השמנה, עישון ואלכוהול: מה הקשר לכאבי גב תחתון?

השמנה, עישון ואלכוהול: מה הקשר לכאבי גב תחתון? כאבי גב תחתון מהווים בעיה שכיחה ויקרה ביותר. כמעט כולנו סובלים או נסבול מהם לפחות פעם אחת במהלך חיינו. כאב זה בגב התחתון גורם לעתים למגבלות תפקוד קשות, נכות ועלויות אישיות ולאומיות כבדות. הגורם העיקרי להתפתחות כאבי גב תחתון הוא בלאי בעמוד השדרה הנגרם ממאמץ גדול מידי או מאמץ חוזרני. דוגמא לכך הוא הנזק שנגרם בגב בגלל הרמה לא נכונה. השמנה, עישון ואלכוהול יחד עם גיל, גנטיקה, אורח חיים יושבני ועוד מהווים מגורמי הסיכון להתפתחות כאבי גב תחתון.

הכרה של גורמי הסיכון הללו עשויה לצמצם את שכיחותם. המחקר המצוין כאן מתייחס יותר לגורמי סיכון הקשורים לאורח החיים שלנו. החוקרים מצאו קשר הדוק בין השמנה עישון ואלכוהול וכאב גב התחתון. השמנה, עישון ואלכוהול מהווים גורמי סיכון משמעותיים להתפתחות כאב גב תחתון. הבשורה היוצאת מהמחקר הזה היא ששינוי בסגנון חיים עשוי למנוע כאבים בגב התחתון. עוד נוסיף שנטרול גורמי הסיכון הללו עשוי להועיל בהפגה מהירה של כאבי גב תחתון קיימים.

השמנה, עישון ואלכוהול: מה הקשר לכאבי גב תחתון? – רקע

כאבי גב תחתון הם מהבעיות הרפואיות השכיחות ביותר בעולם, אך בניגוד לתפיסה שלפיה הם נגרמים בעיקר מ"חוליה לא במקום", דיסק שחוק או יציבה לא נכונה, המחקר המודרני מתאר תמונה מורכבת הרבה יותר. ברוב המקרים לא ניתן לייחס כאב גב תחתון כרוני למבנה אנטומי יחיד, והוא מושפע משילוב של עומסים גופניים, כושר, שינה, מצב נפשי, עבודה, מחלות רקע, גנטיקה והרגלי חיים (Hartvigsen et al., 2018; Foster et al., 2018).

בתוך מכלול הגורמים הזה זוכים השמנה, עישון וצריכת אלכוהול לתשומת לב מחקרית רבה. שלושתם ניתנים לפחות בחלקם לשינוי, ולכן השאלה אינה אקדמית בלבד: אם הם אכן משפיעים על הסיכון להופעת כאב, על חומרתו או על הסיכוי שיהפוך לכרוני, טיפול בהם עשוי להיות חלק ממניעה ומשיקום.

עם זאת, שלושת הגורמים אינם שווים מבחינת איכות הראיות. הקשר בין השמנה לבין כאבי גב תחתון נתמך במספר גדול של מחקרים, מטא־אנליזות ומחקרים גנטיים, אם כי BMI גבוה אינו מסביר לבדו מדוע אדם מסוים כואב. גם עישון מציג קשר עקבי יחסית לכאב גב, לכאב כרוני ולסיאטיקה, ויש מנגנונים ביולוגיים סבירים התומכים בקשר. לגבי אלכוהול, לעומת זאת, התמונה הרבה פחות ברורה: קיימים מחקרים שמוצאים קשר, בעיקר בצריכה גבוהה, אך סקירות אינן מראות קשר מינון־תגובה עקבי ולכן אין בסיס לומר שכמות מסוימת של אלכוהול היא גורם ישיר מוכח לכאבי גב (Shiri et al., 2010a; Shiri et al., 2010b; Ferreira et al., 2013; Kawabata et al., 2025).

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב בניהול התמונה הרחבה הזו. טיפול כירופרקטי עשוי לכלול אבחון שריר־שלד, טיפול ידני, תרגול, ניהול עומסים וחזרה לפעילות. במודל עדכני, מטרת הטיפול אינה "לתקן" את הנזק שנגרם כביכול ממשקל, עישון או אלכוהול, אלא לעזור לאדם להפחית כאב ומוגבלות, לבנות יכולת גופנית ולזהות גורמי אורח חיים שניתן לשנות כחלק מתכנית רב־מקצועית.

כאבי גב תחתון הם מצב רב־גורמי – לא תוצאה של הרגל אחד

לפני שבוחנים השמנה, עישון ואלכוהול בנפרד חשוב להבין את ההבדל בין גורם סיכון לבין סיבה ישירה. כאשר מחקר מוצא ששיעור כאבי הגב גבוה יותר בקרב אנשים עם השמנה, אין פירוש הדבר שעודף שומן הוא הסיבה היחידה לכאב אצל כל אדם בקבוצה. אנשים עם השמנה עשויים להיות שונים גם ברמת הפעילות, איכות השינה, תחלואה מטבולית, סוג העבודה, מצב נפשי וגורמים חברתיים.

אותה בעיה קיימת במחקר על עישון ואלכוהול. עישון שכיח יותר בחלק מהאוכלוסיות בעלות עבודות פיזיות, רמת הכנסה נמוכה יותר ותחלואה נלווית. שתייה מופרזת יכולה להיות קשורה לשינה ירודה, עישון, תזונה פחות טובה ומצוקה נפשית.

זו הסיבה שמחקרים איכותיים מנסים לבצע התאמה לגורמים מתערבים, ומחקרים חדשים יותר משתמשים גם בשיטות כגון Mendelian randomization כדי לבדוק האם קיימת תמיכה בקשר סיבתי ולא רק באסוציאציה סטטיסטית (Xu et al., 2024).

השוואת עוצמת הראיות

השמנה וכאבי גב תחתון: מה המחקרים מראים?

מטא־אנליזה מרכזית של Shiri ועמיתיו מצאה שעודף משקל והשמנה קשורים לשכיחות גבוהה יותר של כאבי גב תחתון, ובחלק מהמחקרים גם לסיכון גבוה יותר להופעת כאב חדש (Shiri et al., 2010a). מאז פורסמו מחקרי עוקבה, מחקרי תאומים ומחקרים בהיקפים גדולים שהמשיכו לתמוך בקשר.

