כאבי גב תחתון: יותר מדי אופיואידים ודימות? כאבי גב תחתון מהווים את אחד האתגרים הרפואיים הנפוצים ביותר בעידן המודרני, והם הגורם המוביל בעולם לנכות ולפגיעה באיכות החיים. למרות שמדובר בבעיה שכיחה שלרוב חולפת מעצמה בעזרת תנועה וזמן, מערכות הבריאות הגלובליות מתמודדות כיום עם מגמה מדאיגה ומתמשכת של טיפול יתר. תופעה זו מתבטאת בהפניה מוגזמת לבדיקות דימות מתקדמות, כמו סי-טי ו-MRI, לצד רישום מסיבי של משככי כאבים נרקוטיים ממשפחת האופיואידים.
מחקרים קליניים פורצי דרך, ובראשם מחקר ה-OPAL שנערך לאחרונה, חושפים פער דרמטי בין הפרקטיקה בשטח לבין ההנחיות המדעיות. הממצאים מראים כי שימוש מוגזם זה אינו מביא לשיפור קליני, ובמקרים רבים אף מחמיר את מצב המטופלים בשל חרדה יטרוגנית וסיכוני התמכרות קשים. מאמר זה יסקור את ממדי הבעיה, יבחן את הנזקים הבריאותיים והכלכליים של אבחון היתר, ויציג את חלופות טיפול מומלצות ובטוחות כמו כירופרקטיקה.
כאבי גב תחתון: יותר מדי אופיואידים ודימות? – רקע
כאבי גב תחתון הם מהבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר בעולם, ומשפיעים על כ-80% מהאוכלוסייה לפחות פעם אחת במהלך החיים (Hartvigsen et al., 2018). רוב המקרים של כאבי גב תחתון מוגדרים כ"לא ספציפיים" (כלומר, ללא ממצא פתולוגי חמור), ובמרביתם ישנה ציפייה להחלמה ספונטנית תוך מספר שבועות (Qaseem et al., 2017). למרות זאת, בעשורים האחרונים חלה עלייה חדה בשימוש בתרופות – בעיקר משככי כאבים, נוגדי דלקת ואופיואידים – וכן בהפניה לדימות מתקדמת (MRI, CT), גם כאשר אינם נחוצים. תופעה זו מעוררת דאגה בקרב מומחים ברחבי העולם, בשל הסיכון לפגיעה בחולים, בזבוז משאבים ואף החמרה של הבעיה הכרונית (Foster et al., 2018).
כל רופא חייב לשאול את עצמו:
- האם הבדיקה או התרופה שהוא מציע הכרחית לשיפור את מצבו של החולה.
- העלויות של הבדיקה או התרופה מצדיקות את ההשפעה הצפויה?
- האם ההקרנות הכרוכות בחלק מהבדיקות מוצדקות ותאפשרנה טיפול טוב יותר בחולה?.
כאבי גב תחתון: יותר מדי אופיואידים ודימות – בעיה עולמית מתמשכת?
כאבי גב תחתון הם הגורם המוביל בעולם לנכות ולשנות חיים עם מוגבלות, כאשר בכל רגע נתון סובלים מהם מאות מיליוני בני אדם ברחבי הגלובוס. למרות קיומם של קווים מנחים ברורים ועדכניים מצד ארגוני הבריאות המובילים, מערכות הבריאות העולמיות ממשיכות לסבול מבעיה כרונית של טיפול יתר (Overtreatment). התופעה מתבטאת בעיקר בשני מימדים: הפניה מוגזמת ולא נחוצה לבדיקות דימות מתקדמות (כמו MRI ו-CT) ורישום יתר מסיבי של תרופות משככות כאבים ממשפחת האופיואידים.
ממדי התופעה והפער בין ההנחיות למציאות
ההנחיות הרפואיות הבינלאומיות מבהירות כי עבור הרוב המוחלט של המטופלים הסובלים מכאבי גב תחתון חריפים, קו הטיפול הראשון צריך להתמקד בהסברה, עידוד להמשך פעילות גופנית מתונה, ופיזיותרפיה. בדיקות דימות מומלצות רק כאשר קיים חשד ל"דגלים אדומים", כגון זיהום, שבר או פגיעה עצבית חמורה. למרות זאת, המציאות הקלינית בשטח מציגה תמונה הפוכה לחלוטין. סדרת מחקרים מקיפה שפורסמה בכתב העת הרפואי היוקרתי The Lancet חשפה כי בארצות הברית בלבד, מעל 60% מהמטופלים המגיעים עם כאבי גב תחתון מקבלים מרשם לאופיואידים (Maher et al., 2017).
