מתיחה או קרע של שריר

מתיחה או קרע של שריר או גיד מהווים פציעות שכיחות ביותר. השכיחות של הפציעה הזאת גבוהה במיוחד בקרב ספורטאים מקצועיים וחובבים. עם זאת גם אנשים שאין להם נגיעה לספורט אינם חסינים ממנה. מאמצי המתיחה (tensile forces) הם הגורם למתיחה או קרע של השריר או הגיד. השרירים שנוטים להיפצע פועלים באמצעות כיווץ תוך כדי הארכה (eccentric contraction) וחוצים שני מפרקים.

שרירים מסוג זה שנקרעים לעתים קרובות כוללים את שרירי המיתר (hamstrings) ושריר התאומים (gastrocnemius). הסימפטומים שנגרמים בשל מתיחה או קרע של שריר או גיד כוללים כאבים ומגבלות תנועה ברמות חומרה שונות. טיפול יעיל בפציעות הללו חייב להתבסס על אבחון מדויק של הנזק ולהינתן מהר ככול האפשר. עיכוב במתן טיפול עלול לגרום לשינויים כרוניים בשריר או בגיד ולפציעות חוזרות שלו.

מתיחה או קרע של שריר – רקע

שרירי השלד מורכבים מתאים או סיבים שעטופים ברקמת חיבור. השרירים ניחנים ביכולת כיווץ מהירה ויצירת כוח. תכונות אלה מאפשרות להניע ולייצב את הגוף, להגן על הגוף, לייצר חום ועוד.

פציעות שרירים וגידים הם עניין שכיח במיוחד אצל אנשים העוסקים בפעילות גופנית. מתיחה או קרע שרירים וגידים יכולים לנבוע ממתיחה מוגזמת או פתאומית, פיתול או כוחות אחרים. שכיחות פציעות שרירים וגידים משתנה בהתאם לסוג ומיקום הפציעה, כמו גם האוכלוסייה והפעילות המעורבת. על פי כמה מקורות:

• 30% עד 50% מפגיעות השלד והשרירים המוצגות לרופאים הן פציעות גידים, שרירים ורצועות. אזורי גוף נפוצים כוללים את הברך, הכתף, המרפק, שורש כף היד והגב

על-פי סקירה שיטתית של מחקרים אפידמיולוגיים, פציעות שרירים וגידים בקרב ספורטאים מהווים:

• 31% מכלל הפציעות בכדורגל עילית
• 16% ברוגבי עילית
• 10.4% באתלטיקה עילית
• 5.9% בכדורסל עילית

השרירים הפגועים בתדירות הגבוהה ביותר הם שרירי המיתר, שרירי הארבע ראשי, התאומים והמקרבים. פציעות הגידים הנפוצות ביותר כוללות את גיד אכילס, גיד הפיקה וגידי השרוול המסובב. מיקום הפציעה יכול להיות בשריר עצמו, בנקודת החיבור בין השריר לגיד או בגיד עצמו. ברוב המקרים מדובר במתיחה קלה והשריר או הגיד נותרים שלמים. בחלק קטן מהמקרים השריר או הגיד עלולים להיקרע לחלוטין.

האבחנה של מתיחה או קרע שרירים וגידים וחומרת הפגיעה מבוססת על ההיסטוריה והבדיקה הגופנית של המטופל. הבנת מנגנון הפציעה עשויה לתרום לכך. אפשרויות הטיפול כוללות טיפולים שמרניים כגון כירופרקטיקה או טיפולים רפואיים כולל תרופות וכירורגיה.

גורמים אפשריים למתיחה או קרע שריר או גיד

האטיולוגיה של פציעות שרירים וגידים היא רב-גורמית. פציעות שריר או גיד עלולות להתרחש מהסיבות הבאות:

• טראומה. הסימפטומים מופיעים מיד. פציעת שריר חריפה נגרמת מאירוע טראומטי חד פעמי. אירועים מסוג עלולים להתרחש בעת נפילה, תאונה, הרמת חפץ כבד או פציעת ספורט (ריצה, קפיצה, השלכת חפץ).
• נזק מצטבר. כלומר נזק מצטבר שגורם לסימפטומים כרוניים. פציעה כרונית של סיבי שריר או גיד נגרמת בשל פעילות חוזרנית ונזק מצטבר. דוגמאות לכך כוללות יציבה לקויה, סוגי ספורט מסוימים (טניס, גולף)

מנגנוני הפציעה העיקריים כוללים לרוב:

