משככי כאב גורמים לכאב כרוני

משככי כאב גורמים לכאב כרוני! למסקנה הזאת הגיע מחקר חדש שפורסם בירחון רפואי נחשב. לפי המחקר: תרופות ממשפחת האופיואידים משבשות את תהליך העיבוד של הכאב במוח ובחוט השדרה. בכך התרופות הללו גורמות לכאב אקוטי להיעשות כרוני. מזה זמן רב (1,2) זיהו מדענים וחוקרים את הקשר שבין כאב כרוני להתמכרות לתרופות אופיואידיות. עם זאת, המהות המדויקת של הקשר הזה נותר עלום. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו (3) בחנו את הקשר שבין תרופות אופיואידיות לכאב כרוני. לדעתם היווצרות "רגישות מרכזית" (central sensitization) היא גורם אפשרי.

לטענת החוקרים צריכה של תרופות אופיואידיות גורמת לשינויים במערכת העצבים ומובילה להתפתחות כאב כרוני. בכל מקרה חשוב למצות טיפולים שמרניים טרם המלצה על שימוש בתרופות. אין לשכוח שמחקרים עדכניים שמצאו שגם:

• תרופות נוגדות דלקת עלולות לגרום להתפתחות כאב כרוני ממש כפי שאנו רואים במחקר הזה עם תרופות אופיואידיות.

משככי כאב גורמים לכאב כרוני – רקע

כאב מהווה את אחת מהתלונות העיקריות של חולים ברחבי העולם. ברוב המקרים הכאב הנו חריף וקצר מועד. כאבים כרוניים מוגדרים ככאלה כאשר הם נמשכים מעל 3 חודשים ויש שאומרים מעל 6 חודשים. כאב כרוני הוא נחלתם ש כ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת בארצות הברית. יש להניח שהמספרים בארץ אינם שונים משמעותית.

מקור הכאב בראשיתו עשוי להיות בגב התחתון, בצוואר, בברכיים, בירך או בכל איבר אחר בגוף. מלבד הפגיעה האנושה באיכות החיים הכאב גורם באופן ישיר ועקיף להוצאות כלכליות אדירות. אלה נאמדות בארצות הברית ב- 500 מיליארדי דולרים בשנה. ההוצאות הללו נגרמות בשל אובדן ימי עבודה, פגיעה בפריון בעבודה, הטיפולים התרופתיים והכירורגיים ועוד. רופאים מטפלים בכאב באמצעות תרופות שונות ובכלל זה:

• תרופות נוגדות דלקת סטרואידים
• סטרואידים
• משככי כאב אופיואידים (Opioids) ובכלל זה קודאין, טרמדול, אוקסיקודון, מורפין, פנטניל ועוד. משככי כאב עוצמתיים המיוצרים מצמח הפרג או מולקולות סינתטיות בעלות מבנה דומה. מאות אלפי אנשים מתו בשני העשורים האחרונים בארצות הברית עקב צריכה של אופיואידים.

תופעות לוואי של משככי כאב אופיואידים

בשנים האחרונות, השימוש בתרופות משככי כאב עלה דרמטית. הרופאים מעניקים את המרשמים הדרושים לתרופות הללו והחולים מתמכרים להן ומאבדים את צלמם. בארצות הברית מתים עשרות אלפי בני אדם כל שנה בגין צריכת של אופיואידים. אף על פי שמדובר במגפה נוראית אין במטרת המאמר הזה לעסוק בהתמכרות למשככי כאב אופיואידים. אין במטרת המאמר הזה גם לתאר את תופעות הלוואי הידועות של אופיואידים ובכלל זה:

• עצירות, בחילות, הקאות ודיכוי נשימתי שעלול גם להרוג את החולה.