במחקרי אוכלוסייה גדולים נמצא לעיתים דפוס של "מנה־תגובה": ככל שה־BMI גבוה יותר, כך עולה ההסתברות לכאב חוזר או מגביל. לדוגמה, מחקר שכלל יותר מ־600 אלף צעירים בריאים מצא קשר בין BMI גבוה לבין כאבי גב תחתון חוזרים שאינם נובעים מאבחנה ספציפית (Nitecki et al., 2023).

מחקר יפני ארצי שפורסם ב־2025 מצא כי BMI גבוה יותר היה קשור באופן עצמאי לכאב גב תחתון נוכחי גם לאחר התאמה לגורמי אורח חיים ומחלות נוספות. עם זאת, BMI לא נשאר גורם עצמאי לכאב כרוני באותה אנליזה, בעוד עישון כן נשאר משמעותי (Kawabata et al., 2025).

הממצאים ממחישים מדוע צריך להימנע מהצהרה כמו "השמנה גורמת לכאב גב". הקשר קיים ברמת האוכלוסייה, אך אינו מסביר באופן מלא חומרה או כרוניות אצל הפרט.

איך עודף משקל עשוי להשפיע על הגב?

עומס מכני מוגבר

אחד ההסברים האינטואיטיביים הוא מכני. מסת גוף גדולה יותר מגדילה את הכוחות שהגוף צריך לנהל בעמידה, הליכה, קימה, כפיפה והרמה. המשמעות אינה שעמוד השדרה "קורס" תחת המשקל, אלא שמשימות מסוימות דורשות יותר עבודה מהשרירים והמפרקים.

אם במקביל הכוח, הסבולת והכושר נמוכים, דרישה יומיומית פשוטה עשויה לייצג אחוז גבוה יותר מהיכולת המקסימלית. אדם חזק עם BMI גבוה עשוי להתמודד טוב מאוד עם אותם עומסים, בעוד אדם אחר בעל אותה מסת גוף אך כושר נמוך עלול להתעייף מהר יותר.

רקמת שומן אינה רק מאגר אנרגיה

השמנה אינה מצב מכני בלבד. רקמת שומן, ובעיקר שומן ויסצרלי, היא רקמה מטבולית פעילה המפרישה אדיפוקינים ומתווכים דלקתיים. לכן הועלתה האפשרות שסביבה דלקתית מערכתית יכולה להשפיע על רגישות לכאב ועל רקמות עמוד השדרה.

מחקרי תאומים מעניינים במיוחד בהקשר זה משום שהם מאפשרים להפריד במידה מסוימת בין גורמים גנטיים וסביבתיים. סקירה של Dario ועמיתיו מצאה שהקשר בין השמנה, כאב גב וניוון דיסקים אינו מוסבר באמצעות עומס מכני בלבד וכי גורמים גנטיים וסביבתיים משותפים עשויים להיות חלק מהתמונה (Dario et al., 2015).

האם השמנה גורמת לניוון דיסקים?

קיימת אסוציאציה בין עודף משקל לבין שינויים ניווניים בעמוד השדרה, אך צריך להיזהר מהפיכת ממצא MRI לאבחנה של כאב. ניוון דיסקים שכיח מאוד גם אצל אנשים שאינם סובלים מכאב, במיוחד עם העלייה בגיל.

מחקרים הציעו מספר מנגנונים אפשריים לקשר בין השמנה לניוון: עומס מכני, דלקת מערכתית ושינויים מטבוליים. יחד עם זאת, מערכת היחסים מורכבת, ומחקרי תאומים אינם תומכים במודל פשוט של "יותר משקל שוחק את הדיסק ולכן כואב" (Dario et al., 2015).

זו הבחנה משמעותית מבחינה טיפולית. מטופל עם השמנה וממצאי דיסק ב־MRI אינו בהכרח זקוק ל"הגנה" מהתכופפות או מהרמת משקל. להפך, ברוב המקרים הלא־מסובכים יש חשיבות להחזרת פעילות וכוח בהדרגה.

BMI אינו כל הסיפור: מסת שומן, שומן בטני ושריר

BMI הוא כלי אפידמיולוגי שימושי, אך הוא אינו מודד ישירות את הרכב הגוף. שני אנשים יכולים להיות בעלי BMI של 30 כאשר לאחד מסת שריר גבוהה ולשני מסת שומן ויסצרלי גבוהה ורמת כושר נמוכה.

מחקר של Hussain ועמיתיו מצא שמסת שומן ופיזור השומן נקשרו לעוצמת כאב גב ולמוגבלות, דבר המעלה את האפשרות שהרכב הגוף חשוב לא פחות מהמשקל הכולל (Hussain et al., 2017).

מבחינה שיקומית, המשמעות היא שהמטרה אינה תמיד "לרדת כמה שיותר במשקל". עדיף להתמקד בשיפור הרכב הגוף וביכולת: הפחתת שומן עודף במידת הצורך, שמירה או הגדלה של מסת שריר, פעילות אירובית ושיפור כוח.

האם ירידה במשקל מפחיתה כאבי גב?

זהו המקום שבו הראיות פחות חזקות מהאסוציאציה בין השמנה לכאב. העובדה שאנשים עם השמנה סובלים יותר מכאב אינה מוכיחה בהכרח שתכנית הרזיה לבדה תפתור כאב גב.

מחקרים תצפיתיים על שינויי משקל מראים שעלייה במשקל עשויה להיות קשורה להופעה או להמשך של כאב. Ikeda ועמיתיו מצאו ששינוי ב־BMI לאורך זמן היה קשור לסיכון לכאבי גב באוכלוסייה מבוגרת, במיוחד סביב עלייה במשקל (Ikeda et al., 2023a).

לעומת זאת, מחקרים על טיפול בהשמנה וכאב גב אינם אחידים, וחלק גדול מהספרות מבוסס על תצפיות ולא על ניסויים אקראיים איכותיים.

לכן ירידה במשקל עשויה להיות יעד בריאותי מצוין אצל אדם עם השמנה, אך אין להציג אותה כהבטחה שכאב הגב ייעלם. תכנית יעילה יותר משלבת ניהול משקל עם תרגול, כוח, פעילות ושיפור תפקוד.

