פוסט טראומה וכאב כרוני ממלחמות ישראל ועד 7 באוקטובר נדונים כאן בהרחבה. ההיסטוריה הלאומית של מדינת ישראל שזורה במלחמות, מבצעים צבאיים ואירועי טרור מתמשכים, אשר הותירו חותם עמוק על בריאותם הפיזית והנפשית של אזרחיה ולוחמיה. לאורך השנים, ההתמודדות הציבורית והרפואית התמקדה בעיקר בפציעות הגוף הגלויות או לחלופין בצלקות הנפש המופשטות. אולם, המציאות הקלינית והמדעית המודרנית חושפת כי הגוף והנפש אינם פועלים במנותק, והשפעותיה של פוסט טראומה וכאב כרוני כרוכות זו בזו באופן בלתי נפרד.
אירועי ה-7 באוקטובר ומלחמת חרבות ברזל העצימו את הצורך בהבנת המנגנונים המשותפים הללו, כאשר אלפי נפגעי טרור ופוסט טראומה לצד חיילים פוסט טראומטיים מדווחים על סבל גופני מתמשך שאינו מגיב לטיפולים שגרתיים. מאמר זה יבקש לבחון לעומק את נקודת המפגש הייחודית הזו, החל מהרקע ההיסטורי של פוסט טראומה בישראל ועד לתגליות העדכניות ביותר לגבי הדרך שבה סטרס וכאב כרוני משנים את הפיזיולוגיה האנושית, ומדוע פוסט טראומה וכאבים מופיעים לעיתים קרובות כל כך יחד במרפאות השיקום.
פוסט טראומה וכאב כרוני ממלחמות ישראל ועד 7 באוקטובר – רקע
כדי להבין את עוצמתו של המשבר הנוכחי, יש להתבונן תחילה במסלול ההיסטורי שעברה רפואת הטראומה והשיקום בישראל. במשך עקודים רבים, המושג "הלם קרב" נתפס בעיקר כבעיה פסיכולוגית ממוקדת או כקושי רגשי בעיבוד זכרונות לחימה. לוחמים שחזרו מהקרבות והתלוננו על כאב מפושט, נוקשות שרירים או תשישות כרונית נתקלו לא פעם בחוסר הבנה, ותלונותיהם פוטרו כביטוי משני של חרדה או כאבחון חסר של פציעות אורתופדיות קלות.
עם זאת, התפתחות חקר ה-PTSD בישראל והצטברות הידע האפידמיולוגי ממלחמות עבר, כמו מלחמת יום הכיפורים ולבנון, שינו את הפרדיגמה הרפואית. המדע המודרני ביסס את ההבנה כי טראומה נפשית וכאב חולקים תשתית עצבית וביולוגית משותפת, וכי סטרס כרוני קיצוני משבש את מערכת העצבים וכאב בצורה שיוצרת רגישות מרכזית קבועה. במצב זה, מערכת העצבים נותרת בדריכות יתר, וכלי הדם והשרירים סובלים מכיווץ מתמשך שמוליד כאבי גב, צוואר ושרירים כרוניים.
נקודת מפנה דרמטית זו קיבלה משנה תוקף בעקבות אירועי ה-7 באוקטובר. היקף החשיפה של האוכלוסייה האזרחית והצבאית לזוועות חסרות תקדים אילץ את מערכת הבריאות להתמודד עם מסלולים מורכבים של סומטיזציה ומצוקת כאב. השיקום המודרני של חיילים ואזרחים אינו יכול עוד להפריד בין הפצע הנפשי לגופני, שכן החוויות הקשות של מלחמת חרבות ברזל ופוסט טראומה מוכיחות יום-יום כי הסבל הפיזי משמש לעיתים קרובות כעוגן המקבע את הטראומה בגוף, וכי שבירת המעגל מחייבת מענה משולב ורב-מערכתי מהרגע הראשון.
פוסט־טראומה וכאב כרוני: מה הקשר?
המפגש הקליני בין מצוקה נפשית לסבל גופני
ההבנה הרפואית והפסיכולוגית המודרנית מצביעה על קשר סינרגטי ועמוק ביותר בין חוויית הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית לבין ביטויים של סבל פיזי מתמשך. פוסט טראומה וכאב כרוני אינם מוגדרים עוד כשתי ישויות רפואיות נפרדות הנפגשות במקרה באותו המטופל, אלא כשני ביטויים פיזיולוגיים ופסיכולוגיים של אותה פגיעה בסיסית במנגנוני הוויסות של הגוף. כאשר אדם עובר אירוע מסכן חיים או חווה איום קיצוני על שלמותו הפיזית והנפשית, הטראומה נחרטת לא רק בזיכרון המודע או הרגשי שלו, אלא מקודדת באופן עמוק בתוך רקמות הגוף והמערכת הנוירולוגית.
הקשר המורכב הזה גורם לכך שהתסמינים של שתי התופעות מזינים זה את זה באופן ישיר: הכאב הפיזי פועל כתזכורת חושית בלתי פוסקת לאירוע הטראומטי, בעוד שהמצוקה הנפשית מפחיתה את היכולת של המוח לעכב ולווסת אותות כאב המגיעים מהפריפריה.
היסטוריית המחקר והמודלים המשולבים
במהלך השנים האחרונות, חוקרים מובילים בתחום הרפואה המשולבת החלו לפתח מודלים תיאורטיים מורכבים להסבר התופעה של PTSD וכאב כרוני. אחד המודלים המשמעותיים ביותר הוא "מודל התחזוקה ההדדית" אשר פותח על ידי החוקרים שארפ והארבי במחקרם המכונן (Sharp & Harvey, 2001). מודל זה מסביר כיצד תהליכים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים הקשורים בטראומה נפשית וכאב משתלבים יחד כדי למנוע את החלמת המטופל.
לדוגמה, חרדה חריפה מפני חזרתו של הכאב מגבירה את רמת הדריכות הסימפתטית, וזו בתורה מייצרת מתח שרירי מוגבר המעצים את הפגיעה המכנית ברקמות. השילוב ההרסני הזה מייצר מצב שבו המטופל מוצא את עצמו לכוד בתוך מעגל פיזיולוגי סגור, שבו הניסיון לטפל ברכיב אחד בלבד ללא התייחסות לרכיב השני נדון לעיתים קרובות לכישלון קליני.
ההבנה המודרנית של פוסט טראומה וכאבים
התפתחות שיטות הדימות המוחיות והמחקרים האפידמיולוגיים בעשורים האחרונים ביססו את המושג הרפואי של פוסט טראומה וכאבים כתופעה המערבת שינויים פלסטיים במבנה המוח. אזורים האחראיים על עיבוד רגשי וניתוח איומים, כמו האמיגדלה והקורטקס הפרה-פרונטלי, חופפים באופן כמעט מלא לאזורים המרכיבים את "מטריצת הכאב" במוח (Pain Matrix). המשמעות הפיזיולוגית היא שכל גירוי רגשי שלילי מסוגל להפעיל את אותם נתיבים עצביים המופעלים בעת פציעה פיזית. הבנה זו משנה מהיסוד את הגישה הטיפולית, שכן היא מוכיחה כי הניסיון להפריד בין כאב "נפשי" לכאב "פיזי" הוא שגוי מיסודו ואינו תואם את המציאות הנוירולוגית של האדם המתמודד עם השלכותיה של טראומה קשה.
