כאבי גב תחתון: מגפה עולמית

כאבי גב תחתון: מגפה עולמית! כאב גב תחתון מהווה תסמין שכיח ותופעה שהולכת וגדלה ללא הרף. מעל 80% מבני האדם ברחבי העולם יסבלו מכאבים אלה בשלב זה או אחר בחייהם. אצל רוב האנשים מדובר באפיזודות כאב שנמשכות ימים אחדים. בקרב חלק ניכר מאותם אנשים כאבי הגב התחתון נמשכים ונעשים כרוניים. כאבי גב תחתון הם הגורם העיקרי לכך להחסרת ימי עבודה והגורם השני לאחר שפעת לפנייה לקבלת שירותים רפואיים.

למרות המאמצים והתקציבים האדירים שמופנים למגפה זאת יותר ויותר אנשים ברחבי העולם המערבי סובלים מכאבי גב תחתון ותחושת גב תפוס. יש לציין שכאבי גב תחתון, עלולים להיות תסמין של הפרעות בריאותיות רבות ובכללן מתיחת שריר, פריצת דיסק, היצרות תעלת השדרה, שחיקת סחוסים ועוד. רק ב- 1% מהמקרים כאבי גב תחתון נגרמים בגלל הפרעה קשה ומסכנת חיים כגון דלקת זיהומית או סרטן בעמוד השדרה. הנתונים המדאיגים נכון לעכשיו:

1. כאבי גב תחתון: מגפה עולמית
2. שכיחות כאבי הגב הכרוניים אינה נבלמת אלא גדלה.

כאבי גב תחתון: מגפה עולמית – רקע

בשנת 2020 סבלו כ-619 מיליון בני אדם בעולם מכאבי גב תחתון, ולפי מודל התחזית של מחקר Global Burden of Disease המספר עשוי להגיע לכ-843 מיליון בשנת 2050 (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). אין מדובר במחלה זיהומית, ובכל זאת המונח "מגפה" משקף היטב את היקף התופעה ואת השפעתה על תפקוד, עבודה ומערכות בריאות. המאמר שלפניכם סוקר את הנתונים האפידמיולוגיים העדכניים, מבחין בין מה שנמדד לבין מה שנחזה במודלים, ובוחן אילו התערבויות נתמכות בראיות ואילו מוסיפות לנטל במקום להפחית אותו.

כאבי גב תחתון כמגפה עולמית: מה מלמדים הנתונים?

היקף התופעה: הגורם המוביל לשנות חיים עם מוגבלות

כאב גב תחתון מוגדר במחקר Global Burden of Disease (GBD) ככאב בצד האחורי של הגוף, בין הגבול התחתון של הצלעות ה-12 לבין קפלי העכוז, עם או בלי כאב המקרין לרגל אחת או לשתיהן, הנמשך יום אחד לפחות. לפי ההגדרה הזו, כ-619 מיליון בני אדם חוו כאב גב תחתון בשנת 2020, והמצב נותר הגורם המוביל בעולם לשנות חיים עם מוגבלות (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). ארגון הבריאות העולמי מתרגם את הנתון הזה לשפה פשוטה: בערך אחד מכל 13 בני אדם (World Health Organization, 2023). הנתון מרשים, אך הוא אינו מבחין בין עוצמות כאב, משכי כאב או רמות פגיעה תפקודית.

כאב חולף לעומת כאב כרוני: שתי תופעות שונות במהותן

רוב האירועים של כאב גב תחתון חריף משתפרים, אך שיעור משמעותי אינו חולף. כאב גב תחתון כרוני ראשוני מוגדר ככאב הנמשך יותר משלושה חודשים ואינו נובע ממחלה או ממצב בסיסי מזוהה; לפי הערכת ארגון הבריאות העולמי, הוא מהווה לפחות 90% מהפניות בשל כאב גב כרוני ברפואה הראשונית (World Health Organization, 2023). בקוהורטה אמריקאית גדולה של 5,233 מטופלים שפנו לרפואה ראשונית בשל כאב חריף, 32% עברו לכאב כרוני בתוך שישה חודשים (Stevans et al., 2021). כאן טמון ההבדל המהותי: הנטל העולמי אינו נוצר בעיקר מהאירוע הבודד, אלא מהמיעוט שכאבו מתמשך, חוזר ומגביל.

מדוע המונח "מגפה" מוצדק, ומה גבולותיו

כאב גב תחתון הוא תסמין ולא אבחנה. ברוב המקרים לא ניתן לזהות מקור פתו-אנטומי ספציפי, ולכן מקובל המונח "כאב גב תחתון לא ספציפי" (Hartvigsen et al., 2018). השימוש במילה "מגפה" אינו מרמז על הדבקה. הוא מבטא שילוב של שכיחות גבוהה, פגיעה תפקודית מצטברת ועלויות כלכליות, הנמשך לאורך עשורים בכל אזורי העולם. מנגד, ראוי לזכור שחלק ניכר מהאומדנים הלאומיים מבוסס על מידול סטטיסטי ולא על מדידה ישירה, נושא שיידון בפרקים הבאים.

כמה אנשים בעולם סובלים מכאבי גב תחתון?

נתוני Global Burden of Disease 2021: התמונה העדכנית ביותר

הניתוח המקיף ביותר שפורסם עד כה מבוסס על מחקרים אוכלוסייתיים משנים 1980 עד 2019, סקרים בינלאומיים, נתוני תביעות ביטוח רפואי מארצות הברית ומאגרים שתרמו חוקרים שותפים, והוא כולל אומדנים ל-204 מדינות וטריטוריות. בשנת 2020 נאמד מספר המקרים בעולם ב-619 מיליון (רווח אי-ודאות 95%: 554 עד 694 מיליון), עלייה של 60.4% לעומת 1990. השיעור המתוקנן לגיל עמד על 7,460 לכל 100,000 נפש (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023).

מקור: GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023).