השמנה יכולה להשפיע גם על תוצאות הטיפול

Ewald ועמיתיו בחנו האם השמנה משפיעה על תוצאות טיפול בכאב גב ומצאו שמטופלים עם השמנה עשויים להשיג תוצאות פחות טובות בחלק מהמדדים לעומת מטופלים שאינם סובלים מהשמנה (Ewald et al., 2016).

עם זאת, המסקנה אינה שטיפול "לא עובד" באנשים עם השמנה. השמנה יכולה להיות סמן למורכבות רפואית ותפקודית גדולה יותר, ולכן ייתכן צורך בתכנית רחבה וארוכה יותר.

בפועל, אדם עם כאב גב והשמנה עדיין יכול לשפר מאוד כוח, הליכה, שינה, כאב ותפקוד עוד לפני ירידה גדולה במשקל. המתנה ל"משקל יעד" לפני התחלת שיקום אינה נדרשת ברוב המקרים.

עישון וכאבי גב תחתון: קשר עקבי יותר

מבין שלושת גורמי אורח החיים במאמר, עישון מציג אחד הקשרים העקביים ביותר לכאבי גב. מטא־אנליזה של Shiri ועמיתיו מצאה כי מעשנים בהווה וגם מעשנים לשעבר נמצאים בסיכון גבוה יותר לכאב גב תחתון בהשוואה למי שמעולם לא עישנו. הקשר נמצא בכאב נוכחי, כאב כרוני והופעת כאב חדש, אם כי גודל האפקט אינו עצום (Shiri et al., 2010b).

מטא־אנליזה נוספת של Shiri ו־Falah-Hassani מצאה שעישון קשור גם לסיכון מוגבר לסיאטיקה, עם עדויות לכך שהקשר חזק יותר במעשנים פעילים (Shiri & Falah-Hassani, 2016).

מחקר האוכלוסייה היפני מ־2025 חיזק את התמונה: עישון היה קשור לכאב נוכחי, לחומרת כאב ולכאב כרוני, והוא היה גורם אורח החיים היחיד שנשאר קשור באופן עצמאי לכרוניות באותה אנליזה (Kawabata et al., 2025).

כיצד עישון עשוי להשפיע על הגב ועל מערכת הכאב?

אספקת דם לרקמות עמוד השדרה

לדיסקים הבין־חולייתיים יש אספקת דם מוגבלת מלכתחילה, ורוב ההזנה מתרחשת בדיפוזיה דרך המבנים הסמוכים. עישון גורם לכיווץ כלי דם ומשפיע לרעה על מערכת כלי הדם, ולכן הועלתה האפשרות שהוא עלול לפגוע בסביבה המטבולית של הדיסק.

אין משמעות הדבר שסיגריה אחת "מייבשת דיסק". מדובר בחשיפה מצטברת לאורך שנים ובשילוב עם גורמים אחרים.

דלקת מערכתית

עישון קשור לעלייה במתווכים דלקתיים ולשינויים חיסוניים. בכאב כרוני, דלקת מערכתית יכולה להיות אחד הגורמים המשפיעים על עיבוד כאב ועל התאוששות.

פגיעה בבריאות העצם והשריר

עישון משפיע גם על בריאות העצם, על ריפוי רקמות ועל יכולת אירובית. אדם שמעשן יכול להתעייף מהר יותר במהלך פעילות ולבצע פחות פעילות גופנית, כך שחלק מהקשר לכאב עשוי לעבור גם דרך ירידה בכושר.

השפעה על מערכת הכאב

קיימת מערכת יחסים דו־כיוונית בין כאב לעישון. ניקוטין יכול להשפיע זמנית על עיבוד כאב, ואנשים עם כאב כרוני עשויים להשתמש בעישון כאסטרטגיית התמודדות. לכן קשה לפעמים לדעת מה הגיע קודם.

האם ככל שמעשנים יותר הסיכון לכאב גב עולה?

חלק מהמחקרים מציגים קשר מינון־תגובה בין היקף החשיפה לטבק לבין כאב, אך התמונה אינה אחידה בכל אוכלוסייה. מטא־אנליזות מראות באופן כללי שמעישון פעיל יש קשר מעט חזק יותר לכאב בהשוואה לעישון בעבר (Shiri et al., 2010b).

מחקרים בקרב צעירים אף מצאו קשרים חזקים יחסית בין התחלת עישון מוקדמת לבין כאבי גב בהמשך. העובדה שהקשר נצפה בגילים שבהם שכיחות שינויים ניווניים מתקדמים נמוכה מחזקת את הטענה שלא מדובר רק ב"שחיקת דיסקים". מבחינה קלינית אין צורך לחשב מספר סיגריות מדויק שממנו הגב נמצא בסיכון. אין רמת עישון שנחשבת לטיפול בטוח לכאב גב, והפסקת עישון מוצדקת ממילא בשל היתרונות הבריאותיים הרחבים.

האם הפסקת עישון יכולה להפחית את הסיכון לכאב גב?

זו שאלה חשובה משום שגורם סיכון שאי אפשר לשנות פחות שימושי מבחינה טיפולית. מחקר של Ikeda ועמיתיו עקב אחר שינויים בהרגלי עישון בגיל המבוגר ומצא כי הפסקת עישון נקשרה לדפוס סיכון טוב יותר לכאב גב, בעוד חזרה לעישון הייתה קשורה לעלייה מחודשת בסיכון (Ikeda et al., 2023b). מחקר כזה אינו מוכיח שהפסקת עישון תעלים כאב קיים אצל כל מטופל. עם זאת, הוא מחזק את ההיגיון של שילוב תמיכה בגמילה כחלק מניהול כאב כרוני.

אחד המסרים החשובים הוא להימנע מהאשמה. לומר למטופל "הגב כואב כי אתה מעשן" אינו מדויק ואינו מועיל. נכון יותר להסביר שעישון הוא אחד מגורמי הסיכון הניתנים לשינוי ושגמילה עשויה לתמוך בבריאות הרקמות, בכושר ובהחלמה.