• כיווץ השריר תוך כדי הארכתו (eccentric contraction)
• או מתיחת יתר של השריר (over-stretching)

פציעת השרירים מתרחשת לרוב בזמן האצה פתאומית במהירות או בבלימה חדה. מכאן שפציעות שרירים על רקע זה שכיחים בקרב אתלטים מקצועיים או חובבים שזה עיסוקם. אבחון מהיר ומדויק של מהות הנזק מהווה בסיס לטיפול ושיקום יעילים. לרוב טיפול עצמוני מספיק כדי לאפשר אחלמה של השריר הפצוע. שריר עם קרע חמור נזקק לטיפול מקצועי. כאשר הקרע הוא חלקי טיפול כירופרקט יכול להועיל. קרע מוחלט של השריר זקוק לטיפול כירורגי.

גורמי סיכון לפציעות שרירים או גידים

מספר גורמי סיכון מעלים את הסבירות למתיחה או קרע שריר או גיד. בין הגורמים הללו נציין אי הקפדה על עקרונות האימון הנכון ובכלל זה:

• הקפדה על חימום ראוי לפני הפעילות הגופנית
• עומס אימונים
• עצימות האימונים
• תדירות האימונים
• משך הזמן שנמשך האימון
• זמני התאוששות
• התנאים הסביבתיים שבהם מתבצע האימון
• הציוד שאנו משתמשים במהלך האימון
• רמת התחרות

גורמי סיכון נוספים לפציעות שרירים וגידים כוללים:

• גיל מבוגר
• מגדר נשי
• שרירים וגידים חזקים נפצעים פחות
• שרירים וגידים גמישים נפגעים פחות
• פציעה קודמת של השריר או הגיד מעלה את הסבירות לפציעה חוזרת
• נטייה גנטית
• שינויים אנטומיים מולדים או נרכשים
• טווחי תנועה מוגבלים של המפרקים
• שרירים נוקשים בשל מאמץ קודם או טמפרטורה קרה
• חוסר איזון בין השרירים האגוניסטים לאנטגוניסטים
• תפקוד לקוי של המפרק
• טכניקת משחק לקויה
• תפקוד לקוי של עמוד השדרה ועוד

סיווג הנזק לשריר או לגיד

הנזק לשריר או לגיד הפצוע מסווג לשלוש דרגות על פי חומרת הנזק:

נזק בדרגה 1

קיימת מתיחה או קרע של סיבי שריר או גיד בודדים (פחות מ-5%). סימנים ותסמינים אופייניים לשלב הזה כוללים:

• כאב מקומי קל
• נוקשות קלה
• טווחי התנועה שמורים
• אובדן כוח מינימאלי

נזק בדרגה 2

מספר גדול יותר של סיבי שריר או גיד קרועים עד מחצית. סימנים ותסמינים אופייניים כוללים:

• כאבים מקומיים קשים יותר
• נפיחות
• דימום פנימי
• טווחי תנועה מוגבלים
• נוקשות קשה
• ירידה משמעותית בכוח
• כיווץ של השריר גורם לכאב
• טיפול ושיקום עלולים להימשך כשלושה חודשים

נזק בדרגה 3

קרע מלא של השריר או גיד. מיקום הקרע הוא לרוב בנקודת החיבור של הגיד עם השריר. סימנים ותסמינים עלולים לכלול:

• כאב חריף
• אובדן מלא של היכולת התפקודית של השריר
• נפיחות
• דימום פנימי
• תחושת "מדרגה" בעת מישוש השריר
• עלול להזדקק לתיקון כירורגי

השרירים שנוטים להיפצע

ישנם שרירים שנמצאים בקבוצת סיכון להיפצע. השרירים הללו כוללים את:

• שרירי המיתר (Hamstring Strain)
• שרירי השוק האחורית (Calf Strain)
• שרירים מקרבים את המפשעות (Groin Strain)
• השרירים המסובבים של הכתף (Rotator Cuff Tears)
• הראש הארוך של השריר הדו ראשי (Rupture Long Head Biceps)

שרירים נוספים שעלולים להיפצע:

• השריר הישר של הירך (rectus femoris)
• השרירים הפרה-ספינאליים (lumbar paraspinals)

תהלך החלמת השריר

מתיחה או קרע של גיד או שריר גורמים לתגובה דלקתית והתנעה של הליך החלמה מורכב. תהליך ההחלמה של השריר הפצוע כולל מספר שלבים:

• שלב ההרס (Destruction Phase). מוות של תאי שריר פצועים ופינויים באמצעות תאים ייעודיים
• בנייה ועיצוב מחודשים של השריר הפצוע (Repair and Remodeling Phase). בשלב הזה נבנים תאי שריר חדשים מתאי לווין, נבנית רקמה צלקתית ונוצרים כלי דם חדשים.

