יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – בעיה עולמית מתמשכת! חולים עם כאבי הגב נחשפים לאבחון וטיפולי יתר. על פי המחקר שנערך בארצות הברית ומסוקר כאן במטרה לאבחן את מהות הכאב בגב רופאים נוטים לעשות שימוש יתר ולעתים קרובות מיותר במגוון אמצעי הדמיה יקרים ובכלל זה MRI או CT. עוד קובעים החוקרים שבכל הנוגע לכאבי גב הרופאים נוטים להמליץ על יותר מידי תרופות נרקוטיות לטיפול בכאבים הללו. כאבי גב תחתון מהווים בעיה שכיחה ביותר ובעיה הכרוכה בהוצאות כספיות אדירות בגלל:
- טיפולים
- אשפוזים
- אובדן ימי עבודה
- פיצויים ועוד
כאבי גב תחתון הם גורם מוביל לנכויות ומגבלות תפקודיות. על פי מחקרים שונים הטיפול בכאבי גב באמצעות טיפולים תרופתיים כאלה ואחרים אינם יעילים יותר מטיפול שמרני כגון זה הניתן על ידי כירופרקט. רצוי להפנות את חולים עם כאב בגב לטיפולים שמרניים. במידת הצורך בלבד להמליץ על משככי כאב קלים ללא מרשם. לא להפנות אותם לצילומים חסרי תועלת שעלולים להיות כרוכים בקרינה מזיקה. לא לטפל בהם באמצעות תרופות לא יעילות שבחלקן גורמות לתופעות לוואי מסוכנות. במאמר "יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – בעיה עולמית מתמשכת" נדון בנושא
יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – רקע
כאבי גב תחתון הם מהבעיות הרפואיות הנפוצות ביותר בעולם, ומשפיעים על כ-80% מהאוכלוסייה לפחות פעם אחת במהלך החיים (Hartvigsen et al., 2018). רוב המקרים של כאבי גב תחתון מוגדרים כ"לא ספציפיים" (כלומר, ללא ממצא פתולוגי חמור), ובמרביתם ישנה ציפייה להחלמה ספונטנית תוך מספר שבועות (Qaseem et al., 2017). למרות זאת, בעשורים האחרונים חלה עלייה חדה בשימוש בתרופות – בעיקר משככי כאבים, נוגדי דלקת ואופיואידים – וכן בהפניה לדימות מתקדמת (MRI, CT), גם כאשר אינם נחוצים. תופעה זו מעוררת דאגה בקרב מומחים ברחבי העולם, בשל הסיכון לפגיעה בחולים, בזבוז משאבים ואף החמרה של הבעיה הכרונית (Foster et al., 2018).
כל רופא חייב לשאול את עצמו:
- האם הבדיקה או התרופה שהוא מציע הכרחית לשיפור את מצבו של החולה.
- העלויות של הבדיקה או התרופה מצדיקות את ההשפעה הצפויה?
- האם ההקרנות הכרוכות בחלק מהבדיקות מוצדקות ותאפשרנה טיפול טוב יותר בחולה?
במאמר הנוכחי "יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – בעיה עולמית מתמשכת" נרחיב בנושא.
יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – בעיה עולמית מתמשכת
שכיחות השימוש בתרופות
בארצות הברית ובאירופה, יותר מ-60% מהמטופלים הסובלים מכאב גב תחתון מקבלים טיפול תרופתי כלשהו, לרוב נוגדי דלקת (NSAIDs), משככי כאבים או מרפי שרירים (Maher et al., 2017). למרות הנחיות ברורות שממליצות להגביל שימוש ממושך בתרופות אלו, השימוש בהן נותר נרחב ולעיתים אף עולה עם השנים.
שכיחות השימוש בדימות (הדמיה)
באופן דומה, חלה עלייה בשימוש בבדיקות דימות כגון MRI ו-CT בקרב הסובלים מכאב גב. בעוד שבשנות ה-90 רק כ-7% מהחולים הופנו לדימות, כיום השיעור גבוה פי 2-3 (Deyo et al., 2009). לעיתים הבדיקות מבוצעות כבר בביקור הראשוני, בניגוד להמלצות המקצועיות שממליצות לדחות דימות עד לאחר מספר שבועות של טיפול שמרני, אלא אם כן יש חשד לבעיה חמורה ("red flags") כגון גידול, שבר או זיהום (Chou et al., 2011).
