קורטיקוסטרואידים לכאבי גב ושברים? כאבי גב תחתון וסימפטומים נוספים הנובעים מצביטה של שורש עצב מותני הוא עניין שכיח. כ- 5% מהאוכלוסייה בגיל 45 – 65 שנים מתלוננים על סימפטומים הנובעים מצביטה של עצב בגב התחתון. טווח גילים זה מהווה את הגיל שבו האדם הוא הכי יצרני. צביטה של שורש עצב בעמוד השדרה נגרמת לרוב בגלל בלט או פריצת דיסק. הפרעת כאבי גב תחתון גורמת לפגיעה כלכלית אישית ולאומית קשה.
כאבים בגב התחתון וסימפטומים נוספים עלולים להתלוות גם להפרעות בריאותיות אחרות בגב התחתון. לחולים הסובלים מכאבי גב הנגרמים בגלל צביטת שורש עצב מותני מוצעות אפשרויות טיפוליות רבות. ברובם חסרות תועלת ובחלקן אפילו מזיקות. בין היתר האפשרויות מוצע לחולה לקבל זריקות קורטיקוסטרואידים. אנשים מבוגרים שמקבלים זריקות אפידורליות של סטרואידים מעלים את הסיכון לשברים בחוליות עמוד השדרה. אף על פי שאין הוכחה חד משמעית לקיומו של סיכון זה המומחים שערכו את המחקר מציעים להיות זהירים עם זריקות על בסיס סטרואידים.
קורטיקוסטרואידים לכאבי גב ושברים – רקע
כאבי גב תחתון (LBP) הם מצב שכיח ומגביל שמשפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם. לחץ על שורש עצב מותני הוא אחת הסיבות השכיחות לכאב זה בגב התחתון עם או בלי השלכות כאב במורד הרגל (סיאטיקה). השכיחות של LBP משתנה בין מדינות. עם זאת ישנן הערכות שכ-7.5% מאוכלוסיית העולם, או כ-577 מיליון אנשים, חוו LBP בכל נקודה נתונה בשנת 2017.
כאבים ושאר התסמינים המתפתחים על רקע זה פוגעים ב- 5% מהאוכלוסייה בטווח הגילים 45 – 65 שנים. מדובר בגיל שבו האדם נמצא בכושר עבודה גבוה ועל כן לכאבים אלו יש גם השלכות כלכליות אישיות ולאומיות. ל-LBP יכולות להיות סיבות שונות. בין הגורמים נציין גורמים מכניים, שינויים ניווניים, מצבים דלקתיים, זיהומים, גידולים או גורמים פסיכו-סוציאליים. במקרים מסוימים, LBP עשוי להיות קשור לגורמים ספציפיים הדורשים חקירה וטיפול נוספים. אלה עלולים לכלול:
- שברים בעמוד השדרה.
- זיהומים.
- גידולים.
- תסמונת זנב הסוס.
- היצרות עמוד השדרה.
- רדיקולופתיה.
- ספונדילוליסטזיס או הפרעות דלקתיות.
כאבי גב תחתון בגלל לחץ על שורש עצב מותני
במאמר זה אנו בוחנים את הטיפול בכאבי גב תחתון הנגרמים בגלל לחץ על שורש עצב מותני. ברוב המקרים הגורם ללחץ על השורש העצבי ולכאב גב תחתון הוא בלט או פריצת דיסק מותני. ישנם גורמים אחרים שעלולים לצבוט את שורש העצב המותני ובכלל זה:
- זיזים ניווניים בעקבות שינויים ניווניים מותניים.
- ספונדילוליזיס.
- ספונדילוליזיס בעמוד השדרה המותני.
- היצרות תעלת השדרה המותנית ועוד.
- גידולים סרטניים ועוד.
אבחון של כאבי גב תחתון
האבחנה של LBP מבוססת בעיקר על ההיסטוריה של המטופל, בדיקה גופנית ושיפוט קליני. ברוב המקרים, LBP אינו ספציפי, כלומר לא ניתן לזהות מנגנון פתופיזיולוגי ספציפי. LBP ממקור לא ספציפי צפוי לחלוף תוך זמן קצר לעתים גם ללא טיפול. כאב מסוג זה ניתן לנהל באמצעות אמצעים שמרניים כמו חינוך, הרגעה, משככי כאבים, כירופרקטיקה ופעילות גופנית.
LBP ממקור ספציפי יכול להיות מאובחן באמצעות:
בדיקות הדמיה, כגון צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת (CT), דימות תהודה מגנטית (MRI), או סריקות עצם, בהתאם לסיבה החשודה. הטיפול ב-LBP ספציפי עשוי לכלול התערבויות פרמקולוגיות, כגון אנטיביוטיקה, סטרואידים או אופיואידים, או התערבויות כירורגיות, כגון דקומפרסיה, איחוי או ייצוב.
טיפול בכאבי גב תחתון
הטיפול ב- LBP צריך להיות מותאם אישית ומותאם להעדפות, למטרות ולציפיות של המטופל. הראיות ליעילותן של התערבויות שונות עבור LBP הן מוגבלות ולעתים קרובות סותרות. לכן, קבלת החלטות משותפת וחינוך המטופל הם מרכיבים חיוניים בניהול LBP. המטרות העיקריות של טיפול LBP הן להפחית כאב ונכות, לשפר את התפקוד ואת איכות החיים, ולמנוע כרוניות והישנות. גישה רב-תחומית הכוללת שיטות רפואיות, פסיכולוגיות, גופניות ועוד עשויה להועיל לחלק מהחולים עם LBP מורכב או מתמשך.