במאמר הזה אני רוצה להטיל זרקור על השפעה שלילית אחרת של תרופות אלה:

• משככי כאב אופיואידים גורמים לכאב כרוני

מדענים שמו לב לקשר שבין השימוש באופיואידים לכאב כרוני אך לא יכלו להסבירו. במחקר (1) נמצא שהתרופות האופיואידיות גורמות רגישות מרכזית (sensitization central) במוח ובכך גורמות לכאב כרוני. במילים אחרות התרופות האופיואידיות משבשות את הגירויים העצביים המגיעים אל המוח ולכן כל גירויי הכאב נותרים כרוניים.

ריגוש יתר של המוח וחוט השדרה מהו?

אותות הכאב נעים מאיברים היקפיים באמצעות מערכת העצבים ההיקפית אל מערכת העצבים המרכזית (חוט השדרה והמוח). רגישות מרכזית ("סנסיטיזציה מרכזית") מתייחסת לעיבוד לקוי של אותות הכאב הללו בחוט השדרה ובמוח. המשמעות של זה היא שאנשים הסובלים מרגישות מרכזית סובלים מכאב רב יותר שמקורו משינויים שנוצרו במערכת העצבים ולא בשל נזק באיבר כלשהו. בסיכומו של דבר המאפיינים של מערכת העצבים של אנשים עם רגישות יתר מרכזית כוללים:

• חוט שדרה מצטיין בלירות אותות כאב אל המוח
• ומוח שנאבק ללא הרף בצורך לכבות את האותות הללו

חוקרים סבורים שהרגישות המרכזית נגרמת בשל שינויים כימיים ואחרים הנוצרים בתאי העצב בחוט השדרה ובמוח. שינויים אלו מובילים לפעילות יתר של העצבים מוליכי כאב ושיגור אותות כאב גם בהיעדר סיבה לכך. השינויים כוללים:

• חיווט מחודש של סיבי עצב
• ייצור מוגבר של קולטני כאב
• ניוון של תאי עצב שייעודם לעכב את אותות הכאב

בשורה התחתונה יש ריבוי של אותות כאב המגיעים אל המוח והמוח אינו יכול לבטלם. שנים רבות ניסו ללא הצלחה לשלוט בריבוי אותות הכאב באמצעות תרופות אופיאידיות במינון הולך וגדל. הכישלון נבע מכך שהכאב אינו נובע מפריצת דיסק, שחיקת סחוסים בברכיים או בעיה מכנית אחרת אלא משינויים במערכת העצבים. מחקרים שהחלו לפני יותר מעשור מצאו שאופיואידים כגון אוקסיקונטין מעלים את הסבירות להתפתחות רגישות יתר מרכזית. ככל שנתעקש "להרוג" את הכאב עם תרופות אופיואידיות כך נחמיר את הכרוניות של הכאב.

המחקר האחרון בנושא

המחקר האחרון בנושא נערך בחודש אוגוסט השנה (3). לטענת החוקרים השפעת התרופות האופיואידים על התפתחות "רגישות היתר המרכזית" (Central sensitization) לא נבחנה מספיק. הדבר מוזר, טוענים החוקרים לנוכח מערכת היחסים המורכבת הקיימת בין אנשים שסובלים מכאבים כרוניים והשימוש בתרופות אופיואידיות.

שיטת המחקר

141 משתתפים המכורים לתרופות אופיואידיות מילאו שאלונים ייעודיים. השאלונים הללו שנועדו לחקור נוכחות תסמינים של פיברומיאלגיה הוצגו לראשונה על ידי הקולג' האמריקאי לריאומטולוגיה בשנת 2011. המשתתפים ענו בין היתר על שאלות שעסקו:

• בחומרת הכאב, באיכות חיים, צפיות הקשורות בכאב, הטיפולים בהתמכרות ועוד.