ההשלכות של שימוש יתר בתרופות
אופיואידים – סכנה חמורה
שימוש יתר באופיואידים (כגון מורפין, אוקסיקודון) הפך למגיפה של ממש במדינות רבות. למרות ההמלצות הברורות להימנע משימוש שגרתי באופיואידים בכאבי גב שאינם ממאירים, שיעור המרשמים נמצא בעלייה מתמדת (Dowell et al., 2016). אופיואידים אינם פותרים את שורש הבעיה, והם מלווים בסיכון מוגבר להתמכרות, מינון יתר, דיכוי נשימתי ואף מוות (Volkow & McLellan, 2016).
NSAIDs ומשככי כאבים – לא נטולי סיכון
גם תרופות "בטוחות" יותר כמו NSAIDs (איבופרופן, דיקלופנק) מלוות בתופעות לוואי משמעותיות – פגיעה כלייתית, דימומים במערכת העיכול, וכיבים. השימוש הממושך בהם אינו מומלץ, במיוחד בגיל השלישי ובקרב חולים כרוניים (Foster et al., 2018).
מרפי שרירים ואנטי דיכאוניים
תרופות אלו ניתנות לעיתים על ידי רופאים כמענה משלים לכאבי גב כרוניים, אך ראיות ליעילותן מוגבלות והן מלוות בסיכונים (Qaseem et al., 2017).
ההשלכות של שימוש יתר בבדיקות דימות
השפעה פסיכולוגית ("תווית חולנית")
מחקרים מראים כי קבלת תוצאות דימות לא תקינות (שכיחות מאוד בגילאי 40+) ללא תלונה תואמת, מגבירה חרדה, מעלה נטייה ל"טופס חולני" (sick role), ומחמירה את תחושת הכאב. לדוג', ב-50% מהמבוגרים הבריאים נראו "שינויים ניווניים" ב-MRI, שאין להם משמעות קלינית.
ניתוחים מיותרים
לעיתים קרובות, ממצאי דימות מובילים להמלצה לניתוחים או טיפולים פולשניים, למרות שרוב החולים לא ייהנו מהתערבות זו (Chou et al., 2011).
עלויות מערכתיות
הוצאות הבריאות בגין בדיקות מיותרות וטיפולים נגזרים מהן נאמדות במיליארדי דולרים בשנה בארה"ב בלבד (Deyo et al., 2009).
חשיפה לקרינה מייננת
CT מותני כרוך בקרינה גבוהה יחסית (פי 100-200 מרנטגן רגיל), המעלה במעט את הסיכון להתפתחות סרטן, במיוחד בקרב צעירים (Berrington de González et al., 2009).
מדוע זה קורה? – מניעים וטעויות נפוצות
- לחץ ציבורי וציפיית מטופלים – מטופלים רבים מצפים לקבל "טיפול" (כלומר תרופה) ו/או הפניה לדימות מתוך חשש "לפספס משהו מסוכן".
- חוסר מודעות להנחיות קליניות – לא כל הרופאים מעודכנים בנחיצות הגבלת שימוש בתרופות ודימות.
- לחץ זמן ומערכת – טיפול תרופתי או הפניה לדימות קלים ומהירים יותר בהשוואה להסבר מקיף על טיפול שמרני או הפניה לפיזיותרפיה.
ההמלצות העדכניות לטיפול בכאבי גב
כל ההנחיות העדכניות (Qaseem et al., 2017; Foster et al., 2018) מדגישות כי:
- טיפול שמרני הוא קו ראשון – חינוך, עידוד לפעילות, פיזיותרפיה, כירופרקטיקה וטיפול ידני.
- הגבלת שימוש בתרופות – יש לתת תרופות (NSAIDs, אצטמינופן) במינון ובזמן מוגבלים, ורק אם הכאב פוגע בתפקוד.
