כאבי גב תחתון טיפול ומניעה
מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון

כאבי גב תחתון טיפול ומניעה

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


כאבי גב תחתון טיפול ומניעה, הוכחות, אתגרים וכיוונים מבטיחים. זהו המאמר השני בסדרת המאמרים אודות מגפת כאבי הגב התחתון של הירחון הרפואי הנחשב – לנסט (The Lancet). בסדרה זאת מפרטים 31 מומחים בין לאומיים את המצב הנוכחי וכיצד יש לתקנו.

במאמר השני בסדרה של הלנסט: “כאבי גב תחתון טיפול ומניעה, הוכחות, אתגרים וכיוונים מבטיחים” (Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions) מתארים המומחים מצב עגום, כמעט חסר תקווה, שבו מספר החולים הסובלים מכאבי גב תחתון והנזקים הכלכליים הנגרמים עקב כך גדלים ללא הרף. המומחים הללו טוענים שיש לנקוט בצעדים דרסטיים כדי לבלום את המגמה הזאת ובכלל זה חלק ניכר מהטיפולים חסרי התועלת המוצעים  כיום, להוסיף טיפול באמצעות מניפולציה של עמוד השדרה וכן שורה נוספת של המלצות כולל להמשיך להיות פעיל גופנית, לא להחסיר ימי עבודה, לצמצם טיפולים תרופתיים וכירורגיים ועוד.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון



כאבי גב תחתון טיפול ומניעה – רקע

נכון להיום הגישות בכול הנוגע לאבחון וטיפול בהתפתחות כאבי גב תחתון המוצעים לחולים כוללים בין היתר הדרכה לגבי דרכי טיפול עצמי, חזרה לאורח חיים אקטיבי ובכלל זה פעילות גופנית ועבודה, תמיכה נפשית באלו שממשיכים לסבול מכאבים ושימוש מושכל בתרופות, דימות וכירורגיה. ההמלצות הללו המתבססות על מחקרים שבוצעו במדינות עשירות ומתמקדות בטיפול בבעיה ולא במניעתה. ההמלצות הללו גם לא נבחנו כראוי בכול הנוגע לעלות תועלת. למרות החולשות של ההמלצות הללו ואולי בגלל החולשות אין היצמדות להמלצות הללו ובהרבה מקרים נעשה שימוש מיותר באמצעי דימות, המלצות למנוחה, תרופות נגד כאב, הזרקות לעמוד השדרה וניתוחים.

להמשיך לעשות יותר מאותו דבר לא יוביל לשיפור במצב החולים או למניעת הכאבים בגב התחתון והנכות הנלוות להם. ישנם כיוונים חדשים ומבטיחים שכדאי להתנהל על פיהם על מנת לשפר את מצב החולים ולמנוע כאבים ונכויות. כיוונים אלו דורשים תשומת לב ובמקביל גם המשך מחקר על מנת לוודא שהם אכן יעילים גם בקנה מידה גדול.

דרכי התמודדות עם המצב

לטענת החוקרים הדרך הנכונה לצעוד בה כדי למנוע כאבי גב תחתון או כדי לטפל בהם היא שילוב כוחות. הצלחה מחייבת שיתוף פעולה של כל הגורמים המקצועיים בתחום עם מטרה משותפת להפחית את הכאבים של החולה ולהחזירו למעגל העבודה מוקדם ככול האפשר.

מניעת כאבי גב תחתון

בכול הנוגע למניעת כאבי גב ישנו מגוון רחב של מחקרים שחלקם כללו עשרות אלפי נבדקים המצביעים על כך ששילוב של פעילות גופנית מבוקרת והדרכה רלוונטית היא הדרך הנכונה שיש ללכת בה. במחקרים שעסקו במניעת כאבי גב תחתון בקרב ילדים לא נמצא שריהוט ארגונומי היה יעיל יותר מריהוט רגיל להשגת מטרה זאת.

טיפול בכאבי גב תחתון, מה נכון לעשות?

