כאב נוירופתי והפרעות במערכת העצבים

מצבים של כאב נוירופתי, הנובעים מפגיעה, גירוי או תפקוד לקוי של מערכת העצבים, מהווים חלק קריטי באבחנה המבדלת של כאב במפרק הלסת. דוגמה מובהקת לכך היא נוירלגיה טריגמינלית (Trigeminal Neuralgia), הפרעה עצבית הגורמת להתקפים קצרים אך קשים מנשוא של כאב דמוי זרם חשמלי או דקירה חדה באזורי הלסת והפנים, אשר יכולים להיות מופעלים על ידי מגע קל, דיבור או לעיסה. כאבים נוירופתיים כרוניים אחרים, כמו נוירלגיה פוסט-הרפטית או תסמונת הפה השורף, עלולים אף הם לייצר כאבים כרוניים מפושטים בפנים שיכולים להטעות ולהיראות כמו בעיה אורופציאלית שרירית או מפרקית.

כאבי ראש ראשוניים והקשר שלהם ללסת

מטופלים רבים הסובלים מכאבים כרוניים באזור הפנים מתמודדים במקביל עם סוגים שונים של כאבי ראש, אשר משפיעים ומקרינים על אזור הלסת. כאב ראש מתחי (Tension-type headache) וכאבי ראש מקבציים עלולים לגרום לרגישות גבוהה ולייצר כאב בלסת וברקה שמזכיר מאוד את הכאב השרירי של תסמונת מפרק הלסת. יתרה מכך, קיים קשר הדוק ומורכב בין מיגרנות לבין כאבים במפרק הלסת, שכן שני המצבים חולקים מסלולים עצביים משותפים במערכת הטריגמינלית, ולעיתים קרובות התקף מיגרנה עלול להחמיר את הרגישות בשרירי הלעיסה, או לחילופין, עומס על הלסת עלול להוות טריגר להתפרצות של כאב ראש.

פתולוגיה של בלוטות הרוק בסביבת הלסת

בלוטות הרוק הגדולות, ובעיקר בלוטת הפרוטיד (הבלוטה הקדמית לאוזן) ובלוטת התת-לסתית, ממוקמות באנטומיה קרובה מאוד למפרק הלסת ולשרירי הלעיסה. מצבים פתולוגיים בבלוטות אלו, כגון חסימת צינור הבלוטה על ידי אבני רוק (Sialolithiasis) או זיהומים חיידקיים ונגיפיים הגורמים לדלקת של הבלוטה (Sialadenitis), מייצרים נפיחות מקומית, רגישות קשה במישוש וכאב חריף שמתגבר בזמן אוכל או חשיבה על מזון. הכאב והנפיחות הללו ממוקמים בדיוק באזור של כאב ליד האוזן, ועלולים לגרום לטעות באבחנה ולמחשבה מוטעית שמדובר בבעיה מכנית של המפרק או בכיווץ של שריר המאסטר.

מצבים אחרים של כאב אורופציאלי ופתולוגיות מערכתיות

כדי להבין במלואה את השאלה איך מאבחנים בעיה במפרק הלסת, יש להכיר בכך שקיימים מצבים אחרים של כאב אורופציאלי ומחלות מערכתיות רבות שיכולות להתבטא באזור הפנים והלסתות. מחלות מפרקים סיסטמיות, כמו דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid Arthritis), יכולות לפגוע ישירות במבנה ה-TMJ ולגרום לדלקת, שחיקה גרמית, ואף להוביל למצבים חמורים של נעילת לסת או קשיון מפרקי. בנוסף, דלקת של עורק הרקה (Temporal Arteritis), שהיא מצב חירום רפואי הפוגע במבוגרים, מתאפיינת בכאב חזק ברקה ובלסת שמתגבר בזמן לעיסה (Claudication), ומחייבת אבחון מיידי ושלילת בעיה מקומית במפרק.