התחזית לשנת 2050: תוצר של מודל ולא מדידה

הנתון של 843 מיליון מקרים בשנת 2050 אינו מדידה. הוא תוצאה של מודל רגרסיה שבו השכיחות נחזתה באמצעות מדד סוציו-דמוגרפי, ולאחר מכן הוכפלה בתחזיות גודל האוכלוסייה. התחזית משקפת עלייה של 36.4% (רווח אי-ודאות 95%: 29.9% עד 43.2%) במספר המקרים, והעלייה הגדולה ביותר צפויה באסיה ובאפריקה. החוקרים מציינים במפורש שהמודל אינו מביא בחשבון את השפעות מגפת COVID-19, כולל שינויים בתנאי עבודה ובנגישות לטיפול (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). לכן יש להציג אותו כתרחיש סביר ולא כעובדה.

הבדלים בין המינים ולאורך מעגל החיים

השכיחות גבוהה יותר בנשים בכל קבוצות הגיל, והפער בולט במיוחד מעל גיל 75. השכיחות ושנות החיים עם מוגבלות עולות עם הגיל ומגיעות לשיא בסביבות גיל 85. קבוצת הגיל 80 עד 84 רשמה את שיעור שנות החיים עם מוגבלות הגבוה ביותר, 2,440 לכל 100,000 נפש (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). הממצא מערער את התפיסה הרווחת שכאב גב הוא בעיקר בעיה של גיל העבודה, ומדגיש את חשיבות הטיפול בקרב אוכלוסייה מזדקנת.

מדוע כאבי גב תחתון הם גורם מרכזי לנכות בעולם?

מהו המדד Years Lived with Disability

המדד Years Lived with Disability (YLD), שנות חיים עם מוגבלות, מכמת אובדן בריאות שאינו כרוך בתמותה. החישוב משלב את שכיחות המצב עם "משקל מוגבלות" המשקף את חומרתו. ב-GBD פוצלו המקרים לשש רמות חומרה, עם או בלי כאב המקרין לרגל, ולכל רמה הוצמד משקל מוגבלות נפרד. מאחר שהמתודולוגיה אינה מייחסת תמותה לכאב גב תחתון, המדד המשולב DALY זהה במקרה זה ל-YLD (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). כלומר, כל הנטל המיוחס לכאב גב הוא נטל של חיים עם מגבלה, ולא של מוות.

69 מיליון שנות חיים עם מוגבלות בשנה אחת

בשנת 2020 נאמדו 69.0 מיליון שנות חיים עם מוגבלות בשל כאב גב תחתון (רווח אי-ודאות 95%: 47.9 עד 88.9 מיליון), לעומת 43.4 מיליון בשנת 1990. כאב גב תחתון היווה 8.1% מכלל שנות החיים עם מוגבלות בעולם, ונותר התורם הגדול ביותר למדד הזה. השיעור המתוקנן לגיל היה 832 לכל 100,000 נפש (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). ארגון הבריאות העולמי מוסיף שכאב גב כרוני קשור לתחלואה נלווית, לסיכון מוגבר לעוני, ליציאה מוקדמת משוק העבודה ולצבירת הון נמוכה יותר לקראת פרישה, במיוחד בקרב מבוגרים (World Health Organization, 2023).

שכיחות מול חומרה: מדוע שני המדדים אינם זהים

שכיחות גבוהה אינה שקולה לנכות גבוהה. רוב האנשים הנכללים בספירה העולמית חווים כאב קל או חולף, ורק חלקם מגיעים לרמות חומרה המגבילות עבודה, שינה ופעילות יומיומית. לכן ההבדלים בין אזורים בשיעורי YLD אינם נובעים רק מכמות המקרים, אלא גם מהתפלגות החומרה ומהגיל. מבוגרים, לדוגמה, נוטים להיפגע בצורה חמורה יותר, עם אובדן ניידות ועצמאות והחלמה איטית יותר (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). החוקרים עצמם מציינים שנתוני התפלגות החומרה מבוססים בעיקר על סקרים ונתוני ביטוח אמריקאיים, ולכן נדרש איסוף נתונים ראשוניים איכותיים ממדינות נוספות כדי לשפר את דיוק האומדנים.

האם שכיחות כאבי הגב התחתון באמת עולה?

מספרים מוחלטים לעומת שיעורים מתוקננים לגיל

התשובה תלויה במדד. בין 1990 ל-2020 עלה מספר המקרים בעולם ב-60.4%, אך השיעור המתוקנן לגיל ירד ב-10.4% (רווח אי-ודאות 95%: ירידה של 10.9% עד 10.0%), ושיעור שנות החיים עם מוגבלות המתוקנן לגיל ירד ב-10.5% (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). שתי העובדות נכונות בו בזמן. העלייה במספרים המוחלטים משקפת בעיקר אוכלוסייה גדולה ומבוגרת יותר. הירידה המתונה בשיעור המתוקנן מרמזת שהסיכון של אדם בגיל נתון לא עלה, ואולי אף פחת מעט.

מה מניע את העלייה הצפויה עד 2050

ניתוח פירוק (decomposition) שביצעו חוקרי GBD הראה שגידול האוכלוסייה הוא התורם הגדול ביותר לעלייה הצפויה במספר המקרים, ואחריו הזדקנות האוכלוסייה. במזרח אסיה, בדרום אסיה, באמריקה הלטינית הטרופית והדרומית ובאיים הקריביים, ההזדקנות היא הגורם הדומיננטי. בחלק מהאזורים התמונה הפוכה: במרכז אירופה, במזרח אירופה ובאזור אסיה-פסיפיק בעל ההכנסה הגבוהה נחזתה ירידה במספר המקרים הכולל (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). המשמעות המעשית היא שהלחץ על מערכות הבריאות יגבר דווקא במדינות שבהן התשתית הטיפולית מוגבלת יותר.

פרשנות זהירה של המגמות הלאומיות

בין המדינות נרשמו פערים בולטים. בסין נמדדה הירידה הגדולה ביותר בשיעור המתוקנן לגיל, 19.4%, ובשוודיה העלייה הגדולה ביותר, 19.4% (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). החוקרים מדגישים שהנתונים אינם מאפשרים לקבוע את סיבות הירידה העולמית, ומעלים כהשערה בלבד שינויים בעבודה פיזית או שיפור בהחלמה. מגמות לאומיות עשויות לשקף גם הבדלים בהגדרות, בתקופות הזכירה בשאלונים ובזמינות נתונים. הערכה מושכלת של מגמות מחייבת אפוא הפרדה ברורה בין שלוש שאלות: כמה אנשים סובלים, מהו הסיכון האישי בגיל נתון, ועד כמה הכאב פוגע בתפקוד. בלי ההבחנה הזו קל להגיע למסקנות שגויות, כמו הטענה שאורח החיים המודרני "גרם" לזינוק בכאבי גב.