תוצאות המחקר

• קיים קשר בין הטיפול בתרופות אופיואידיות הניתנות לכאב והתפתחות יתר רגישות מרכזית
• פגיעה באיכות חיים מעלה את הסבירות להתפתחות כאב כרוני ורגישות מרכזית
• עיכוב בטיפול בהתמכרות לאופיואידים מעלה את הסבירות להתפתחות כאב כרוני ורגישות המרכזית
• התפתחות, תחזוקה, הסלמה והישנות של התמכרות לאופיואידים מעלה את הסבירות לכאב כרוני והתפתחות רגישות מרכזית
• מינון גבוה של תרופות אופיואידיות מעלה הסבירות לכאב כרוני ולרגישות מרכזית

מסקנות המחקר

המחקר מצביע על הקשר שבין כאב כרוני לשימוש בתרופות אופיואידיות. כאב כרוני עלול להוביל להתמכרות לתרופות אופיואידיות. קשה יותר להיגמל מתרופות אופיואידיות לאנשים עם כאב כרוני בהשוואה לאנשים מכורים שאינם סובלים מכאב כרוני. חשוב למצוא דרכים אחרות לעזור לאנשים שסובלים מכאב כרוני.

כיצד ניתן לטפל בכאב כרוני שנובע מרגישות מרכזית?

"עיבוד מחודש של כאב" ( Pain Reprocessing Therapy) היא שיטת טיפול יעילה בכאב כרוני הנובע מרגישות מרכזית. הטיפול שפותח על ידי אלן גורדון – פסיכותרפיסט – משנה את האופן שבו החולים תופסים את כאבם. השינוי התפיסתי מתבסס על העובדה שכאב הוא למעשה חוות דעתו של המוח לגבי מה שמתרחש בגוף. לא תמיד המוח שלנו יודע באופן מדויק:

• מה מיקום הנזק
• מהי חומרת הנזק
• והאם בכלל קיים נזק

בהתבסס על כך מעביר המטפל לחולה את המסרים הבאים:

• הכאב שלך אמיתי ואני יודע שאכן כואב לך.
• במקרה שלך הכאב אינו נגרם מנזק לרקמה או איבר כלשהו אלא נובע מהמוח
• גם עוצמת הכאב תלויה בחומרת הנזק שהמוח סבור שאתם סובלים ממנו.
• אם אתם פוחדים, מתוסכלים ובטוחים שבעייתכם חמורה המוח שלכם יגיב בעוצמה ותחושו כאב חמור ולהיפך
• תפסיקו לפחד מהכאב, הרפו את הגוף, למדו את הכאב ותבהירו לעצמכם שהכאב אינו מייצג נזק אלא ליקוי מחשבתי של המוח

ממחקר שפורסם בכתב העת JAMA Psychiatry (4) עולה שהשיטה הזאת יעילה באופן מפתיע בהתמודדות עם כאבים כרוניים שמקורם ביתר רגישות מרכזית. במחקר הזה רובם המכריע של החולים (66%) נרפאו או כמעט נרפאו מכאבי גב כרוניים. השיפורים הללו נותרו ברובם גם לאחר שנה.

References:

1) Lee M, Silverman SM, Hansen H, Patel VB, Manchikanti L. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician. 2011 Mar-Apr;14(2):145-61. PMID: 21412369.

2) Ashworth J, Green DJ, Dunn KM, Jordan KP. Opioid use among low back pain patients in primary care: Is opioid prescription associated with disability at 6-month follow-up? Pain. 2013 Jul;154(7):1038-44. doi: 10.1016/j.pain.2013.03.011. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23688575; PMCID: PMC4250559.

3) Hall, O. Trenta, *; Teater, Juliea; Rood, Kara M.b; Phan, K. Luana; Clauw, Daniel J.c,d. Central sensitization in opioid use disorder: a novel application of the American College of Rheumatology Fibromyalgia Survey Criteria. PAIN Reports: July/August 2022 – Volume 7 – Issue 4 – p e1016. doi: 10.1097/PR9.0000000000001016

4) Ashar YK, Gordon A, Schubiner H, et al. Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients with Chronic Back Pain: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2022;79(1):13–23. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.2669