מלחמות ישראל ו־7 באוקטובר: כיצד טראומה משפיעה על הגוף?
השפעת מלחמת חרבות ברזל על הפיזיולוגיה הלאומית
אירועי ה-7 באוקטובר יצרו גל חסר תקדים של משברים פיזיולוגיים ונפשיים במדינת ישראל, אשר שינו לחלוטין את הדרך שבה עולם הרפואה המקומי מתבונן על ההשפעות הגופניות של הלם ודחק. החשיפה לאירועים הקשים של מתקפת הטרור והלחימה המתמשכת במסגרת מלחמת חרבות ברזל ופוסט טראומה הראתה כי הטראומה הלאומית והפרטית אינה נותרת בגדר חוויה פסיכולוגית מופשטת בלבד, אלא מתורגמת באופן מיידי לשינויים גופניים מוחשיים.
הגוף האנושי שנחשף לזוועות של 7 באוקטובר פוסט טראומה חווה זעזוע עמוק במערכת ההומאוסטזיס שלו, כאשר מנגנוני ההגנה הטבעיים נאלצו לפעול בעצימשת מקסימלית למשך שעות וימים ארוכים ללא יכולת הגעה לחוף מבטחים ותחושת הגנה בסיסית.
הממצאים המחקריים העדכניים על חטופי ונפגעי 7 באוקטובר
מחקר אורך מקיף וארצי שפורסם לאחרונה על ידי חוקרים ישראלים (כגון מחקרי מעקב לאומיים בכתבי עת מובילים כ-Lancet's EClinicalMedicine) עקב אחר מדגמים רחבים של ניצולים ונחשפים בעקבות הטרור והמלחמה. הממצאים המדעיים הצביעו על מגמה ברורה: משתתפים שהציגו דפוסים מתמשכים וכרוניים של תסמיני דחק סבלו באופן מובהק וגבוה יותר מתסמיני סומטיזציה, חרדה ומכאבים גופניים מפוזרים, בהשוואה לאלו שהפגינו חוסן נפשי או התאוששות מהירה.
מחקרים אלו, לצד הניתוחים התיאורטיים של מובילי חקר הטראומה בישראל (Hasson-Ohayon & Horesh, 2024), מדגישים כי הטראומה הקיבוצית והאישית 'חיה בגוף' ומתבטאת בהתכווצויות שרירים, כאבי שלד כרוניים ושיבושים תפקודיים, גם חודשים ארוכים לאחר סיום האירוע הפיזי הישיר.
הצורך בזהירות מדעית לגבי 7 באוקטובר וכאב כרוני
למרות הראיות הברורות המקשרות בין מסלולי ה-PTSD המתמשכים לבין הופעת כאבים ומיחושים גופניים שונים, הקהילה המדעית בישראל נוהגת בזהירות רבה ומקפידה להימנע מקביעות נחרצות מדי לגבי הקשר הספציפי שבין 7 באוקטובר וכאב כרוני. מכיוון שתהליכי התגבשות של כאב כרוני אמיתי דורשים זמן ממושך של שינויים במערכת העצבים המרכזית, והמחקרים האפידמיולוגיים הישירים עדיין נמצאים בעיצומם ומתפתחים מדי יום, לא ניתן כיום לספק נתון אחוזים מדויק וסופי של שיעור הסובלים מכאב כרוני מקרב הניצולים.
עם זאת, המציאות בשדה השיקומי ובבתי החולים מראה כי המפגש בין פגיעות גופניות קשות לבין פגיעות נפשיות עמוקות מייצר אתגר טיפולי מורכב במיוחד עבור מערכת הבריאות הישראלית, הדורש פיתוח מודלים חדשניים של מענה רפואי ונפשי משולב.
עד כמה PTSD שכיח בקרב נפגעי מלחמה וטרור בישראל?
נתוני הרקע ההיסטוריים של פוסט טראומה בישראל
בשל המציאות הגיאופוליטית המורכבת והייחודית של מדינת ישראל, שאלת שכיחותה של הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית באוכלוסייה נחקרה רבות לאורך עשרות השנים האחרונות. לאורך השנים, דוחות ומחקרים לאומיים הראו כי למרות החשיפה הגבוהה לאירועי לחימה וטרור, האוכלוסייה הציגה רמות מרשימות של חוסן נפשי קהילתי, כאשר עצם החשיפה או השירות הקרבי לא תמיד ניבאו פיתוח של הפרעות כרוניות בקרב הרוב.
עם זאת, בקרב תת-קבוצות ספציפיות אשר חוו פגיעות ישירות, פציעות גופניות קשות או חשיפה לזוועות קיצוניות ללא יכולת הגנה עצמית, השכיחות של התפתחות תסמונות פוסט טראומה בישראל עולה בצורה חדה ומדאיגה ומהווה נטל כבד על מערכות הרווחה והבריאות.
היקף הפניות לאגף השיקום בעקבות המלחמה האחרונה
היקף התופעה הגיע למימדים חסרי תקדים בעקבות המלחמה האחרונה, כפי שעולה מנתוניו הרשמיים של אגף השיקום במשרד הביטחון (Ministry of Defense, 2024). לפי הדיווחים העדכניים, המערכת מטפלת כיום בעשרות אלפי נכי צה"ל וכוחות הביטחון מכל מערכות ישראל, כאשר מאז פרוץ הקרבות נקלטו אלפי חיילים פוסט טראומטיים חדשים במערכת השיקום.
הנתונים הרשמיים מצביעים על כך שלמעלה משלושים אחוזים מכלל הפצועים החדשים במערכה מתמודדים עם תגובות נפשיות שונות, הכוללות דיכאון חריף, חרדות, קשיי הסתגלות קשים ותסמונות מובהקות של PTSD בקרב חיילים. מספרים אלו משקפים שינוי דרמטי בנטל הטיפולי ומדגישים את החשיבות של הבנת הצרכים הייחודיים של האוכלוסייה הצעירה והמבוגרת שנחשפה לקרבות הממושכים.
נזקי הטרור והחשיפה של אזרחים ל-PTSD בישראל
השכיחות הגבוהה של הפרעות הדחק אינה מוגבלת רק ללוחמים בחזית, אלא פוגעת קשות גם באוכלוסייה האזרחית, המוגדרת במקרים רבים בתור נפגעי טרור ופוסט טראומה. דוחות רשמיים ופרסומים רפואיים (DoctorsOnly, 2024) חשפו כי מאות אלפי ישראלים מדווחים על רמות שונות של מצוקה נפשית, חרדה ודיכאון מאז פרוץ המשבר, כאשר חלק ניכר מהם ססובל מתסמינים חמורים המוגדרים כפוסט טראומטיים מובהקים.