אלכוהול וכאבי גב תחתון: הקשר הרבה פחות ברור

בניגוד להשמנה ולעישון, הספרות על צריכת אלכוהול וכאבי גב אינה מספקת מסקנה חזקה. סקירה שיטתית של Ferreira ועמיתיו בחנה מחקרים תצפיתיים ומצאה קשר חלש בלבד בין צריכת אלכוהול לכאבי גב, ללא דפוס ברור של מינון־תגובה (Ferreira et al., 2013). היעדר קשר מינון־תגובה חשוב: אילו אלכוהול היה גורם ישיר חזק לכאב גב, היינו מצפים בדרך כלל לראות סיכון שהולך ועולה ככל שהחשיפה עולה. הדבר לא נמצא באופן עקבי.

מנגד, מחקר האוכלוסייה היפני מ־2025 מצא ששתייה שלוש פעמים בשבוע או יותר הייתה קשורה לכאב גב נוכחי לאחר התאמה לגורמים אחרים. היא לא נמצאה כגורם עצמאי לחומרת הכאב או לכאב כרוני (Kawabata et al., 2025). לכן ההצהרה המדויקת היא שצריכת אלכוהול גבוהה עשויה להשתלב בפרופיל סיכון לא בריא, אך אין ראיה מספקת לכך שאלכוהול הוא גורם סיבתי מרכזי לכאבי גב תחתון.

האם אלכוהול דווקא מפחית כאב?

אלכוהול יכול להשפיע באופן אקוטי על תפיסת כאב. מטא־אנליזה של ניסויים מבוקרים מצאה שאלכוהול מסוגל להעלות סף כאב ולהפחית באופן זמני את עוצמתו אצל אנשים בריאים (Thompson et al., 2017).

אבל השפעה משככת כאב זמנית אינה טיפול בכאב כרוני. שימוש באלכוהול כדי "להרגיע את הגב" עלול ליצור מעגל בעייתי שבו האדם משתמש בכמות הולכת וגדלה כאמצעי התמודדות. בנוסף, שתייה משמעותית יכולה לפגוע באיכות השינה, בשיווי המשקל, בהתאוששות מאימון ובבריאות הכללית. אצל אדם הנוטל תרופות לכאב קיימים גם שיקולי אינטראקציה ובטיחות. לכן אין בסיס להמליץ על אלכוהול כטיפול בכאבי גב גם אם קיימת השפעה אנלגטית זמנית.

אלכוהול ושינה: קשר עקיף שיכול להיות חשוב לכאב

אחת הדרכים שבהן שתייה יכולה להשפיע על כאב אינה דרך עמוד השדרה עצמו אלא דרך השינה. אלכוהול עשוי לגרום להירדמות מהירה יותר, אך בכמויות משמעותיות הוא פוגע במבנה השינה ובאיכותה במהלך הלילה.

שינה וכאב משפיעים זה על זה באופן דו־כיווני. כאב מפריע לשינה ושינה ירודה מגבירה רגישות לכאב ומקשה על התאוששות. לכן אצל אדם שסובל מכאב כרוני ושותה בערב כדי להירדם, כדאי לשאול לא רק "כמה אלכוהול?", אלא גם מה איכות השינה, האם קיימות יקיצות ומהו התפקוד ביום שלאחר מכן. זהו דוגמה לאופן שבו גורם אורח חיים יכול להיות רלוונטי לכאב גם ללא מנגנון של "נזק דיסקלי" ישיר.

מה קורה כאשר השמנה, עישון ואלכוהול מופיעים יחד?

במציאות, גורמי אורח חיים אינם מגיעים תמיד בנפרד. אדם שמעשן עשוי להיות פחות פעיל; שתייה גבוהה יכולה להופיע עם שינה ירודה ותזונה לא מאוזנת; השמנה יכולה להתקיים לצד סוכרת, דיסליפידמיה ופעילות נמוכה.

מחקר של Yoshimoto ועמיתיו שכלל יותר מ־400 אלף מבוגרים יפנים בחן "אשכול" של התנהגויות אורח חיים. ככל שמספר ההתנהגויות הלא־בריאות היה גדול יותר, כך עלתה ההסתברות לכאב גב תחתון, גם לאחר התאמה לגיל ול־BMI (Yoshimoto et al., 2020).

מחקר עוקבה משטוקהולם בחן שילוב של פעילות גופנית, עישון, אלכוהול ותזונה. בקרב גברים, קיום של שלושה עד ארבעה הרגלים בריאים נקשר לסיכון נמוך יותר לכאב גב מטריד וממושך לעומת מעט הרגלים בריאים, אם כי רווחי הסמך היו רחבים וההשפעה לא הייתה זהה בנשים (Skillgate et al., 2017). המסקנה אינה שצריך לשנות הכול ביום אחד. היא שכאשר כמה גורמים מופיעים יחד, שיפור קטן במספר תחומים עשוי להיות שימושי יותר מחיפוש אחר "גורם מכני" יחיד.

האם אורח חיים לא בריא באמת גורם לכאב, או שכאב גורם לאורח חיים לא בריא?

שני הכיוונים אפשריים. אדם עם כאב כרוני יכול להפסיק להתאמן, לעלות במשקל, לישון פחות, לעשן יותר ולהשתמש באלכוהול כדי להתמודד עם לחץ. במקרה כזה חלק מההתנהגויות הן תוצאה של הכאב ולא רק סיבה אפשרית לו.

זו מגבלה מרכזית במחקרים חתכיים. אם בודקים אנשים ביום אחד ומגלים שלקבוצת כאב יש BMI גבוה יותר, אי אפשר לדעת האם המשקל קדם לכאב. מחקרי עוקבה ומחקרים גנטיים נועדו להתמודד חלקית עם הבעיה הזו. מחקר Mendelian randomization של Xu ועמיתיו סיפק תמיכה לכך שעישון ו־BMI אינם רק סמנים מקריים, אלא עשויים להיות חלק ממסלול סיבתי המשפיע על הסיכון לכאב גב (Xu et al., 2024). עם זאת, גם Mendelian randomization תלוי בהנחות מתודולוגיות ואינו מחליף ניסוי קליני. נכון לכן לדבר על "תמיכה לקשר סיבתי" ולא על הוכחה מוחלטת.

מה חשוב יותר לכאב גב: משקל, עישון או פעילות גופנית?