בכול הנגוע לטיפול בכאבי גב תחתון המומחים התבססו על שלושה מחקרים גדולים שנעשו בדנמרק, בריטניה וארצות הברית. כול שלושת המחקרים המליצו על שימוש במניפולציה של עמוד השדרה המותני כדרך יעילה להתמודדות על כאבי גב תחתון. המחקר הבריטי המליץ על שילוב של מניפולציה של עמוד השדרה יחד עם פעילות גופנית לצורך ריפוי כאבי גב תחתון. כאן המקום לציין שכירופרקטים מבצעים מעל 90% מהמניפולציות של עמוד השדרה ועל כן כירופרקט הוא בעל המקצוע המיומן ביותר לביצוע הליך זה. המלצות נוספות מפי המומחים הללו כללו אישור לחולה שאינו סובל מבעיה רצינית והם צפויים להחלים, לעודד את החולים להמשיך להיות פעילים מבלי להחמיר את הכאבים לעודד את החולים לחזור לעבודה במהירות האפשרית. החוקרים ממליצים להתייחס ולטפל גם בצד הנפשי של החולה באמצעות טיפולי התנהגות קוגניטיבית, טיפולי הרפייה, מיינדפולנס ועוד.

טיפול בכאבי גב תחתון, מה לצמצם או להימנע?

חלק ניכר מהטיפולים שאותם מקבלים החולים הסובלים מכאבי גב תחתון אינם יעילים כלל וכלל! קבוצת המומחים קובעת שיש להימנע ממנוחה במיטה, יש לצמצם את השימוש בתרופות או בזריקות נוגדי דלקת ו/או לשיכוך כאבים, יש לצמצם השימוש בהדמיה וכמובן חשוב לצמצם את השימוש בכירורגיה. המומחים גם אינם ממליצים על טיפולים פסיביים הכוללים מכשירים טיפולים באמצעות זרמים חשמליים ובכלל זה טנס סנסורי, טנס מוטורי, אינטרפרנשיאל, טיפול בחום למטרות ריפוי, מכשירי מתיחה למיניהן, וחגורות גב.

רק במידה והכאבים ממשיכים ממליצים המומחים להכניס את החולה לשיקום פיזי ונפשי שהתבצע על ידי מערך מומחים רב תחומי כאשר בשלב הזה ניתן לעשות שימוש בתרופות ובזריקות אפידורליות אך לצמצם ככול שניתן את התרופות משככי הכאב מסוג אוֹפְּיוֹאִידִים. עם זאת חשוב לזכור שרק במיעוט המקרים זריקות אפידורליות מצליחות להפחית את הכאבים וגם במקרים אלו השפעתן פגה תוך זמן קצר. עוד נוסיף שישנם מחקרים שהראו שזריקות סטרואידים לחלל האפידורלי מעלות את הסיכון להתפתחות שברים בחוליות עמוד השדרה ב21%.

בכול הנוגע לניתוחים טוענים המומחים שאין יתרון לניתוח קיבוע עמוד השדרה על פני טיפול שמרני אינטנסיבי הניתן על ידי מומחי שיקום רב תחומיים. מלבד זאת מוסיפים המומחים לניתוח יש חסרונות נוספים ובכללם עלויות, זמן החלמה, שימוש בתרופות במהלך ולאחר הניתוח, וכמובן הסיכון לאי הצלחה ו/או לתופעות לוואי בלתי רצויות. ובכול זאת ניתוח מומלץ כאשר החולה סובל מחסרים נוירולוגיים פרוגרסיביים או כאשר החולה ניסה לטפל ללא הצלחה באופן שמרני והאבחון מצביע במדויק על מקור הבעיה. למרות זאת מציינים המומחים הללו, כאבי גב תחתון נוטים ברוב המקרים לעבור בלי ניתוחים ועל כן המתנה והימנעות מניתוח היא גישה נכונה.

כאבי גב תחתון טיפול ומניעה – מצב רצוי ומצב מצוי

המומחים מתארים את הפער שקיים היום בין המצב המצוי לבין המצב הרצוי בכול הנוגע להתנהלות עם חולים הסובלים מכאבי גב תחתון. כך למשל ההמלצות מדברות על כך שחולה עם כאבי גב תחתון יגע תחילה לרופא ראשוני אך בפועל רבים מהם מגיעים לחדרי מיון, בתי חולים, וכירורגים.