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת: סיכום

האבחון המדעי והקליני הסטנדרטי לכאב במפרק הלסת (Temporomandibular Disorders – TMD) מתבסס על פרוטוקול בינלאומי הנקרא "קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת" (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). פרוטוקול זה עודכן והורחב באופן מקיף כדי להבטיח דיוק באבחנה בין הפרעות שריריות להפרעות תוך-מפרקיות. קריטריונים אלו מחולקים לשני צירים (Axes) המאפשרים הערכה גופנית ופסיכולוגית מקיפה:

ציר I: הערכה קלינית וגופנית (Axis I)

ציר זה מתמקד באבחנה הפיזיולוגית ומחולק לשלוש קטגוריות מרכזיות:

1. הפרעות כאב המקושרות ללסת (Pain-Related TMD):

• ארתראלגיה (Arthralgia): כאב במפרק עצמו. הקריטריונים כוללים דיווח על כאב באזור המפרק (לפני האוזן) המושפע מתנועות לסת, ותגובה של "כאב מוכר" (Familiar Pain) בעת מישוש המפרק או במהלך תנועות פתיחה וסגירה.
• מיאלגיה (Myalgia): כאב בשרירי הלעיסה (במיוחד בשריר המסטר והטמפורליס). האבחון דורש אישור על מיקום הכאב בשריר ודיווח על כאב המופק במישוש או בתפקוד השרירים.
• כאב ראש המיוחס ל-TMD: כאב באזור הרקות המוחמר על ידי תנועות לסת או הרגלים פונקציונליים (כמו לעיסה), אשר משוחזר במהלך הבדיקה הקלינית.

2. הפרעות תוך-מפרקיות (Intra-articular Disorders):

• העתקת דיסק עם רדוקציה (DDWR): מתאפיין ברעשי "קליק" או "פופ" בעת פתיחה או סגירה של הפה, המופיעים בלפחות אחת מתוך שלוש חזרות של הבדיקה.
• העתקת דיסק ללא רדוקציה (DDWnR): מצב שבו הלסת "ננעלת". הקריטריונים כוללים הגבלה משמעותית במפתח הפה (פחות מ-40 מ"מ) והיסטוריה של נעילת לסת המפריעה לאכילה.

3. מחלות מפרק ניווניות (Degenerative Joint Disease):

• אבחון המבוסס על רעשי חריקה (Crepitus) בבדיקה הקלינית או ממצאים של הרס גרמי (כמו אוסטאוארתריטיס) בצילומי הדמיה (CT או MRI).

ציר II: הערכה פסיכו-סוציאלית (Axis II)

ציר זה מעריך את השפעת הכאב על איכות החיים וכולל כלי סינון למדדים הבאים:

• דרגת הכאב והמוגבלות: הערכת עוצמת הכאב והמידה שבה הוא מגביל פעילויות יומיומיות.
• מצוקה פסיכולוגית: זיהוי רמות של חרדה, דיכאון ותסמינים סומטיים הנלווים לכאב הכרוני.
• התנהגויות פארא-פונקציונליות: הערכת הרגלים כמו הידוק שיניים (Bruxism) או לעיסת חפצים.

בדיקות עזר נוספות

במקרים מורכבים או כרוניים (מעל 3 חודשים), נעשה שימוש באמצעי הדמיה מתקדמים כמו MRI להערכת מיקום הדיסק, או CT להערכת שינויים בעצם המפרק.

References:

Rongo R, Ekberg E, Nilsson IM, Al-Khotani A, Alstergren P, Conti PCR, Durham J, Goulet JP, Hirsch C, Kalaykova SI, Kapos FP, Komiyama O, Koutris M, List T, Lobbezoo F, Ohrbach R, Peck CC, Restrepo C, Rodrigues MJ, Sharma S, Svensson P, Visscher CM, Wahlund K, Michelotti A. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for children and adolescents: An international Delphi study-Part 1-Development of Axis I. J Oral Rehabil. 2021 Jul;48(7):836-845.

Schiffman E, Ohrbach R. Executive summary of the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders for clinical and research applications. J Am Dent Assoc. 2016 Jun;147(6):438-45. doi: 10.1016/j.adaj.2016.01.007. Epub 2016 Feb 26. PMID: 26922248; PMCID: PMC4884471.

Osiewicz M, Ciapała B, Bolt K, Kołodziej P, Więckiewicz M, Ohrbach R. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD): Polish assessment instruments. Dent Med Probl. 2024 Jan-Feb;61(1):5-8. doi: 10.17219/dmp/181149. PMID: 38270283.

Schiffman, E., et al. (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 28(1), 6-27.

Svensson, P., et al. (2023). Diagnostic criteria for temporomandibular disorders – INfORM recommendations for adolescent versions. Journal of Oral Rehabilitation, 50(5), 374-385.