אין צורך לבחור גורם אחד. כאב גב תחתון הוא דוגמה קלאסית למצב שבו מספר השפעות קטנות יכולות להצטבר. פעילות גופנית בינונית וגבוהה נקשרה בחלק ממחקרי האוכלוסייה לסיכון נמוך יותר לכאב גב, ומטא־אנליזה של מחקרים תצפיתיים תמכה בקשר מגן מסוים (Alzahrani et al., 2019).

במקביל, פעילות גופנית היא גם טיפול מבוסס לכאב כרוני. לכן אדם עם עודף משקל ומעשן אינו צריך לחכות עד שירד במשקל ויפסיק לעשן לפני שהוא מתחיל לזוז. אפשר לעבוד בכמה מסלולים במקביל: הליכה, אימוני כוח ושיקום; הפסקת עישון; שינוי תזונתי הדרגתי; והפחתת שתייה מופרזת.

טיפול בכאבי גב תחתון כאשר קיימת השמנה

אחת הטעויות המזיקות היא לומר לאדם "תחזור אחרי שתוריד 20 קילו". השמנה אינה סיבה למנוע פעילות או שיקום. אדם עם BMI גבוה יכול לבצע אימוני כוח, הליכה, אופניים, שחייה ותרגול תפקודי. יש להתאים את המינון ואת סוג הפעילות לכושר, למחלות רקע ולמטרות.

אם יש רצון להפחית משקל, תכנית משולבת של תזונה ופעילות יכולה לשפר מדדים בריאותיים רבים. מבחינת הגב, כדאי למדוד במקביל גם תפקוד: האם המרחק בהליכה גדל, האם קל יותר לקום מכיסא, האם אפשר להרים משאות והאם הכאב מפריע פחות לעבודה. המטרה היא גוף בעל יכולת גבוהה יותר, ולא רק BMI נמוך יותר.

הפסקת עישון צריכה להיות חלק מניהול כאב כרוני

בגלל הקשר העקבי יחסית בין עישון לכאב כרוני, גמילה מעישון היא יעד רלוונטי במסגרת הטיפול. קונצנזוס מקצועי בנושא עישון וכאב מדגיש את החשיבות של תמיכה בגמילה באנשים עם כאב ולא רק בשל הסיכון הלבבי והריאתי (Iida et al., 2022).

איש מקצוע בתחום השריר והשלד אינו חייב להפוך למומחה להתמכרויות, אך הוא יכול לשאול על עישון, להסביר בקצרה את הקשר ולהפנות לשירותי גמילה. גישה טובה נמנעת מהפחדה. המסר הוא שהפסקה היא פעולה שיכולה לשפר מגוון רחב של מערכות בגוף, ולצד פעילות ושיקום היא עשויה לשפר את תנאי ההתאוששות.

הפחתת אלכוהול כחלק מתכנית שיקום

כאשר צריכת האלכוהול מתונה וללא שימוש בעייתי, אין ראיה מספקת שהיא המפתח לפתרון כאב גב. לעומת זאת, שתייה גבוהה יכולה להשפיע על שינה, התאוששות, משקל, תרופות, בריאות נפשית ושיווי משקל.

לכן שאלת האלכוהול צריכה להיות חלק מהערכת אורח החיים ולא מנגנון אבחנתי בפני עצמו. אצל מטופל שמדווח שהוא "חייב כמה כוסות כדי להירדם בגלל הגב", יש מקום לבדוק את מעגל הכאב והשינה ולפנות לקבלת עזרה מתאימה במקרה של שימוש בעייתי. המטרה אינה להפוך כל כוס יין ל"גורם לכאב", אלא לזהות מתי דפוס צריכה משמעותי הופך לאחד הגורמים שמקשים על שיקום.

כירופרקטיקה וכאבי גב תחתון: מהו התפקיד במסגרת אורח חיים?

כירופרקטיקה המתמחה בטיפול בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להיות חלק מניהול שמרני של כאבי גב תחתון. טיפול מודרני אינו חייב להתמקד במניפולציה בלבד. הוא יכול לכלול תשאול רפואי, בדיקה נוירולוגית ושריר־שלדית, טיפול ידני, תרגול כוח, פעילות גופנית, הדרכה וניהול עומסים.

מחקר גדול בקרב אנשי צבא בארצות הברית מצא שהוספת טיפול כירופרקטי לטיפול רפואי רגיל הביאה לשיפור גדול יותר בכאב ובמוגבלות בטווח הקצר בהשוואה לטיפול רפואי רגיל בלבד (Goertz et al., 2018).

מטא־אנליזה של Rubinstein ועמיתיו מצאה שמניפולציה בעמוד השדרה יכולה לשפר כאב ותפקוד בכאב גב כרוני, כאשר גודל התועלת דומה בדרך כלל להתערבויות שמרניות מומלצות אחרות ולא מצביע על עליונות גורפת (Rubinstein et al., 2019).

מה כירופרקטיקה אינה יכולה לעשות?

מניפולציה אינה "מבטלת" את השפעת העישון, אינה גורמת לירידה במשקל ואינה מגינה על הגב מפני שתייה מופרזת. גם אין בסיס מדעי לטענה שכאב הקשור להשמנה נובע מכך שהאגן "יצא מהמקום". הערך של טיפול ידני הוא בעיקר בניהול תסמינים ובהחזרת תנועה אצל מטופלים מתאימים. ההשפעות המטבוליות וההתנהגותיות של אורח החיים דורשות כלים אחרים.

כירופרקטיקה, תרגול וניהול משקל

כירופרקט העוסק בשיקום יכול לעזור לאדם עם השמנה להתחיל פעילות גם כאשר כאב הגב יצר פחד מתנועה. במקום להמתין לירידה משמעותית במשקל, ניתן להתחיל מתרגילים שהאדם מסוגל לבצע ולהעלות את הקושי בהדרגה.

לדוגמה, אפשר להתחיל מקימה מכיסא, הליכה קצרה, row, bridge או תרגילי כוח בעזרת מכשירים. בהמשך עוברים ל־squat, נשיאות, hip hinge והרמות בהתאם לדרישות החיים. טיפול ידני יכול לשמש כעזר אם הוא מוריד כאב ומאפשר למטופל להתאמן, אך תכנית השיקום אינה צריכה להישאר פסיבית.