מגוון הטיפולים האפשריים בכאב גב היעילים ואלו שאינם יעילים הוא אדיר. ריבוי האפשרויות יוצר קושי לברור את הטיפול הנכון. העקרון שצריך להנחות אתכם כולל בין היתר:
כאשר זה אפשרי יש לבחור טיפול שמרני על פני טיפול חודרני. כלומר עדיף לפחות בתחילת הדרך טיפול שאינו כולל ניתוח, זריקות או תרופות. טיפולים מסוג כוללים בין היתר כירופרקטיקה, פעילות גופנית כגון יוגה מתונה וזהירה ועוד.
האם סטרואידים מועילים לכאבי גב תחתון?
זריקות אפידורליות של קורטיקוסטרואידים משמשות תדיר לצורך טיפול בכאבי גב. כך למשל בארצות הברית בשנת 2011 ניתנו:
- 9 מיליון זריקות קורטיקוסטרואידים בחלל האפידורלי.
מחקרים שונים (Nov. 13, 2012, Annals of Internal Medicine) מטילים ספק ביעילות של הטיפול הזה. כך למשל נמצא שזריקות אלה הצליחו:
- להקל במעט או לא הקלו כלל על חולים שסבלו מכאבי גב על רקע היצרות תעלת השדרה.
אך המחקר שלפנינו עוסק בבעיה אחרת לגמרי הנגרמת בגלל זריקות אפידורליות של סטרואידים. לטענת מנדל ועמיתיו, לזריקות אלה יש פוטנציאל לגרום לשברים בחוליות עמוד השדרה. במחקר אחר אל שוחה ועמיתיו, מצאו ירידה משמעותית במסת עצם הירך בקרב נשים לאחר גיל הפוריות. צל ענק מוטל על הפרוצדורה בשל:
- חוסר יעילות בכל הנוגע להתמודדות עם הסימפטומים.
- יחד עם הסיכון להתפתחות שברים בחוליות עמוד השדרה.
סטרואידים ושברים – מחקרים בנושא
שבר בעמוד השדרה הוא השבר השכיח ביותר בקרב חולים הסובלים ממחלת דלדל העצם. כ- 10 מיליון אמריקאים סובלים ממחלת דלדול העצם. מחצית מהנשים ורבע מהגברים מעל גיל 50 ישברו עצם בגלל מחלת דלדול העצם. סימנים ותסמינים שכיחים עקב שבר של חוליה כוללים:
- כאב גב.
- מגבלות תנועה.
- לעתים גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים.
טיפולים שכיחים בכאבי גב אלה כוללים:
- תרופות נוגדות דלקת.
- וטיפולי מגע כגון כירופרקטיקה.
כאשר אמצעים אלו כושלים מגיעים החולים לרופאים שבין יתר האפשרויות ממליצים על זריקות אפידורליות של קורטיקוסטרואידים. הבעיה היא שזריקות אלה מעלות את הסיכון לשברים. החוקרים במחקר המסוקר כאן למדו את הרישומים של 3,000 חולים מבוגרים בני 50 שנה או יותר שקיבלו לפחות זריקה אפידורלית אחת של סטרואידים בעקבות כאבי גב.
ממצאי המחקר
הסיכון להתפתחות שברים בחוליות עמוד השדרה גדלו:
- ב- 21% עם כל זריקה אפידורלית של קורטיקוסטרואידים שקיבלו החולים.
מסקנות המחקר
עבור אוכלוסייה המצויה מראש ברמת סיכון גבוה להתפתחות שברים בעמוד השדרה, זריקות אפידורליות של סטרואידים נושאות סיכון גבוה מידי. החוקרים ממליצים לספר לחולים על הסיכון הזה ולאפשר להם לבדוק את העצמות שלהם כדי להעריך את רמת הסיכון שהם נמצאים בה.
References:
Mandel S, Schilling J, Peterson E, Rao DS, Sanders W. A retrospective analysis of vertebral body fractures following epidural steroid injections. J Bone Joint Surg Am. 2013 Jun 5;95(11):961-4. doi: 10.2106/JBJS.L.00844. PMID: 23780532.
Al-Shoha, Ahmad MBBS*; Rao, D. Sudhaker MBBS, FACP, FACE†; Schilling, Jennifer BS‡; Peterson, Edward PhD§; Mandel, Shlomo MD, MPH‡. Effect of Epidural Steroid Injection on Bone Mineral Density and Markers of Bone Turnover in Postmenopausal Women. Spine 37(25):p E1567-E1571, December 01, 2012. | DOI: 10.1097/BRS.0b013e318270280e
Koes BW et al. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006; 332:1430-1434.
James SL et al. Global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2017 study. Ann Rheum Dis 2020; 79:592-599.
Urits I et al. Low back pain: a comprehensive review: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Curr Pain Headache Rep 2019; 23:23.
Oliveira CB, Maher CG, Ferreira ML, Hancock MJ, Oliveira VC, McLachlan AJ, Koes BW, Ferreira PH, Cohen SP, Pinto RZ. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 9;4(4):CD013577. doi: 10.1002/14651858.CD013577. PMID: 32271952; PMCID: PMC7145384.