בדומה לכך, מחקרים מראים כי שיעור ההפניות לבדיקות MRI של עמוד השדרה המותני באוכלוסיות מבוגרות זינק במאות אחוזים לאורך השנים, ללא כל הצדקה קלינית או שיפור מקביל במצבם הרפואי של המטופלים. בעוד שבשנות ה-90 רק כ-7% מהחולים הופנו לדימות, כיום השיעור גבוה פי 2-3 (Deyo et al., 2009). לעיתים הבדיקות מבוצעות כבר בביקור הראשוני, בניגוד להמלצות המקצועיות שממליצות לדחות דימות עד לאחר מספר שבועות של טיפול שמרני, אלא אם כן יש חשד לבעיה חמורה ("red flags") כגון גידול, שבר או זיהום (Chou et al., 2011).
משבר בריאותי עולמי מתמשך
השילוב של דימות מוקדם ומשככי כאבים נרקוטיים מייצר מעגל קסמים מזיק. נתוני ארגון ה-OECD וגופי מחקר עולמיים מראים כי למרות הניסיונות לצמצם את רישום האופיואידים עקב משבר מנת היתר במדינות המערב, תבניות הטיפול השגויות בכאבי גב נותרו יציבות למדי. בעוד שבמדינות עשירות הבעיה נובעת מנגישות יתר לטכנולוגיה רפואית מתקדמת ולתרופות, במדינות מתפתחות הבעיה מחמירה בשל מחסור במסגרות של פיזיותרפיה ושיקום, מה שמותיר את משככי הכאב הזולים כברירת מחדל כמעט בלעדית. שינוי המגמה מחייב חינוך מחדש של הציבור ושל הרופאים כאחד, מתוך הבנה שכאב גב דורש לרוב תנועה, סבלנות וזמן – ולא סורקים ותרופות מרשם ממכרות.
תרופות לכאבי גב תחתון: מה הן ההשלכות של שימוש יתר?
שימוש יתר בתרופות לשיכוך כאב וניהול תסמינים גופניים ונפשיים הפך בשנים האחרונות לאחת הבעיות המרכזיות והמורכבות ביותר של הרפואה המודרנית. כאשר תרופות נרשמות לתקופות ממושכות מדי, במינונים גבוהים מהדרוש או ללא התוויה קלינית ברורה, התועלת המקורית שלהן מתגמדת מול הנזק המצטבר. תופעה זו, המכונה לעיתים קרובות "מגיפת המרשמים", משפיעה לרעה על מערכות גוף חיוניות, משבשת את תפקוד מערכת העצבים המרכזית, ויוצרת תלות פיזית ונפשית קשה לטיפול. כדי להבין את עומק הבעיה, יש לבחון את ההשלכות הספציפיות של ארבע משפחות התרופות הנפוצות ביותר בשימוש יתר.
אופיואידים והמדרון החלקלק של התלות
שימוש יתר באופיואידים (תרופות נרקוטיות לכאבי גב כגון מורפין, אוקסיקודון) הפך למגיפה של ממש במדינות רבות. למרות ההמלצות הברורות להימנע משימוש שגרתי באופיואידים בכאבי גב שאינם ממאירים, שיעור המרשמים נמצא בעלייה מתמדת (Dowell et al., 2016). אופיואידים אינם פותרים את שורש הבעיה, והם מלווים בסיכון מוגבר להתמכרות, מינון יתר, דיכוי נשימתי ואף מוות (Volkow & McLellan, 2016).
ההשלכות של שימוש יתר במשככי כאבים ממשפחת האופיואידים הן הקטלניות וההרסניות ביותר. תרופות אלו פועלות על ידי היקשרות לקולטנים במוח ובמערכת העצבים כדי לחסום את אותות הכאב, אך הן מייצרות במקביל תחושת אופוריה זמנית. עם הזמן, המוח מפתח סבילות לתרופה, מה שמאלץ את המטופל להעלות את המינון כדי להשיג את אותו אפקט משכך כאב. שימוש כרוני מוביל לתלות פיזית קשה, ותהליך הגמילה מהן מלווה בתסמיני גמילה פיזיים ונפשיים מטלטלים.