הנחיות קליניות מודרניות לכאב גב ממליצות על פעילות גופנית וטיפול ידני כאפשרויות שמרניות במטופלים מתאימים, כאשר בחירה בטיפול נעשית לפי מצב המטופל והעדפותיו (George et al., 2021).

כירופרקטיקה והפסקת עישון

כירופרקט אינו מחליף תכנית רפואית לגמילה מעישון, אך הביקור יכול להיות הזדמנות לזהות את הגורם ולחבר אותו לשיקום. לדוגמה, אצל מטופל הסובל מכאב כרוני, עייפות באימון ועישון של חפיסה ביום, לא הגיוני להתמקד רק בטווח התנועה של עמוד השדרה. אפשר להסביר שעישון קשור במחקרים לכאב כרוני ולסיאטיקה ולסייע בהפניה לשירות גמילה. אותה גישה רלוונטית לספורטאים. עישון משפיע על כושר אירובי ועל התאוששות, ולכן הפסקתו תומכת לא רק בבריאות הגב אלא גם בביצועים.

כירופרקטיקה ואורח חיים: חשוב לא לחרוג מתחום המקצוע

טיפול איכותי יודע גם מה אינו בתחום האחריות הישירה של המטפל. כירופרקט יכול לעודד שינויים בריאותיים ולזהות צורך בהפניה, אך טיפול בהשמנת יתר מורכבת עשוי לדרוש רופא ודיאטן, וגמילה מאלכוהול או מטבק יכולה לדרוש שירות רפואי ופסיכולוגי ייעודי.

אדם עם שימוש כבד באלכוהול אינו צריך לקבל הנחיה "פשוט תפסיק היום" אם קיים חשש לתלות, משום שהפסקה פתאומית יכולה להיות מסוכנת במצבים מסוימים. מודל רב־מקצועי הוא יתרון ולא כישלון. תפקיד הכירופרקט הוא לנהל היטב את המרכיב השריר־שלדי ולהפנות כאשר קיימים צרכים החורגים ממנו.

טיפול ומניעה: על מה כדאי להתמקד בפועל?

האם צריך לרדת במשקל לפני שמתחילים להתאמן?

ברוב המקרים לא. למעשה, פעילות גופנית היא חלק מתהליך ניהול המשקל עצמו. אדם עם כאב גב צריך לעיתים התאמה של התרגילים, אך אין הצדקה להימנע מכוח או פעילות רק בגלל BMI גבוה. שיקום יכול להתחיל גם כאשר המשקל עדיין לא השתנה.

היכולת לבצע פעילות היא לעיתים יעד חשוב יותר בטווח הקצר מהמספר על המשקל. שיפור בכוח ובסבולת יכול להפוך את העבודה היומיומית לקלה יותר ולסייע בהמשך גם לניהול המשקל.

האם הפסקת עישון יכולה להחמיר זמנית כאב?

אנשים מסוימים מדווחים על שינוי במתח, בשינה או בחוויית הכאב בתקופה הראשונה של הגמילה. ניקוטין משפיע על מערכת העצבים, ולכן תהליך הגמילה אינו תמיד קל.

זו אינה סיבה להמשיך לעשן. אפשר לקבל תמיכה רפואית ולהשתמש באסטרטגיות גמילה מוכחות. פעילות גופנית ושיקום עשויים להיות חלק מתהליך חיובי של יצירת הרגלים חדשים.

אין לצפות שכאב כרוני של שנים ייעלם מיד עם הפסקת הסיגריות. המטרה היא להפחית גורם סיכון ולשפר את בריאות הגוף לטווח הארוך.

האם אדם רזה שאינו מעשן ולא שותה מוגן מכאבי גב?

לא. כאבי גב מופיעים גם אצל אנשים צעירים, רזים, פעילים ובעלי אורח חיים בריא.

השמנה, עישון ואלכוהול אינם תנאים הכרחיים להופעת כאב. הם רק חלק ממערכת גדולה של גורמים. גנטיקה, עומסים, פציעות, מחלות, שינה, מצוקה נפשית וגורמים תעסוקתיים יכולים להשפיע.

חשוב להדגיש זאת כדי למנוע האשמת מטופלים. אדם אינו "אחראי" לכאב רק משום שיש לו עודף משקל או משום שהוא מעשן. תפקיד גורמי הסיכון הוא לעזור לנו למצוא נקודות שניתן לשפר, לא לייצר אשמה.

מתי כאבי גב אינם עניין של אורח חיים ודורשים בירור רפואי?

השמנה, עישון ואלכוהול אינם צריכים להסיח את הדעת מסימני אזהרה. אדם עם עודף משקל וכאב גב עדיין יכול לסבול משבר, זיהום או פגיעה עצבית.

ירידה לא מתוכננת במשקל אינה "פתרון להשמנה" במקרה כזה. היא יכולה להיות סימן למחלה וצריכה להיבדק.

שאלות נפוצות על השמנה, עישון, אלכוהול וכאבי גב

האם השמנה היא סיבה ישירה לכאבי גב?

לא אצל כל אדם. השמנה קשורה סטטיסטית לסיכון גבוה יותר לכאבי גב, אך הכאב רב־גורמי. עומס מכני, דלקת, כושר, שריר, שינה וגורמים אחרים יכולים לתרום לקשר (Shiri et al., 2010a; Dario et al., 2015).

האם ירידה במשקל תפתור כאב גב?

היא יכולה לסייע לחלק מהאנשים, בעיקר כאשר היא משולבת בפעילות ושיקום, אך אין הבטחה שכאב ייעלם רק מפני שהמשקל ירד.

האם עישון באמת פוגע בדיסקים?

קיימים מנגנונים אפשריים וראיות אפידמיולוגיות המקשרות עישון לניוון ולכאב, אך לא ניתן לדעת אצל מטופל יחיד כמה מהכאב נובע מהשפעת הטבק. הקשר הכולל לכאב גב ולסיאטיקה עקבי יחסית (Shiri et al., 2010b; Shiri & Falah-Hassani, 2016).

האם הפסקת עישון יכולה לעזור לגב?

ייתכן. מחקרים ארוכי טווח מצביעים על כך ששינוי סטטוס העישון קשור לשינוי בסיכון לכאב גב, ולכן גמילה היא חלק הגיוני מאסטרטגיית בריאות כוללת (Ikeda et al., 2023b).