המלצה לטיפול עצמי

עוד מצאו המומחים שרק  23% מהחולים זוכים להדרכה ועצות בכול הנוגע לטיפול עצמי בכאבי הגב. גם ההמלצה להישאר פעילים ולחזור לעבודה במהירות האפשרית אינה מיושמת כראוי. לטענת המומחים חלק גדול מהקלינאים שרואים את החולה לראשונה ממליצים לו על מנוחה במיטה והימנעות מעבודה עד שהשתפר המצב.

המלצה לצמצום בדיקות דימות

המלצה להימנע בשלב ראשון מתרופות

ההמלצה להימנע בשלב הראשוני מטיפול תרופתי כמעט אינה מיושמת כלל. 64.5% מהחולים עם כאבי גב באוסטרליה בין השנים 2000 – 2010 יצאו מרשם לתרופה כבר בפגישה הראשונה עם הרופא שלהם. בארצות עניות יותר המצב חמור יותר ואחוז החולים עם כאבי גב תחתון היוצאים ממשרדו של הרופא עם מרשם לתרופות גבוה יותר. בדורם אפריקה מדובר ב90% מהחולים.

המלצה להימנע מטיפולים פסיביים לא יעילים

גם ההמלצה להימנע מטיפולים פסיביים כגון טנס סנסורי, טנס מוטורי, אינטרפרנשיאל, טיפול בחום למטרות ריפוי, מכשירי מתיחה למיניהן, וחגורות גב אינה מיושמת. כך למשל 38% מהפיזיותרפיסטים בשוודיה משתמשים בטנס, 75% מהפיזיותרפיסטים בארצות הברית משתמשים במתיחה של עמוד השדרה, ועל פי מחקר שערך משרד הבריאות הספרדי 38.6% מהטיפולים שניתנים לחולים עם כאבי גב תחתון בספרד שייכים לסוג הזה ועל כן אינם יעילים.

להימנע מצריכת אופיואידים – משככי כאב נרקוטיים

גם בכול הנוגע להמלצה להימנע מטיפול בכאבי גב תחתון עם אוֹפְּיוֹאִידִים מוצאים המומחים שהיא אינה מיושמת באופן מלא ומצביעים על שיעור הולך וגדל של חולים שעקב כך מתמכרים למשככי כאב מסוג זה. בארצות הברית הפכה ההתמכרות למשככי כאב למגפה.

צמצום מרבי של ניתוחים

מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון
מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון

גם ההמלצה לצמצם ככול האפשר את השימוש בהדמיה (רנטגן, MRI או CT) כאשר אין חשד לדגל אדום שמצדיק זאת אינה מיושמת כראוי. בין השנים 2010 – 2013 נשלחו 53.7% מהחולים עם כאבי גב תחתון בארצות הברית ו100% מהחולים בהודו לבצע דימות למרות שלא הייתה התוויה שהצדיקה זאת.

ההמלצות בכול הנוגע לכירורגיה במקרים של כאבי גב תחתון ברורות לחלוטין. יש להימנע מניתוחים על רקע זה ככול האפשר ורק במקרה קיצון כאשר ישנם סימנים ותסמינים מובהקים של חסר נוירולוגי פרוגרסיבי יש לשקול אותם. בעולם האמתי הדבר הזה אינו מיושם. כך למשל בארצות הברית בשנת 2011 מספר הניתוחים לקיבוע עמוד השדרה גרם לכך שזאת הייתה ההוצאה הגדולה ביותר בהשוואה לכול ניתוח אחר, מדיקאר האמריקאי כיסה את העלויות של 2,023,481 זריקות אפידורליות, בוצעו 990,449 זריקות למפרקים הפצטאליים המותניים ולמפרקי העצה והכסל, בוצעו 406,378 פרוצדורות כירורגיות (neurotomy treatments) לעצבים באזורים הללו. בהולנד שני שליש ממנתחי עמוד השדרה ההולנדים בצעו ניתוחי קיבוע.

עידוד פעילות גופנית

גם ההמלצה לעודד פעילות גופנית בקרב החולים עם כאבי גב נופלת על אוזניים ערלות. במחקר שנערך בשנת 2009 נמצא ש – 54% מהאמריקאים שסובלים מכאבי גב תחתון לא התבקשו לבצע פעילות גופנית. לאור ההבנה של ההשפעות שיש לפעילות גופנית על שיפור במצב החולה ועל מנעת כאבים עתידיים מדובר בפספוס לא הגיוני.