כאבי גב תחתון במדינות מפותחות ומתפתחות: האם קיימים הבדלים?

פערים גאוגרפיים בשכיחות המתוקננת לגיל

השיעורים המתוקננים לגיל משתנים כמעט פי שלושה בין מדינות. מבין 21 אזורי GBD, השכיחות הגבוהה ביותר נרשמה במרכז אירופה, ואחריה מזרח אירופה ואוסטרלסיה; השכיחות הנמוכה ביותר נרשמה במזרח אסיה (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). הפער אינו חופף את החלוקה המקובלת בין מדינות "עשירות" ל"עניות", שכן גם אזורים בעלי הכנסה גבוהה וגם אזורים בעלי הכנסה בינונית מופיעים בראש הטבלה.

מקור: GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023).

תנאי עבודה, מבנה האוכלוסייה ונגישות לטיפול

שלושה גורמים מסבירים חלק מהפערים. הראשון הוא חשיפה תעסוקתית: שיעור שנות החיים עם מוגבלות המיוחס לגורמים ארגונומיים בעבודה היה הגבוה ביותר בקרב גברים צעירים בגילי 15 עד 49, 34.3%. השני הוא מבנה גילי, שכן אוכלוסיות מבוגרות צוברות יותר מקרים. השלישי הוא אופי הטיפול: ראיות היעילות של טיפולים בכאב גב מגיעות כמעט כולן ממדינות בעלות הכנסה גבוהה, ולא ידוע עד כמה ההמלצות מתאימות תרבותית ומעשית למדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). ארגון הבריאות העולמי מציין שהנחיות טיפול קליניות פותחו בעיקר במדינות עשירות, ולכן ביקש לגבש הנחיה בעלת תוקף גלובלי (World Health Organization, 2023).

הבדלים בדיווח ובאיסוף הנתונים

במדינות רבות אין נתונים ראשוניים כלל, והאומדנים נגזרים ממודלים הנשענים על מדינות עשירות בנתונים. החוקרים מתארים מחסור בנתונים, קושי בדגימה מייצגת ומדיניות מגבילה של שיתוף מידע. מחסור זה עלול להגדיל את השפעתם של מקורות מפורטים כמו נתוני ביטוח אמריקאיים על דפוסי הגיל והזמן העולמיים (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). לכן השוואות בין מדינות צריכות להיקרא בזהירות, ופערים קטנים אינם בהכרח משקפים הבדל אמיתי.

מי נמצא בסיכון מוגבר לפתח כאבי גב תחתון?

גורמי סיכון שכומתו במחקר GBD

מחקר GBD כלל שלושה גורמי סיכון שעבורם נמצאו ראיות "סבירות" לפי קריטריונים מוגדרים מראש: חשיפות ארגונומיות בעבודה, עישון ומדד מסת גוף גבוה. יחד הם הסבירו 38.8% משנות החיים עם מוגבלות בשל כאב גב תחתון בשנת 2020 (רווח אי-ודאות 95%: 28.7% עד 47.0%). החשיפה הארגונומית שימשה כמדד עקיף להרמה, תנועות כוחניות, תנוחות לא נוחות ורעידות, משום שלא היו נתונים ישירים לכל מדינה (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023).

מקור: GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023).

קשר סטטיסטי אינו בהכרח סיבתיות

"שיעור מיוחס" הוא חישוב מבוסס הנחות ולא הוכחה לסיבתיות. חוקרי GBD מציינים במפורש שחשיפות להרמה, כפיפה, תנוחות לא נוחות ורעידות קשורות לסיכון מוגבר, אך לא הודגם קשר סיבתי עצמאי. גם הקשרים של עישון והשמנה לכאב גב תחתון ולהתמשכותו מתועדים, אך המנגנונים הסיבתיים עדיין אינם ברורים, וחסרות ראיות ליעילותן של אסטרטגיות מניעה המכוונות לשני הגורמים הללו (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). רווחי האי-ודאות הרחבים עבור עישון ומשקל משקפים את חוסר הוודאות הזה.

חוסר פעילות, גיל וגורמים פסיכו-סוציאליים

מעבר לגורמים שכומתו, ספרות רחבה מצביעה על תפקידם של גורמים פסיכולוגיים וחברתיים, ובהם מצוקה רגשית, דיכאון, ציפיות שליליות ותנאי עבודה, בעיקר בהתמשכות הכאב ובפגיעה התפקודית (Hartvigsen et al., 2018). בקוהורטה של Stevans וחבריו (2021), תחלואה פסיכולוגית נלווית, מוגבלות בתחילת המעקב, השמנה ועישון היו קשורים למעבר לכאב כרוני. הגיל עצמו קשור לשכיחות גבוהה יותר. חוסר פעילות גופנית נבחן בפרק הבא, והראיות לגביו מורכבות יותר משנהוג לחשוב.

ישיבה ממושכת, עבודה משרדית וחוסר פעילות: האם הם מסבירים את התופעה?

מה מראים מחקרי החתך על ישיבה וכאב גב

הטענה שהישיבה היא "העישון החדש" של עמוד השדרה נפוצה מאוד, אך הראיות מורכבות. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של Baradaran Mahdavi וחבריו (2021) כללה 27 מחקרי חתך. בקרב מבוגרים, אורח חיים יושבני נמצא קשור לכאב גב תחתון (OR = 1.24; רווח סמך 95%: 1.02 עד 1.50), וכך גם ישיבה ממושכת (OR = 1.42; רווח סמך 95%: 1.09 עד 1.85) וזמן נהיגה (OR = 2.03; רווח סמך 95%: 1.22 עד 3.36). מחקרי חתך אינם יכולים לקבוע מה קדם למה. ייתכן שאנשים עם כאב גב יושבים יותר דווקא בגלל הכאב.