המציאות הזו של חשיפה ממושכת לירי טילים, מקרי אובדן קשים ופינוי ממושך מהבתים מייצרת לחץ אפידמיולוגי עצום על מרכזי החוסן ובתי החולים, ומעלה את החשש הממשי מפני פיתוח תחלואה נלווית מורכבת הכוללת פגיעות גופניות וכאבים כרוניים שישפיעו על היציבות התפקודית של החברה למשך דורות.
כאב כרוני בקרב אנשים עם PTSD: עד כמה הוא שכיח?
הסטטיסטיקה העולמית של תחלואה נלווית
כאשר בוחנים את שיעורי השכיחות של כאב כרוני אצל אנשים הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית, הנתונים הסטטיסטיים העולמיים מציגים תמונה קלינית ברורה וחד-משמעית של קשר הדוק ותחלואה נלווית גבוהה במיוחד. מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף שבוצעו במרכזים רפואיים בינלאומיים (Psychiatric Times, 2020) מראים כי למעלה מחצי מהמטופלים המאובחנים עם PTSD מדווחים במקביל על קיומו של כאב כרוני כלשהו הנמשך מעבר לשלושה או שישה חודשים.
מנגד, כאשר בוחנים את אוכלוסיית המטופלים במרפאות כאב ייעודיות, מתגלה כי בין עשרים לשלושים אחוזים מהם עומדים בקריטריונים האבחנתיים המלאים של פוסט טראומה, שיעור הגבוה פי כמה וכמה משכיחות ההפרעה באוכלוסייה הכללית.
נתוני שכיחות בקרב חיילים משוחררים ויוצאי צבא
שיעורי התחלואה המשותפת הללו מטפסים לרמות מדאיגות עוד יותר כאשר המחקר מתמקד באוכלוסיות ספציפיות כמו חיילים ולוחמים משוחררים אשר חוו אירועי קרב קשים. מחקרים קליניים (Otis et al., 2003) מדגימים כי בקרב יוצאי צבא ותיקים שחוו הלם קרב וכאב כרוני במקביל, השכיחות של ביטויי כאב קשים, פגיעות שלד ושרירים ושימוש מוגבר בתרופות משככות כאב מגיעה לעיתים לקרוב לשבעים אחוזים.
הנתונים מראים כי השילוב של חשיפה לסכנת חיים יחד עם עומס פיזי קיצוני יוצר פגיעה עמוקה ויציבה ביכולת הטבעית של הגוף להתאושש, מה שמוביל להפיכתם של כאבים אקוטיים לכאבים כרוניים עקשניים ומורכבים לטיפול.
ההשפעה התפקודית של שילוב התסמינים על המטופל
הנוכחות המשותפת של שתי התסמונות הללו משפיעה בצורה הרסנית על איכות חייו ורמת תפקודו של המטופל בהשוואה לאנשים הסובלים מאחת הבעיות בלבד. כפי שהראו מחקרים קליניים מבוקרים (Morasco et al., 2013), מטופלים המתמודדים עם השילוב של כאב כרוני אצל חיילים ואזרחים יחד עם תסמיני דחק מדווחים על רמות הוגהות בהרבה של מוגבלות תפקודית, שיעורי אבטלה גבוהים יותר, פגיעה קשה במערכות היחסים המשפחתיות ונטייה מוגברת לפתח הפרעות מצב רוח כמו דיכאון קליני חריף ומחשבות אובדניות. שכיחות גבוהה זו מדגישה בפני המטפלים כי זיהוי מוקדם של שני הרכיבים הוא תנאי הכרחי לבניית תוכנית שיקום יעילה ומניעת הידרדרות תפקודית ארוכת טווח.
מדוע פוסט־טראומה וכאב כרוני מופיעים לעיתים קרובות יחד?
תיאוריית הפגיעות המשולשת והמרכיבים המשותפים
הסיבות לתדירות הגבוהה שבה פוסט טראומה וכאב כרוני מופיעות יחד נחקרות רבות דרך מודלים פסיכו-ביולוגיים אינטגרטיביים המנסים להסביר את התשתית המשותפת לשתי התופעות. אחת התיאוריות המרכזיות בתחום זה מבוססת על מודל הפגיעות המשותפת והתחזוקה ההדדית (Asmundson et al., 2002). מודל זה מציע כי אנשים מסוימים נושאים פגיעות ביולוגית וגנטית מוקדמת, בשילוב עם פגיעות פסיכולוגית כללית, הגורמות למערכת העצבים שלהם להגיב בצורה קיצונית ובלתי מבוקרת לאירועי דחק חריפים או לפציעות גופניות, ובכך להאיץ את פיתוחן של שתי המחלות במקביל.
מנגנון "התחזוקה ההדדית" וההגברה החושית
מעבר לפגיעות המוקדמת, מנגנון "התחזוקה ההדדית" (Mutual Maintenance) מספק הסבר דינמי לאופן שבו שתי התופעות משמרות ומנציחות זו את זו לאורך זמן. כאשר אדם סובל מפגיעה גופנית וטראומה נפשית בעקבות אותו אירוע (כמו תאונת דרכים או פציעת קרב), הכאב הפיזי היומיומי מתפקד כגריין חושי עוצמתי (Trigger) המעורר מחדש באופן אוטומטי את זכרונות הזוועה, הפלאשבקים והחרדה.
מן הצד השני, מצב החרדה התמידי והעוררות הסימפתטית המאפיינים את ה-PTSD מגבירים את הרגישות המוחית לאותות הכאב, ומפרשים כל מיחוש גופני קל בצורה קטסטרופלית, מה שמגביר את עוצמת הסבל הנתפסת ומקבע את הכאב הכרוני בגוף.
שיבוש מערכות הוויסות ההורמונליות והעצביות
ההיבט השלישי המסביר את הופעתן המשותפת קשור לקריסת מערכות הוויסות ההורמונליות והניורו-כימיות של הגוף בעקבות הסטרס הכרוני. חשיפה לטראומה קשה משבשת את פעילותו של ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל (HPA) ואת הפרשת הנוירוטרנסמיטרים כמו סרוטונין ונוראדרנלין, האחראיים הן על ויסות מצב הרוח והן על הפעלת מערכות עיכוב הכאב היורדות בחוט השדרה.
כאשר מערכות עיכוב אלו נפגעות, הגוף מאבד את יכולתו הטבעית "לסנן" אותות כאב שגרתיים, והתוצאה היא פריצה של כאב מפושט ועקשני שאינו מגיב לטיפולים המקובלים, מה שמסביר מדוע שתי התסמונות כמעט תמיד כרוכות זו בזו.