טיפול בצד הנפשי של החולה

על פניו נראה שההמלצה לטפל גם בצד הנפשי של החולה אינה זוכה לתשומת לב כלכל וכלל. כך למשל בארצות הברית רק 12 מהחולים עם כאבי גב תחתון כרוניים טופלו במצב הנפשי הדיכאוני שלהם ורק 8.4% הופנו לטיפול התנהגותי קוגניטיבי.

סיכום וכיוונים מבטיחים

יש פער בין ההמלצות הקיימות בנושא מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון והיישום שלהם על ידי המקצועות הקליניים הרלוונטיים. נקודות מפתח כוללות הימנעות מפרוצדורות מיותרות ולא יעילות, המלצה לחולה להישאר פעיל וצמצם את אובדן ימי העבודה ונקיטה רק בצעדי ריפוי שנמצאו יעילים לטיפול בכאבי גב תחתון כמו למשל מניפולציה של עמוד השדרה המותני.

עוד טוענים המומחים שאין צעד יחיד שיכול להועיל לחולה על כאבי גב תחתון. רק שילוב של כול ההמלצות יניב את התוצאות הטובות ביותר. יש על כן ליישם את כול ההמלצות הקיימות, להמשיך ללמוד ולהתעדכן ולשבור את החומות הקיימות נכון להיום בין בעלי המקצוע הרלוונטיים המטפלים בחולים עם כאבי גב תחתון. חומות אלה העומדות בדרכם של הרוצים להעניק את הטיפול הנכון והיעיל ביותר לחולה. כך למשל יש לשמור על קשר ישיר בין המומחים השונים המקיפים את החולה עם כאבי הגב ולדאוג שלא יחסירו ימי עבודה או ישובו בהקדם לעבודה למרות שהכאבים לא חלפו במלואם.

The Lancet, Vol. 391, No. 10137, Published: March 21, 2018

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון


מאמרים קשורים

Call Now Button
Close Panel
חריקת שיניים למה זה עלול לגרום? מתעוררים בלילה לשמע קול עכבר מכרסם? יכול להיות שהאחראי לכך אינו עכבר אלא בן או בת הזוג שלכם שחורק שיניים בעוז. לא ברור לחלוטין מה גורם להתפתחות חריקת שיניים (Bruxism) אבל שני דברים ברורים לגבי זה האחד שלחצים נפשיים מעורבים כאן ושניים שכדאי לא להתעלם מהנזקים האפשריים שחריקת שיניים עלולה לגרום.אבחון מהיר ומדויק של הנזקים שנגרמים בגלל חריקת שיניים ובמידת הצורך טיפול יעיל בהם עשויים למנוע נזקים כרוניים. חריקת שיניים למה זה עלול לגרום? רק אחרי הליך אבחוני מסודר נוכל לענות לכם על השאלה הזאת.{loadposition inside-page}

חריקת שיניים למה זה עלול לגרום - רקע

הידוק הלסתות מתבצע על ידי כיווץ של שרירי הלעיסה החזקים מאוד ויצירת עומס אדיר ומתמשך על השיניים, על פרקי הלסת ועל הרקמות סביבו. לעיתים קרובות יתווסף להידוק השיניים גם תנועת החלקה קדימה ואחורה או לצדדים. תנועה זעירה זאת תגרום לשחיקת השיניים ועלולה להיות רעשנית מספיק על מנת להעיר את בן הזוג משנתו. אם אתם סובלים מכאבי לסתות, שיניים או פנים יכול להיות שגם אתם חורקים שיניים. מי נוטה לחרוק שיניים? חשוב לדעת שכולם או כמעט כולם חורקים שיניים מידי פעם.

השאלה שנשאלת היא לאורך איזו תקופה אתם חורקים שיניים (ימים, חודשים, שנים), כמה זמן נמשכת חריקת השיניים בכול פעם (שניות, דקות, שעות) ובאיזה עוצמה מתבצעת חריקת השיניים הזאת (הידוק וחריקה קלה או הידוק עז וחריקה קשה). רוב האנשים חורקים שיניים רק לעתים רחוקות, כאשר הם נמצאים במצבים של דחק רגשי זמני ולכן אינם צפויים לסבול מנזקים משמעותיים. חלק קטן מהאנשים חורקים שיניים בעוצמה ולאורך זמן והתוצאה לא יכולה להיות אחרת חוץ מנזקים משמעותיים למפרק הלסת ולרקמות המרכיבות ומניעות אותו.