מעבר לסכנה של התמכרות לאופיואידים, שימוש ממושך באופיואידים גורם לתופעה פרדוקסלית המכונה "היפראלגזיה מושרית אופיואידים" – מצב שבו התרופה עצמה משנה את מערכת העצבים והופכת את המטופל לרגיש יותר לכאב. במינונים גבוהים, אופיואידים מדכאים את מרכז הנשימה בגזע המוח, דבר שעלול להוביל לחוסר חמצן, נזק מוחי קבוע ואף למוות כתוצאה ממנת יתר.
מחקר ה-OPAL ויעילות האופיואידים
במשך שנים רבות, השימוש באופיואידים נתפס כפתרון קצר מועד הכרחי לכאב חריף. עם זאת, מחקר קליני מבוקר (RCT) פורץ דרך שפורסם ב-The Lancet בשנת 2023 (מחקר ה-OPAL) שינה את התפיסה הזו מהיסוד. המחקר, שעקב אחר מטופלים עם כאבי גב וצוואר חריפים, מצא כי לא היה כל הבדל מובהק ברמת הכאב בין מטופלים שקיבלו אופיואידים לבין אלו שקיבלו פלצבו (תרופת דמה) לאחר שישה שבועות. יתרה מכך, במעקב ארוך טווח של שנה, המטופלים שקיבלו פלצבו דיווחו על רמות כאב נמוכות במעט ואיכות חיים טובה יותר, בעוד שאלו שנטלו אופיואידים היו בסיכון גבוה יותר לפיתוח תלות חומרים ושימוש לרעה בתרופה.
תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות והפגיעה המערכתית
תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים, המוכרות כ-NSAIDs, נתפסות בטעות על ידי הציבור הרחב כבטוחות לחלוטין מכיוון שחלקן נמכרות ללא מרשם רופא. עם זאת, גם תרופות "בטוחות" יותר כמו NSAIDs (איבופרופן, דיקלופנק) מלוות בתופעות לוואי משמעותיות – פגיעה כלייתית, דימומים במערכת העיכול, וכיבים. השימוש הממושך בהם אינו מומלץ, במיוחד בגיל השלישי ובקרב חולים כרוניים (Foster et al., 2018).
שימוש יתר כרוני בתרופות אלו נושא עמו השלכות בריאותיות חמורות, בעיקר על מערכת העיכול, הכליות ומערכת הדם. תרופות אלו פועלות באמצעות עיכוב אנזימים המייצרים חומרים מגנים ברירית הקיבה. כתוצאה מכך, שימוש ממושך חושף את רירית מערכת העעיכול לחומצות הקיבה, מה שמוביל לשכיחות גבוהה של כיבים (אולקוס), דלקות קשות ודימומים פנימיים מסכני חיים.
בנוסף לכך, תרופות אלו משפיעות לרעה על זרימת הדם לכליות. שימוש ארוך טווח עלול לגרום לפגיעה כלייתית חריפה או כרונית, ואף להוביל לאי-ספיקת כליות מלאה. במערכת הקרדיווסקולרית, נמצא כי חלק מתרופות אלו מעלות את לחץ הדם ומגבירות באופן מובהק את הסיכון ללקיות בהתקפי לב ושבץ מוחי, במיוחד אצל מטופלים עם גורמי סיכון קיימים.
מרפי שרירים והשפעתם על מערכת העצבים
מרפי שרירים נרשמים לרוב כטיפול קצר מועד להקלה על עוויתות שרירים חריפות, אך מטופלים רבים ממשיכים ליטול אותם חודשים ארוכים. תרופות אלו אינן פועלות ישירות על רקמת השריר, אלא מדכאות את פעילות מערכת העצבים המרכזית כדי לייצר אפקט מרגיע. שימוש יתר בהן מוביל לתופעות לוואי קוגניטיביות ומוטוריות קשות, ובראשן נמנום קיצוני, טשטוש, סחרחורות ופגיעה חמורה בזמן התגובה ובקואורדינציה. תרופות אלו ניתנות לעיתים על ידי רופאים כמענה משלים לכאבי גב כרוניים, אך ראיות ליעילותן מוגבלות והן מלוות בסיכונים (Qaseem et al., 2017).