מחקרי אורך מציירים תמונה אחרת

כאשר בוחנים מחקרי אורך בלבד, הקשר נחלש. במטה-אנליזה של Alzahrani וחבריו (2022), זמן יושבני של 3 עד 8 שעות ביום לא נמצא קשור להתפתחות כאב גב תחתון (OR = 0.92; רווח סמך 95%: 0.85 עד 1.00). לעומת זאת, זמן יושבני של 3 שעות ביום ומעלה נמצא קשור למוגבלות גבוהה יותר בקרב אנשים שכבר סבלו מכאב (OR = 1.24; רווח סמך 95%: 1.02 עד 1.51), אך לא לעוצמת הכאב. הפער בין סוגי המחקרים מלמד שהישיבה עשויה להשפיע יותר על מהלך הכאב ועל התפקוד מאשר על הופעתו הראשונית.

פעילות בשעות הפנאי: גורם מגן מתון

הצד השני של המטבע הוא פעילות גופנית. מטה-אנליזה של 36 מחקרי קוהורטה פרוספקטיביים (n = 158,475) מצאה שהשתתפות בספורט או בפעילות גופנית בשעות הפנאי עשויה להפחית את הסיכון לכאב גב תחתון כרוני או תכוף ב-11% עד 16%. לא נמצא קשר לכאב גב שנמשך יום אחד או יותר בחודש האחרון או בשנה האחרונה (Shiri & Falah-Hassani, 2017). המחברים עצמם קוראים לפרש את הממצא בזהירות בשל מגבלות המחקרים המקוריים.

מסקנה: אין תנוחה אחת אשמה

הנתונים אינם תומכים בייחוס המגפה העולמית לתנוחת ישיבה מסוימת או לעבודה משרדית לבדה. סביר יותר שמדובר בשילוב של חוסר פעילות כללי, עומסים פיזיים חוזרים, גורמים פסיכו-סוציאליים ומצב בריאותי כללי. בהתאם לכך, ההמלצה המעשית אינה חיפוש אחר "תנוחה נכונה" אחת, אלא גיוון תנוחות, הפסקות תנועה ופעילות גופנית סדירה.

כאבי גב תחתון בעולם העבודה: היעדרויות, אובדן תפוקה ופגיעה בתפקוד

אובדן ימי עבודה בהיקף לאומי

כאב גב תחתון פוגע בעיקר באנשים בגיל העבודה, ולכן השלכותיו חורגות הרבה מעבר לחדר הטיפולים. בארצות הברית, 15.4% מכוח העבודה מדווחים על ממוצע של 10.5 ימי עבודה אבודים בשנה בשל כאב גב תחתון כרוני, היקף המקביל לכ-264 מיליון ימי עבודה. בברזיל, אובדן הפריון היווה 79% מעלות כוללת של 2.2 מיליארד דולר בשל כאב גב תחתון בשנים 2012 עד 2016 (נתונים כפי שדווחו אצל GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). הנתונים מגיעים ממדינות ובשנים שונות ואינם ניתנים להשוואה ישירה, אך הכיוון עקבי.

נוכחות פגועה, הגבלות תפקודיות ופרישה מוקדמת

היעדרות היא רק חלק מהתמונה. עובדים רבים ממשיכים להגיע לעבודה בזמן כאב, בתפוקה מופחתת ועם הגבלה ביכולת להרים, לעמוד או לשבת לאורך זמן. בטווח הארוך, כאב גב תחתון עלול לאלץ עובדים לפרוש בטרם עת, ואנשים הפורשים מוקדם בשל כאבי גב צוברים פחות הון ונכסים מניבים בהשוואה למי שנשארו בעבודה מלאה (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). ארגון הבריאות העולמי מדגיש שהסיכון ליציאה מוקדמת משוק העבודה ולצבירת הון נמוכה לפרישה גבוה במיוחד בקרב מבוגרים עם כאב כרוני (World Health Organization, 2023).

חזרה לעבודה: מה עשוי לסייע

חוקרי GBD ממליצים על התערבויות משולבות ומוקדמות לחזרה לעבודה, המבוססות על עקרונות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, מיומנויות פתרון בעיות וארגונומיה, תוך מעורבות של הממונים הישירים, ומציינים את הצורך הדחוף בהתערבויות בעבודה פיזית ובמדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). מטה-אנליזת רשת של ניסויים מבוקרים מצאה שתרגול גופני הפחית היעדרות מהעבודה הקשורה לכאב גב תחתון (OR = 0.04; רווח אמינות 95%: 0.00 עד 0.34), אם כי רוחב הרווח מעיד על אי-ודאות ניכרת בגודל ההשפעה (Huang et al., 2020). המסקנה הזהירה היא שחזרה הדרגתית ופעילה לתפקוד, בשילוב התאמות במקום העבודה, עדיפה על מנוחה ממושכת והמתנה להיעלמות מוחלטת של הכאב.

מהו המחיר הכלכלי של כאבי גב תחתון?

ההוצאה הרפואית הישירה: המקרה האמריקאי

הנתונים המפורטים ביותר על הוצאות ישירות מגיעים מארצות הברית. ניתוח של Dieleman וחבריו (2020), שבחן את ההוצאה על שירותי בריאות לפי 154 מצבים רפואיים בשנים 1996 עד 2016, מצא שכאבי גב תחתון וצוואר היו הקטגוריה היקרה ביותר בשנת 2016, עם הוצאה מוערכת של 134.5 מיליארד דולר (רווח סמך 95%: 122.4 עד 146.9 מיליארד). הנתון מתייחס לכאבי גב וצוואר יחד, ולכן אינו מבודד את עלות הגב התחתון לבדו.

מקור: Dieleman et al. (2020).

לאן הולך הכסף: בדיקות, טיפולים וניתוחים

באותו ניתוח, החלק הגדול ביותר של ההוצאה על כאבי גב וצוואר יוחס לטיפול אמבולטורי, ואחריו אשפוזים (Dieleman et al., 2020). חוקרי GBD מציינים שהעלויות הישירות המצטברות של כלל מצבי עמוד השדרה בארצות הברית בשנים 2012 עד 2014 הגיעו ל-315 מיליארד דולר, עם חלק ניכר המיוחס לניתוחים, וכן מתארים עלייה במרשמים לתרופות, ובהן אופיואידים, בכאבי גב (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). הוצאה גבוהה אינה מעידה בהכרח על טיפול טוב יותר; חלקה מושקעת בהתערבויות שתועלתן מוגבלת, כפי שיפורט בפרק 11.