מערכת העצבים, סטרס וכאב: מה קורה לאחר טראומה?
תהליך הרגישות המרכזית (Central Sensitization)
כדי להבין את השינויים הפיזיולוגיים העמוקים המתרחשים בגוף בעקבות חשיפה לאירוע קיצוני, יש לבחון מקרוב את התנהגותה של מערכת העצבים וכאב לאחר הטראומה. החוט המקשר הביולוגי המרכזי בין סטרס וכאב כרוני נקרא בספרות הרפואית תהליך של "רגישות מרכזית" (Central Sensitization). במצב תקין, מערכת העצבים משמשת כרשת תקשורת מבוקרת המעבירה אותות אזהרה מהרקמות אל המוח רק כאשר נגרם נזק ממשי. אולם, בעקבות טראומה נפשית או גופנית חמורה, מערכת העצבים המרכזית עוברת שינוי פלסטי שלילי ונכנסת למצב של עוררות יתר קבועה, שבו היא מתחילה להגביר ולעוות כל אות תחושתי המגיע אליה.
שינויים בתפקוד חוט השדרה והקולטנים
במצב זה של רגישות מרכזית, חלים שינויים ברמת הקולטנים והנוירונים בקרן האחורית של חוט השדרה. גירויים תחושתיים רגילים לחלוטין, כגון מגע קל, שינויי טמפרטורה או תנועה טבעית של המפרקים, שאמורים להיות מעובדים כתחושות ניטרליות, מתחילים להפעיל קולטני כאב ומפורשים על ידי המוח כסיכון ממשי, תופעה המכונה אללודיניה (Allodynia). במקביל, תגובת הגוף לגירויי כאב קלים הופכת למוגזמת וקיצונית פי כמה מהרגיל (Hyperalgesia).
מערכת העצבים הופכת למעשה למגבר תקול אשר פועל בווליום מקסימלי ואינו מסוגל לחזור למצב מנוחה, מה שגורם לכך שהכאב נמשך ומחמיר גם זמן רב לאחר שהרקמה המקורית החלימה לחלוטין מהפציעה.
השפעת ציר ה-HPA והורמוני הסטרס הכרוניים
השיבוש העצבי מלווה בקריסה הדרגתית של מערכות ויסות הסטרס ההורמונליות בגוף. במצב של פוסט טראומה, ציר ה-HPA חווה חוסר איזון מתמשך המאופיין לעיתים קרובות ברמות נמוכות מדי של קורטיזול חופשי או בחוסר רגישות של הקולטנים להורמון זה, בשילוב עם הפרשת יתר של אדרנלין ונוראדרנלין. מכיוון שהקורטיזול משמש כחומר האנטי-דלקתי הראשי של הגוף, היעדרו מאפשר למדדי דלקת סיסטמיים וציטוקינים מעודדי דלקת לנוע בחופשיות במחזור הדם ולייצר מצב קבוע של דלקת תת-קלינית עדינה ברקמות החיבור ובשרירים. סביבה דלקתית כרונית זו מגרה ללא הרף את קצות העצבים הפריפריים, מורידה את סף הכאב הכללי של המטופל ומקבעת את המצב היושבני והחולה.
דריכות יתר ופחד: כיצד הם עלולים להגביר את חוויית הכאב?
מנגנון דריכות היתר והשפעתו הפיזית
אחד מתסמיני הליבה הבולטים והמתישים ביותר של הפרעת דחק פוסט-טראומטית הוא מצב קבוע של דריכות יתר וחיפוש מתמיד אחר איומים בסביבה (Hypervigilance). מנגנון הישרדותי זה, שאמור לפעול רק בזמן סכנה מיידית, הופך אצל המטופל הפוסט-טראומטי למצב תודעתי וגופני קבוע. כאשר המוח נמצא בדריכות יתר בלתי פוסקת, תשומת הלב המנטלית מופנית פנימה בצורה אובססיבית וכמעט לא מודעת, תוך סריקה מתמדת של הגוף בחיפוש אחר סימני פגיעה או כאב. מיקוד קשבי קיצוני זה מייצר תופעה של הגברה קוגניטיבית (Cognitive Amplification), שבה המוח מעצים באופן אקטיבי כל תחושה גופנית קלה והופך אותה לחוויית סבל משמעותית.
מעגל הקטסטרופיזציה והפחד מכאב
למצב הדריכות נלווה אלמנט פסיכולוגי רב-עוצמה המכונה "קטסטרופיזציה של כאב" (Pain Catastrophizing), אשר נחקר רבות בהקשר של נפגעי משברים הומניטריים וקונפליקטים (Asmundson et al., 2002). אנשים המתמודדים עם פוסט טראומה נוטים לפרש תחושות גופניות דרך פריזמה של פחד קיצוני ותחזיות קדרות לגבי העתיד, מתוך מחשבה שהכאב מעיד על נזק בלתי הפיך או שהוא לעולם לא ייפסק. הפחד מפני הכאב מפעיל באופן מיידי את מערכת העצבים הסימפתטית ומעורר את מנגנון ה-"לחם או ברח" (Fight or Flight), דבר הגורם להפרשה מוגברת של הורמוני לחץ, לעלייה בקצב הלב ולכיוوץ שרירים מגננתי חריף בכל הגוף.
השבתת מערכות הנירו-כימיה המעכבות כאב
מבחינה נוירו-כימית, מצבי פחד וחרדה חריפים משביתים את הפעילות התקינה של המערכת האופיואידית האנדוגנית ואת מערכת הדופמין במוח, שתפקידן הטבעי הוא לשמש כ"משככי כאבים פנימיים" ולייצר אלחוש זמני במצבי לחץ. כאשר מערכות אלו מושבתות עקב הדחק הכרוני, הגוף נותר חשוף ונטול הגנה פיזיולוגית אל מול אותות הכאב העולים מחוט השדרה. הפחד והדריכות אינם רק מלווים את הכאב מבחינה רגשית, אלא משנים באופן אקטיבי ופיזי את הארכיטקטורה של עיבוד התחושות במוח, ובכך מגבירים באופן ישיר ומדיד את עוצמתו, משכו ופיזורו של הכאב בגוף.
שינה, PTSD וכאב כרוני: מעגל שמזין את עצמו
השיבוש בארכיטקטורת השינה של חולי פוסט טראומה
הקשר הסינרגטי המורכב בין שינה וכאב כרוני לבין תסמיני הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית נחשב לאחד האתגרים הקליניים הקשים ביותר לפיצוח ברפואה המניעתית והשיקומית. הפרעות שינה, הכוללות קושי חריף בהירדמות, יקיצות תכופות, סיוטי לילה ביעתודיים ואיבוד של שלבי השינה העמוקה, אינות רק סימפטום משני של פוסט טראומה, אלא מהוות גורם מרכזי המניע ומחמיר את הפתולוגיה הגופנית. כאשר אדם מתמודד עם זכרונות חודרניים, המוח שלו מונע מעבר למצב של הרפיה גופנית מלאה, ומשאיר את ארכיטקטורת השינה שבורה, מקוטעת ודלה בשלבי השינה העמוקה.