הרכב התאים, גורמי הגדילה והגורמים הכימיים הנוספים באזור הפציעה קובעים את האיזון שבין השלבים. תהליך הבנייה של סיבי השריר מתמודד מול שינויים פיברוטיים צלקתיים. שינויים פיברוטיים מהירים ואינטנסיביים בשריר הפצוע משמעותם פגיעה ביכולת הבנייה מחדש של השריר. תהליך בנייה ועצוב מחדש שכושלים לבנות מספיק רקמת שריר פונקציונלית מעלים את הסיכון להישנות הפציעה.

מתיחה או קרע של שרירים וגידים אבחון

האבחנה של פגיעות שרירים וגידים מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ושיטות הדמיה. תהליך האבחון של מתיחה או קרע של שריר מתבסס על השלבים הקלסיים שכוללים:

• היסטוריה רפואית
• בדיקה גופנית
• ובמידת הצורך בדיקות מתקדמות

היסטוריה רפואית

במהלך השלב של ההיסטוריה הרפואית נלמד מהפצוע. ההיסטוריה הקלינית צריכה לכלול את:

• מנגנון הפציעה
• הופעת הכאב ומיקומו
• חומרת הסימפטומים ומשכם
• המגבלות התפקודיות
• היסטוריה קודמת של פציעות דומות

בדיקה גופנית

במהלך הבדיקה הגופנית נערוך תצפית על האזור שנפגע, נמשש אותו ונניע אותו. נבחן גם את יתר חלקי השרשרת הקינמטית של השריר הפצוע. נעשה זאת כדי לזהות מקור אחר לסימפטומים או השפעות אפשריות של אזור אחר על הפציעה.

בדיקות מתקדמות

ברוב המקרים די בכך כדי לזהות את השריר או הגיד הפצוע, מיקום הפציעה וחומרת הפגיעה. במידת הצורך נפנה את החולה לבדיקות דימות. שיטות ההדמיה שניתן להשתמש בהן כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את מידת הפגיעה הן:

• אולטרסאונד והדמיית תהודה מגנטית (MRI)

אולטרסאונד הוא טכניקה זולה, לא פולשנית, דינמית שיכולה לזהות פציעות שרירים וגידים אקוטיות וכרוניות. MRI היא טכניקה יקרה יותר, אך רגישה וספציפית יותר, שיכולה לספק מידע מפורט על האנטומיה, המורפולוגיה והפתולוגיה של שרירים וגידים.

טיפול בפציעת שריר או גיד

הטיפול השמרני הוא הטיפול המועדף בפציעות שריר או גיד. יש לבחור באופן הטפול הנכון בהתאם לחומרת הנזק. ניתן לטפל באופן עצמוני כאשר הנזק כולל מתיחה או קרע של סיבי שריר או גיד בודדים. כאשר הנזק חמור יותר וכולל קרע משמעותי יותר כדאי להגיע לכירופרקט המתמחה בפציעות ספורט. קרע גיד או שריר מלא מחייב טיפול כירורגי.

טיפול עצמוני בפציעת

הטיפול העצמוני בפציעת שריר או גיד צריך לכלול:

• מנוחה ממאמצים, מנחים ותנועות שמחמירים את הכאב במקום
• הגנה מפני החמרת הנזק למשל באמצעות תומך או קביים
• ניתן להרים את הגפה המעורבת
• אין כותב שורות אלה ממליץ על שימוש בקומפרסים של קרח. עם זאת ב- 48 שעות הראשונות גם לא מומלץ לעשות שימוש בקומפרסים חמים כדי לא להגביר דימום. כדי לא להגביר את הדימום כותב שורות אלה גם לא ממליץ ב-48 שעות הראשונות לפציעה לפחות על שימוש בתרופות נוגדות דלקת.
• לאחר 48 שעות מומלץ להניח קומפרסים חמים על מקום הפציעה
• לחזור לפעילות גופנית באופן הדרגתי וללא כאב

מתי לפנות לכירופרקט?