האם אלכוהול גורם לכאבי גב?

הראיות אינן מספיק חזקות לקביעה כזו. סקירה שיטתית מצאה קשר חלש ללא יחס מינון־תגובה ברור, בעוד מחקרים מסוימים מוצאים קשר בין צריכה תכופה לכאב (Ferreira et al., 2013; Kawabata et al., 2025).

האם אלכוהול יכול להקל על כאב?

באופן זמני הוא יכול להפחית תפיסת כאב, אך הוא אינו טיפול מומלץ ועלול ליצור בעיות אחרות, במיוחד כאשר משתמשים בו כאמצעי קבוע להתמודדות עם כאב (Thompson et al., 2017).

האם כירופרקטיקה יכולה לעזור לאדם עם השמנה וכאב גב?

כן. השמנה אינה התוויית נגד אוטומטית לטיפול כירופרקטי. ניתן לבצע הערכה, טיפול ידני מותאם, תרגול ושיקום. התכנית צריכה להתחשב במחלות רקע וביכולת הגופנית.

האם טיפול כירופרקטי מבטל את השפעת העישון או המשקל?

לא. טיפול ידני אינו מחליף גמילה מעישון, פעילות גופנית או טיפול בהשמנה. הוא יכול להיות חלק מניהול כאב ושיקום.

השמנה, עישון ואלכוהול: מה באמת חשוב למניעת כאבי גב?

אי אפשר להבטיח מניעה מוחלטת של כאבי גב באמצעות אורח חיים. כאב יכול להופיע גם אצל אדם שעושה "הכול נכון". עם זאת, הפחתת גורמי סיכון ניתנים לשינוי יכולה לשפר לא רק את הגב אלא את הבריאות הכללית.

עבור אדם עם השמנה, הדגש צריך להיות על ניהול משקל בר־קיימא ושיפור כושר ולא על דיאטה קיצונית. אצל מעשן, גמילה היא אחת ההתערבויות הבריאותיות החשובות ביותר שניתן לבצע. אצל אדם ששותה בכמות גבוהה, הפחתת צריכה או קבלת טיפול מתאים יכולה לשפר שינה, התאוששות ובריאות.

מעל הכול, יש להישאר פעילים. פעילות גופנית היא מרכיב מרכזי הן בטיפול בכאב גב כרוני והן בבריאות מטבולית. היא אינה צריכה להמתין עד שכל שאר גורמי אורח החיים יהיו "מושלמים".

סיכום: הקשר קיים, אבל כאבי גב אינם מבחן לאורח חיים "טוב" או "רע"

השמנה, עישון ואלכוהול אינם שלוש גרסאות של אותו גורם סיכון. המחקר תומך בצורה עקבית למדי בקשר בין עודף משקל והשמנה לבין כאבי גב תחתון, כאשר ההסבר כנראה משלב עומס מכני, הרכב גוף, דלקת ומאפייני חיים נוספים (Shiri et al., 2010a; Dario et al., 2015; Nitecki et al., 2023). עישון מציג קשר עקבי אף יותר בחלק מהמחקרים. מטא־אנליזות ומחקרי אוכלוסייה מראים שעישון פעיל קשור לכאב נוכחי, כאב כרוני וסיאטיקה, ומחקרים חדשים מציעים שהפסקת עישון עשויה לשנות את הסיכון לאורך זמן (Shiri et al., 2010b; Shiri & Falah-Hassani, 2016; Ikeda et al., 2023b; Kawabata et al., 2025).

לגבי אלכוהול, ראוי להיות זהירים הרבה יותר. אין כיום ראיה עקבית לכך שצריכה מתונה גורמת לכאב גב, ולא נמצא יחס מינון־תגובה ברור בסקירה שיטתית. שתייה גבוהה עדיין יכולה להיות משמעותית דרך שינה, משקל, בריאות מטבולית והתנהגות, והיא אינה אמצעי מתאים לשיכוך כאב (Ferreira et al., 2013; Thompson et al., 2017).הספרות על אשכולות אורח חיים מדגישה נקודה רחבה יותר: אנשים אינם מורכבים מגורם סיכון אחד. עישון, חוסר פעילות, תזונה, שינה, אלכוהול ומשקל פועלים בתוך מערכת אחת, וככל שמספר ההתנהגויות הלא־בריאות גדל, הסיכון לכאב ומוגבלות עשוי לעלות (Skillgate et al., 2017; Yoshimoto et al., 2020).

כירופרקטיקה המתמחה בכאב, פציעות ספורט ושיקום יכולה להשתלב היטב בתוך המודל הזה כאשר הטיפול אינו מוגבל למניפולציה. כירופרקט יכול לאבחן הפרעה שריר־שלדית, לסנן סימני אזהרה, להשתמש בטיפול ידני במקרים המתאימים, לבנות תכנית כוח ותנועה ולסייע לחזרה לעבודה ולספורט. טיפול מניפולטיבי יכול להקל על כאב ולשפר תפקוד אצל חלק מהמטופלים, אך הוא אינו מחליף שינויי אורח חיים כאשר אלה רלוונטיים (Goertz et al., 2018; Rubinstein et al., 2019; George et al., 2021).

המטרה של טיפול איכותי אינה לומר למטופל שהגב שלו כואב משום שהוא "כבד מדי", "מעשן מדי" או "שותה מדי". המטרה היא לזהות את מכלול הגורמים שניתן להשפיע עליהם ולבנות תכנית מעשית: פחות עישון עד הפסקה, ניהול משקל כאשר הוא נחוץ, הימנעות משתייה מופרזת, יותר פעילות, יותר כוח ושיפור הדרגתי של התפקוד. כאב גב אינו מדד לאופי או למשמעת. הוא מצב רפואי מורכב. דווקא משום כך שינוי של כמה גורמים קטנים ובריאים לאורך זמן עשוי להיות יעיל יותר מחיפוש אחר גורם יחיד שאמור להסביר הכול.