חשיבות השינה העמוקה לשיקום רקמות ואלחוש
מבחינה פיזיולוגית, שלב השינה העמוקה הוא הפרק הזמני הקריטי ביותר שבו הגוף מבצע פעולות תחזוקה, ריפוי ושיקום של רקמות השלד והשרירים. במהלך שעות אלו, בלוטת ההיפופיזה מפרישה את מרבית הורמון הגדילה האנושי, החיוני לתיקון קרעים מיקרוסקופיים בשרירים, לחידוש תאים ולפינוי חומרי פסולת מטבוליים שהצטברו לאורך יום העבודה. בנוסף, חסך מתמשך בשינה פוגע ישירות ביעילותן של מערכות הניורו-כימיה האחראיות על אלחוש כאב וגורם לירידה חדה ומהירה בסף הכאב של האדם למחרת בבוקר, מה שהופך אותו לרגיש ופגיע בהרבה לכל גירוי גופני שגרתי.
המנגנון הדו-כיווני של המעגל הסגור
כאן בדיוק נכנס לפעולה המעגל הדו-כיווני ההרסני המזין את עצמו ללא הפסקה: מצב ה-PTSD והחרדה משבשים את השינה, היעדר השינה פוגע במנגנוני עיכוב הכאב במוח ומגביר את הרגישות המרכזית, והכאב המוגבר והעז שמתפתח במהלך היום מפריע באופן פיזי למטופל למצוא תנוחה נוחה ומחמיר עוד יותר את קשיי ההירדמות בלילה הבא. מחקרים קליניים מראים כי מטופלים הלכודים בתוך משולש תסמינים זה מציגים עמידות גבוהה מאוד לטיפולים תרופתיים קונבנציונליים בכאב, וכי שבירת המעגל מחייבת התייחסות ישירה ואינטנסיבית לאיכות השינה כחלק בלתי נפרד מתוכנית השיקום הנוירולוגית והגופנית.
כאבי גב, צוואר ושרירים בקרב אנשים עם פוסט־טראומה
המכניקה של מתח שרירי מגננתי (Guarding)
הביטוי הגופני הנפוץ והמיידי ביותר של השילוב בין מצוקה נפשית למערכת השלד מתבטא בהופעתם של כאבים ממוקדים באזורים אנטומיים אסטרטגיים. תלונות על פוסט טראומה וכאבי גב יחד עם פוסט טראומה וכאבי שרירים באזור הצוואר והכתפיים הן מחזה שכיח ביותר במרפאות אורתופדיות ושיקומיות. הבסיס המכני לתופעה זו נעוץ בתגובה הגופנית הלא-מודעת של המטופל למצב האיום המתמיד, תופעה המכונה בספרות המקצועית בשם "מתח שרירי מגננתי" (Muscular Guarding). הגוף הפוסט-טראומטי מכין את עצמו פיזית בכל רגע למכה או לצורך בבריחה חריפה, דבר המוביל לכיווץ כרוני, סטטי ומתמשך של שרירי השלד הגדולים.
השפעת הכיווץ הסטטי על רקמת השריר (Ischemia)
כאשר שריר נמצא במצב של כיווץ קבוע לאורך ימים ושבועות ללא תקופות של הרפיה מלאה, חל שיבוש חמור בזרימת הדם המקומית בתוך הרקמה. מחזור הדם האיטי אינו מצליח לספק כמויות מספקות של חמצן ורכיבים תזונתיים לתאי השריר, ובמקביל נכשל בפינוי חומרי פסולת מטבוליים כמו חומצת חלב ופחמן דו-חמצני. מחסור חמצני כרוני זה גורם לשינויים כימיים מקומיים ברקמה, המובילים להתפתחותן של נקודות הדק רגישות וכואבות (Trigger Points) וליצירת קשרים נוקשים ומכאיבים בתוך סיבי השריר ובמעטפת החיבור שלו, תופעה המוגדרת כתסמונת כאב מיופציאלי.
השפעת העומס המכני על חוליות עמוד השדרה והדיסקים
העומס השרירי הסטטי אינו נעצר ברקמות הרכות, אלא מתורגם במהירות ללחץ מכני חריג ורציף על חוליות עמוד השדרה והמפרקים. שרירי צוואר וגב תחתון מתוחים מפעילים כוחות דחיסה חזקים על הדיסקים הבין-חולייתיים, מאיצים תהליכי שחיקה וניוון של הסחוסים ומצרים את המרווחים העצביים. מצב ביומכני לקוי זה, המלווה לעיתים קרובות ביציבה שמוטה ומגננתית (כמו עיגול הכתפיים והסטת הראש לפנים), מייצר שילוב הרסני של פוסט טראומה וכאבי צוואר יחד עם עומסי גזירה חריפים בגב התחתון. ללא טיפול המשלב שחרור פיזיקלי יחד עם הרפיה של מערכת העצבים, כאבים אלו הופכים לכרוניים ומגבילים בצורה קשה את טווחי התנועה והתפקוד היומי.
פיברומיאלגיה, כאב מפושט וטראומה נפשית: מה הקשר?
הגדרת תסמונת הפיברומיאלגיה כמחלה נוירולוגית
המפגש הקיצוני והמובהק ביותר בין פגיעה נפשית עמוקה לבין התפרצות של כאב גופני נרחב מתגלם בתסמונת הפיברומיאלגיה (דאבת השרירים). פיברומיאלגיה ופוסט טראומה חולקות קשר מדעי הדוק כל כך, עד שחוקרים רבים בעולם הרפואה הפנימית והראומטולוגיה נוטים לראות בהן שני צדדים של אותו המטבע הפיזיולוגי. פיברומיאלגיה אינה מוגדרת עוד כמחלה של רקמת השריר המקומית, אלא כתסמונת של כשל בוויסות מערכת העצבים המרכזית, המתאפיינת בעיבוד משובש ומוגבר של אותות תחושתיים במוח, המוביל להופעתו של כאב מפושט, עמוק וכרוני בכל חלקי הגוף, המלווה בעייפות קיצונית ובהפרעות קוגניטיביות.
השפעת מלחמות וסטרס קיצוני על חולי פיברומיאלגיה
הקשר הסיבתי והקליני בין חשיפה לאירועי דחק קיצוניים לבין החמרה או התפרצות של תסמונת זו זכה לתיעוד מדעי ייחודי ועדכני בישראל בעקבות אירועי המלחמה האחרונה. מחקרים רפואיים (Ablin et al., 2009) בחנו את מצבם הבריאותי והנפשי של חולי פיברומיאלגיה בישראל שנחשפו ללחצי מלחמות וטראומה. הממצאים המדעיים הצביעו על מגמה ברורה: הסטרס הקיצוני והמתמשך הוביל לעלייה חדה בעוצמת הכאב המפושט, להחמרה בנוקשות השרירים ולפגיעה קשה באיכות השינה, מצב שהוחמר עוד יותר עקב הפסקתם המאולצת של טיפולים פיזיקליים ופסיכותרפיים בעקבות מצב החירום הלאומי.