במקרים הבאים רצוי להתייעץ עם כירופרקט שמתמחה בפציעות ספורט:

• שמעתם רעש של קריעה במהלך הפציעה
• הפציעה של השריר או הגיד גורמים לכאבים משמעותיים
• הטיפול עצמי בכאב לא עוזר
• אזור הפציעה רדום
• אתם צולעים או מתקשים ללכת
• קיימת נפיחות קשה
• יש שטף דם מקומי רחב

טיפול כירופרקטי בפציעות שריר או גיד

המשמעות של סימנים ותסמינים אלה היא קרע משמעותי של השריר או הגיד. הטיפול הכירופרקטי במקרה הזה יכלול:

• הגבלת תנועה לפרק זמן קצר וזאת כדי למנוע ניוון של השריר ופגיעה בזרימת הדם
• שימוש באמצעים לעידוד החלמה כגון לייזר רך מקצועי
• טכניקות טיפול ידניות שבשלב הראשון תהיינה פסיביות ובהדרגה תהפוכנה לאקטיביות
• תרגילים איזומטריים ולאחר מכן תרגילים איזוטוניים ותרגילים איזו קינטיים

טיפול רפואי בפציעות שריר

בחלק קטן מהמקרים כאשר מעל מחצית מהשריר נקרע נפנה את החולה לכירורג. נפנה את החולה לכירורג גם במצב של היווצרות צלקת קשה הגורמת כאב ומגבלות תנועה.

חזרה לפעילות לאחר פציעת שריר

פציעה בדרגת חומרה 1 זקוקה לשלושה ארבעה שבועות טרם שיבה לפעילות גופנית מלאה. פציעות בדרגת חומרה שתיים ושלוש זקוקות להרבה יותר מכך. חזרה מוקדמת מידי לפעילות גופנית מעלה את הסבירות לפציעה חוזרת. פציעות חוזרות הן כידוע הרבה יותר קשות לריפוי. לחזור לפעילות גופנית מלאה אפשר רק כאשר:

• הכאב נעלם לחלוטין
• טווחי התנועה מלאים של השריר
• כוח השריר מלא
• תקופת שיקום כללית וייעודית

מניעה של מתיחה או קרע שרירים וגידם

מניעת פציעות שרירים וגידים דורשת גישה מקיפה המתייחסת לגורמים פנימיים וחיצוניים כאחד. אלה כוללים בין היתר:

• אופטימיזציה של תוכניות האימונים ואופן האימון
• יישום פרוטוקולי חימום וקירור
• שימוש בציוד מגן מתאים
• נעליים מתאימות
• חינוך ספורטאים ומאמנים לגבי אסטרטגיות למניעת פציעות.

References:

Hägglund M et al. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). Am J Sports Med. 2013 Jun;41(6):1419-25.

Ekstrand J et al. Muscle injury rates in professional football increase with fixture congestion: an 11-year follow-up of the UEFA Champions League injury study. Br J Sports Med. 2013 Sep;47(12):743-7.

Kaux JF et al. Tendinopathies: from pathophysiology to treatment. Rev Med Liege. 2019 Dec;74(12):620-626.

van der Worp H et al. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. Br J Sports Med. 2011 Apr;45(5):446-52.

Orchard J et al. Changes to injury profile (and recommended cricket injury definitions) based on the increased frequency of Twenty20 cricket matches. Open Access J Sports Med. 2010 Apr 7;1:63-76.

McCall A et al. Injury prevention strategies at the FIFA 2014 World Cup: perceptions and practices of the physicians from the 32 participating national teams. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(9):603-8.

Brukner P et al. Clinical Sports Medicine. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2016.

Magee DJ et al. Orthopedic Physical Assessment. 6th ed. Elsevier Health Sciences; 2013.

Monetti G et al. MRI of Muscle and Tendon Pathology. In: Canata GL et al (eds) Muscle and Tendon Injuries: Evaluation and Management. Springer; 2017:61-73.

Maffulli N et al. Classification of Muscle Lesions. In: Canata GL et al (eds) Muscle and Tendon Injuries: Evaluation and Management. Springer; 2017:95-102.

Tencone F et al. Conservative Treatments for Tendinopathy. In: Canata GL et al (eds) Muscle and Tendon Injuries: Evaluation and Management. Springer; 2017:157-174.

van der Horst N et al. Return to play after hamstring injuries: a qualitative systematic review of definitions and criteria. Sports Med. 2016 Jun;46(6):899-912.

van der Worp MP et al. Achilles and patellar tendinopathy loading programs: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Med. 2014 Apr;44(4):505-23.