עלויות עקיפות ומה שאינו נמדד

לעלויות הישירות מצטרפות עלויות עקיפות: היעדרות, ירידה בתפוקה, פרישה מוקדמת ואובדן הכנסה של משקי בית. בברזיל, כאמור, אובדן הפריון היווה כ-79% מהעלות הכוללת (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). מעבר לכך קיימות עלויות שקשה לכמת, כמו נטל על בני משפחה ופגיעה באיכות החיים. במקורות שנסקרו כאן לא הוצג אומדן עלות עולמי אחיד לכאב גב תחתון, והעלויות שפורסמו מגיעות בעיקר ממדינות בעלות הכנסה גבוהה. השוואה בין מדינות מחייבת אפוא זהירות, הן בשל הבדלים במבנה מערכות הבריאות והן בשל שיטות חישוב שונות.

מדוע כאב גב תחתון חריף הופך לעיתים לכאב כרוני?

כמה מטופלים עוברים מכאב חריף לכאב כרוני

המחקר הגדול ביותר בנושא בשנים האחרונות הוא קוהורטת ההתחלה של Stevans וחבריו (2021), שכללה 5,233 מטופלים עם כאב גב תחתון חריף מ-77 מרפאות ראשוניות בארצות הברית. בתוך שישה חודשים, 32% (1,666 מטופלים) עברו לכאב כרוני לפי הגדרת המכונים הלאומיים לבריאות בארצות הברית. כלי הסיווג STarT Back חזה את המעבר באופן מדורג.

מקור: Stevans et al. (2021). במודל רב-משתני, לקבוצת הסיכון הגבוה היה סיכוי מתוקנן גבוה יותר למעבר לכאב כרוני בהשוואה לקבוצת הסיכון הנמוך (aOR = 2.45; רווח סמך 95%: 2.00 עד 2.98; p < 0.001).

גורמים קליניים, פסיכולוגיים ותהליכי טיפול

במודל המתוקנן, מוגבלות בתחילת המעקב, השמנה, עישון ותחלואה פסיכולוגית נלווית היו קשורים למעבר לכאב כרוני. ממצא בולט נוסף נגע לטיפול עצמו: טיפול מוקדם שאינו תואם הנחיות קליניות, ובכלל זה מתן תרופות שאינן מומלצות, הדמיה מוקדמת והפניה לרופאים מומחים, היה קשור לסיכון מוגבר למעבר, והסיכון עלה ככל שהצטברו יותר תהליכים כאלה (Stevans et al., 2021). המחקר תצפיתי, ולכן אינו מוכיח שהטיפול גרם לכרוניות; ייתכן שמטופלים קשים יותר קיבלו טיפול אינטנסיבי יותר.

פחד מתנועה, מצוקה נפשית ושינה

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי מדגיש שגורמים כמו פחד מתנועה, ציפיות שליליות ומצוקה רגשית קשורים להתמשכות הכאב ולמוגבלות (Hartvigsen et al., 2018). גם לשינה תפקיד אפשרי. סקירה שיטתית שכללה 14 מחקרים ו-19,170 משתתפים מצאה ששינה ירודה בתחילת המעקב הייתה קשורה לאי-שיפור בכאב בטווח הארוך (OR = 1.55; רווח סמך 95%: 1.39 עד 1.73), והיעדר שיפור בשינה היה קשור להיעדר שיפור בכאב בטווח הקצר עד הבינוני (OR = 3.45; רווח סמך 95%: 2.54 עד 4.69). איכות הראיות דורגה נמוכה עד נמוכה מאוד, ו-13 מתוך 14 המחקרים דורגו בסיכון גבוה להטיה (Silva et al., 2024). הממצאים מרמזים כי הערכה מוקדמת של גורמים אלה עשויה לסייע בזיהוי מטופלים בסיכון, אך נדרשים מחקרים נוספים כדי לבסס זאת.

האם בדיקות הדמיה וטיפולים רפואיים רבים מפחיתים את נטל כאבי הגב?

כמה מטופלים עם כאב גב נשלחים להדמיה

הנחיות קליניות ממליצות זה שנים להימנע מהדמיה שגרתית בכאב גב תחתון לא ספציפי, בהיעדר סימני אזהרה. בפועל, סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של Downie וחבריו (2020) ניתחה 45 מחקרים שכללו 19,451,749 ביקורים בשל כאב גב תחתון ו-4,343,919 בקשות הדמיה לאורך 21 שנה.

מקור: Downie et al. (2020). שיעור ההדמיה המורכבת עלה בכ-53.5% במונחים יחסיים, למרות הנחיות וקמפיינים חינוכיים.

ממצאים ניווניים אצל אנשים ללא תסמינים

הבעיה אינה רק כלכלית. ממצאי הדמיה כמו ניוון דיסק, בלט דיסק ושינויים במפרקים הפאסטיים שכיחים גם בקרב אנשים ללא כאב, ושכיחותם עולה עם הגיל; הקשר בינם לבין עוצמת הכאב והמוגבלות חלש (Hartvigsen et al., 2018). כאשר מטופל מקבל דוח הדמיה המתאר "שחיקה" או "פריצה", הוא עלול לפרש את הכאב כסימן לנזק מבני, להימנע מתנועה ולהיות מועמד להתערבויות נוספות. לכן ההחלטה על הדמיה צריכה להתבסס על חשד קליני לפתולוגיה ספציפית או על תוכנית טיפולית שתשתנה בעקבות הממצא.

טיפול יתר והתערבויות בעלות ערך מוגבל

סדרת המאמרים של כתב העת The Lancet משנת 2018 תיארה שימוש גבוה באופן בלתי הולם בהדמיה, במנוחה במיטה, באופיואידים, בזריקות לעמוד השדרה ובהליכים פולשניים אחרים שיעילותם מוטלת בספק (Foster et al., 2018). חוקרי GBD מציינים שהשימוש בטיפולים בעלי יעילות מועטה או חסרת יעילות עלול לעכב החלמה ולהגדיל את הסיכון למוגבלות ארוכת טווח (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). ממצאי Stevans וחבריו (2021) לגבי טיפול שאינו תואם הנחיות מתיישבים עם הטענה הזו. אין בכך כדי לשלול הדמיה או התערבות כאשר קיימת התוויה ברורה; הנקודה היא התאמה בין הטיפול לבין הממצאים הקליניים.