חשוב לאבחן את הבעיה באופן מהיר ומדויק כדי למנוע טיפולים שיניים יקרים, טיפולים ממושכים במפרקי הלסת ונזקים בלתי הפיכים.

חריקת שיניים - סימנים ותסמינים אפשריים

בין הסימנים והתסמינים של חריקת שיניים נמנה ירידה בגובה השיניים ולעיתים במקרים חמורים אף להיעלמותם, כמו כן אנו עלולים למצוא שיניים שבורות, השיניים עלולות לפתח רגישות ולעתים קרובות נמצא גם נסיגת חניכיים. על הידוק הלסתות מתמשך וחריקת השיניים עיקשת עלולים על ציר הזמן להוביל להתפתחות תסמונת מפרק הלסת ולדלקת פרקים ניוונית במפרקי הלסת. הסימנים ותסמינים הנכללים בכותרת: "תסמונת מפרק הלסת" הם רבים ומגוונים.

בין הסימנים והתסמינים הללו נמנה כאבי שיניים, כאבי לסתות, כאבי אוזניים, כאבי צוואר וראש ועוד. סימפטומים נלווים נוספים כוללים : דאגה, מתח, הפרעות שינה, דיכאון, הפרעות אכילה סחרחורות, בחילות, ורטיגו ועוד. הידוק לסתות ושחיקת השיניים יכולים להתבצע ביום ובלילה אם כי התופעה הלילית היא הבעיה הגדולה שכן ביום ניתן לפתח מודעות, לשלוט ולמנוע את חריקת השיניים ובלילה קשה יותר.

חריקת שיניים - גורמים

חריקת שיניים למה זה עלול לגרום
חריקת שיניים למה זה עלול לגרום

הגורמים להתפתחות חריקת שיניים אינם ברורים. חלק מהחוקרים טוענים שמנשך שאינו מדויק יכול לגרום לחוסר נוחות ולחריקת שיניים. חוקרים אחרים סבורים שמדובר בבעיה שקשורה למערכת העצבים המרכזית. שילוב של סיבות - זו הסברה שמקובלת כרגע רוב החוקרים. שילוב של מתח נפשי, מבנה אישיות ובעיות מנשך. גורמי סיכון נוספים כוללים: צריכת קפאין, עישון, וסמים אחרים.

גם ילדים חורקים שיניים

גם אצל ילדים רווחת התופעה הזאת של חריקת שיניים ועל פי נתונים מחקריים מספרם מגיע עד לכדי 30% מהילדים. ישנם חוקרים הסבורים שזוהי תהליך נורמאלי של גדילה והתפתחות המנשך. לטענת אותם מומחים ילדים גורסים שיניים בגלל מנשך שנימצא בהליכי התאמה. מומחים אחרים סבורים שגם אצל ילדים התופעה הזאת קשורה רובה ככולה למתחים ואגרסיות הנצברות במשך היום או כתגובה לכאבי אוזניים. רוב הילדים יגמלו מכך בהגיעם לבגרות.

חריקת שיניים - אבחון

ברוב המקרים חריקת שיניים מאובחנת על ידי רופא השיניים. מבט חטוף של הרופא השיניים יסגיר את הבעיה. יש לעתים שהכאבים ושאר הסימנים והתסמינים שמתפתחים במפרק הלסת וברקמות סביב המפרק הם אלו שגורמים לחולה לחפש מזור. מקרים אלו מגיעים גם למרפאה שלי. כאן במרפאה נלמד את ההיסטוריה של הופעת הכאבים, ונבדוק את מפרקי הלסת, עמוד שדרה צווארי, ראש וכמובן שנבדוק את שיניו של החולה בניסיון לאתר סימנים לחריקת שיניים. תצפית על השיניים של אדם שחורק שיניים, וסובל כתוצאה מכך מסימנים ותסמינים, יראו נזקים אופייניים כולל ירידה בגובה השיניים, שיניים שבורות ועוד.