עבור מטופלים מבוגרים, תופעות לוואי אלו מעלות באופן דרמטי את הסיכון למעידות, נפילות ושברים חמורים. מעבר לכך, חלק ממרפי השרירים הם בעלי פוטנציאל התמכרותי גבוה, ושימוש מתמשך בהם מייצר תלות פיזית. הפסקה פתאומית של התרופה לאחר שימוש ממושך עלולה לעורר תסמיני גמילה חריפים, הכוללים חרדה קיצונית, רעידות, הזעות ואף הזיות.
נוגדי דיכאון ותסמונת ההפסקה הממושכת
תרופות נוגדות דיכאון הן כלי טיפולי חיוני, אך השימוש בהן התרחב באופן משמעותי גם למצבים של כאב כרוני, הפרעות שינה קלות ומתח יומיומי, לעיתים קרובות ללא מעקב פסיכיאטרי או רפואי הולם. שימוש יתר ארוך טווח, מעבר לתקופה הנדרשת, עלול להוביל לקהות רגשית, פגיעה משמעותית בתפקוד המיני, עליה בלתי מבוקרת במשקל והפרעות שינה כרוניות.
אחת ההשלכות המורכבות ביותר של שימוש ממושך בנוגדי דיכאון היא "תסמונת הפסקת נוגדי דיכאון" (Antidepressant Discontinuation Syndrome). כאשר מטופל מנסה להפסיק את התרופה לאחר שנים של שימוש, המוח, שהתרגל לרמות מסוימות של מוליכים עצביים, חווה זעזוע. המטופל עלול לסבול מתסמינים גופניים ונפשיים קשים כגון תחושות של "זרמים חשמליים" בראש, סחרחורות, בחילות, חרדה קשה ושינויי מצב רוח קיצוניים. תסמינים אלו מפורשים לעיתים קרובות בטעות כחזרת המחלה המקורית, מה שמוביל לחזרה מיותרת לנטילת התרופה ולמעגל אינסופי של שימוש בה.
דימות לכאבי גב תחתון: מה הן ההשלכות של שימוש יתר?
בדיקות דימות רפואיות, ובראשן צילומי רנטגן, סריקות סי-טי (CT) ובדיקות דימות בתהודה מגנטית (MRI), מהוות את אחד ההישגים הגדולים ביותר של הרפואה המודרנית. טכנולוגיות אלו מאפשרות לרופאים להביט אל תוך גוף האדם ללא צורך בהליכים פולשניים, ולאבחן במדויק מגוון עצום של מחלות ופגיעות. עם זאת, הזמינות הגבוהה של מכשירים אלו, יחד עם הלחץ הגובר מצד מטופלים והרצון של רופאים להימנע מתביעות ברפואה מתגוננת, הובילו לעלייה דרמטית ומדאיגה בשימוש בהם. כאשר בדיקות אלו מבוצעות ללא התוויה רפואית מוצדקת, הן גוררות שורה ארוכה של השלכות שליליות, החל מנזקים בריאותיים ישירים ועד לפגיעה פסיכולוגית ומעמסה כלכלית כבדה על מערכות הבריאות.
השפעות הקרינה המייננת והסיכון המצטבר
אחת ההשלכות המרכזיות והנחקרות ביותר של שימוש יתר בבדיקות דימות מסוימות היא החשיפה לקרינה מייננת. בעוד שבדיקות MRI ואולטרסאונד אינן עושות שימוש בקרינה זו, בדיקות רנטגן ובעיקר סריקות CT חושפות את המטופל לרמות קרינה משמעותיות. סריקת CT אחת של הבטן או החזה, למשל, יכולה לספק כמות קרינה השווה למאות צילומי רנטגן רגילים יחד (Berrington de González et al., 2009).
הנזק מקרינה זו הוא מצטבר לאורך חייו של האדם. קרינה מייננת עלולה לפגוע במבנה ה-DNA של התאים, ובכך להעלות את הסיכון המשתקף לטווח הארוך לפיתוח מחלות סרטן שונות. הסיכון קריטי במיוחד עבור ילדים ונשים בגיל הפוריות, שכן רקמותיהם רגישות בהרבה לנזקי קרינה, ותוחלת החיים הצפויה להם ארוכה מספיק כדי שהנזק המצטבר יתפתח לכדי גידול ממאיר.