מה אומרות ההנחיות הבינלאומיות על טיפול בכאבי גב תחתון?

הנחיית ארגון הבריאות העולמי משנת 2023

ב-7 בדצמבר 2023 פרסם ארגון הבריאות העולמי את ההנחיה הראשונה שלו לטיפול לא ניתוחי בכאב גב תחתון כרוני ראשוני במבוגרים, במסגרות רפואה ראשונית וקהילתית. ההנחיה מיועדת לכלל אנשי המקצוע בתחום, ובהם רופאים, פיזיותרפיסטים, כירופרקטורים, פסיכולוגים ורוקחים, ומנוסחת כהנחיה ניטרלית מבחינה מקצועית. ההמלצות החיוביות הן מותנות (conditional), כלומר מתאימות לרוב האנשים ברוב ההקשרים, ולא לכל מטופל בכל מצב (World Health Organization, 2023).

מקור: World Health Organization (2023). ההנחיה מונה בסך הכול 14 התערבויות שאינן מומלצות לרוב האנשים ברוב ההקשרים, משום שלפי הערכת הראיות הנזק הצפוי עולה על התועלת.

עקרונות טיפול: טיפול הוליסטי ומשולב

מעבר לרשימת ההתערבויות, ההנחיה קובעת עקרונות. הטיפול צריך להיות הוליסטי, ממוקד באדם, שוויוני, נטול סטיגמה, משולב ומתואם, ולהתייחס לשילוב הגורמים הגופניים, הנפשיים והחברתיים המשפיעים על חוויית הכאב. ההנחיה מדגישה שלעיתים נדרש מארז של התערבויות במקום התערבות בודדת (World Health Organization, 2023). זהו שינוי בפרדיגמה: המטרה אינה "לתקן" מבנה אנטומי, אלא לשפר תפקוד ואיכות חיים.

התאמה להנחיות קליניות נוספות

ההמלצות של ארגון הבריאות העולמי עולות בקנה אחד עם סדרת The Lancet משנת 2018, שהדגישה ייעוץ והדרכה התומכים בניהול עצמי, יחד עם התערבויות גופניות ופסיכולוגיות כקו טיפול ראשון, ועם הקריאה לצמצם שימוש בהתערבויות בעלות ערך נמוך (Foster et al., 2018; Buchbinder et al., 2018). ההנחיה אינה עוסקת בהתערבויות הניתנות במסגרות שניוניות ושלישוניות, כמו ניתוחים והליכים פולשניים, ואף לא בהתערבויות במקום העבודה. רבות מההמלצות התבססו על ראיות ברמת ודאות נמוכה, ולכן הן ניתנות לעדכון ככל שיצטברו נתונים.

כיצד פעילות גופנית ושיקום עשויים להפחית את נטל כאבי הגב?

תרגול כטיפול בכאב גב כרוני: מה מראה סקירת Cochrane

סקירת Cochrane העדכנית של Hayden וחבריה (2021) כללה 249 ניסויים מבוקרים אקראיים במבוגרים עם כאב גב תחתון כרוני לא ספציפי שנמשך יותר מ-12 שבועות. נמצאו ראיות בוודאות בינונית לכך שתרגול יעיל יותר מהיעדר טיפול, מטיפול רגיל או מפלצבו בהפחתת כאב במעקב המוקדם ביותר, עם הפרש ממוצע של 15.2- נקודות בסולם של 0 עד 100 (רווח סמך 95%: 18.3- עד 12.2-), הבדל שהמחברים הגדירו כחשוב קלינית. תופעות הלוואי שדווחו היו בעיקר קלות, כמו החמרה זמנית בכאב ורגישות שרירים. המחברים ציינו שהמחקרים יישמו תרגול בדרכים שונות ודיווחו על תוצאות שונות, ולכן התאמת התוכנית למטופל נותרת שיקול קליני מרכזי.

תרגול כמניעה: הפחתת אירועים חוזרים

מניעה וטיפול הן שאלות נפרדות. מטה-אנליזת רשת של Huang וחבריו (2020) מצאה שתרגול בשילוב הדרכה (OR = 0.59; רווח אמינות 95%: 0.41 עד 0.82) ותרגול לבדו (OR = 0.59; רווח אמינות 95%: 0.36 עד 0.92) מנעו אירועים של כאב גב תחתון. חגורות גב, מדרסים, התאמות ארגונומיות והדרכה לבדה לא נמצאו יעילים. הממצאים עקביים עם סקירה קודמת של Steffens וחבריו (2016), שמצאה שתרגול, לבדו או בשילוב הדרכה, מפחית את הסיכון לאירועים עתידיים של כאב גב תחתון.

חזרה הדרגתית לתפקוד: חיזוק, סבולת וביטחון בתנועה

במסגרת שיקום, התרגול משרת כמה מטרות במקביל: חיזוק שרירי הגו והגפיים, שיפור סבולת, הרחבת טווחי תנועה, ובעיקר בניית ביטחון בתנועה אצל מטופל שחושש ממנה. העיקרון המנחה הוא עומס הדרגתי. המטופל חוזר לפעילויות משמעותיות עבורו בשלבים, גם אם הכאב לא נעלם לחלוטין, תוך מעקב אחר התגובה. ברמת האוכלוסייה, פעילות גופנית בשעות הפנאי קשורה לסיכון נמוך ב-11% עד 16% לכאב גב כרוני (Shiri & Falah-Hassani, 2017). הנתון תצפיתי, ולכן אינו מוכיח סיבתיות, אך הוא תואם את ממצאי הניסויים המבוקרים. ההבחנה החשובה היא שהתרגול אינו פתרון קסם: גודל ההשפעה מתון, ותוכנית מותאמת ועקבית עדיפה על המלצה כללית "להתעמל יותר".

כיצד ניתן לצמצם את מגפת כאבי הגב ברמת האוכלוסייה?