המנגנון הביולוגי המקשר בין טראומה נפשית וכאב נרחב
מנגנון הביולוגי המסביר מדוע טראומה נפשית וכאב נרחב משתלבים בצורה כה הדוקה קשור לתופעה של פגיעה במערכת החיסון והצפה דלקתית של מערכת העצבים המרכזית. בעקבות אירוע טראומטי קשה, תאי המיקרוגלייה במוח עוברים אקטיבציה כרונית ומפרישים כמויות גדולות של ציטוקינים וחומצות אמינו מעוררות. הצפה כימית זו גורמת למוח להיכנס למצב של רגישות-יתר קבועה, שבו הוא מאבד את היכולת להבדיל בין גירוי תחושתי תמים לבין סכנה ממשית. הבנת התהליך הנוירו-אימונולוגי הזה מבהירה מדוע טיפול בחולי פיברומיאלגיה שחוו טראומה מחייב שימוש בכלים טיפוליים מתקדמים המסוגלים להרגיע את פעילות היתר של מערכת העצבים המרכזית.
פציעה גופנית ופוסט־טראומה: מדוע הסיכון לכאב כרוני עשוי לגדול?
האפקט הסינרגטי של פגיעה כפולה (Double Hit)
כאשר אדם חווה אירוע טראומטי הכולל בתוכו שילוב הרסני של פציעה גופנית ופוסט-טראומה במקביל, הסיכון הרפואי להפיכתו של הכאב האקוטי לכאב כרוני עקשן ועמיד לטיפול עולה בצורה מעריכית. מצב קליני מורכב זה, השכיח מאוד בקרב פצועי מלחמה, ניצולי תאונות דרכים קשות ונפגעי פעולות איבה, מייצר אפקט פיזיולוגי המוגדר כ"פגיעה כפולה" על מערכת העצבים. במצב זה, הגוף אינו נאלץ להתמודד רק עם תהליך ההחלמה המכני הסטנדרטי של הרקמה הפגועה, אלא חווה במקביל קריסה מלאה של מערכות הוויסות הרגשיות והניורו-כימיות שאמורות לתמוך בתהליך הריפוי.
חסימת מסלולי עיכוב הכאב היורדים
במצב תקין של פציעה פיזית מבודדת, המוח מפעיל באופן אוטומטי מנגנוני אלחוש טבעיים באמצעות מסלולי עיכוב כאב יורדים, המשתמשים בנוירוטרנסמיטרים כמו סרוטונין ואופיואידים פנימיים כדי "לסגור את שער הכאב" בחוט השדרה ולאפשר לגוף לתפקד ולהחלים. אולם, כאשר הפציעה מלווה בהפרעת דחק פוסט-טראומטית, מצב החרדה החריף והצפת הדופק משבשים לחלוטין את פעילותם של מסלולים מעכבים אלו.
המוח הפוסט-טראומטי, הנמצא בדריכות יתר קבועה, מפרש את אותות הכאב המגיעים מאזור הפציעה המכנית לא כסימן אזהרה פשוט שדורש מנוחה, אלא כתזכורת חושית חיונית ומאיימת לאירוע מסכן החיים עצמו, ובכך מגביר את הווליום העצבי של האותות הללו באופן אקטיבי.
השפעת הפציעה הגופנית כעוגן פיזי לטראומה
הנוכחות של פציעה פיזית, כגון שברים מורכבים, קטיעות או פגיעות רכיבים רכים, משמשת כעין "עוגן ביו-מכני" המקבע את הטראומה הנפשית בתוך הגוף ומקשה על תהליך העיבוד הפסיכולוגי. בכל פעם שהמטופל מנסה לבצע תנועה, או חווה התגברות של כאב כתוצאה ממאמץ, הכאב הפיזי מעורר באופן מיידי פלאשבקים, חרדות וזכרונות חודרניים של רגע הפציעה. השילוב המזיק הזה בין פגיעה רקמתית מקומית לבין רגישות מרכזית מוחית מייצר סביבה פיזיולוגית מעודדת דלקת המונעת החלמה תקינה, ומדגיש מדוע טיפול בפצועי מלחמה וכוחות הביטחון מחייב גישה משולבת ואינטנסיבית מהרגע הראשון, המטפלת בפצע הנפשי ובפצע הגופני כיחידה טיפולית אחת בלבד.
הימנעות מתנועה ופחד מכאב: כיצד הם משפיעים על ההחלמה?
ממודל הפחד-הימנעות (Fear-Avoidance Model)
ההבנה של הדינמיקה ההתנהגותית והקוגניטיבית המתרחשת אצלנ אנשים המתמודדים עם השילוב של טראומה וכאב כרוני מבוססת במידה רבה על "מודל הפחד-הימנעות" (Fear-Avoidance Model) ברפואה השיקומית. מודל מדעי זה מסביר כיצד הפירוש הקטסטרופלי שניתן לתחושות הגופניות מוביל לפיתוח פחד עמוק ומושרש מפני עצם חוויית הכאב (Kinesiophobia). כאשר אדם פוסט-טראומטי מאמין כי כל כאב פיזי קטן מעיד על פציעה מחדש או על נזק חמור בלתי הפיך לגופו, הוא מפתח אסטרטגיית הגנה מודעת ולא מודעת הכוללת הימנעות מתנועה ופעילות שגרתית.
הנזקים הגופניים של השבתה מוטורית וניוון (Deconditioning)
ההימנעות הקיצונית הזו מתנועה מייצרת שרשרת של נזקים גופניים חמורים המוגדרים כתהליך של ניוון מערכתי (Deconditioning). כאשר המטופל מפסיק ללכת, למתוח את שריריו או לבצע פעולות יומיומיות פשוטות בשל החשש להגברת הכאב, חלה היחלשות מהירה ואטרופיה של שרירי השלד המייצבים, הגמישות המפרקית נפגעת בצורה ניכרת, ורקמות החיבור הופכות לנוקשות ודחוסות יותר. כתוצאה מניוון שרירי זה, הסף המכני שבו הגוף מסוגל לשאת עומסים שגרתיים צונח במהירות, מה שגורם לכך שכל תנועה קלה ביותר בעתיד תייצר עומס יתר וכאב חריף עוד יותר, ובכך מאששת את אמונתו המקורית של המטופל כי התנועה מסוכנת עבורו.