- הימנעות מדימות בשלב החריף – דימות מתבצע רק במידה וישנם "דגלים אדומים" או שהכאב נמשך מעבר ל-6 שבועות למרות טיפול שמרני.
- הפחתה משמעותית במרשמי אופיואידים – יש לנסות כל טיפול אחר לפני שוקלים מתן אופיואידים, ובשימוש זהיר ומבוקר בלבד.
חלופות בטוחות ויעילות
שיקום ופעילות גופנית
ישנו קונצנזוס על יעילות השיקום הגופני, תרגול תנועתי, חיזוק, ומתיחות כקו ראשון לטיפול בכאב גב (Foster et al., 2018).
כירופרקטיקה וטיפול מנואלי
מחקרים רבים תומכים בשילוב כירופרקטיקה וטיפול ידני להפחתת כאב ולשיפור תפקוד, בפרט בשלבים החריפים (Paige et al., 2017).
טיפול רב-תחומי
שילוב של טיפול תנועתי, תמיכה פסיכולוגית, וחינוך מונע כרוניזציה של כאב.
טיפול כירופרקטי כתחליף לתרופות ודימות
בשל העלייה המטרידה בשימוש בתרופות (ובפרט אופיואידים) ובדימות מתקדמת (MRI, CT) עבור כאבי גב ומפרקים – בניגוד להמלצות מרבית הגופים הרפואיים – הולך וגובר מעמדו של הטיפול הכירופרקטי כחלופה בטוחה, יעילה ומבוססת מחקר. הטיפול הכירופרקטי מתמקד באבחון, טיפול ושיקום של מערכת השריר-שלד באמצעות טכניקות ידניות, חינוך והנחיה לפעילות, וללא שימוש שגרתי בתרופות (Paige et al., 2017).
מטא-אנליזות עדכניות מצביעות על כך שטיפול כירופרקטי – ובפרט מניפולציות עמוד שדרה (Spinal Manipulation) – מפחית כאב גב תחתון בצורה משמעותית, ומשפר תפקוד תוך סיכון נמוך ביותר לתופעות לוואי (Paige et al., 2017; Goertz et al., 2018). במרבית המקרים, התועלת בהפחתת כאב דומה או עולה על זו של תרופות נוגדות דלקת ומשככי כאבים, אך ללא תופעות הלוואי המזוהות עימן.
בנוסף, האיגוד האמריקאי לרפואה פנימית (ACP) ממליץ להעדיף טיפול ידני, חינוך ופעילות לפני כל שימוש בתרופות או הפניה לדימות – במיוחד בהיעדר "דגלים אדומים" (Qaseem et al., 2017). מחקרים הראו שגם בקרב מטופלים שכבר הופנו לדימות, הטיפול הכירופרקטי עשוי לצמצם את הצורך בהתערבויות נוספות ואף בניתוחים (Goertz et al., 2018).
יותר מדי תרופות ודימות עבור כאבי גב – סיכום
השימוש הנרחב והמיותר בתרופות ובדיקות דימות עבור כאבי גב תחתון הוא תופעה עולמית הפוגעת בבריאות המטופלים ובמערכות הבריאות. קיימות חלופות בטוחות ויעילות יותר, ובראשן טיפול שמרני ופעיל. חינוך, עדכון נהלים וציפיות ריאליות – אלו הכלים החשובים להפחתת התופעה. הטיפול הכירופרקטי מהווה תחליף בטוח, יעיל ומומלץ לתרופות ולדימות מיותרת בטיפול בכאבי גב ומפרקים, ומשפר תוצאות קליניות תוך הפחתת סיכונים.
References:
Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530.
Maher, C., Underwood, M., & Buchbinder, R. (2017). Non-specific low back pain. The Lancet, 389(10070), 736-747.
Berrington de González, A., Mahesh, M., Kim, K. P., Bhargavan, M., Lewis, R., Mettler, F., & Land, C. (2009). Projected cancer risks from computed tomographic scans performed in the United States in 2007. Archives of Internal Medicine, 169(22), 2071-2077.
Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., Booth, M. S., Beroes, J. M., Mardian, A. S., Dougherty, P., … & Shekelle, P. G. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460.