מניעה במקומות עבודה: מה עובד ומה לא

מקום העבודה הוא זירה טבעית למניעה, משום שחלק ניכר מהנטל מרוכז בגיל העבודה ומיוחס לחשיפות ארגונומיות. הראיות מצביעות על כיוון ברור יחסית: תוכניות תרגול, לבדן או בשילוב הדרכה, הפחיתו אירועי כאב גב והיעדרויות, בעוד חגורות גב, מדרסים, התאמות ארגונומיות והדרכה לבדה לא הוכחו כיעילים (Huang et al., 2020). לצד זאת, חוקרי GBD ממליצים על תוכניות מוקדמות לחזרה לעבודה המשלבות עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים, פתרון בעיות, ארגונומיה ומעורבות ממונים (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). המשמעות למעסיקים היא שהשקעה בתוכניות פעילות ובתרבות ארגונית תומכת עשויה להועיל יותר מרכישת ציוד בלבד.

קידום פעילות גופנית והנגשת טיפול מבוסס ראיות

ברמת המדיניות, חוקרי GBD מציעים לנצל את "עשור ההזדקנות הבריאה" של האומות המאוחדות (2020 עד 2030) כמסגרת לקמפיינים ציבוריים ולהמלצות לשמור על פעילות. ארגון הבריאות העולמי מוסיף שיישום ההנחיה שלו מחייב מסרים ציבוריים על טיפול הולם, הרחבת כוח האדם המקצועי, התאמת סטנדרטים של טיפול וחיזוק הרפואה הראשונית ומערכי ההפניה (World Health Organization, 2023). גם התאמת ההמלצות לתרבות ולמשאבים של מדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית היא תנאי הכרחי, שכן שם צפויה הצמיחה הגדולה ביותר במספר המקרים.

הפחתת טיפול יתר ושיפור מסלולי הטיפול

צמצום הנטל אינו נשען רק על הוספת טיפולים, אלא גם על הפסקת טיפולים מיותרים. Buchbinder וחבריו (2018) קראו לשינוי מערכתי שיפחית שימוש בהדמיה, באופיואידים, בזריקות ובניתוחים בעלי ערך נמוך, ויעודד מסלולי טיפול מבוססי ראיות. כלים לריבוד סיכון כמו STarT Back מאפשרים להתאים את עוצמת הטיפול לרמת הסיכון של המטופל (Stevans et al., 2021). שיפור המעקב האפידמיולוגי חשוב לא פחות: בלי נתונים ראשוניים איכותיים, קשה להעריך אם מדיניות מסוימת אכן מצמצמת את הנטל (GBD 2021 Low Back Pain Collaborators, 2023). הממצאים מרמזים כי שילוב של מניעה, טיפול מותאם וצמצום טיפול יתר הוא הדרך המבטיחה ביותר, אך עדיין חסרים ניסויים שיבחנו אסטרטגיות כאלה ברמת האוכלוסייה.

מה תפקידה של הכירופרקטיקה בהתמודדות עם כאבי גב תחתון?

מה אומרות הראיות על טיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה

סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של Rubinstein וחבריו (2019), שכללה 47 ניסויים מבוקרים אקראיים במבוגרים עם כאב גב תחתון כרוני, מצאה שטיפול מניפולטיבי בעמוד השדרה, כולל מניפולציה ומוביליזציה, מניב השפעות דומות לאלו של טיפולים מומלצים אחרים, כמו תרגול ונוגדי דלקת, בהפחתת כאב לאחר חודש, שישה חודשים ושנה. בהשוואה לטיפולים מומלצים נמצא שיפור תפקודי טוב יותר לאחר חודש, אך לא בהמשך. כטיפול משלים לטיפולים אחרים, המניפולציה לא הוסיפה הקלה בכאב אך שיפרה תפקוד לאחר חודש ולאחר שנה. הראיות מול טיפול דמה דורגו באיכות נמוכה. ארגון הבריאות העולמי כלל את הטיפול המניפולטיבי בין ההתערבויות המומלצות בהמלצה מותנית (World Health Organization, 2023). המסקנה המאוזנת היא שהטיפול הידני הוא אפשרות לגיטימית ושקולה לחלופות אחרות, ולא טיפול עדיף עליהן.

הגישה במרפאת GAV Clinic: אבחון, טיפול ידני ושיקום פעיל

במרפאת GAV Clinic בתל אביב, הטיפול בכאב גב תחתון מתחיל באבחון קליני מקיף: שלילת סימני אזהרה המחייבים בירור רפואי, הערכת גורמי סיכון להתמשכות הכאב, ובחינת השרשרת הקינטית כולה, מהאגן והירכיים ועד כף הרגל. על בסיס האבחון נבנית תוכנית רב-מרכיבית המשלבת טכניקות טיפול ידניות, תרגול שיקומי מותאם לשיפור השרשרת הקינטית, הדרכה וחזרה הדרגתית לפעילות. הגישה תואמת את עקרונות ההנחיות הבינלאומיות: הטיפול הידני משמש כחלק ממארז טיפולי, והמטופל לומד לנהל את מצבו בעצמו ולא להיות תלוי בטיפול.

גלי הלם ולייזר רך: שימוש מושכל לפי הראיות

במידת הצורך, המרפאה עושה שימוש בטיפול בגלי הלם ובלייזר רך כדי לסייע בהאצת הריפוי של רקמות פגועות. מטה-אנליזה של 12 ניסויים מבוקרים (n = 632) מצאה שגלי הלם הקלו על כאב ושיפרו תפקוד בכאב גב כרוני בהשוואה להתערבויות אחרות, ללא תופעות לוואי חמורות (Liu et al., 2023), אך מדובר בניסויים קטנים והטרוגניים. לגבי לייזר רך הראיות סותרות: מטה-אנליזה אחת מצאה תועלת קצרת טווח בעיקר במינונים גבוהים (Glazov et al., 2016), בעוד סקירה מאוחרת יותר לא מצאה הבדל חשוב קלינית לעומת טיפול דמה (Tomazoni et al., 2020). לכן במרפאת GAV Clinic טכנולוגיות אלה משמשות כתוספת לתוכנית פעילה ולא כתחליף לה, וההחלטה עליהן מתקבלת לפי האבחנה ותגובת המטופל.