טיפול בחריקת שיניים

מטרת הטיפול הינה הפחתת הכאב, ולמנוע נזק לשיניים וכן ניסיון למנוע המשך הידוק לסתות וחריקה. אם זאת יש לזכור שברוב המקרים אין צורך בטיפול כיוון שהתופעה חולפת מאליה. אם הבעיה חמורה מספיק ונמשכת מעל מספר שבועות ברצף קימות מספר אפשרויות טיפול:

הפחתת מתחים

  • התחבר לאנשים זהו בעיניי הדבר החשוב ביותר. דבר והקשב.
  • תרגול של חשיבה חיובית
  • להשאיר כול יום זמן לתחביבים
  • לקיחת הפסקות מתוכננות ממהלך סדר היום
  • פעילות גופנית קלה שלוש פעמים בשבוע רצוי עם חבר או חברה
  • אוכל טוב ובריא
  • למניעת חריקת שיניים למד טכניקה של הרגעה עצמית
  • שמע מוסיקה
  • תרגל יוגה או מדיטציה
  • אם שום דבר לא עוזר להפחתת הלחצים שלך אולי כדי להיעזר בפסיכולוג.

רופא שיניים להתאמת סדי לילה ו/או לתיקון מנשך

כדי למנוע נזק מהשיניים בגלל חריקת שיניים ניתן להשתמש בסדי לילה. הסד הינו משטח הגנה עשוי פלסטיק המותאם אישית ותפקידו למנוע מגע בין השיניים העליונות לאלו התחתונות. יש לזכור שהסדים אינם נוחים ולא תמיד מפחיתים משמעותית את הלחץ ואת הנזק הנלווה לו על פרק הלסת. ישנם אף מקרים שבהם דווח על החמרה בסימפטומים וזאת יתכן בגלל חוסר התאמה מלאה של הסד. עם זאת שימוש קבוע בסד עשוי להציל את שינך מכליה. אצל חלק מהסובלים מהתופעה הסיבה לכך היא מנשך לא תקין. שיפור המנשך אצל רופא שיניים עשוי באותם המקרים לסייע בפתרון הבעיה.

ביופידבק להרפיית שרירי הלעיסה

אימון בהרפיית שרירי הלעיסה עשוי להפוך להרגל ולעזור גם במהלך שנת הלילה

תרופות

תרופות אנטי דלקתיות עשויות להקל על הסימפטומים אם כי אין בכוחן לעזור למכאניקה של עבודת הפרקים ותופעות הלוואי שלהן מחייבות שיקול דעת. במקרים מסוימים עושים שימוש אפילו בבוטוקס על מנת לשתק חלק משרירי הלעיסה ובכל להפחית את העומס שהמפרק והרקמות סביבו מצויים בו במהלך חריקת שיניים.

טיפולי כירופרקטיקה

כירופרקטיקה יודעת לשפר את התפקוד של מפרק הלסת ושל הרקמות המרכיבות ומניעות אותו ובכך מפחיתה את הכאבים ואת שאר הסימנים והתסמינים. באמצעות הטיפול הכירופרקטי נוכל לעזור ולמנוע חריקת שיניים באותם מקרים שבהם החריקה הזאת נגרמת בגלל כאבים בלסת. לא נוכל להפסיק חריקת שיניים הנגרמת מסיבות אחרות כגון מתח נפשי ועוד.

טיפול עצמי

במצב של חריקת שיניים גם טיפול עצמי עשוי לעזור בשיפור מצב המפרק ולצמצם את הצורך לחרוק שיניים. הכלים העומדים לרשותו של החולה הינם רבים ומגוונים: הרפיה של שרירי הלעיסה על ידי עיסוי ומודעות, תרגילי מתיחה של שרירי הלעיסה, חימום או קירור של אזור הלסת והימנעות מאכילה של מזון קשה או קשה ללעיסה. ואולם הכי חשוב זה כנראה להפחית לחצים מחייך. רבים יגידו לגבי ההמלצה הזאת שזה קל להגיד אך קשה לביצוע והם אכן יצדקו ובכול זאת ולמרות הקושי הגדול כול הפחתה גם מינימאלית עשויה להפחית באופן דרמטי את התופעה.

דילוג לתוכן