תופעת ממצאי הלוואי והאבחון המוגזם
השלכה חמורה נוספת של שימוש יתר בדימות רגיש כמו CT לכאבי גב ו-MRI לכאבי גב היא חשיפתם של ממצאי לוואי, המכונים בעולם הרפואה "אינסידנטלומה". מדובר בממצאים אנטומיים אקראיים לחלוטין שמתגלים במהלך הסריקה, אשר אין להם כל קשר לתלונה הרפואית המקורית של המטופל. לדוגמה, מטופל המבצע בדיקת CT בגלל כאבי גב עלול לגלות גוש קטן ולא מזיק בבלוטת היותרת הכליה או בכליה.
ממצאים אלו, שברוב המוחלט של המקרים הם שפירים לחלוטין ולעולם לא היו גורמים לנזק או לתסמינים, מייצרים מעגל קסמים מזיק. הרופאים חשים מחויבים להמשיך לחקור את הממצא, מה שמוביל לסדרה ארוכה של בדיקות המשך, בדיקות דם מורכבות, סריקות חוזרות הקורנות את הגוף שוב, ואף לביצוע ביופסיות פולשניות או ניתוחים מיותרים הטומנים בחובם סיכונים עצמיים קשים של זיהומים ודימומים (Chou et al., 2011).
נזקים פסיכולוגיים והגברת החרדה בקרב מטופלים
מעבר לנזק הפיזי, לשימוש היתר בבדיקות דימות ישנו מחיר נפשי כבד למטופלים. קבלת פענוח רפואי המכיל מונחים מורכבים ומפחידים כמו "בלט דיסק", "שינויים ניווניים" או "קשרית" מייצרת אצל המטופל תחושה עמוקה של שבריריות וחולי. פגיעה פסיכולוגית זו, המכונה נזק יטרוגני (נזק הנגרם על ידי המערכת הרפואית), מובילה לעיתים קרובות להחרפת המצב הקיים. במקרים של כאבי גב, למשל, מטופל שרואה בצילום שיש לו שחיקה בעמוד השדרה עלול להפסיק לנוע, להימנע מפעילות גופנית חיונית, ולפתח דפוסי התנהגות חרדתיים. חוסר התנועה הזה גורם בפועל להיחלשות השרירים ולהפיכת הכאב לכרוני, בניגוד מוחלט למטרה המקורית של האבחון.
המעמסה הכלכלית ובזבוז משאבי מערכת הבריאות
ברמת המקרו, ריצה חסרת אבחנה לבדיקות דימות מתקדמות מייצרת נזק כלכלי אדיר למערכות הבריאות הציבוריות והפרטיות כאחד (Deyo et al., 2009). מכשירי הדימות ותחזוקתם יקרים להפליא, וכל בדיקה שאינה נחוצה באה על חשבון משאבים שיכולים היו להיות מופנים לטיפולים מצילי חיים, לקיצור תורים של חולים דחופים, או להרחבת שירותי רפואה מונעת ופיזיותרפיה. תופעה זו גם מייצרת עומס עבודה בלתי נסבל על הרופאים הרדיולוגים המפענחים את הבדיקות. כאשר הרדיולוגים מוצפים באלפי סריקות של אנשים בריאים, הסיכון לטעות אנוש, לעייפות מקצועית ולפספוס של ממצאים קריטיים באמת אצל חולים קשים עולה בצורה דרמטית. הפחתת השימוש המיותר בדימות היא אינטרס בריאותי וכלכלי עליון כאחד.
מדוע זה קורה? – מניעים וטעויות נפוצות
- לחץ ציבורי וציפיית מטופלים – מטופלים רבים מצפים לקבל "טיפול" (כלומר תרופה) ו/או הפניה לדימות מתוך חשש "לפספס משהו מסוכן".
- חוסר מודעות להנחיות קליניות – לא כל הרופאים מעודכנים בנחיצות הגבלת שימוש בתרופות ודימות.
- לחץ זמן ומערכת – טיפול תרופתי או הפניה לדימות קלים ומהירים יותר בהשוואה להסבר מקיף על טיפול שמרני או הפניה לפיזיותרפיה.
ההמלצות העדכניות לטיפול בכאבי גב
כל ההנחיות העדכניות (Qaseem et al., 2017; Foster et al., 2018) מדגישות כי:
- טיפול שמרני הוא קו ראשון – חינוך, עידוד לפעילות, פיזיותרפיה, כירופרקטיקה וטיפול ידני.
- הגבלת שימוש בתרופות – יש לתת תרופות (NSAIDs, אצטמינופן) במינון ובזמן מוגבלים, ורק אם הכאב פוגע בתפקוד.