מגבלות הראיות ומסקנות

מגבלות הנתונים שעליהם נשען המאמר

רוב הנתונים האפידמיולוגיים במאמר מבוססים על מודלים של GBD, שבהם אומדנים למדינות רבות נגזרים ממידול ולא ממדידה ישירה, וההגדרות ותקופות הזכירה במחקרים המקוריים שונות זו מזו. התחזית ל-2050 אינה מביאה בחשבון את השפעות COVID-19. נתוני העלויות מגיעים בעיקר מארצות הברית ומשנים קודמות, ומתייחסים לעיתים לכאבי גב וצוואר יחד. חלק מהמחקרים על גורמי סיכון הם מחקרי חתך שאינם מאפשרים הסקה סיבתית, ובתחומי השינה, גלי ההלם והלייזר הרך איכות הראיות נמוכה עד בינונית.

מסקנות

כאב גב תחתון נותר הגורם המוביל לשנות חיים עם מוגבלות בעולם, ומספר הסובלים צפוי לעלות בעיקר בשל גידול האוכלוסייה והזדקנותה, ולא בשל עלייה בסיכון האישי. הממצאים מרמזים כי חלק ניכר מהנטל נובע ממעבר לכאב כרוני ומטיפול שאינו תואם ראיות, ולא רק מהאירוע הראשוני. גישה המבוססת על הדרכה, פעילות גופנית, טיפול שמרני רב-מרכיבי וצמצום טיפול יתר נתמכת בהנחיות העדכניות, אך נדרשים מחקרים נוספים, בעיקר ממדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, כדי לאשש את יעילותה ברמת האוכלוסייה.

References:

Alzahrani, H., Alshehri, M. A., et al. (2022). The association between sedentary behavior and low back pain in adults: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. PeerJ, 10, e13127. https://doi.org/10.7717/peerj.13127

Baradaran Mahdavi, S., Riahi, R., Vahdatpour, B., & Kelishadi, R. (2021). Association between sedentary behavior and low back pain: A systematic review and meta-analysis. Health Promotion Perspectives, 11(4), 393–410. https://doi.org/10.34172/hpp.2021.50

Buchbinder, R., van Tulder, M., Öberg, B., Costa, L. M., Woolf, A., Schoene, M., Croft, P., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). Low back pain: A call for action. The Lancet, 391(10137), 2384–2388. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30488-4

Dieleman, J. L., Cao, J., Chapin, A., et al. (2020). US health care spending by payer and health condition, 1996–2016. JAMA, 323(9), 863–884. https://doi.org/10.1001/jama.2020.0734

Downie, A., Hancock, M., Jenkins, H., Buchbinder, R., Harris, I., Underwood, M., Goergen, S., & Maher, C. G. (2020). How common is imaging for low back pain in primary and emergency care? Systematic review and meta-analysis of over 4 million imaging requests across 21 years. British Journal of Sports Medicine, 54(11), 642. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100087

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., Ferreira, P. H., Fritz, J. M., Koes, B. W., Peul, W., Turner, J. A., Maher, C. G., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368–2383. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6

GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990–2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: A systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Rheumatology, 5(6), e316–e329. https://doi.org/10.1016/S2665-9913(23)00098-X

Glazov, G., Yelland, M., & Emery, J. (2016). Low-level laser therapy for chronic non-specific low back pain: A meta-analysis of randomised controlled trials. Acupuncture in Medicine, 34(5), 328–341. https://doi.org/10.1136/acupmed-2015-011036

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., Underwood, M., & Lancet Low Back Pain Series Working Group. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356–2367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X

Hayden, J. A., Ellis, J., Ogilvie, R., Malmivaara, A., & van Tulder, M. W. (2021). Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021(9), CD009790. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009790.pub2

Huang, R., Ning, J., Chuter, V. H., Taylor, J. B., Christophe, D., Meng, Z., Xu, Y., & Jiang, L. (2020). Exercise alone and exercise combined with education both prevent episodes of low back pain and related absenteeism: Systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials (RCTs) aimed at preventing back pain. British Journal of Sports Medicine, 54(13), 766–770. https://doi.org/10.1136/bjsports-2018-100035

Liu, K., Zhang, Q., Chen, L., Zhang, H., Xu, X., Yuan, Z., & Dong, J. (2023). Efficacy and safety of extracorporeal shockwave therapy in chronic low back pain: A systematic review and meta-analysis of 632 patients. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 18, 455. https://doi.org/10.1186/s13018-023-03943-x

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689

Shiri, R., & Falah-Hassani, K. (2017). Does leisure time physical activity protect against low back pain? Systematic review and meta-analysis of 36 prospective cohort studies. British Journal of Sports Medicine, 51(19), 1410–1418. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-097352

Silva, S., Hayden, J. A., Mendes, G., Verhagen, A. P., Pinto, R. Z., & Silva, A. (2024). Sleep as a prognostic factor in low back pain: A systematic review of prospective cohort studies and secondary analyses of randomized controlled trials. Sleep, 47(5), zsae023. https://doi.org/10.1093/sleep/zsae023

Steffens, D., Maher, C. G., Pereira, L. S. M., Stevens, M. L., Oliveira, V. C., Chapple, M., Teixeira-Salmela, L. F., & Hancock, M. J. (2016). Prevention of low back pain: A systematic review and meta-analysis. JAMA Internal Medicine, 176(2), 199–208. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.7431

Stevans, J. M., Delitto, A., Khoja, S. S., Patterson, C. G., Smith, C. N., Schneider, M. J., Freburger, J. K., Greco, C. M., Freel, J. A., Sowa, G. A., Wasan, A. D., Brennan, G. P., Hunter, S. J., Minick, K. I., Wegener, S. T., Ephraim, P. L., Friedman, M., Beneciuk, J. M., George, S. Z., & Saper, R. B. (2021). Risk factors associated with transition from acute to chronic low back pain in US patients seeking primary care. JAMA Network Open, 4(2), e2037371. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.37371

Tomazoni, S. S., Almeida, M. O., et al. (2020). Photobiomodulation therapy does not decrease pain and disability in people with non-specific low back pain: A systematic review. Journal of Physiotherapy, 66(3), 155–165. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2020.06.010

World Health Organization. (2023). WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789