ההשלכות הנפשיות של צמצום החיים והבידוד
מעבר לנזק המבני למערכת השריר והשלד, לאסטרטגיית ההימנעות ישנן השלכות נפשיות הרסניות המשפיעות ישירות על חומרת ה-PTSD. צמצום הפעילות מוביל לבידוד חברתי, לאובדן מקורות תעסוקה והנאה, ולפגיעה קשה בתחושת המסוגלות העצמית של המטופל, מה שמגביר בצורה חדה את רמות הדיכאון והחרדה המערכתיים. הדיכאון והתסכול מחלישים עוד יותר את מנגנוני עיכוב הכאב במוח ומגבירים את המצוקה הסומטית. שבירת מעגל ההימנעות הזה נחשבת לאחד האתגרים המרכזיים בשיקום, והיא מחייבת שימוש בטכניקות של חשיפה הדרגתית ומבוקרת לתנועה בשילוב עם תמיכה פסיכולוגית ממוקדת כדי להחזיר למטופל את האמון בגופו וביכולותיו הפיזיות.
פעילות גופנית ושיקום אצל אנשים המתמודדים עם PTSD וכאב
התועלת הנוירולוגית והורמונלית של תנועה מבוקרת
שילוב של פעילות גופנית ושיקום מובנה ומותאם אישית מהווה כיום את אחד הנדבכים המרכזיים והיעילים ביותר בטיפול באנשים המתמודדים עם השילוב המורכב של מצוקה נפשית וסבל גופני כרוני. בניגוד לתפיסה הישנה שהמליצה על מנוחה מוחלטת במצבי כאב, הרפואה המודרנית מוכיחה כי תנועה דינמית ומבוקרת פועלת כתרופה רבת-עוצמה המסוגלת "לתכנת מחדש" את מערכת העצבים והמוח. ביצוע פעילות גופנית ויצירת גירויים מוטוריים מתמידים מעודדים את הפרשתם של אנדורפינים, דופמין וסרוטונין – מוליכים עצביים המשמשים כמשככי כאב טבעיים ומסייעים בשיפור מצב הרוח והפחתת רמות החרדה והדיכאון.
השפעת האימון על נוירופלסטיות וציר ה-HPA
ברמה המוחית, פעילות גופנית ו־PTSD קשורות קשר הדוק דרך תהליכים של נוירופלסטיות ושיקום אזורים פגועים. אימון אירובי מתון, כגון הליכה, שחייה או רכיבה על אופניים, מגביר את הייצור של פקטור נוירוטרופי מוחי (BDNF), חלבון חיוני התומך בצמיחת תאי עצב חדשים ומשפר את תפקוד ההיפוקמפוס – האזור המוחי האחראי על עיבוד זכרונות שנפגע קשות בפוסט טראומה. בנוסף, פעילות גופנית סדירה מסייעת באיזון מחדש של פעילות ציר ה-HPA והפחתת רמות הקורטיזול והאדרנלין הכרוניים בדם, מה שמוביל להרגעת מערכת העצבים הסימפתטית והפחתת מצב הדריכות והכיווץ השרירי המגננתי בגוף.
עקרונות הבנייה של תוכנית שיקום תנועתית מותאמת
כדי שתוכנית השיקום התנועתית תצליח ולא תגרום להפעלה מחדש של הטראומה או להחמרת הכאב, עליה להיבנות בצורה קפדנית, מדורגת ותחת השגחה מקצועית של פיזיותרפיסטים המומחים בטיפול מונחה טראומה. האימונים צריכים להתחיל בעצימות נמוכה מאוד, תוך התמקדות בתרגילי נשימה, הרפיה מודעת, ושיפור טווחי תנועה עדינים, ורק בהמשך להתקדם לתרגילי חיזוק שרירים וסיבולת לב-ריאה. המטרה המרכזית היא לייצר עבור המטופל חוויה גופנית חיובית ובטוחה, אשר תלמד את המוח שלו מחדש כי תנועה אינה שווה סכנה, ובכך תסייע בהורדת הווליום של הרגישות המרכזית והחזרת השליטה והחיוניות לחייו.
טיפול בכאב כרוני לצד פוסט־טראומה: מדוע נדרשת גישה משולבת?
כישלון המודל הרפואי המבודד והלינארי
הניסיון ההיסטורי והקליני ברפואת הכאב ופסיכיאטריה מוכיח באופן חד-משמעי כי הגישה המסורתית והמבודדת, המנסה לטפל בכל מחלה בנפרד ובמדורים רפואיים מנותקים, נכשלת בצורה חרוצה כאשר מדובר במטופלים הסובלים מתחלואה נלווית של פוסט טראומה וכאב כרוני. טיפול בכאב כרוני לצד פוסט־טראומה באמצעות משככי כאבים בלבד או ניתוחים אורתופדיים, ללא התייחסות לטראומה הנפשית המשבשת את עיבוד הכאב במוח, אינו מביא להקלה ארוכת טווח ואף עלול להוביל לסיבוכים קשים.
מן הצד השני, טיפול פסיכולוגיות מבודד בטראומה שמתעלם מהסבל הפיזי החריף ומהעומס המכני על השלד מתקשה להשיג התקדמות, שכן הכאב הפיזי הבלתי פוסק מתפקד כטריגר תמידי המציף את המערכת הנפשית מחדש.
מרכיבי המודל הביו-פסיכו-סוציאלי המשולב
הקונצנזוס הרפואי העולמי קובע כיום כי הדרך היחידה להשגת שיקום אמיתי היא אימוץ מלא של המודל הביו-פסיכו-סוציאלי (Biopsychosocial Model), הדורש שילוב הדוק וסינרגטי של צוות מטפלים רב-מקצועי הפועל תחת קורת גג אחת. תוכנית טיפול משולבת כזו כוללת מעקב ואיזון תרופתי נוירולוגי ופסיכיאטרי מדויק, בשילוב עם טיפולים פיזיקליים כמו כירופרקטיקה, פיזיותרפיה והידרותרפיה יחד עם טיפולים פסיכולוגיים מתקדמים ממוקדי טראומה וגוף כגון טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), שיטת EMDR לעיבוד זכרונות, או טיפול משולב של תנועה ופסיכותרפיה (Liedl et al., 2011).
טיפול כירופרקטי להפחתת כאב כרוני בקרב מתמודדים עם פוסט-טראומה (PTSD)
אנשים הסובלים מ-PTSD חווים לעיתים קרובות דריכות יתר סימפתטית וכיווץ שרירי כרוני, המעצימים כאבי גב, צוואר וראש (Dunn et al., 2009; Hinkeldey et al., 2018). מניפולציות של עמוד השדרה (Spinal Manipulation) מיועדות לא רק להקלת עומס מכני מקומי, אלא לגירוי של מערכת העצבים הפאראסימפתטית. תהליך זה מסייע באיזון מחדש של המערכת האוטונומית, בהפחתת רמות מתח השרירים הסטטי ובשיפור איכות השינה החיונית לשיקום.