References:

Alzahrani, H., Mackey, M., Stamatakis, E., Zadro, J. R., & Shirley, D. (2019). The association between physical activity and low back pain: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Scientific Reports, 9, 8244. https://doi.org/10.1038/s41598-019-44664-8

Dario, A. B., Ferreira, M. L., Refshauge, K. M., Lima, T. S., Ordoñana, J. R., & Ferreira, P. H. (2015). The relationship between obesity, low back pain, and lumbar disc degeneration when genetics and the environment are considered: A systematic review of twin studies. The Spine Journal, 15(5), 1106-1117. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2015.02.001

Ewald, S. C., Hurwitz, E. L., & Kizhakkeveettil, A. (2016). The effect of obesity on treatment outcomes for low back pain. Chiropractic & Manual Therapies, 24, 48. https://doi.org/10.1186/s12998-016-0129-4

Ferreira, P. H., Pinheiro, M. B., Machado, G. C., & Ferreira, M. L. (2013). Is alcohol intake associated with low back pain? A systematic review of observational studies. Manual Therapy, 18(3), 183-190. https://doi.org/10.1016/j.math.2012.10.007

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., Ferreira, P. H., Fritz, J. M., Koes, B. W., Peul, W., Turner, J. A., & Maher, C. G. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6

Frilander, H., Solovieva, S., Mutanen, P., Pihlajamäki, H., Heliövaara, M., & Viikari-Juntura, E. (2015). Role of overweight and obesity in low back disorders among men: A longitudinal study with a life course approach. BMJ Open, 5(8), e007805. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-007805

George, S. Z., Fritz, J. M., Silfies, S. P., Schneider, M. J., Beneciuk, J. M., Lentz, T. A., Gilliam, J. R., Hendren, S., Norman, K. S., Beattie, P. F., Bishop, M. D., Goertz, C. M., Hunter, S. J., Olson, K. A., Rundell, S. D., Schmidt, M. D., Shepard, M., & Vining, R. (2021). Interventions for the management of acute and chronic low back pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(11), CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., Pohlman, K. A., Walter, J., & Coulter, I. (2018). Effect of usual medical care plus chiropractic care vs usual medical care alone on pain and disability among US service members with low back pain: A comparative effectiveness clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.0105

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., Hoy, D., Karppinen, J., Pransky, G., Sieper, J., Smeets, R. J., & Underwood, M. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X

Hussain, S. M., Urquhart, D. M., Wang, Y., Shaw, J. E., Magliano, D. J., Wluka, A. E., & Cicuttini, F. M. (2017). Fat mass and fat distribution are associated with low back pain intensity and disability: Results from a cohort study. Arthritis Research & Therapy, 19, 26. https://doi.org/10.1186/s13075-017-1242-z

Iida, H., Yamaguchi, S., Goyagi, T., Sugiyama, D., Iseki, M., Yamada, K., Inada, E., & Japanese Society of Anesthesiologists. (2022). Consensus statement on smoking cessation in patients with pain. Journal of Anesthesia, 36(6), 671-687. https://doi.org/10.1007/s00540-022-03097-w

Ikeda, T., Cooray, U., Suzuki, Y., Kinugawa, A., Murakami, M., & Osaka, K. (2023a). Changes in body mass index on the risk of back pain: Estimating the impacts of weight gain and loss. The Journals of Gerontology: Series A, 78(6), 973-979. https://doi.org/10.1093/gerona/glac184

Ikeda, T., Cooray, U., Murakami, M., & Osaka, K. (2023b). Assessing the impacts of smoking cessation and resumption on back pain risk in later life. European Journal of Pain, 27(8), 973-980. https://doi.org/10.1002/ejp.2139

Kawabata, S., Kurita, N., Nikaido, T., Tominaga, R., Endo, Y., Fujita, N., Konno, S.-I., & Ohtori, S. (2025). Association between lifestyle-related factors and low back pain: Evidence from a Japanese population-based study. PLOS ONE, 20(7), e0328684. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0328684

Nitecki, M., Shapiro, G., Orr, O., et al. (2023). Association between BMI and non-specific recurrent low back pain in over 600,000 healthy young adults. American Journal of Epidemiology, 192(8), 1371-1378. https://doi.org/10.1093/aje/kwad102

Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., & Forciea, M. A., for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530. https://doi.org/10.7326/M16-2367

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., van Middelkoop, M., Assendelft, W. J. J., de Boer, M. R., & van Tulder, M. W. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689

Shiri, R., Karppinen, J., Leino-Arjas, P., Solovieva, S., & Viikari-Juntura, E. (2010a). The association between obesity and low back pain: A meta-analysis. American Journal of Epidemiology, 171(2), 135-154. https://doi.org/10.1093/aje/kwp356

Shiri, R., Karppinen, J., Leino-Arjas, P., Solovieva, S., & Viikari-Juntura, E. (2010b). The association between smoking and low back pain: A meta-analysis. The American Journal of Medicine, 123(1), 87.e7-87.e35. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2009.05.028

Shiri, R., & Falah-Hassani, K. (2016). The effect of smoking on the risk of sciatica: A meta-analysis. The American Journal of Medicine, 129(1), 64-73.e20. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2015.07.041

Skillgate, E., Pico-Espinosa, O. J., Hallqvist, J., Bohman, T., & Holm, L. W. (2017). Healthy lifestyle behavior and risk of long duration troublesome neck pain or low back pain among men and women: Results from the Stockholm Public Health Cohort. Clinical Epidemiology, 9, 491-500. https://doi.org/10.2147/CLEP.S145264

Thompson, T., Oram, C., Correll, C. U., Tsermentseli, S., & Stubbs, B. (2017). Analgesic effects of alcohol: A systematic review and meta-analysis of controlled experimental studies in healthy participants. The Journal of Pain, 18(5), 499-510. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2016.11.009

Xu, Z., Qi, L., Zhang, H., Yu, D., Shi, Y., Yu, Y., & Zhu, T. (2024). Smoking and BMI mediate the causal effect of education on lower back pain: Observational and Mendelian randomization analyses. Frontiers in Endocrinology, 15, 1288170. https://doi.org/10.3389/fendo.2024.1288170

Yoshimoto, T., Ochiai, H., Shirasawa, T., Nagahama, S., Uehara, A., Muramatsu, J., & Kokaze, A. (2020). Clustering of lifestyle factors and its association with low back pain: A cross-sectional study of over 400,000 Japanese adults. Journal of Pain Research, 13, 1411-1419. https://doi.org/10.2147/JPR.S247529