- הימנעות מדימות בשלב החריף – דימות מתבצע רק במידה וישנם "דגלים אדומים" או שהכאב נמשך מעבר ל-6 שבועות למרות טיפול שמרני.
- הפחתה משמעותית במרשמי אופיואידים – יש לנסות כל טיפול אחר לפני שוקלים מתן אופיואידים, ובשימוש זהיר ומבוקר בלבד.
טיפול בכאבי גב ללא תרופות: חלופות בטוחות ויעילות
פעילות גופנית לכאבי גב ושיקום
ישנו קונצנזוס על יעילות השיקום הגופני, תרגול תנועתי, חיזוק, ומתיחות כקו ראשון לטיפול בכאב גב (Foster et al., 2018).
טיפול רב-תחומי
שילוב של טיפול תנועתי, תמיכה פסיכולוגית, וחינוך מונע כרוניזציה של כאב
כירופרקטיקה וטיפול מנואלי
מחקרים רבים תומכים בשילוב כירופרקטיקה וטיפול ידני להפחתת כאב ולשיפור תפקוד, בפרט בשלבים החריפים (Paige et al., 2017).
טיפול כירופרקטי כתחליף לתרופות ודימות
בשל העלייה המטרידה בשימוש בתרופות (ובפרט אופיואידים לכאבי גב) ובדימות מתקדמת (MRI, CT) עבור כאבי גב ומפרקים – בניגוד להמלצות מרבית הגופים הרפואיים – הולך וגובר מעמדו של הטיפול הכירופרקטי כחלופה בטוחה, יעילה ומבוססת מחקר. הטיפול הכירופרקטי מתמקד באבחון, טיפול ושיקום של מערכת השריר-שלד באמצעות טכניקות ידניות, חינוך והנחיה לפעילות, וללא שימוש שגרתי בתרופות (Paige et al., 2017).
מטא-אנליזות עדכניות מצביעות על כך שטיפול כירופרקטי – ובפרט מניפולציות עמוד שדרה (Spinal Manipulation) – מפחית כאב גב תחתון בצורה משמעותית, ומשפר תפקוד תוך סיכון נמוך ביותר לתופעות לוואי (Paige et al., 2017; Goertz et al., 2018). במרבית המקרים, התועלת בהפחתת כאב דומה או עולה על זו של תרופות נוגדות דלקת ומשככי כאבים, אך ללא תופעות הלוואי המזוהות עימן.
בנוסף, האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית (ACP) ממליץ להעדיף טיפול ידני, חינוך ופעילות לפני כל שימוש בתרופות או הפניה לדימות – במיוחד בהיעדר "דגלים אדומים" (Qaseem et al., 2017). מחקרים הראו שגם בקרב מטופלים שכבר הופנו לדימות, הטיפול הכירופרקטי עשוי לצמצם את הצורך בהתערבויות נוספות ואף בניתוחים (Goertz et al., 2018).
יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – סיכום
השימוש הנרחב והמיותר בתרופות ובדיקות דימות עבור כאבי גב תחתון הוא תופעה עולמית הפוגעת בבריאות המטופלים ובמערכות הבריאות. קיימות חלופות בטוחות ויעילות יותר, ובראשן טיפול שמרני ופעיל. חינוך, עדכון נהלים וציפיות ריאליות – אלו הכלים החשובים להפחתת התופעה. הטיפול הכירופרקטי מהווה תחליף בטוח, יעיל ומומלץ לתרופות ולדימות מיותרת בטיפול בכאבי גב ומפרקים, ומשפר תוצאות קליניות תוך הפחתת סיכונים.
References:
Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530.
Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736-747.
Berrington de González, A., Mahesh, M., Kim, K. P., Bhargavan, M., Lewis, R., Mettler, F., & Land, C. (2009). Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Archives of Internal Medicine, 169(22), 2071-2077.
Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., Beroes, J. M., Mardian, A. S., Dougherty, P., … & Shekelle, P. G. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460.
Jones CMP, Day RO, Koes BW, Latimer J, Maher CG, McLachlan AJ, Billot L, Shan S, Lin CC; OPAL Investigators Coordinators. Opioid analgesia for acute low back pain and neck pain (the OPAL trial): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2023 Jul 22;402(10398):304-312. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00404-X. Epub 2023 Jun 28. Erratum in: Lancet. 2023 Aug 19;402(10402):612. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01681-1. PMID: 37392748.