מחקרים רחבי היקף (Coleman et al., 2020) בקרב וטרנים (יוצאי צבא) המראים קומורבידיות גבוהה של כאב וטראומה, מדגישים כי שילוב כירופרקטיקה בתוך מערך טיפול אינטגרטיבי ותואם-טראומה משפר את מדדי התפקוד ואיכות החיים של המטופל. למרות שאין מדובר בטיפול ישיר בטראומה עצמה, הפחתת העומס הגופני מספקת למוח חוויה של ביטחון פיזי, המהווה מצע תומך להחלמה רגשית.
המענה המוסדי המשולב בישראל בעקבות המשבר
הצורך החיוני במענה משולב ורב-ממדי זה הוביל להקמתם של מרכזים רפואיים ייעודיים בישראל המותאמים במיוחד לטיפול בפצועי המלחמה והטרור האחרונים. דוגמה מובהקת לכך היא הקמתו של מרכז שערים לשיקום טראומה ופוסט טראומה בבית החולים השיקומי רעות בתל אביב (Reuth, 2024). מרכז זה מספק מענה רפואי ונפשי מקיף ואינטנסיבי לחיילי צה"ל וכוחות הביטחון שנפגעו מאז אירועי ה-7 באוקטובר, ומציע תחת קורת גג אחת טיפולים רגשיים, תמיכה פסיכיאטרית וסוציאלית, לצד פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, רפואה משלימה שיקומית וטכניקות מתקדמות לניהול כאב כרוני וביופידבק. גישה אינטגרטיבית זו מבינה כי ריפוי אמיתי של הגוף אינו יכול להתרחש ללא ריפוי הנפש, ולהיפך, והיא מהווה את חוד החנית של הרפואה השיקומית המודרנית.
מתי כאב אצל נפגעי טראומה מצריך בירור רפואי ושיקומי?
זיהוי דגלים אדומים (Red Flags) רפואיים
למרות שהקשר בין פוסט טראומה וכאב כרוני מבוסס במידה רבה על תהליכים נוירולוגיים של רגישות מרכזית ומתח נפשי, קיימת חשיבות קלינית עליונה לדעת מתי כאב אצל נפגעי טראומה מצריך בירור רפואי ושיקומי דחוף ומעמיק, כדי למנוע פספוס של נזק מבני ממשי או פתולוגיות רפואיות מסוכנות הדורשות התערבות כירורגית או תרופתית מיידית.
המטפלים והמטופלים צריכים להיות ערים לקיומם של "דגלים אדומים" במערכת השלד והשרירים, כגון כאב חריף המלווה באובדן שליטה על סוגרים, חולשת שרירים פרוגרסיבית בגפיים, נימול או אובדן תחושה באזור המפשעה, כאב לילי עז שאינו משתנה בשינוי תנוחה, או כאב המלווה בחום גבוה וירידה לא מוסברת במשקל.
השפעת הסומטיזציה והסכנה של אבחון חסר (Diagnostic Overshadowing)
אחד הסיכונים הקליניים הגדולים ביותר בטיפול באנשים עם PTSD הוא תופעה המכונה "הצללה אבחנתית" (Diagnostic Overshadowing). במצב זה, רופאים ומטפלים נוטים לייחס באופן אוטומטי כל תלונה על כאב פיזי או מיחוש גופני למצבו הנפשי של המטופל, מתוך הנחה שמדובר בסומטיזציה או בביטוי של חרדה בלבד, ובכך נמנעים מביצוע בדיקות דימות או בירורים מעבדתיים נחוצים. גישה זו עלולה להוביל לפספוס של פריצות דיסק חמורות הלוחצות על חוט השדרה, דלקות מפרקים אוטואימוניות שהתפרצו בעקבות הסטרס, או פציעות פנימיות שלא אובחנו כראוי בזמן האירוע הטראומטי המקורי.
התזמון האופטימלי לפנייה להערכה שיקומית מולטי-דיסציפלינרית
מעבר למצבי החירום, פנייה להערכה שיקומית מולטי-דיסציפלינרית מקיפה נדרשת בכל מצב שבו הכאב הפיזי נמשך מעבר לשלושה חודשים ואינו מגיב לטיפול קו ראשון שגרתי, או כאשר הוא מתחיל לפגוע בצורה ניכרת ביכולת התפקוד היומית, באיכות השינה וברמת הניידות של המטופל. אבחון מוקדם ומקיף המשלב רופאי שיקום, ראומטולוגים, פסיכיאטרים, כירופרקטים ופיזיותרפיסטים מאפשר לבנות תוכנית הגנה מותאמת אישית, המונעת מהכאב האקוטי להפוך לכרוני ומקובע, ומספקת למתמודד את הכלים המדעיים והקליניים הטובים ביותר לחזרה לחיים מלאים, יצרניים ובעלי משמעות.
References:
Ablin, J. N., Cohen, H., Press, J., Neumann, L., & Buskila, D. (2009). A painful train of events: Fibromyalgia syndrome three years after a major train crash. Clinical and Experimental Rheumatology, 27(6 Suppl 56), S60-S65.
Asmundson, G. J., Coons, M. J., Taylor, S., & Katz, J. (2002). PTSD and the experience of pain: Research and clinical implications of shared vulnerability and mutual maintenance models. The Canadian Journal of Psychiatry, 47(10), 930-937.
DoctorsOnly. (2024). State Comptroller report: The mental health system crisis during the Iron Swords War. Israeli Medical Association (Report published online).
Hasson-Ohayon, I., & Horesh, D. (2024). A unique combination of horror and longing: Traumatic grief in post – October 7, 2023, Israel. Journal of Traumatic Stress, 37, 348-351. https://doi.org/10.1002/jts.23026
Liedl, A., Müller, J., Morina, N., Karl, A., Denke, C., & Knaevelsrud, C. (2011). Physical activity and cognitive behavior therapy for chronic pain and PTSD: A randomized controlled trial. Journal of Anxiety Disorders, 25(5), 651-660.
Morasco, B. J., Lovejoy, T. I., Lu, M., Turk, C. D., Lewis, L., & Dobscha, S. K. (2013). The relationship between PTSD and chronic pain: mediating role of coping strategies and depression. Pain, 154(4), 609-616. doi.org (PMCID: PMC3609886)
Otis, J. D., Keane, T. M., & Kerns, R. D. (2003). An examination of the relationship between chronic pain and posttraumatic stress disorder. Journal of Rehabilitation Research and Development, 40(5), 397-406.
Psychiatric Times. (2020). Exploring the relationship between posttraumatic stress and chronic pain symptoms. Special Report: Pain & Psychiatry, 37(11).
Reuth. (2024). The launch of the Sha'arim Center for comprehensive trauma and PTSD rehabilitation. Reuth TLV Rehabilitation Hospital Medical Reports.
Sharp, T. J., & Harvey, A. G. (2001). Chronic pain and posttraumatic stress disorder: Mutual maintenance and a clinical model. Clinical Psychology Review, 21(6), 857-877.